Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Коли міркування виходить не з очевидного випадку, а з правдоподібних розумових побудов, воно найчастіше веде до омани.

Гіппократ

Вступ

Хронічний емоційний стрес, як загальний вид функціонального стану, що має свої біохімічні механізми, які включають активацію медіаторних і пептидергічних систем, може призводити до формування стійких патологічних станів. Емоційний стрес може бути наслідком об’єктивно й суб’єктивно не вирішеної тривалої психогенної ситуації внаслідок військових конфліктів і катастроф, може призводити до суперечливості зі спрямованістю й бажаннями поранених і хворих, формуючи аномальний розвиток особистості [1, 2]. Під масивним впливом різних екстремальних чинників у пораненого або хворого порушується саморегуляція основних фізіологічних систем організму, що призводить в одних випадках до розвитку психонейроендокринних захворювань, а в інших — до стійких психопатологічних захворювань [3].

Поняття «стрес» набуло значного поширення й багатозначного тлумачення, що в сучасних умовах потребує введення визначення «травматичний», яке, з одного боку, підкреслює інтенсивність стрес-чинників, а з іншого — потенційну можливість травмування психіки під їх впливом [4]. Найбільш частими відповідями на стрес є психічні, кардіоваскулярні, дихальні, ендокринні реакції.

Патологічні впливи бойової обстановки на психіку поранених і хворих настільки масивні, що в них можуть виникати психічні й психосоматичні розлади, які є своєрідними за симптоматикою і відрізняються від патології мирного часу. Психосоматичні захворювання в осіб, які брали участь у бойових діях, розвиваються у випадках збігу несприятливого стану внутрішніх органів і порушень психічної адаптації до шкідливої дії негативних чинників бойової обстановки. Відповідно до концепції вибіркового ураження внутрішніх органів у період стресових впливів порушення функцій у першу чергу розвивається в тій системі, у якій збудження передує стресу й повторно обривається ним [5].

Психічне й фізичне перенапруження і стрес можуть провокувати раптові мозкові катастрофи. У наш час цереброваскулярна патологія (ЦВП) значно поширена, зростає кількість не тільки гострих, але й хронічних порушень мозкового кровообігу. У світі щороку мозковий інсульт виникає в понад 15 млн людей, із яких майже 5 млн помирають. Захворюваність на мозковий інсульт у різних країнах Європи становить 100–200 випадків на 100 тис. населення. Експерти вважають, що до 2025 р. кількість хворих на інсульт зросте на третину [6]. Мозковий інсульт посідає третє місце за матеріальними витратами на лікування й друге місце — як причина смерті в США і Європі [7].

Хоча у 2014 і 2015 рр. поширеність ЦВП в Україні зменшилася з 8220 до 7260 випадків на 100 тис. населення [8], країна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на ЦВП і смертності від інсульту. В Україні, згідно з офіційною статистикою, ЦВП є другою причиною смертності (100–110 тис. смертей, близько 14 % усіх померлих). Щороку стається 100–110 тис. інсультів (понад третини з них — в осіб працездатного віку), 30–40 % хворих на інсульт помирають упродовж перших 30 діб і до 50 % — упродовж 1-го року від початку захворювання. 20–40 % хворих, які вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5 % первинної інвалідності), і лише близько 10 % повертаються до повноцінного життя [9].

У наш час спостерігається зростання захворюваності на ЦВП при зниженні смертності від цієї патології — своєрідний інсультний парадокс, наслідком чого є збільшення кількості повторних інсультів і зростання кількості інвалідизованих хворих [10]. Якщо ситуація кардинально не зміниться, то у 2030 р. можна очікувати 23 млн випадків мозкових інсультів, з яких 7,8 млн — летальні. На той час у світі буде нараховуватися 77 млн людей, які перенесли мозковий інсульт [11]. Це пов’язано зі старінням населення планети й збільшенням поширеності в популяції основних чинників ризику ЦВП: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань, дисліпідемії, куріння, алкоголізму тощо [12, 13].

