Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Однобічна субарахноїдальна блокада для інтраопераційного знеболювання пластики пахового каналу

Авторы: Бишовець С.М., Дзюба Д.О.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Основній групі (n = 20; 39,4 ± 4,1 року; 71,4 ± 4,3 кг, I–II за ASA) виконано однобічну субарахноїдальну блокаду (ОСБ) 10 мг гіпербаричного бупівакаїну у поєднанні з 0,06 мг бупренорфіну при пластиці пахового каналу. Контрольній групі (n = 20; 42,6 ± 0,9 року; 75,4 ± 3,6 кг, I–II за ASA) проведено двобічну субарахноїдальну блокаду (ДСБ) 15 мг ізобаричного бупівакаїну у поєднанні з 0,06 мг бупренорфіну при аналогічній операції. ОСБ і ДСБ ефективно забезпечували знеболювання операцій і тривалу післяопераційну аналгезію. При ОСБ гемодинаміка була стабільною внаслідок застосування однобічного, а не двобічного симпатичного блоку на відміну від ДСБ. Покращення якості аналгезії дозволяло проводити ранні активізацію та ентеральне харчування пацієнтів і скорочувало період реабілітації. Субарахноїдальне введення бупівакаїну з додаванням бупренорфіну характеризувалося значно меншою кількістю негативних побічних ефектів порівняно з відповідним уведенням інших опіоїдів.

Основной группе (n = 20; 39,4 ± 4,1 года; 71,4 ± 4,3 кг, I–II по ASA) была проведена односторонняя субарахноидальная блокада (ОСБ) 10 мг гипербарического бупивакаина в сочетании с 0,06 мг бупренорфина при пластике пахового канала. Контрольной группе (n = 20; 42,6 ± 0,9 года; 75,4 ± 3,6 кг, I–II по ASA) выполнили двустороннюю субарахноидальную блокаду (ДСБ) 15 мг изобарического бупивакаина в сочетании с 0,06 мг бупренорфина при аналогичной операции. ОСБ и ДСБ обеспечивали эффективное обезболивание операций с длительной послеоперационной аналгезией. При ОСБ гемодинамика была стабильной за счет одностороннего, а не двустороннего симпатического блока в отличие от ДСБ. Улучшение качества аналгезии позволяло проводить ранние активизацию и энтеральное питание пациентов, а также сокращало период реабилитации. Субарахноидальное применение бупивакаина с добавлением бупренорфина характеризовалось значительно меньшим количеством негативных побочных эффектов по сравнению с соответствующим введением других опиоидов.

The main group (n = 20; 39.4 ± 4.1 years; 71.4 ± 4.3 kg, I–II ASA) underwent unilateral subarachnoid blockade using 10 mg of hyperbaric bupivacaine in combination with 0.06 mg of buprenorphine for anaesthesia of the inguinal canal plasty. The control group (n = 20; 42.6 ± 0.9 years; 75.4 ± 3.6 kg, I–II ASA) underwent bilateral subarachnoid blockade using 15 mg of isobaric bupivacaine in combination with 0.06 mg of buprenorphine during similar operations. Unilateral and bilateral subarachnoid blockades provided effective analgesia of surgeries with prolonged postoperative analgesia. When suing unilateral subarachnoid blockade, hemodynamics was stable due to a one-sided rather than two-sided sympathetic block, unlike bilateral subarachnoid blockade. Improving the quality of analgesia allowed for early activation and enteral nutrition of patients, as well as reduced the rehabilitation period. Subarachnoid administration of bupivacaine with the addition of buprenorphine was characterized by a significantly lower number of side effects compared with the corresponding administration of other opioids.

Ключевые слова

однобічна субарахноїдальна блокада; унілатеральна спінальна анестезія; інтратекальна анестезія; спінальна анестезія; пластика пахового каналу; пахова грижа; герніопластика

односторонняя субарахноидальная блокада; унилатеральная спинальная анестезия; интратекальная анестезия; спинальная анестезия; пластика пахового канала; паховая грыжа; герниопластика

unilateral subarachnoid blockade; unilateral spinal anaesthesia; intrathecal anaesthesia; spinal anaesthesia; plasty of the inguinal canal; inguinal hernia; hernia repair

