Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Результати оцінки когнітивних порушень у ранній післяопераційний період у кардіохірургічних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, оперованих в умовах штучного кровообігу

Авторы: Колесников В.Г.
ДУ «Інститут серця МОЗ України», м. Київ, Україна
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Робота присвячена оцінці когнітивних порушень у ранній післяопераційний період у кардіохірургічних пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Матеріали та методи. У дослідження ввійшло 110 пацієнтів, оперованих в умовах штучного кровообігу з приводу аортокоронарного шунтування. Усі пацієнти були розподілені на три групи. У першій групі пацієнтів проводилась моноанестезія пропофолом, у другій групі — із застосуванням тіопенталу, у третій групі підтримка анестезії проводилась комбінацією пропофолу та севофлурану. Для оцінки когнітивних порушень у всіх пацієнтів за 2–3 дні до операції і на 6-й день після оперативного втручання використовували нейропсихологічне тестування: MMSE-тест, FAB-тест, тест малювання годинника та SAGE-тест. Результати. У результаті дослідження було виявлено, що когнітивні порушення в ранній післяопераційний період встановлені у 61,9 % пацієнтів першої групи, 48 % пацієнтів другої групи та 53,48 % пацієнтів третьої групи. У пацієнтів другої та третьої групи виявлялась вірогідно нижча частота дементних когнітивних порушень порівняно з першою групою: на 78,58 % (р = 0,0018) та 50 % (р = 0,0021) відповідно. Крім того, у другій групі вірогідно вища частота пацієнтів без когнітивних порушень порівняно з першою групою (р = 0,0032).

Актуальность. Работа посвящена оценке когнитивных нарушений в ранний послеоперационный период у кардиохирургических пациентов с артериальной гипертензией. Материалы и методы. В исследование вошло 110 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу аортокоронарного шунтирования. Все пациенты были разделены на три группы. В первой группе пациентов проводилась моноанестезия пропофолом, во второй группе — с применением тиопентала, в третьей группе поддержка анестезии проводилась комбинацией пропофола и севофлурана. Для оценки когнитивных нарушений у всех пациентов за 2–3 дня до операции и на 6-й день после оперативного вмешательства использовали нейропсихологическое тестирование: MMSE-тест, FAB-тест, тест рисования часов и SAGE-тест. Результаты. В результате исследования было выявлено, что когнитивные нарушения в ранний послеоперационный период установлены у 61,9 % пациентов первой группы, 48 % пациентов второй группы и 53,48 % пациентов третьей группы. У пациентов второй и третьей группы оказалась достоверно ниже частота дементных когнитивных нарушений по сравнению с первой группой: на 78,58 % (р = 0,0018) и 50 % (р = 0,0021) соответственно. Кроме того, во второй группе достоверно выше частота пациентов без когнитивных нарушений по сравнению с первой группой (р = 0,0032).

Background. The work is devoted to the assessment of cognitive impairment in the early postoperative period in hypertensive patients in cardiac surgery. Materials and methods. The study included 110 patients who were operated under conditions of artificial blood circulation for coronary artery bypass grafting. All patients were divided into three groups. The first group attend propofol-mono anesthesia, the second — thiopental only and the third — thiopental with sevoflurane. To assess cognitive impairment, neuropsychological testing was performed to all patients in 2–3 days before surgery and 6 days after surgery, particularly MMSE test, FAB test, clock drawing test and SAGE test. Results. The results of the study showed that 61.9 % of patients in the first group, 48.0 % of patients in the second group and 53.48 % of patients in the third group had cognitive impairment in the early postoperative period. In general, patients of the second and third groups had a significantly lower incidence of dementia cognitive impairment compared to the first group: by 78.58 % (p = 0.0018) and 50.0 % (p = 0.0021), respectively. Besides, significantly more patients of the second group had no cognitive impairment compared to the first group (p = 0.0032).

Ключевые слова

періопераційна артеріальна гіпертензія; аортокоронарне шунтування; анестезія при артеріальній гіпертензії

периоперационная артериальная гипертензия; аортокоронарное шунтирование; анестезия при артериальной гипертензии

рerioperativе hypertension; coronary artery bypass grafting; anesthesia in arterial hypertension

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203142

Вступ

Підвищений артеріальний тиск (АТ) — один із найважливіших факторів ризику летальності та інвалідності в усьому світі [1]. У популяційному дослідженні ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 25 % серцево-судинних захворювань (ССЗ) (ішемічна хвороба серця (ІХС), гострий коронарний синдром, інсульт або серцева недостатність) були пов’язані з артеріальною гіпертензією (АГ). Метааналіз клінічних досліджень показав, що підвищений артеріальний тиск і гіпертонічна хвороба визначають підвищений ризик серцево-судинних захворювань, субклінічного атеросклерозу і смерті [2]. За даними M.J. Bloch і співавт., щорічно 9,4 млн смертей пов’язані з артеріальною гіпертензією [3]. Як вказують у своїй роботі R. Saran і співавт., у 2012 році АГ була другою причиною летальності, після цукрового діабету, серед населення США [2]. За даними МОЗ України, станом на 1 січня 2016 року в країні офіційно зареєстровано 10 421 402 особи, які страждають від АГ. У процентному співвідношенні це становить близько 30 % від загального числа населення [4].