За структурою і наслідками ЦВП в Україні має суттєві відмінності від показників у світі. Захворюваність на мозковий інсульт в Україні становить 297,8 випадку на 100 тис. населення, що значно вище, ніж в об’єднаній Європі (200,0 випадку на 100 тис. населення). Більш висока частка геморагічного інсульту в Україні (співвідношення ішемічного й геморагічного інсульту 5 : 1) порівняно з європейськими країнами (7 : 1) є однією з причин більш високої смертності від цього захворювання (у 2,3 раза) [14, 15]. У США середня тривалість життя після інсульту становить від 6 до 7 років, при цьому приблизно 85 % пацієнтів живуть більше від одного року після перенесеного інсульту [16].

Велику частку в структурі ЦВП становить хронічна ішемія мозку, яку визначають терміном «дисциркуляторна енцефалопатія» (ДЕ). Згідно із сучасними даними, ДЕ є синдромом багатовогнищевого або дифузного ураження головного мозку, що проявляється неврологічними, нейропсихологічними або психічними порушеннями, зумовленим хронічною судинною мозковою недостатністю або повторними епізодами гострих порушень мозкового кровообігу. Причинами розвитку ДЕ можуть бути артеріальна гіпертензія, хронічний стрес, тютюнопаління, гіперкоагуляція, гіперліпідемія, ранній церебральний атеросклероз, гострі порушення мозкового кровообігу в анамнезі [17].

Досвід, набутий останніми роками медичною службою Збройних сил України, свідчить про те, що патологічні чинники бойової обстановки можуть чинити суттєвий вплив на ризик розвитку ЦВП і особливості їх клінічного перебігу. У зв’язку з цим метою роботи було вивчити особливості перебігу ЦВП у військовослужбовців, евакуйованих із зони проведення Операції об’єднаних сил (ООС).

Матеріали та методи

Обстежено 23 військовослужбовці із гострою і хронічною ЦВП, евакуйованих зі Сходу України із зони проведення ООС у 2015–2018 рр. Середній вік хворих становив 44,3 ± 3,8 року. Усі пацієнти перебували на обстеженні й лікуванні в ангіоневрологічному стаціонарі клініки нейрохірургії і неврології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (ВМКЦ ЗР) (м. Львів).

З метою оцінки неврологічного статусу й стану серцево-судинної системи проводили:

— клініко-неврологічне обстеження;

— лабораторне обстеження (загальний аналіз крові й сечі, біохімічне дослідження, у тому числі стану ліпідного обміну);

— нейропсихологічне обстеження за госпітальною шкалою тривоги й депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)), шкалою Mini-Mental State Examination (MMSE);

— електроенцефалографічне дослідження (ЕЕГ) на 16-канальному енцефалографі EEG16S Medicor. Результати оцінювали візуально, розпізнавання образів виконували на основі оцінки спектральної потужності активності α-ритмів, їх поширеності за ділянками;

— нейровізуалізаційне дослідження (за потреби) — комп’ютерна томографія головного мозку (апарат Asteion-4 модель TSX-021В, Японія);

— електрокардіографічне дослідження (ЕКГ);

— ехокардіографічне дослідження серця (ЕхоКГ);

— ультразвукове дослідження (УЗД) гілок дуги аорти;

— рентгенологічне дослідження (за потреби) легень, шийного відділу хребта тощо.

За потреби хворих оглядали спеціалісти ВМКЦ ЗР — терапевт, кардіолог, офтальмолог тощо.

Результати та обговорення

Розподіл військовослужбовців із ЦВП, які були евакуйовані із зони проведення ООС, був таким. Хворі з ішемічним і геморагічним інсультом — по 26,1 % (по 6 осіб), із транзиторною ішемічною атакою (ТІА) — 13,0 % (3 особи), з хронічною ішемією мозку — 34,8 % (8 осіб).