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203141

Вступ

Періопераційний супровід пацієнта різними методами анестезії та їх переваги на сьогодні залишаються предметом дискусій [1]. Немає сумнівів, що неадекватне знеболювання є причиною низки патофізіологічних порушень, які мають вплив на кінцевий результат оперативного втручання, затримку післяопераційного відновлення, збільшення тривалості реабілітаційного періоду та кошторису лікування. Існують різні способи доставки аналгетиків до організму. При ентеральних, парентеральних та інших різновидах уведення для того, щоб дістатися до локусу дії, препарат має обов’язково потрапити до системного кровообігу. Цього не потрібно при субарахноїдальній блокаді (СБ). Інтратекальна інтервенція значно полегшує проникнення анестетика до відповідних структур та забезпечує його високу концентрацію в місці безпосередньої дії при зменшенні дози, а значить, і побічних ефектів [2].

Разом з інноваціями в абдомінальній хірургії значно змінилися і стратегії інтраопераційного контролю болю [3]. Позитиви СБ: ефективне знеболювання, якісна міорелаксація, відносна простота, економічність і, головне, відсутність наркозу з його відомими побічними ефектами [2]. Оптимізація СБ шляхом застосування однобічного варіанта блоку є клінічно необхідною [4–6]. Якщо планується оперативне втручання у ділянці, що локалізована в одному з боків живота, то й необхідно знеболити саме цю зону, не викликаючи анестезію інтактної половини черева.

Мета роботи: поліпшити якість анестезіологічного супроводу при пластиці пахового каналу шляхом застосування однобічної субарахноїдальної блокади (ОСБ).

Матеріали та методи

У комунальному закладі Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня» було досліджено 40 пацієнтів, розподілених на дві групи по 20 осіб. Усім хворим проведена пластика пахового каналу в плановому порядку. Основну групу становили пацієнти, яким застосовували ОСБ 10 мг гіпербаричного бупівакаїну гідрохлориду, поєднаного з 0,06 мг бупренорфіну гідрохлориду. Фізичні параметри хворих основної групи: вік — 39,4 ± 4,1 року, маса тіла — 71,4 ± 4,3 кг, індекс маси тіла — 24,7 ± 1,3 кг/м2, фізичний статус — I–II клас за ASA. До контрольної групи увійшли пацієнти, яким проводили двобічну СБ (ДСБ) 15 мг ізобаричного бупівакаїну гідрохлориду, поєднаного з 0,06 мг бупренорфіну гідрохлориду. Фізичні параметри хворих контрольної групи: вік — 42,6 ± 0,9 року, маса тіла — 75,4 ± 3,6 кг, індекс маси тіла — 27,4 ± 1,5 кг/м2, фізичний статус — I–II клас за ASA. Середня тривалість оперативних втручань — 58 ± 10 хв.

Субарахноїдальну блокаду виконували у положенні на боці на рівні L2–3. ОСБ — на тому боці, де була зона операції, і в цій позиції пацієнт знаходився впродовж 15–20 хв після субарахноїдальної ін’єкції. Для локальної анестезії місця інтервенції спінальної голки використовували 1 мл 2% розчину лідокаїну гідрохлориду. Інтраопераційна інфузія проводилася 0,9% розчином натрію хлориду. До операції пацієнти отримували: перорально — по 6 мг мелатоніну перед сном напередодні втручання й за 1 год до операції; перорально/внутрішньовенно — 1 г парацетамолу; внутрішньом’язово — 20 мг нефопаму; внутрішньовенно — 8 мг дексаметазону; внутрішньовенно — 8 мг ондансетрону; внутрішньовенно — 50 мг декскетопрофену. Після операції протягом двох/трьох діб: перорально/внутрішньовенно — по 1 г парацетамолу кожні 8 год, внутрішньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожні 8 год [7].

Пацієнтів оперували зі збереженою притомністю. Моніторинг під час досліджень здійснювався за допомогою реанімаційно-хірургічного монітору «Ютас» («ЮМ 300Р», Україна). Точки контролю гемодинаміки: до початку СБ, кожні 15 хв під час операції. Вираженість больового синдрому оцінювали за числовою рейтинговою шкалою болю (ЧРШБ) від 0 до 10 балів через 1, 3, 10, 24 і 48 год після операції [8]. Матеріали оброблено за допомогою програми статистичного аналізу BioStat.

Результати та обговорення

За фізичними ознаками пацієнти в обох групах були тотожні. Після премедикації нефопамом і мелатоніном всі хворі перебували в достатньо комфортному стані. У них до, під час операції та в післяопераційному періоді не спостерігалось м’язового тремтіння.

