Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019
Вернуться к номеру
Використання методу визначення ноцицептивного флексорного рефлексу у пацієнтів з головним болем напруження
Авторы: Романенко Ю.І.
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Актуальність. Головний біль напруження (ГБН) — найпоширеніший у популяції тип головного болю, що виникає майже у 80 % населення. Недавній аналіз тягаря різних форм ГБ показав, що ступінь дезадаптації і соціально-економічних збитків, пов’язаних із ГБН, більше, ніж при мігрені. Мета дослідження: вивчити характеристики ноцицептивного флексорного рефлексу (НФР) у пацієнтів з головним болем напруження. Матеріали та методи. Обстежено 108 пацієнтів (55 чоловіків, 53 жінки, медіана віку: Ме (Q1–Q3) = 40,50 (31,00–49,75) року), із діагнозами: «частий епізодичний головний біль напруження» (ЕГБН) (група I, n = 64) та «хронічний головний біль напруження» (ХГБН) (група II, n = 44). Було проведено клініко-неврологічне обстеження; для оцінки суб’єктивної вираженості болю використано метод візуальної аналогової шкали (ВАШ), для якісної характеристики болю — больовий опитувальник Мак-Гілла; визначено НФР (поріг болю (ПБ), поріг рефлексу (ПР), співвідношення «поріг болю/поріг рефлексу» (ПБ/ПР)). Результати. Щодо інтенсивності ГБ за ВАШ, то пацієнти суттєво не відрізнялися, показник був у межах помірного. Показник ПБ у групі I становив Ме (Q1–Q3) = 7,6 (6,03–9,55), у групі II — 7,25 (5,93–8,20), у групі здорових досліджуваних — 8,95 (8,1–9,6) мА. Показник ПР становив 9,6 (8,03–10,68) мА, 8,80 (7,05–10,65) і 10,3 (9,78–11,1) мА відповідно. Співвідношення ПБ/ПР — 0,85 (0,76–0,94), 0,80 (0,76–0,86) і 0,88 (0,81–0,91) відповідно. Виявлено вірогідне зниження в групі I показника ПР, у групі II — показників ПБ та співвідношення ПБ/ПР порівняно з групою здорових досліджуваних, відмінностей за цими показниками між пацієнтами груп I і II, групи I і контрольної групи не виявлено. В групі I виявлено статистично значущий негативний кореляційний зв’язок між показником ПБ та ранговим індексом болю (РІБ) для сенсорної шкали (r = –0,721, р = 0,008), показником ПР та РІБ для сенсорної шкали (r = –0,624, р = 0,03), показником ПБ/ПР та інтенсивністю болю за евалюативною шкалою (r = –0,817, р = 0,001). Висновки. Порівняно зі здоровими досліджуваними пацієнти з ЕГБН мають вірогідно нижчі значення показника ПР, хворі з ХГБН — показників ПБ та співвідношення ПБ/ПР. Для оцінки функціональної активності ноцицептивної та антиноцицептивної систем, виявлення схильності до хронізації ГБ доцільно використовувати методику визначення НФР.