Ішемічний інсульт у 3 пацієнтів був діагностований у басейні лівої середньої мозкової артерії (СМА) і в 3 — у басейні правої СМА. У двох хворих ішемічний інсульт був повторним. Середній вік хворих з ішемічним інсультом становив 49,8 ± 5,2 року. Перебування в стаціонарі хворих із цим станом тривало в середньому 29,2 ± 2,6 ліжко-дня.

Із 6 хворих, які були госпіталізовані з геморагічним інсультом, три пацієнти мали спонтанний субарахноїдальний крововилив (САК), два пацієнти — внутрішньомозковий крововилив і один пацієнт — субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярний крововилив. Три особи з геморагічним інсультом перенесли оперативні втручання (кістково-пластичну трепанацію, кліпування мішкоподібних артеріальних аневризм і видалення інсульт-гематоми), що були проведені в цивільних медичних закладах м. Харкова. Середній вік хворих із мозковими крововиливами становив 44,5 ± 4,7 року. Середній ліжко-день цієї категорії хворих — 19,3 ± 3,4 (у пацієнтів, які перенесли оперативні втручання, — 24,3 ± 4,1; у пацієнтів із САК — 15,6 ± 3,2; у пацієнтів із паренхіматозними мозковими крововиливами — 11,0 ± 2,4).

Середній вік хворих з ТІА становив 46,7 ± 5,1 року. Середній ліжко-день перебування в стаціонарі — 11,3 ± 3,2.

Середній вік хворих із хронічною ішемією мозку (8 осіб) становив 43,3 ± 3,6 року. 5 осіб мали І стадію і 3 особи — ІІ стадію хронічної ішемії мозку. Середній ліжко-день цієї категорії пацієнтів становив 12,9 ± 2,4.

Оцінку неврологічного статусу проводили в динаміці, починаючи з моменту надходження в стаціонар.

Серед хворих із мозковими інсультами аксіальні патологічні рефлекси мали 82,6 % військовослужбовців, кистьові — 100 %, ступневі — 56,5 %.

У хворих із хронічною ішемією мозку І стадії спостерігали патологічні аксіальні рефлекси в 60,8 %, кистьові — у 87,0 % випадків; ступневі патологічні рефлекси в даної категорії хворих не викликалися.

У хворих із хронічною ішемією мозку ІІ стадії мали місце аксіальні патологічні рефлекси в 65,2 % випадків, кистьові — в 100 %, ступневі — у 34,7 %. Серед аксіальних патологічних рефлексів спостерігали: ротовий Бєхтєрєва (82,6 % випадків), ладонно-підборідний Марінеску — Радовичі (73,9 %), губопідборідний Норбутовича (43,5 %), носоочний Сімховича (39,1 %), губний Сандлєра (39,1 %), щічний Тулуза — Вюрпа (30,4 %), носопідборідний Сімховича (21,7 %). Виявляли патологічні кистьові рефлекси Жуковського (52,2 % випадків), Бєхтєрєва п’ясно-пальцевий (43,5 %), Вартенберга пальце-кистьовий (34,7 %), Жюстера з гіпотенара (26,1 %), Седенберга променевий (26,1 %), Россолімо — Вендеровича (17,4 %), Гордона (17,4 %), Гоффмана (13,0 %). Серед ступневих феноменів найчастіше зустрічалися рефлекс Бабінського (78,3 % випадків), Чаддока (39,1 %), Пуусеппа (34,7 %), Россолімо (34,7 %), Крафтса (30,4 %), Жуковського (30,4 %), Ноделя (26,1 %), Аллена — Клеклі (21,7 % випадків). Поєднання аксіальних, кистьових і ступневих рефлексів виявляли в 43,5 % випадків. Комбінація аксіальних і кистьових рефлексів мала місце в 78,3 % хворих.

