Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Корекція водно-електролітного балансу є обов’язковим компонентом періопераційної інтенсивної терапії хірургічних хворих та входить до європейських протоколів ERAS (Enhanced Recovery After Surgery; рис. 1), протоколу прискореного відновлення після операцій, де передопераційна волемічна підготовка та скорочення термінів голодування мають важливе значення. Відновлення перистальтики дозволяє запобігти стазу та бактеріальній транслокації, внаслідок чого спостерігається зменшення частоти поліорганної недостатності в хірургічних пацієнтів [11].

Водне середовище становить близько 60 % в організмі дорослої людини. Цей вміст коливається залежно від віку та кількості жирової тканини. Функціями води є участь у формуванні внутрішньоклітинних структур; формування просторових конформацій молекул білків (вторинної, третинної); участь у хімічних реакціях гідролізу, гідратації, окиснення, відновлення тощо; транспортна функція та виведення з організму продуктів розпаду [6, 7]. Розподіл води регулюють гідростатичний та осмотичний тиск. Невід’ємною частиною водного обміну є обмін електролітів, що створює стабільний гомеостаз внутрішнього середовища із здатністю до авторегуляції при значних коливаннях умов зовнішнього середовища, токсичних або вірусно-бактеріальних впливах. Зазначений стан має назву водно-електролітної рівноваги. Гострий дефіцит рідини та електролітів спричиняє дегідратацію, основними причинами якої є блювання, діареї, введення діуретиків, високі кишкові нориці та центральні розлади гормональної регуляції (нецукровий діабет тощо), збільшення вмісту в циркуляційному руслі гіперосмолярних речовин (наприклад, при кетоацидозі та гіперглікемії) або зменшення продукції альдостерону також призводять до водно-електролітних змін. Регуляція водно-мінерального обміну забезпечується центральною нервовою системою (антидіуретичний гормон гіпоталамуса, що депонується в задній частці гіпофіза та впливає на стінки дистальних канальців нирок), наднирниками (альдостерон впливає на рівень натрію в плазмі крові), нирками (ренін декретується у відповідь на зменшення об’єму внутрішньосудинної рідини та зниження артеріального тиску), де відбуваються також процеси фільтрації та реабсорбції [8]. Сталість об’єму й осмолярності позаклітинної рідини підтримується регуляторними механізмами, основним ефекторним органом яких є нирки. Основними мікроелементами людського організму є натрій, калій, кальцій, фосфор, магній. Біологічними ефектами цих мікроелементів є біоелектричний (розвиток потенціалу дії та спокою), осмотичний (регулювання осмотичного тиску), структурний (входять до складу складних білків та нуклеїнових кислот), регуляторний (регуляція активності ферментів та передача гормонального сигнала), транспортний (транспорт електронів за допомогою заліза цитохромів у дихальному ланцюгу), енергетичний (синтез макроергів — АТФ, ГТФ), синтетичний (синтез гормонів, наприклад йод у складі гормонів щитоподібної залози), механічний (входять до складу кісток). Коротко характеризуючи основні іони, можна вказати на те, що вміст калію в організмі становить близько 160 г. Це основний внутрішньоклітинний катіон, основним депо якого слугує м’язова тканина. Він бере участь у підтримці осмотичного тиску та кислотно-основного стану в клітинах, разом з іоном натрію створює різницю потенціалів по обидва боки клітинних мембран, залучений до біосинтезу білка, глікогену, АТФ, креатинфосфату, ацетилхоліну, передачі збудження по нервовому та м’язовому волокнах. Загальний вміст натрію в організмі становить 105 г, він є головним катіоном позаклітинної рідини організму, до складу якої входить 50 % від всієї кількості натрію. Біологічна роль натрію полягає в підтримці осмотичного тиску, кислотно-основного стану, він бере участь у передачі збудження по нервовому волокну. Кальцій, що міститься в крові, має іонізовану форму (46 %), форму, що пов’язана з альбуміном (44 %). Кальцій пов’язаний з іншими аніонами (10 %), такими як гідрокарбонат, цитрат, фосфат, сульфат. Бере участь у регуляції серцевого ритму і транспортуванні поживних речовин крізь мембрану, процесах