Усе вищевказане стає особливою проблемою при проведенні анестезіологічного забезпечення у подібного контингенту хворих. При цьому ризик розвитку пері- та післяопераційних ускладнень безпосередньо залежить від тяжкості артеріальної гіпертензії [5, 6]. Так, за результатами досліджень S. Manjula і співавт., у пацієнтів, які перенесли загальносоматичну операцію, наявність доопераційної АГ збільшувала ризик післяопераційної летальності в 3,8 раза порівняно з нормотензивними пацієнтами [7]. У дослідженні ECLIPSE було показано, що вираженість коливань підвищення артеріального тиску і тривалість періопераційної гіпертензії чітко пов’язані з рівнем 30-денної летальності у прооперованих хворих [8].

Також важливою залишається проблема деменції і когнітивних дисфункцій у пацієнтів у післяопераційному періоді, які мають АГ в анамнезі. Дослідження показують, що ССЗ пов’язані з більшим ризиком розвитку післяопераційної деменції і когнітивних дисфункцій [9, 10].

N.Y. Wang і співавт. на підставі обстеження 103 ортопедичних пацієнтів старше 65 років показали, що інтраопераційне коливання артеріального тиску безпосередньо пов’язано зі значним ризиком виникнення післяопераційної когнітивної дисфункції (ПОКД) [11]. У даній роботі автори вірогідно продемонстрували, що збільшення цифр середнього АТ на кожні 10 мм рт.ст. для пацієнтів з початковими показниками середнього АТ > 80 мм рт.ст. збільшує ризик виникнення ПОКД в 2 рази [11], а при операціях на «відкритому» серці частота реєстрації ПОКД може досягати 44,31 % [12].

Зміна інтраопераційного рівня АТ не тільки є предиктором виникнення ПОКД, але й, як показали дослідження T.G. Monk і співавт., може мати прямий вплив на відстрочену (30-денну) післяопераційну летальність [13].

Метою даної роботи була оцінка когнітивних порушень у ранній післяопераційний період у кардіохірургічних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, оперованих в умовах штучного кровообігу.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 110 пацієнтів з ІХС, яким на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України» була виконана операція аортокоронарного шунтування (АКШ) з накладенням 2–3 коронарно-венозних анастомозів в умовах штучного кровообігу. Середня кількість коронарно-венозних анастомозів — 2,4 ± 0,3.

Середній вік обстежених становив 69,3 ± 4,5 року, середня маса тіла — 82,5 ± 7,4 кг. Осіб чоловічої статі було 74 (67,2 %), жіночої — 36 (32,8 %).

Залежно від функціонального класу (ФК) стенокардії всі пацієнти розподілилися таким чином: II ФК — 27 осіб (24,8 %), III ФК — 59 осіб (53,6 %), IV ФК — 24 особи (21,8 %).

Один інфаркт міокарда (ІМ) в минулому мали 78 (71 %) пацієнтів, два ІМ — 14 (12,7 %) хворих. У 18 (16,3 %) обстежених ІХС перебігала без ІМ в анамнезі.

Фракція викиду лівого шлуночка вище 40 % була зареєстрована у 86 (78,2 %) хворих, нижче 40 % — у 24 (21,8 %) осіб.

При дуплексному скануванні магістральних судин шиї на доопераційному етапі в усіх пацієнтів з групи обстеження гемодинамічно значимих стенозів в ділянці загальної сонної або внутрішньої сонної артерії виявлено не було.

Цукровий діабет 2-го типу визначався у 21 особи (19,1 %), артеріальна гіпертензія була зареєстрована у 89 обстежених (80,9 %).

Усі пацієнти були розподілені на три групи. У першій групі пацієнтів використовувалась моноанестезія пропофолом. Анестезіологічне забезпечення пацієнтам другої групи проводилось із застосуванням тіопенталу. У третій групі підтримка анестезії проводилась комбінацією пропофолу та севофлурану.