Актуальность. Головная боль напряжения (ГБН) — наиболее распространенный в популяции тип головной боли, возникающей почти у 80 % населения. Недавний анализ бремени различных форм ГБ показал, что степень дезадаптации и социально-экономических убытков, связанных с ГБН, больше, чем при мигрени. Цель: изучить характеристики ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) у пациентов с головной болью напряжения. Материалы и методы. Обследованы 108 пациентов (55 мужчин, 53 женщины, медиана возраста составила: Ме (Q1–Q3) = 40,50 (31,00–49,75) года) с диагнозами: «частая эпизодическая головная боль напряжения» (ЭГБН) (группа I, n = 64) и «хроническая головная боль напряжения» (ХГБН) (группа II, n = 44). Проводилось клинико-неврологическое обследование; для оценки субъективной выраженности боли использовался метод визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), для качественной характеристики боли — болевой опросник Мак-Гилла; определялся НФР (порог боли (ПР), порог рефлекса (ПР), соотношение «порог боли/порог рефлекса» (ПБ/ПР)). Результаты. По интенсивности ГБ (ВАШ) пациенты существенно не отличались, показатель был в пределах умеренного. Показатель ПБ в группе I составил: Ме (Q1–Q3) = 7,6 (6,03–9,55), в группе II — 7,25 (5,93–8,20), в группе здоровых исследуемых — 8,95 (8,1–9,6) мА. Показатель ПР составил 9,6 (8,03–10,68) мА, 8,80 (7,05–10,65) и 10,3 (9,78–11,1) мА соответственно. Соотношение ПБ/ПР составило 0,85 (0,76–0,94), 0,80 (0,76–0,86) и 0,88 (0,81–0,91) соответственно. Выявлено достоверное снижение в группе I показателя ПР, в группе II — показателей ПБ и соотношения ПБ/ПР по сравнению с группой здоровых исследуемых, различий по этим показателям между пациентами групп I и II, группы I и контрольной группы не обнаружено. В группе I обнаружена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между показателем ПБ и ранговым индексом боли (РИБ) для сенсорной шкалы (r = –0,721, р = 0,008), показателем ПР и РИБ для сенсорной шкалы (r = –0,624, р = 0,03), показателем ПБ/ПР и интенсивностью боли по эвалюативной шкале (r = –0,817, р = 0,001). Выводы. По сравнению со здоровыми исследуемыми пациенты с ЭГБН имеют достоверно более низкие значения показателя ПР, больные с ХГБН — показателей ПБ и соотношения ПБ/ПР. Для оценки функциональной активности ноцицептивной и антиноцицептивной систем, выявления склонности к хронизации ГБ целесообразно использовать методику определения НФР.
Background. Tension-type headache is the most common type of headaches in the population. It occurs in almost 80 % of people. A recent study of the burden of headaches showed that maladaptation and socio-economic losses associated with tension-type headache are higher than that of migraines. The purpose of this work was to study the characteristics of the nociceptive flexion reflex in patients with tension-type headache. Materials and methods. A total of 108 patients (55 men, 53 women) diagnosed with frequent episodic tension-type headache (group I, n = 64) and chronic tension-type headache (group II, n = 44) were examined. Clinical neurological examination was carried out, subjective severity of headache was determined with visual analogue scale, McGill pain questionnaire was used to characterize the headache, and a study of nociceptive flexion reflex was performed (indicators of pain threshold (PT), reflex threshold (RT), PT/RT ratio were identified). Results. Data of the visual analogue scale in both clinical groups did not differ significantly, the values were moderate. PT in group I was Me (Q1-Q3) = 7.6 (6.03–9.55), in group II — 7.25 (5.93–8.20), in group of healthy subjects — 8.95 (8.1–9.6) mA. RT was 9.6 (8.03–10.68), 8.80 (7.05–10.65) and 10.3 (9.78–11.1) mA, respectively. PT/RT ratio was 0.85 (0.76–0.94), 0.80 (0.76–0.86) and 0.88 (0.81–0.91), respectively. There was a significant decrease of RT in group I, in group II — of PT and PT/RT ratio compared to the group of healthy subjects, significant differences in these indicators between patients of groups I and II, group I and control group were not found. In group I, a statistically significant negative correlation was found between PT and the rank pain index on the sensory scale (r = –0.721, p = 0.008), between RT and the rank pain index on the sensory scale (r = –0.624, p = 0.03), between PT/RT ratio and pain severity on the evaluation scale (r = –0.817, p = 0.001). Conclusions. Compared to healthy subjects, patients with episodic tension-type headache have significantly lower RT, and patients with chronic tension-type headache — significantly lower PT and PT/RT ratio. To assess the functional activity of nociceptive and antinociceptive systems and to indentify a tendency to chronic headache, it is advisable to use the methodology for determining nociceptive flexion reflex.
