Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) є модифікованим фактором ризику. Зниження артеріального тиску (АТ) може суттєво знизити розвиток серцево-судинних ускладнень (ССУ) та смертність. Незважаючи на великий вибір антигіпертензивних препаратів (АГП), у тому числі і комбінованих, в Україні, залишається недостатній контроль АТ, що потребує диференційованого вибору методик контролю АТ [1, 2].

Відомо, що домашнє моніторування АТ хворими підвищує ступінь їх залучення та підвищує комплаєнс до лікування АГ [3], але не дозволяє оцінити характеристику добового ритму АТ. Амбулаторне моніторування АТ (АМАТ) дає змогу не лише визначити середні показники АТ, а й оцінити ступінь нічного зниження з визначенням добового індексу АТ (ДІ), величини ранкового підйому (ВРП) АТ [4, 5]. Недостатнє зниження АТ вночі асоціюється з ураженням органів-мішеней та підвищеним ризиком ССУ [3, 6] і потребує урахування цієї обставини при визначенні режиму призначення АГП. Показники АМАТ є більш значущими у розвитку ССУ, серцево-судинної та загальної смертності [7]. На даний час велику увагу приділяють вивченню впливу нічної хронотерапії на контроль АТ і зниженню ССУ порівняно з традиційним прийомом антигіпертензивної терапії вранці. За результатами найбільшого хронотерапевтичного дослідження МАРЕС (Ambulatory Blood Preassure Monitoring in the Prediction of Cardiovascular Events and Efficacy of Cronotherapy), пацієнти, які приймали антигіпертензивну терапію ввечері, у більшому відсотку випадків досягали цільових рівнів АТ за даними АМАТ порівняно з ранішнім прийомом. Також у дослідженнях ADA, AHA було продемонстровано, що необхідно прагнути покращення саме нічного АТ та призначати один і більше АГП на ніч.

Показники ВРП свідчать про динаміку АТ в ранішні часи і є важливими у профілактиці мозкових інсультів.

Дані щодо особливостей профілю артеріального тиску при гіпотиреозі (ГТ) нечисленні, але важливі для призначення адекватної терапії. Вважалось, що у хворих на ГТ проатерогенний ефект залежить не лише від дисліпідемії, але й від наявності діастолічної гіпертензії [8]. У дослідженнях Wirtwein et al. (2018) було доведено, що недостатнє зниження рівня нічного АТ пов’язано з поширеністю атеросклерозу за результатами коронарографії [9]. Тому хронотерапія повинна бути направлена не лише на зниження АТ, а й на нормалізацію добового ритму АТ.

Мета: вивчити особливості добового профілю АТ у хворих на АГ у поєднанні з ГТ за даними амбулаторного моніторування артеріального тиску.

Матеріали та методи

У дослідження ввійшли 50 хворих на АГ, у яких при обстеженні з 2017 до 2018 р. у ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» був діагностований або підтверджений ГТ. Критеріями включення до дослідження були: вік більше за 18 років; рівень тиреотропного гормону (ТТГ) > 4,4 мМО/л у сироватці крові та/або прийом замісної гормональної терапії (ЗГТ) з приводу зниження функції щитоподібної залози (ЩЗ); рівні систолічного АТ (САТ) > 140 мм рт.ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) > 90 мм рт.ст. та/або прийом антигіпертензивної терапії.

Критеріями виключення були цукровий діабет, вади серця, фракція викиду лівого шлуночка ≤ 40 %, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) ≤ 30 мл/хв та наявність онкопатології. Відповідно до Гельсінської декларації всі пацієнти були інформовані про цілі і методи даного клінічного дослідження і дали згоду на участь у ньому.

Стадію, ступінь та ризик АГ визначали відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC, 2018) [3]. Діагноз гіпотиреозу був встановлений згідно з рекомендаціями Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американської тиреоїдної асоціації з діагностики та лікування гіпотиреозу у дорослих (2012) [10]. Компенсацію ГТ оцінювали за рівнем ТТГ, критерієм компенсації вважали рівень ТТГ < 4,4 мМО/л. Кожен пацієнт був обстежений і консультований ендокринологом і кардіологом. За необхідності призначали або здійснювали корекцію антигіпертензивної терапії та замісної гормональної терапії.

