Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №2, 2020

Фіксація уламків при складних реконструкціях переломів кісток гомілки

Авторы: Рушай А.К.(1), Данькевич В.П.(2), Мартинчук О.О.(2), Байда М.Б.(2), Жагдаль А.А.(1)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Міська клінічна лікарня № 1, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Авторами оцінені властивості фіксації кільцевими апаратами спице-стрижневого типу і показання до їх використання. Систематизовані показники Non-Union Scoring System до проведення різних видів змінно планованого остеосинтезу. Сформульовані показання до зміни видів фіксації при різних ускладненнях в процесі лікування. Комплексна терапія включала в себе і реконструкцію дефектів м’яких тканин, і корекцію судинних та обмінних порушень. Результати лікування постраждалих із незрощеннями великогомілкової кістки слід вважати обнадійливими (за даними функціональної оцінки шкали Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud).

Авторами оценены свойства фиксации кольцевыми аппаратами спице-стержневого типа и показания к их использованию. Систематизированы показатели Non-Union Scoring System к проведению различных видов сменно планируемого остеосинтеза. Сформулированы показания к изменению видов фиксации при различных осложнениях в процессе лечения. Комплексная терапия включала в себя реконструкцию дефектов мягких тканей и коррекцию сосудистых и обменных нарушений. Результаты лечения пострадавших с несращениями большеберцовой кости следует считать обнадеживающими (по данным функциональной оценки шкалы Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud).

The authors considered the treatment of 32 victims with complex fractures of the lower leg. In all cases, situational variable osteosynthesis was performed with ring grooves of the pin-rod type, the introduction of those was caused by the development of complications in the form of non-union. The Non-Union Scoring System indices were evaluated. The article presents the properties of fixation with ring devices of spokes-rod type and indications for their use. The authors considered the systematic evidence for different types of osteosynthesis. Indications for changing the types of fixation with various complications in the treatment process are formulated. The authors propose an evaluation system for septic fusion, which clearly defines the value of predictors in the choice of modes of extrafocal transosseous osteosynthesis by ring fixers of the spoke-rod type — The scale of choice of types of extrafocal osteosynthesis of septic nonunion. The shin reconstruction was complex. The restoration of a complete bone structure was also combined with the repair of soft tissue defects and important structures. The principle of “reconstructive ladder” was used. The complex therapy included both the reconstruction of tissue defects and the correction of vascular and metabolic disorders. The results of the treatment of the patients with tibia bone irrigation should be considered encouraging (according to the functional assessment by the Modified Functional Evaluation System scale by Karlstrom-Olerud). No complications following the proposed complex treatment were observed. The volume of the complex treatment and the possible prediction of the results obtained were carried out using the predictors of the Non-Union Scoring System rating scale. The method of fixing fragments with ring grooves of spokes-rod type was chosen using the same indicators.

Ключевые слова

переломи гомілки; остеосинтез

переломы голени; остеосинтез

tibia fractures; osteosynthesis

Вступ

Існування різних способів фіксації уламків при складних переломах кісток гомілки обумовлене різними властивостями кожного способу й індивідуальними особливостями клінічного випадку [1–3]. Під час лікування умови фіксації можуть змінюватися, що робить оптимальним здійснення змінного остеосинтезу. Не існує чітких загальноприйнятих систематизованих вказівок до його здійснення [4–6].

Мета роботи: поліпшити результати реконструктивного лікування складних переломів кісток гомілки на основі систематизації показників до проведення оптимальної фіксації уламків на всіх етапах.

Завдання: оцінити властивості фіксації кільцевими апаратами спице-стрижневого типу і показання до їх використання. Систематизувати свідчення із проведення різних видів змінно планованого остеосинтезу. Сформулювати показання до зміни видів фіксації при різних ускладненнях під час лікування.

Матеріали та методи

Під наглядом перебували 32 постраждалі зі складними переломами кісток гомілки. У всіх випадках здійснювався ситуаційний змінний остеосинтез, запровадження якого було обумовлено розвитком ускладнень у вигляді незрощення (non union). Чоловіки працездатного віку становили більшість — 18 (75 %). У 16 (50 %) переломи були високоенергетичними. Терміни спостереження після травми становили від 3 до 9 місяців після одержання травми.