згортання крові, функціонування нервової та м’язової системи; також забезпечує рівновагу між процесами збудження та гальмування в корі мозку, знижує рівень холестерину та активізує процеси розщеплення глікогену в печінці, бере участь у процесах поділу клітин, секреції гормонів (зокрема, інсуліну) тощо. Магній в організмі людини міститься в кількості 20–30 г, у ферментативних реакціях за участю АТФ і АДФ справжніми субстратами є комплекси MgАТФ та MgАДФ, також іони магнію активізують ферменти фосфотрансферази, нуклеотидилтрансферази, фосфатази та ін., що необхідні для синтезу холестерину та нуклеотидів, стабілізації нуклеїнових кислот, рибосом, хроматину, підтримання скелетної збудливості. Хлор є головним аніоном позаклітинної рідини, його біологічна роль полягає в підтримці осмотичного тиску, кислотно-лужного стану позаклітинної рідини, газообмінної функції еритроцитів, утворенні HCl шлункового соку та активації амілази. Порушення обміну води й електролітів прийнято поділяти на дегідратацію та гіпергідратацію. Зневоднення (дегідратація) розвивається в разі, коли виділення води перевищує її надходження в організм (негативний водний баланс). Причинами можуть бути порушення надходження рідини в організм (водне голодування, кома, атрезія стравоходу) або підвищенні втрати рідини (пронос, блювання, потовиділення, гіпервентиляція, поліурія тощо) [9, 10]. Водний та електролітний баланси організму тісно взаємопов’язані [2, 10]. Стійка рівновага осмотичного тиску плазми крові, інтерстиційної та внутрішньоклітинної рідини є однією з головних умов нормальної життєдіяльності клітин. У разі зневоднення насамперед втрачаються іони натрію та позаклітинна рідина, а при більш тяжкому його ступені — калій та внутрішньоклітинна рідина. Дегідратацію поділяють на ізо-, гіпо-, гіперосмолярну. Ізоосмолярна дегідратація розвивається в разі еквівалентних втрат води та електролітів. Спостерігається при гострій крововтраті, холері, опіках. Характеризується зменшенням об’єму екстрацелюлярної рідини без змін її осмолярності. Лабораторні показники характеризуються підвищенням гематокриту, вміст електролітів істотно не змінюється або наявна легка гіпокаліємія. Гіпоосмолярна дегідратація розвивається переважно в разі втрати солей, передусім за рахунок втрати секретів шлунка та кишечника (пронос, блювання), при хворобі Аддісона. Зниження осмотичного тиску в позаклітинному просторі призводить до переходу рідини в клітини за градієнтом концентрації, внаслідок чого прояви дегідратації, гемоконцентрації та розлади гемодинаміки ще більш поглиблюються [1, 3, 4]. Такий тип зневоднення швидко призводить до змін кислотно-лужного стану, що проявляється гіпохлоремічним алкалозом (переважні втрати шлункового соку, що містить хлор) чи видільного ацидозу (втрата панкреатичного або кишкового соку, що містить натрій та гідрокарбонати). Гіперосмолярна дегідратація розвивається в разі, коли втрати води перевищують втрати електролітів (передусім натрію). Це відбувається переважно при гіпервентиляції, гарячці, посиленому потовиділенні, зменшенні вживання води. Особливо драматично дегідратація розвивається в дітей та осіб похилого віку і характеризується швидким зривом компенсаторних механізмів [5]. Факторами ризику зневоднення, зокрема, у дітей із блюванням є: діти першого року життя, особливо до 6 місяців, діти з низькою масою тіла при народженні, ті, що мають нервово-артритичну аномалію конституції [1, 4, 5], із зафіксованими трьома та більше епізодами блювання протягом доби, ті, що не отримували достатньої кількості рідини, відлучені від грудного вигодовування на час захворювання [5]. Пероральна регідратаційна терапія як метод лікування інфекційних діарей була рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) у 1979 р. [15, 16]. Згідно з оцінками ВООЗ, використання цього методу при лікуванні діарей дозволило, зокрема, знизити дитячу смертність із 4,6 мільйона в 1980 році до 1,5 мільйона у 2000 році. Первинно для лікування діарей були рекомендовані розчини першого покоління, які мають більш високий рівень осмолярності (331 мосм/л), ніж плазма крові (285–295 мосм/л), але ефективно купірують прояви дегідратації та метаболічний ацидоз. Натомість у 2014 році були опубліковані нові рекомендації, в яких було обґрунтовано використання гіпоосмолярних розчинів (до 245 мосм/л) із більш низькою концентрацією хлориду натрію (до 75 ммоль/л) та глюкози (до 75 ммоль/л) [15]. Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчину для пероральної регідратації слугує такий: натрій — 60 ммоль/л, калій — 20 ммоль/л, бікарбонат (цитрат) — 10 ммоль/л, глюкоза — 110 ммоль/л. Рекомендована осмолярність має бути наближеною до такої, що існує в просвіті кишки — 250 мосм/л. В усіх випадках при лікуванні зневоднення перевагу необхідно надавати пероральному введенню рідини. Згідно з даними ВООЗ, при використанні пероральної регідратації розчинами із збалансованим складом необхідність у внутрішньовенній терапії зменшується на 33 %, а частота блювання — на 30 %. Пероральна регідратація здійснюється у два етапи: І етап — регідратація з метою ліквідації інтоксикації, що наявна, зневоднення та втрати солей. Її тривалість — зазвичай 4–6 годин, і у 80–84 % випадків цього етапу достатньо для отримання стійкого клінічного ефекту [12, 13]. ІІ етап в деяких пацієнтів триває до 48–72 годин і становить собою регідратацію з метою ліквідації втрат, що тривають, а також інтоксикаційного синдрому, частота становить 14–18 % на другу та 2 % на третю добу. Об’єм пероральної регідратації визначається ступенем дегідратації та масою тіла пацієнта [13, 14]. Визначають чотири ступеня зневоднення: перший — втрата рідини до 3 % маси тіла, другий — втрата 4–6 %, третій — втрата 7–9 % та четвертий — некомпенсоване зневоднення (втрати перевищують 10 % маси тіла). Зазвичай у хворих із харчовими токсикоінфекціями середньої тяжкості із зневодненням ІІ–ІІІ ступеня розчини пероральної регідратації використовують в об’ємі 40–70 мл/кг. У пацієнтів із вираженою інтоксикацією, але за відсутності зневоднення — в об’ємі 30–40 мл/кг. Як вже було зазначено, суміші для пероральної регідратації поділяють на декілька поколінь [15]: І покоління — суміш ВООЗ концентрована (311 мосм/л), нестійка і використовувалась до 2004 року: на 1 літр води 3,5 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,5 г харчової соди, 20,0 г глюкози. За умови вододефіцитного ексикозу може поглиблювати гіпернатріємію. ІІ покоління — розчини з осмолярністю 260 мосм/л, в яких замість соди, що є нестійкою в розчинах, наявний натрію цитрат, який за участю ферментів печінки перетворюється в соду. ІІІ покоління — суміші із зниженою осмолярністю (200–250 мосм/л), їх склад відповідає потребі в лікуванні ізотонічних, вододефіцитних, гіпонатріємічних зневоднень. ІV покоління — розчини з додатковими речовинами, амінокислотами тощо для поліпшення всмоктування [15, 16]. Взагалі вода та електроліти краще засвоюються в кишечнику з гіпоосмолярних розчинів, аніж із розчинів ВООЗ, рідше виникає необхідність у переході на інфузійну терапію, діарея та блювання були менш виражені, не виникало значимих випадків гіпонатріємії [15, 16]. У проведених дослідженнях використання пероральних регідратаційних сумішей у складі регідратаційної терапії в перед- та післяопераційний період сприяло швидшому відновленню перистальтики та меншим коливанням електролітної рівноваги.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, в усіх випадках при лікуванні зневоднення перевагу необхідно надавати пероральному введенню рідини. Згідно з даними ВООЗ, при використанні пероральної регідратації розчинами із збалансованим складом необхідність у внутрішньовенній терапії зменшується на 33 %. Пероральна регідратація є фізіологічним медикаментозним лікуванням. На відміну від парентеральної (внутрішньовенної) регідратації пероральна регідратація — простий, безболісний, економічно вигідний метод лікування, що не вимагає спеціальної підготовки, застосування якого не супроводжується порушенням цілісності тканин. Крім того, на тлі пероральної регідратації швидше відбувається процес одужання — у більш ранні терміни відбуваються відновлення концентрації калію, натрію в сироватці крові, рання активація перистальтики та ін.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.