Контрольну групу становили 30 пацієнтів з АГ, у яких при обстеженні в поліклініці ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» була виключена патологія ЩЗ. За головними клініко-анамнестичними показниками обстежені хворі на АГ у поєднанні з ГТ та контрольна група були статистично порівнянними (табл. 1).

Комплекс обстеження становили загальноклінічні та інструментальні методи. Офісний АТ вимірювали тричі з інтервалом 2 хвилини та обчислювали середнє арифметичне для САТ і ДАТ. Визначався рівень креатинину і показників ліпідного обміну: рівня загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності, рівень тригліцеридів (ТГ) та коефіцієнту атерогенності. Розрахунок ШКФ здійснений за формулою CKD-EPI.

АМАТ здійснювали на апараті АВРМ 04 (фірма Meditech, Угорщина). Виміри проводили кожні 15 хвилин вдень і кожні 30 хвилин вночі. Аналізували такі показники: середні добові значення систолічного АТ, діастолічного АТ та середні показники САТ і ДАТ (сСАТ і сДАТ) вдень, вночі; індекс часу (ІЧ) гіпертензії САТ, ДАТ та індекс площі (ІП) гіпертензії САТ, ДАТ; величина ранкового підйому САТ. Добовий профіль АТ вивчали за показником добового індексу.

Статистичну обробку отриманих даних проведено за допомогою пакета програм Statistica 13.0. При нормальному розподілі кількісні ознаки були наведені у вигляді середнє ± стандартне відхилення (М ± σ). Вірогідність результатів оцінювалась за t-критерієм Стьюдента для залежних та незалежних вибірок. У разі розподілу даних, що відрізнявся від нормального, їх подавали у вигляді медіани і міжквартильного діапазону (Me (25; 75)) і використовували критерій Манна — Уїтні. Відмінності досліджуваних ознак визнавались статистично значущими при вірогідності справедливості нульової гіпотези менше 5 % (р < 0,05). Оцінку значимості відмінності частот розраховували за допомогою критерію Пірсона.

З метою виявлення зв’язку між досліджуваними показниками та порівняння відносного внеску кожної незалежної змінної в передбачення залежної змінної проводили багатофакторний регресійний аналіз і розраховували стандартизовані регресійні коефіцієнти — бета та звичайні регресійні коефіцієнти — В. Коефіцієнти регресії вважали статистично вірогідними при значенні р < 0,05. Був застосований ROC-аналіз (Receiver Operating Characteristic curve analysis) з розрахунком площі під ROC-кривою, чутливості та специфічності, а також порогової точки або точки відсічення. Якість моделі вважали відмінною при значенні площі під кривою (AUC) 0,9–1,0; дуже хорошою — при значенні 0,8–0,9; хорошою — при значенні 0,7–0,8; середньою — при значенні 0,6–0,7; незадовільною — при значенні < 0,6.

Результати та обговорення

Залежно від рівня ТТГ обстежені хворі на АГ у поєднанні з ГТ були розподілені на дві групи. До І групи ввійшли 25 (50 %) пацієнтів з компенсованим гіпотиреозом, середнє значення ТТГ в групі становило 1,04 ± 0,53 мМО/л (табл. 2). ІІ групу становили інші 25 (50 %) хворих, у яких при включенні до дослідження рівень ТТГ був більшим за 4,4 мМО/л. У цій групі середнє значення ТТГ становило 20,91 ± 20,36 мМО/л (Ме 20; 36).

Групи не відрізнялись між собою за віком, статтю, тривалістю АГ та ЗГТ, рівнями офісного САТ. Середнє значення ДАТ порівняно з контрольною групою було вірогідно більшим як у І групі (р_І–к = 0,005), так і у ІІ групі (р_ІІ–к = 0,0002).