епізодичний головний біль напруження; хронічний головний біль напруження; візуальна аналогова шкала; больовий опитувальник Мак-Гілла; ноцицептивний флексорний рефлекс
эпизодическая головная боль напряжения; хроническая головная боль напряжения; визуальная аналоговая шкала; болевой опросник Мак-Гилла; ноцицептивный флексорный рефлекс
episodic tension-type headache; chronic tension-type headache; visual analog scale; McGill pain questionnaire; nociceptive flexion reflex
Вступ
Головний біль (ГБ), згідно з тенденцією до урбанізації, — це одна з найактуальніших проблем сучасного суспільства. Поодинокі епізоди короткочасного ГБ відчуває практично кожна людина, а у 46 % дорослого населення він виникає систематично [1]. Головний біль напруження (ГБН) — найпоширеніший у популяції тип ГБ, що проявляється цефалгічними епізодами тривалістю від декількох хвилин до декількох діб і становить понад 70 % усіх ГБ [2–4]. Він виникає майже у 80 % населення. Було встановлено, що поширеність ГБН протягом усього життя в різних дослідженнях становила 46–86 % [5]. ГБН частіше зустрічається у жінок віком 30–39 років. Хронічний ГБН частіше зустрічається у жінок віком 50–59 років, у чоловіків чіткого вікового розподілу не відзначено [6, 7]. Недавній аналіз тягаря різних форм ГБ показав, що ступінь дезадаптації і соціально-економічних збитків, пов’язаних із ГБН, більше, ніж при мігрені. ГБН зустрічається частіше від мігрені [8].
Вивчення та об’єктивізація больового феномену являє досить складне завдання. У загальномедичній практиці в основі більшості методик, які використовуються для вивчення болю, лежить суб’єктивна оцінка болю досліджуваним, тобто опис відчуттів самого хворого. Використовуються різноманітні психологічні та психофізіологічні тести: візуальна аналогова шкала (ВАШ), цифрові шкали, метод описових визначень болю, комплексний больовий опитувальник, дослідження больових порогів в актуальній і нейтральній зонах, опитувальник якості життя, ведення щоденників болю та ін. Одним із методів, який дозволяє об’єктивно й кількісно оцінити поріг болю у людини, є ноцицептивний флексорний рефлекс (НФР). Останнім часом метод НФР зарекомендував себе як інструмент дослідження центральної сенсибілізації і постійного або хронічного болю [9, 10].
Метод НФР широко використовується в дослідженнях функціонального стану ноцицептивної та антиноцицептивної систем, механізмів ноцицепції на спінальному та супраспінальному рівні, а також впливу різних медіаторів на рівень сприйняття болю [11–13]. Дослідження показали, що у здорової людини поріг виникнення НФР збігається з суб’єктивним відчуттям виникнення болю, а величина рефлекторної відповіді пов’язана з інтенсивністю відчуття болю [14–16].
Мета дослідження: вивчити характеристики ноцицептивного флексорного рефлексу у пацієнтів із головним болем напруження.
Матеріали та методи
Було обстежено 108 пацієнтів (55 чоловіків, 53 жінки, медіана віку становила: Ме (Q1–Q3) = 40,50 (31,00–49,75) року), із діагнозами: «частий епізодичний головний біль напруження» (ЕГБН) (група I, n = 64) та «хронічний головний біль напруження» (ХГБН) (група II, n = 44). Критеріями включення були: підписання інформованої згоди на участь у дослідженні, наявність ГБ, що відповідає критеріям ГБН відповідно до Міжнародної класифікації головного болю (МКГБ-3) [6], відсутність тяжкої соматичної патології, зловживання медикаментами. У контрольну групу ввійшло 30 осіб: 15 (50 %) чоловіків і 15 (50 %) жінок, які за минулий рік відзначали не більше 1 епізоду ГБ та не жалілися на біль у шиї, а також не зверталися за медичною допомогою упродовж минулого року.