Швидкість розвитку анестезії в обох групах була практично однаковою. Температурна чутливість знижувалася через 3–4 хв, аналгезія розвинулася через 7–8 хв, якісний моторний блок — через 10 хв. Блокада поширювалася до Тh5–8. Тривалість значимого моторного блоку була 102 ± 6 хв. Хворі починали згинати ноги за командою через 133 ± 6 хв. Відповідно в основній групі одна половина тулуба залишалась інтактною, що було більш комфортним для пацієнтів.

В основній групі гемодинаміка залишалась практично стабільною. Систолічний артеріальний тиск (САТ) при порівнянні з вихідним САТ вірогідно знижувався після ОСБ: через 15 хв на 8,1 %, через 30 хв — на 10,9 %, через 45 хв — на 8,1 % та невірогідно через 60 хв — на 6,1 %. Відповідно діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) зменшився через реперні хвилинні інтервали: на 10,7 % (невірогідно), 11,3 % (вірогідно), 8,7 % (невірогідно), 8,0 % (невірогідно). Середній артеріальний тиск (СерАТ) за аналогічним терміном реєстрації вірогідно знижувався: на 10,9; 10,8; 8,9 % та 7,3 % (невірогідно). Під час ОСБ зберігався синусовий серцевий ритм. Частота серцевих скорочень (ЧСС) не потребувала корекції і при порівнянні з вихідним заміром після ОСБ невірогідно зменшилась через 15 хв на 5,6 % та вірогідно уповільнилась: через 30 хв — на 12,2 %, через 45 хв — на 14,7 %, через 60 хв — на 11,7 %. Параметри гемодинаміки пацієнтів основної групи наведено в табл. 1.

У групі контролю САТ при порівнянні з вихідним заміром вірогідно знижувався після ДСБ: через 15 хв на 18,2 %, через 30 хв — на 21,6 %, через 45 хв — на 20,1 % та через 60 хв — на 19,7 %. Відповідно ДАТ вірогідно зменшився через реперні хвилинні інтервали: на 14,5; 16,4; 15,1 і 17,8 %. СерАТ за аналогічним терміном реєстрації вірогідно знижувався: на 14,6; 17,3; 15,8 і 17,1 %. Під час ДСБ зберігався синусовий серцевий ритм. ЧСС при порівнянні з вихідним заміром після ДСБ невірогідно зменшилась через 15 хв на 9,4 % і вірогідно уповільнилася: через 30 хв — на 18,1 %, через 45 хв — на 16,1 % та через 60 хв — на 19,2 %. При цьому у трьох випадках (20 %) при досягненні ЧСС 60 уд/хв для корекції титровано внутрішньовенно вводили розчин атропіну сульфату. Параметри гемодинаміки пацієнтів контрольної групи наведено в табл. 2.

Отже, при ОСБ гемодинаміка була стабільною внаслідок застосування латерального, а не білатерального симпатичного блоку на відміну від ДСБ.

В обох групах частота дихання була в межах 12–16 за 1 хв. Показники пульсоксиметрії (SpO2) зберігались на рівні 98–99 % при спонтанному диханні повітрям, збагаченим потоком кисню — 4 л/хв.

Після операції всіх пацієнтів переводили до профільних хірургічних відділень зі збереженою аналгезією та частковим моторним блоком. Під час трансферу та подальшого лікування у відділеннях хірургії хворі були в ясній свідомості, гемодинамічні параметри і дихальна функція лишалися стабільними.

У першу післяопераційну добу вислуховувалась активна перистальтика кишечника та відходили гази. Термін першого самостійного підйому з ліжка визначався тривалістю нейроаксіального моторного блоку. В середньому хворі починали активно рухатися через 2–3 год після переводу з операційної. З першої доби після операції починали раннє ентеральне харчування.

Післяопераційне знеболювання здійснювали протягом двох/трьох діб: перорально/внутрішньовенно — по 1 г парацетамолу кожні 8 год, внутрішньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожні 8 год. Вираженість післяопераційного болю за ЧРШБ оцінювали через 1, 3, 10, 24 та 48 год після операції. Якість постопераційного аналгетичного профілю характеризувалася позитивно в обох групах. Так, через 1 год після герніопластики ЧРШБ — 0 балів, через 3 год — 0 балів, через 10 год — 0,33 ± 0,08 бала (p < 0,05), через 24 год — 0,67 ± 0,09 бала (p < 0,05), через 48 год — 0,60 ± 0,08 бала (p < 0,05). Необхідності у додатковому призначенні опіоїдних аналгетиків не виникало. Динаміку ступеня післяопераційного болю відображено в табл. 3.