Застосовувалася оцінна система незрощення Non-Union Scoring System (NUSS), запропонована G.M. Calori et al. (2007), що систематизує клінічні показники залежно від їх значущості. Вона надає можливість оцінити причини, які ведуть до розвитку незрощень. З іншого боку, характеризується й обсяг необхідного хірургічного втручання. З підвищенням кількості балів збільшуються вимоги до складності реконструкції кінцівки в кожному клінічному випадку, а при кількості балів більше 75 навіть існують рекомендації до вивчення питання про проведення ампутації [1, 6, 8]. Стосується це й оцінки наявності показань до вибору остеосинтезу як способу фіксації уламків у комплексному лікуванні. Але конкретних чітких вказівок та деталей автори не наводять.

Non-Union Scoring System об’єднує в собі як бальну оцінку анатомічних змін у зоні незрощення, так і найбільш важливі показники гомеостазу, супутню патологію, шкідливі звички й інші обтяжливі чинники. Кожна із цих ознак оцінена авторами в балах. Потім отриманий результат подвоюється. З підвищенням кількості балів зростає ризик розвитку ускладнень, підвищуються вимоги за обсягом реконструктивного лікування, знижається ймовірність отримання доброго результату.

Автори використаної шкали вважають, що сумарна кількість балів від 0 до 25 незначно впливає на вибір способів лікування, хворі цієї групи повинні добре реагувати на стандартні методи лікування. При оцінці від 26 до 50 збільшується потреба в більш спеціалізованих способах лікування [4, 9, 18]. Для пацієнтів з оцінками від 51 до 75 балів потрібно надання складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги.

Ми постаралися виділити й оцінити в балах найбільш значущі параметри цієї системи при виборі змінного остеосинтезу на користь фіксації кільцевими фіксаторами спице-стрижневого типу (КФССТ) (табл. 1).

Плануємий змінний остеосинтез при відкритих переломах II B–III ст. за Gustilo — Andtrsen (G/A) оцінений у 100 балів і трактується нами як показник застосування КФССТ як найкращий варіант фіксації. При переломах I–II A ст. за G/A позавогнищева фіксація може застосовуватися як варіант разом із заглиблюваними методами (блокуючий інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) або накісткова фіксація пластинами).

Усі випадки септичних незрощень кісток гомілки потребують складних реконструктивних втручань із малою травматизацією змінених тканин. Показання до застосування спице-стрижневих кільцевих фіксаторів оцінено в 100 балів (метод із найбільшими перевагами над всіма іншими).

Асептичні нормотрофічні незрощення з проявами остеопорозу, асептичні нормотрофічні незрощення з епізодами септичного запалення в анамнезі, завеликі рубцеві дефекти, порушення кровообігу — ці параметри оцінені нами в 40 балів (відносні показання до застосування спице-стрижневих кільцевих фіксаторів). Але комбінація цих показників сумує бальну оцінку і підвищує перевагу застосування цього методу перед іншими; при комбінації 3 робить ці показання на користь позавогнищевого черезкісткового остеосинтезу абсолютними.

Значне руйнування кістки при видаленні попереднього занурювального фіксатора, значні дефекти кісткової тканини (як септичні, так й асептичні) є абсолютним показанням для застосування КФССТ, оцінюється в 100 балів.

Нами запропонована оціночна система септичних незрощень, яка чітко визначає значення предикторів при виборі режимів позавогнищевого черезкісткового остеосинтезу КФССТ (табл. 2).

Характер порушення репаративної регенерації кісткової тканини (незрощення атрофічні, нормотрофічні або гіпертрофічні) в поєднанні з розміром дійсного дефекту детермінує режим КФССТ. Так, атрофічні і нормотрофічні незрощення при розмірі дійсного дефекту < 4 см потребують проведення монолокального режиму, а при дефекті > 4 см — білокального ЧКО. Незрощення гіпертрофічне вимагає застосування монолокального ЧКО з можливістю дозованого виправлення кутових зміщень.

Реконструкція гомілки була комплексною. Відновлення повноцінної кісткової структури здійснювалося з відновленням м’якотканинних дефектів і важливих структур. При цьому використовувався принцип «реконструктивної драбини» (рис. 1).

Оптимальним було використання найбільш простого методу, що прогностично повинен забезпечити найбільші шанси на успіх у конкретній клінічній ситуації (принцип розумної достатності).

Медикаментозна терапія була важливою складовою. Втручання проводили під мультимодальним знеболюванням. Перидуральна анестезія розчином Маркаїн доповнювалася внутрішньом’язовим введенням декс-кетопрофену (дексалгіну) і внутрішньовенним — розчину парацетамолу (інфулгану).