У поодиноких випадках окремо викликалися аксіальні й кистьові феномени; окремих ступневих рефлексів не було. Найчастішою була комбінація ротового феномену Бєхтєрєва, рефлексу Марінеску — Радовичі, кистьових Жуковського, Бєхтєрєва п’ясно-пальцьового, Гоффмана, Россолімо — Вендеровича, ступневих Бабінського, Россолімо, Жуковського. Комбінації аксіальних рефлексів зі ступневими не спостерігали.

При клінічному обстеженні хворих виявляли пірамідний (87,0 % обстежених), вестибулопатичний (65,2 %), астенічний синдром (91,3 %). Синдром когнітивних порушень мали всі хворі з ЦВП (легкі когнітивні порушення — в 43,7 %, помірні — в 56,5 % випадків). Депресивну симптоматику виявляли у 18 (78,3 %), підвищений рівень тривожності — у 20 (87,0 %) хворих.

Патологічні зміни ЕЕГ у 8 (34,8 %) хворих реєстрували у вигляді появи ознак іритації і реєстрації пароксизмальної активності у вигляді окремих піків і гострих хвиль. У 10 (43,5 %) хворих діагностовано зниження амплітуди α-ритму, який досить часто був нерегулярним, з вираженою стертістю регіональних розбіжностей. Ще у 5 (21,7 %) хворих при ЕЕГ-дослідженні відмічений слабо модульований α-ритм з нерівномірною амплітудою і зниженою частотою, чіткою реакцією десинхронізації. Спостерігали посилення β-активності.

У хворих із ЦВП діагностовані зміни зі сторони серцево-судинної системи за даними ЕКГ (11 осіб (43,5 %), середній вік 48,7 ± 4,7 року), ЕхоКГ (15 осіб (65,2 %), середній вік 50,0 ± 5,2 року) і УЗД гілок аорти (11 осіб (43,5 %), середній вік 43,0 ± 4,1 року) (табл. 1–3).

Аналіз даних анамнезу й виявлені зміни при обстеженні стану серцево-судинної системи продемонстрували наявність у військовослужбовців з ЦВП, евакуйованих з зони проведення ООС, незважаючи на їх молодий вік (у середньому 44,3 ± 3,8 року), високу частку таких традиційних для ЦВП чинників ризику, як артеріальна гіпертензія та атеросклеротичне ураження судин (табл. 4).

Крім традиційних чинників ризику, обстежені нами військовослужбовці, які перебували в зоні проведення активних бойових дій, піддавалися дії таких потужних тригерів кардіоваскулярних подій, як куріння тютюну й періодичне вживання міцних алкогольних напоїв (усі обстежені хворі), перебували в стані постійної психоемоційної травми й хронічного бойового стресу. Депресивно-тривожна симптоматика, яку мали 78,3–87,0 % військовослужбовців, може підсилювати прояви набутої соматичної патології і прискорювати виникнення раптових гострих мозкових катастроф, сприяти прискоренню прогресування хронічної ішемії мозку.

Висновки

1. З метою запобігання прогресуванню ЦВП і її фатальним наслідкам необхідно проводити постійне диспансерне спостереження хворих військовослужбовців для виявлення традиційних чинників ризику її розвитку, у першу чергу артеріальної гіпертензії та атеросклеротичного ураження екстра- й інтрацеребральних судин.

2. Особливістю обстеженого нами контингенту є більш висока частка пацієнтів з геморагічними формами інсульту порівняно з даними щодо ішемічних форм (1 : 1) і показниками в популяції (5 : 1), що свідчить про більш тяжкий перебіг захворювання й гірший прогноз.

3. ЦВП у хворих, які були евакуйовані із зони проведення ООС, перебігає на фоні високої частоти виявлення депресивного (у 78,3 % обстежених) і тривожного (у 87,0 % обстежених) синдромів, що потребує розробки заходів з метою профілактики судинних подій у військовослужбовців, які беруть участь в активних бойових діях.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.