У хворих контрольної групи в постопераційному періоді відзначалися такі ускладнення: нудота й блювання — у 4 (20 %) пацієнтів; легкий свербіж — у 1 (5 %) хворого; затримка сечі — у 1 (5 %) пацієнта. В основній групі в післяопераційному періоді скаржились на нудоту 2 (10 %) хворих. Інтратекальні опіоїди, особливо морфін, часто викликають депресію дихання, нудоту й блювання, затримку сечі та виражений свербіж [9–11]. Субарахноїдальне застосування розчину бупівакаїну гідрохлориду з додаванням бупренорфіну гідрохлориду характеризувалось значно меншою кількістю негативних побічних ефектів порівняно з відповідним інтратекальним введенням інших опіоїдних аналгетиків.

Таким чином, аналіз результатів дослідження показав, що фармакологічний вплив на процеси больової імпульсації та модуляції ноцицепції за допомогою специфічних агентів дозволяє ефективно зменшити рівень больового потоку на всьому шляху його поширення — від периферичних ноцицепторів до центральних структур мозку, що забезпечує адекватне періопераційне знеболювання, запобігання та лікування післяопераційного болю, а також створює сприятливі умови для виконання оперативного втручання.

Висновки

1. Однобічна субарахноїдальна блокада гіпербаричним бупівакаїном у поєднанні з бупренорфіном є ефективним методом знеболювання пацієнтів при пластиці пахового каналу з тривалим позитивним постопераційним аналгетичним профілем.

2. При однобічній субарахноїдальній блокаді гемодинаміка була стабільною внаслідок застосування латерального, а не білатерального симпатичного блоку на відміну від двобічної субарахноїдальної блокади.

3. Покращення якості аналгезії дозволяло проводити ранні активізацію та ентеральне харчування пацієнтів і, відповідно, скорочувало період реабілітації.

4. Субарахноїдальне застосування розчину бупівакаїну з додаванням бупренорфіну характеризувалось значно меншою кількістю негативних побічних ефектів порівняно з інтратекальним уведенням інших опіоїдних аналгетиків.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Van Gils M. Procedures for evaluating the adequacy of anesthesia. Crit. Rev. Biomed. Eng. 2017. Vol. 45(1–6). P. 187-218.
Суслов В.В. Спинальная анестезия и аналгезия: руководство для врачей. Х.: СИМ, 2013. 544 с.
Hemmerling T.M. Pain management in abdominal surgery. Langenbecks Arch. Surg. 2018. Vol. 403(7). P. 791-803.
Büttner B. Unilateral spinal anesthesia: literature review and recommendations. Anaesthesist. 2016. Vol. 65(11). P. 847-865.
Meuret P. Hypobaric unilateral spinal anaesthesia versus general anaesthesia in elderly patients undergoing hip fracture surgical repair: a prospective randomised open trial. Turk. J. Anaesthesiol. Reanim. 2018. Vol. 46(2). P. 121-130.
Kiasari A.Z. Comparison of hemodynamic changes in unilateral spinal anesthesia versus epidural anesthesia below the T10 sensory level in unilateral surgeries: a double-blind randomized clinical trial. Med. Arch. 2017. Vol. 71(4). P. 274-279.
Бишовець С.М. Медикаментозна підготовка пацієнтів перед спінальною анестезією в абдомінальній хірургії. Медицина неотложных состояний. 2015. № 1(64). С. 49-56.
Kainzwaldner V. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service. Anaesthesist. 2013. Vol. 62(6). P. 453-459.
Chinachoti T. Nausea, vomiting and pruritus induced by intrathecal morphine. J. Med. Assoc. Thai. 2013. Vol. 96(5). 589ыыы-594.
Ladha K.S. A prospective study of post-cesarean delivery hypoxia after spinal anesthesia with intrathecal morphine 150 μg. Int. J. Obstet. Anesth. 2017. Vol. 32. P. 48-53.
Staikou C. The effects of intrathecal and systemic adjuvants on subarachnoid block. Minerva Anestesiol. 2014. Vol. 80(1). P. 96-112.