Клініко-неврологічне обстеження проводилося за класичною схемою історії хвороби і включало збір скарг та анамнезу з уточненням локалізації та характеру болю, його тривалості, наявності провокуючих і полегшуючих біль факторів, результатів попереднього лікування та оцінки ступеня його успішності, також вивчалась можливість зв’язку ГБ із зловживанням лікарськими засобами. Дослідження неврологічного статусу проводилось за стандартною методикою для виявлення симптомів ураження центральної нервової системи, які могли би свідчити про вторинний характер ГБ (МРТ, КТ, ЕЕГ за показаннями).
Використовувався метод візуальної аналогової шкали (ВАШ), який дозволяє оцінити суб’єктивну вираженість болю, вказавши його ступінь на прямій лінії довжиною 10 см, кінці якої відповідають крайнім ступеням інтенсивності болю («відсутність болю» — на одному кінці, «нестерпний біль» — на другому) [17].
Для якісної характеристики болю використовувався больовий опитувальник Мак-Гілла, що складається з 78 прикметників (дескрипторів), які розбиті на три класи. Перший клас (13 пунктів) дає можливість оцінити сенсорну характеристику болю. Другий клас (6 пунктів) характеризує біль на психоемоційному рівні. Третій клас (1 пункт) являє собою вербальну шкалу характеру болю. При заповненні опитувальника пацієнт вибирає слова, що відповідають його відчуттям у даний момент, у будь-якому з 20 підкласів (не обов’язково в кожному). Кожне вибране слово має числовий показник, що відповідає порядковому номеру слова в підкласі. Підрахунок зводиться до визначення двох показників:
1) індексу числа вибраних дескрипторів (ІЧВД), що являє кількість (суму) вибраних слів;
2) рангового індексу болю (РІБ) — сумі порядкових номерів дескрипторів у підкласах. Обидва показники були розраховані для сенсорної та афективної шкал окремо.
Евалюативна шкала за своєю суттю є вербальною шкалою рейтингів, в якій вибране слово відповідає певному рівню [18].
Проводилося вивчення НФР, який дозволяє кількісно оцінити поріг болю. При визначенні НФР фіксується поріг рефлексу (ПР) — величина струму, при якій він з’явився, а також суб’єктивний поріг болю (ПБ) — величина струму, при якій пацієнт уперше вказує на появу гострого болю від проведення стимуляції [15].
Статистична обробка даних проводилася з використанням програм SPSS 17.0 та Microsoft Excel for Windows (2013). Оцінювалися вірогідні відмінності за допомогою непараметричного критерію Манна — Уїтні для незалежних груп, здійснено аналіз рангових кореляцій за Спірменом. Дані подано у вигляді Me (Q1–Q3), де Me — медіана, Q1 — 25-й квартиль, Q3 — 75-й квартиль. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез вважали рівним 0,05.
Результати та обговорення
За інтенсивністю ГБ на момент обстеження (згідно з ВАШ) пацієнти суттєво не відрізнялися, показник був у межах помірного; медіана становила: Ме (Q1–Q3) = 5,00 (4,00–6,00) у групі I і 6,00 (4,00–7,50) у групі II (р = 0,422).
Середня тривалість ГБ на місяць: у групі I була Ме (Q1–Q3) = 9,50 (6,25–12,00) дня, у групі II — 20,00 (18,00–20,75) дня, мінімальний показник дорівнював 1 і 15 днів, максимальний — 15 і 27 днів відповідно.
За даними больового опитувальника Мак-Гілла, ІЧВД для сенсорної шкали становив: Ме (Q1–Q3) = 6,00 (5,00–9,00) у групі I і 5,00 (3,00–7,00) — у групі II, для афективної шкали — 4,00 (3,00–5,00) і 4,50 (4,00–5,75) відповідно. РІБ для сенсорної шкали був такий: Ме (Q1–Q3) = 14,00 (9,25–20,25) і 10,50 (6,00–15,75), для афективної — 8,00 (7,00–10,75) і 6,50 (5,00–8,00) відповідно. Медіана оцінки інтенсивності болю за евалюативною шкалою — 3,00 (2,00–3,00) і 2,50 (2,00–3,00) відповідно.