Відсоток хворих з дисліпідемією у ІІ групі обстежених хворих був вірогідно більшим, ніж у І (p < 0,05), та порівняно з контрольною групою (p < 0,05).

Аналіз показників АМАТ довів, що хворі на АГ зі зниженою функцією ЩЗ мали більш виражені зміни добового профілю АТ (табл. 3), що співпадає з раніше отриманими даними [11], у той час як середні значення офісного САТ не мали вірогідних відмінностей (p_I–II = 0,9, p_I–к = 0,9, p_IІ–к = 0,8). Показники АМАТ є більш доказовими у прогностичному значенні, ніж показники офісного АТ, насамперед завдяки нічним вимірюванням АТ [12]. Хворі на ГТ мають вищий ризик розвитку маскованої гіпертензії порівняно з еутиреоїдними хворими [13, 14], а маскована гіпертензія пов’язана з більш високим ризиком смерті, ніж стійка гіпертензія [7].

Встановлено, що значення сСАТ у І та контрольній групі обстежених хворих були вірогідно нижчими, ніж у ІІ групі (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001). Найнижчі показники середнього добового САТ були у контрольній групі (р_І–к = 0,003, р_ІІ–к < 0,001), проте середні показники САТ вдень вірогідних відмінностей у І та контрольній групі не мали (р_І–к = 0,133). Найвищі показники середнього САТ вдень (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001) були у ІІ групі. Показники сСАТ вночі були найвищими у ІІ групі та найнижчими у контрольній групі (р_І–ІІ < 0,001, р_І–к < 0,001, р_ІІ–к < 0,001). Рівень САТ вночі є більш важливим фактором для прогнозу ССУ, ніж САТ у денний час [3, 12, 15, 16]. Для хворих з АГ та зниженою функцією щитоподібної залози характерно недостатнє зниження АТ вночі, про що свідчить більша питома вага хворих зі зниженим ДІ САТ менше за 10 серед цих пацієнтів (р = 0,001) (рис. 1), що співпадає з раніше проведеними дослідженнями [17]. Недостатнє зниження АТ вночі (non-dipper) (р_II–к = 0,054) та стійке підвищення АТ уночі (night-peaker) (р_II–к = 0,038) частіше зустрічалось у ІІ групі, ніж у контрольній (табл. 4). Це може свідчити про необхідність призначення АГТ у вечірній час, але потребує подальшого вивчення.

Розподіл хворих у групах обстежених та контрольній групі за ступенем нічного зниження САТ наведено на рис. 1.

Частка часу, упродовж якого САТ перевищував норму, а саме ІЧ САТ, була вища у ІІ групі обстежених хворих (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001) як і ІП САТ (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001); не було вірогідних відмінностей між І та контрольною групою за ІЧ САТ (р_І–к = 0,643) та ІП САТ (р_І–к = 0,746).

Середні значення добового ДАТ були вищими у ІІ групі обстежених хворих (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к = 0,008); сДАТ день (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001), сДАТ ніч (р_І–ІІ < 0,001, р_ІІ–к < 0,001), ніж у І та контрольній групі.

Високий ДАТ пов’язаний зі збільшенням ризику ССУ у більш молодих осіб (< 50 років) [3], середній вік хворих на АГ та ГТ у нашому дослідженні був 56,35 ± 9,32 року, у контрольній групі — 56,23 ± 7,64 року, і з цієї позиції розглядати підвищення ДАТ в них не було потреби.

Для ідентифікації незалежних факторів впливу на рівень ДІ САТ проведено уні- та мультиваріативний логістичний аналіз, який наведений у табл. 5.

Виявлено асоціацію між зниженням рівня ДІ САТ і тривалістю ЗГТ (відношення шансів (ВШ) 1,221, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,06–1,41, р = 0,0061) та збільшенням розміру лівого передсердя (ВШ 4,361, 95% ДІ 1,17–16,25, р = 0,0282).