Судинні порушення вимагали проведення тактики щодо профілактики крововтрати (використання джгута і введення розчину транексамової кислоти), з одного боку, а з іншого — профілактики мікротромбозів — призначення беміпарину.

Нормалізація обмінних порушень проводилася призначенням комплексів вітамінів групи В і С, у комплекс включалися нуклеотиди (келтикан), антиоксиданти (берлітіон), ендотеліопротектори (пентоксифілін). З метою профілактики тромбозів через 6 год після оперативного втручання вводилася профілактична доза беміпарину (цибору) 25 000 ОД. Введення проводилося протягом 7 діб. Застосування беміпарину підтверджує його протизгортальну активність і при дотриманні рекомендованого дозування незначно збільшує час тесту на згортання крові.

Результати та обговорення

Основним принципом, за яким визначають ефективність лікування, є загальноприйнята шкала функціональної оцінки Modified Functional Evaluation System by Karlstrom-Olerud. Результати лікування 32 постраждалих із незрощеннями великогомілкової кістки слід вважати добрими. Ускладнень, зумовлених запропонованим комплексним лікуванням, не спостерігалося. Обсяг лікувального комплексу і можливий прогноз отриманих результатів здійснювалися із застосуванням предикторів оціночної шкали NUSS. За тими ж показниками був обраний і спосіб фіксації уламків КФССТ. Незадовільні результати становили лише 3,1 % (1 спостереження); добрі і відмінні — 65,6 % (21 пацієнт). Добрим отриманий результат слід вважати, ураховуючи характеристику основного масиву постраждалих, які потребують (за NUSS) у всіх випадках спеціалізованих методів лікування, складної комплексної спеціалізованої медичної допомоги з можливим позитивним результатом.

Введення протягом 7 діб беміпарину підтверджує його протизгортальну активність і при дотриманні рекомендованого дозування незначно збільшує час тесту на згортання крові.

Висновки

1. Систематизовані фактори, що визначають вибір КФССТ при комплексному лікуванні переломів кісток гомілки.

2. Результати лікування постраждалих із незрощеннями великогомілкової кістки слід вважати добрими.

3. При використанні оціночних шкал стандартизували оцінку клінічних ситуацій при застосуванні КФССТ й отримані результати.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Calori G.M., Albisetti W., Agus A. Risk factors contributing to fracture nonunions. Injury. 2007. V. 2. № 38. P. 1-18.

2. Рушай А.К., Бебих О.Р., Буглак А.І. Результати лікування постраждалих із незрощеннями великогомілкової кістки після переломів з використанням оцінних шкал. Травма. 2018. Т. 19. № 4. С. 104-109.

3. Mardian S., Gietske M., Hatshe F., Titsilonis S., Wildemann B., Schwabe P. Treatment of Tibial Non-Unions — State of the Art and Future Implications. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2016. V. 83. № 6. P. 367-374.

4. Koutsostathis S.D., Lepetsos P., Polyzois V.D., Pneumaticos S.G., Macheras G.A. Combined use of Ilizarov external fixation and Papineau technique for septic pseudoarthrosis of the distal tibia in a patient with diabetes mellitus. Journal Diabetic Foot & Ankle. 2014. V. 5. https://doi.org/10.3402/dfa.v5.22841.

5. Rashed R.E., Nigm M.A., Elaziz M.A., Shaheen E., Kandeel M.R. Management of infected nonunions by using antibio-tic-impregnated bone cement. Egypt. Orthop. J. [serial online]. 2016. № 1. V. 51. P. 26-34. DOI: 10.4103/1110-1148.194432.

6. Kaushik F. Outcome of Modified Papineau Technique with VAC System in the Treatment of Chronic Osteomyelitis and Infec-ted Nonunion of Tibia. International Journal of Scientific Study. March 2016. V. 3. Р. 231-238. DOI: 10.17354/ijss/2016/154.

7. Bari M.M., Shahidul I., Shetu N.H., Rahman М. Ma-nagement of Foearm Bone Gap Non-Unions by Ilizarov Technique. Orth. & Rheum. Open. Access J. 2016. V. 3. № 3. Р. 1-6. DOI: 10.19080/OROAJ.2016.03.555613.

8. Bebykh О. Surgical intervention in the complex treatment of patients with nonunion of the tibia. Fundamental and applied researches in practice of leading scientific schools. 2018. V. 27. № 3. Р. 33-38.