При проведенні дослідження НФР визначались наступні показники: поріг болю, поріг рефлексу, співвідношення «поріг болю/поріг рефлексу» (ПБ/ПР). Показники НФР у пацієнтів груп I і II та у групі здорових досліджуваних наведені в табл. 1.
/65-1.jpg)
Міжгрупове порівняння за допомогою тесту Манна — Уїтні не виявило вірогідних відмінностей між показниками у пацієнтів групи I і групи II. Статистичний аналіз даних порівняно з контрольною групою виявив вірогідно нижчі показники ПР у групі I (р = 0,04), у групі II — показники ПБ (р = 0,002) та співвідношення ПБ/ПР (р = 0,014).
У групі I було виявлено статистично значущий негативний кореляційний зв’язок за Спірменом: між показником ПБ та РІБ для сенсорної шкали больового опитувальника Мак-Гілла (r = –0,721, р = 0,008), показником ПР та РІБ для сенсорної шкали (r = –0,624, р = 0,03), показником ПБ/ПР та інтенсивністю болю за евалюативною шкалою (r = –0,817, р = 0,001).
Можна припустити, що статистично значуще зниження показників ПБ та ПБ/ПР у групі II порівняно зі здоровими досліджуваними вказує на залучення та превалювання центральних, надсегментарних систем у механізмі формування хронічного больового синдрому. Відсутність відмінностей між клінічними групами пацієнтів за показниками ПБ та ПР свідчить про спільні церебральні механізми.
Наші дані узгоджуються з даними F. Guinmand [19] та дозволяють стверджувати, що у пацієнтів з ЕГБН вищі значення співвідношення ПБ/ПР вказують на відсутність грубих порушень функціонального стану систем контролю болю та превалювання в больовому синдромі ноцицептивного компонента.
Отримані нами результати підтверджують думку V. Skljarevski et al. [13] щодо залучення надсегментарних систем у механізм формування хронічного больового синдрому, а також можливого зниження функції низхідного контролю болю (антиноцицептивної функції) переважно на рівні заднього рогу спинного мозку. Зниження параметрів НФР свідчить на користь складних патогенетичних механізмів у формуванні алгічного синдрому при ХГБН і збігається з даними досліджень G. Sandrini et al. (2000) та F. Guinmand et al. [19, 20].
Висновки
Порівняно зі здоровими досліджуваними пацієнти з ЕГБЕ мають вірогідно нижчі значення показника ПР, хворі з ХГБН — показників ПБ та співвідношення ПБ/ПР.
Для оцінки функціональної активності ноцицептивної та антиноцицептивної систем, виявлення схильності до хронізації ГБ доцільно використовувати методику визначення НФР.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
1. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jørgensen T., Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur. J. Epidemiol. 2005. 20(s3). 243-9. Available from: https://www.springerlink.com/openurl.asp?genre = article&issn = 0393-2990&volume = 20&issue = 3&spage = 243; doi: 10.1007/s10654-004-6519-2.
2. Bigal M.E., Lipton R.B. Tension-type headache: classification and diagnosis. Curr. Pain. Headache Rep. 2005 Dec. 9(6). 423-9. doi: 10,1007/s11916-005-0022-7.
3. Russell M.B., Levi N., Saltyte-Benth J., Fenger K. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins. Eur. J. Epidemiol. 2006. 21(2). 153-160. doi: 10.1007/s10654-005-6031-3.
4. Yu S., Han X. Update of chronic tension-type headache. Curr. Pain Headache Rep. 2015 Jan. 19(1). 469. doi: 10.1007/s11916-014-0469-5.
5. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a decimation of headache prevalence and disability wordwide. Cephalalgia. 2007. 27. 193-210. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17381554; doi: 10,1111/j.1468-2982.2007.01288.x.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013. 33(9). 629-808. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0333102413485658?url_ver = Z39.88-2003&rfr_id = ori:rid:crossref.org&rfr_dat = cr_pub%3dpubmed; doi: 10.1177/0333102413485658.
7. Saylor D., Steiner T.J. The Global Burden of Headache. Semin. Neurol. 2018. 38(2). 182-90. Available from: https://www.thieme-connect.com/prod ucts/ejournals/abstract/ 10.1055/s-0038-1646946; doi: 10.1055/s-0038-1646946.
8. Fuensalida-Novo S., Palacios-Ceña M., Fernández-Muñoz J.J., Castaldo M., Wang K., Catena A., Arendt-Nielsen L., Fernández-de-Las-Peñas C. The burden of headache is associated to pain interference, depression and headache duration in chronic tension type headache: a 1-year longitudinal study. J. Headache Pain. 2017. 18(1). 119. doi: 10.1186/s10194-017-0829-8.
9. Sandrini G., Serrao M., Rossi P., Romaniello A., Cruccu G., Willer J.C. The lower limb flexion reflex in humans. Progress in neurobiology. 2005. 77. 353-95. doi: 10.1016/j.pneurobio.20 05.11.003.
10. Skljarevski V., Ramadan N.M. The nociceptive flexion reflex in humans — review article. Pain. 2002. 96(1–2). 3-8. doi: 10.1016/s0304-3959(02)00018-0.
11. Campbell C.M., France C.R., Robinson M.E., Logan H.L., Geffken G.R., Fillingim R.B. Ethnic differences in the nociceptive flexion reflex (NFR). Pain. 2008. 134(1–2). 91-96. https://doi.org/10.1016/j.pain.2007.03.035.
12. Dhondt E., Oosterwijck S., Coppieters I., Danneels L., Oosterwijck J. Effects of Conditioned Pain Modulation on the Nociceptive Flexion Reflex in Healthy People: A Systematic Review. The Clinical Journal of Pain. 2019. 35(9). 794-807. doi: 10.1097/AJP.0000000000000724.
13. Skljarevski V., Ramadan N.M. The nociceptive flexion reflex in humans — review article. Pain. 2002. 96(1–2). 3-8. doi: 10.1016/s0304-3959(02)00018-0.
14. Bartolo M., Serrao M., Gamgebeli Z. et al. Modulation of the human nociceptive flexion reflex by pleasant and unpleasant odors. Pain. 2013. 154(10). 2054-9. doi: 10.101 6/j.pain.2013.06.032.
15. Rhudy J.L., France C.R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 2007. 128(3). 244-53. doi: 10.1016/j.pain.2006.09.024.
16. Slepian M., France C., Hall O., Hain S., Walkowski S., Chappell C. Pain resilience is positively correlated with nociceptive flexion reflex threshold. The Journal of Pain. 2015. 16(4). S2. doi: 10.1016/j.jpain.2015.01.021.
17. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain. Br. J. Anaesth. 2008. 101(1). 17-24. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aen103.
18. Hawker G., Mian H., Kendzerska T., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov. 63 Suppl 11. S240-52. doi: 10.1002/acr.20543.
19. Guinmand F., Dupont X., Brasseur L., Chauvin M., Bouhassira D. The effects of ketamine on the temporal summation (wind-up) of the RIII nociceptive reflex and pain in humans. Anesth. Analg. 2000. 90. 408-414. doi: 10,1097/00000539-200002000-00031.
20. Sandrini G., Antonaci F., Lanfranchi S., Milanov I., Danilov A., Nappi G. Asymmetrical reduction of the nociceptive flexion reflex threshold in cluster headache. Cephalalgia. 2000. 20(7). 647-652. doi: 10.1111/j.1468-2982.2000.00096.x.