Для визначення предикторної цінності тривалості ЗГТ щодо зниження ДІ САТ лівого шлуночка у хворих на АГ був проведений ROC-аналіз, в який були включені хворі І, ІІ групи (рис. 2).

Проведений ROC-аналіз тривалості ЗГТ встановив помірну діагностичну цінність (AUC = 0,7, 95% ДІ 0,52–0,82, p = 0,025) і дозволив з чутливістю 82,1 % і специфічністю 57,1 % встановити точку розподілу тривалості ЗГТ > 6 років, при якому частіше спостерігається зниження ДІ САТ у хворих на АГ та ГТ.

Для визначення предикторної цінності ДІ САТ щодо зниження діастолічної функції (за показником Е/А) лівого шлуночка у хворих на АГ був проведений ROC-аналіз, в який були включені хворі І, ІІ групи (рис. 3).

Проведений ROC-аналіз показника ДІ САТ встановив помірну діагностичну цінність (AUC = 0,7, 95% ДІ 0,52–0,82, p = 0,025) і дозволив з чутливістю 86,4 % і специфічністю 46,2 % встановити точку розподілу ДІ САТ ≤ 9,12, при якому частіше спостерігається розвиток діастолічної дисфункції (за показником Е/А) у хворих на АГ та ГТ.

З метою уточнення характеру зв’язку збільшення розміру лівого передсердя у хворих на АГ при наявності гіпотиреозу було проведено покроковий регресійний аналіз (табл. 6). Для визначення інформативності отриманої регресійної моделі за допомогою дисперсійного аналізу була проведена оцінка значущості коефіцієнта детермінації (R² = 0,62). Значення F-критерію становило 8,298 (p < 0,001).

Згідно з отриманою регресійною моделлю, незалежними чинниками, що пов’язані з розвитком збільшення лівого передсердя у хворих на АГ за наявності гіпотиреозу, є вік, ІМТ, максимальна частота серцевих скорочень, тривалість ЗГТ, індекс маси міокарда лівого шлуночка, ЗХ, ХС ЛПНЩ.

Висновки

1. Хворим на артеріальну гіпертензію з коморбідним гіпотиреозом показане амбулаторне моніторування артеріального тиску, що обумовлене можливою наявністю недостатнього нічного зниження артеріального тиску, про що свідчить більш питома вага хворих зі зниженим рівнем добового індексу систолічного артеріального тиску менше за 10 серед цих пацієнтів (р = 0,001) порівняно з хворими на артеріальну гіпертензію.

2. Хворі на артеріальну гіпертензію, асоційовану з декомпенсованим гіпотиреозом, мали більш виражені зміни показників добового артеріального тиску, а саме: вищі середні рівні добового систолічного артеріального тиску, систолічного артеріального тиску вдень, систолічного артеріального тиску вночі, індекс часу гіпертензії систолічного артеріального тиску, індекс площі гіпертензії систолічного артеріального тиску, величини ранкового підйому систолічного артеріального тиску, у той час як середні значення офісного систолічного артеріального тиску не мали вірогідних відмінностей між групами.

3. При зниженні рівня добового індексу систолічного артеріального тиску ≤ 9,12 у хворих на артеріальну гіпертензію у поєднанні з гіпотиреозом частіше спостерігається розвиток діастолічної дисфункції (за показником Е/А), про що свідчать результати ROC-аналізу з чутливістю 86,4 % та специфічністю 46,2 %.

4. Виявлено асоціацію між зниженням рівня добового індексу систолічного артеріального тиску та тривалістю замісної гормональної терапії (ВШ 1,221, 95% ДІ 1,06–1,41, р = 0,0061); між зниженням рівня добового індексу систолічного артеріального тиску та збільшенням розміру лівого передсердя (ВШ 4,361, 95% ДІ 1,17–16,25, р = 0,0282). За результатами ROC-аналізу тривалість ЗГТ > 6 років дозволяє прогнозувати зниження добового індексу систолічного артеріального тиску з чутливістю 82,1 % та специфічністю 57,1 %.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.