Усі пацієнти оперувались в умовах загальної анестезії на основі севофлурану (1,5–2 МАК). Базис-наркоз включав в себе пропофол (1,5 ± 0,3 мг/кг) і фентаніл (1 мкг/кг). Міорелаксація забезпечувалася піпекуронієм бромідом (0,07–0,08 мг/кг), подальша аналгезія фентанілом (21,5 ± 3,4 мкг/кг на весь час оперативного втручання).

Штучна вентиляція легень в обстежених пацієнтів проводилась повітряно-кисневою сумішшю (FiO2 = 50 %) в режимі нормовентиляції, під контролем газового складу крові (середнє значення рСО2 артеріальної крові становило 35,3 ± 2,4 мм рт.ст.).

Штучний кровообіг проводився на апаратах System 1 (Terumo, USA), з використанням одноразових мембранних оксигенаторів Affinity (Medtronic, USA) в умовах помірної гіпотермії (t = 32 °С). Адекватність перфузії оцінювали за показниками кислотно-основного, газового та електролітного складу крові, темпу діурезу, стравохідно-ректального температурного градієнта.

Усім хворим інтраопераційно проводилася оцінка глибини анестезії за допомогою монітора VISTA (Aspect Medical System Inc, США). При цьому електроенцефалограму реєстрували в лобних відведеннях за схемою, рекомендованою фірмою-виробником, з подальшим розрахунком біспектрального індексу (BIS) (ver 3.1). Середнє значення BIS в досліджуваній групі становило 43,7 ± 4,5 %. Для оцінки когнітивних порушень у всіх пацієнтів за 2–3 дні до операції і на 6-й день після оперативного втручання використовували нейропсихологічне тестування. З цією метою нами обрано 4 тести: MMSE-тест, FAB-тест, тест малювання годинника та SAGE-тест.

Результати та обговорення

Результати нейропсихологічних тестів пацієнтів з АГ до і після оперативного втручання наведені в табл. 1.

Згідно з результатами дослідження, у пацієнтів першої групи спостерігається вірогідне зниження результатів усіх чотирьох нейропсихологічних тестів на шостий день післяопераційного періоду. Зокрема, результат MMSE-тесту вірогідно знизився з 28 (28; 29) балів до 26 (14; 27) балів (р = 0,017), результати FAB-тесту — з 17 (16; 17) балів до 16 (13; 17) балів (р = 0,034), результати тесту малювання годинника — з 9 (9; 9) балів до 8 (8; 9) балів (р = 0,046) та результати SAGE-тесту — з 19 (18; 20) балів до 18 (16; 18) балів (р = 0,039).

Щодо пацієнтів другої групи, то ми виявили вірогідне зниження результатів SAGE-тесту з 19 (17; 20) балів до 18 (16; 18) балів (р = 0,041).

Схожі результати спостерігалися й у пацієнтів третьої групи. Так, у пацієнтів даної групи вірогідне зниження показників SAGE-тесту з 19 (17; 20) балів до 18 (17; 19) балів (р = 0,041).

За даними ММSE-тесту, когнітивні порушення в ранній післяопераційний період виявлялися у 61,9 % пацієнтів першої групи, 48 % пацієнтів другої групи та 53,48 % пацієнтів третьої групи (рис. 1).

Загалом, у пацієнтів другої та третьої групи виявлялась вірогідно нижча частота дементних когнітивних порушень порівняно з першою групою: на 78,58 % (р = 0,0018) та 50 % (р = 0,0021) відповідно (рис. 1).

Крім того, у другій групі виявлялась вірогідно вища частота пацієнтів без когнітивних порушень порівняно з першою групою (р = 0,0032) (рис. 1).

Висновки

1. Проведення аортокоронарного шунтування у пацієнтів з АГ характеризувалося високою частотою розвитку когнітивних порушень, причому вірогідно вищими дані порушення виявлялись у пацієнтів при моноанестезії пропофолом.

2. Застосування для анестезії тіопенталу чи комбінації пропофолу та севофлурану було більш сприятливим щодо зменшення частоти когнітивних порушень.

3. У пацієнтів без АГ вірогідної різниці частоти виникнення когнітивних порушень залежно від схеми анестезіологічного забезпечення не виявлялось.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

www.who.int/mediacentre/factsheets.
Saran R., Li Y., Robinson B. et al. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am. J. Kidney Dis. 2015. Vol. 66(Suppl. 1). Р. 1-305.
Bloch M.J. Worldwide prevalence of hypertension exceeds 1.3 billion. J. Am. Soc. Hypertens. 2016. Vol. 10. № 10. Р. 753-754.
http://www.moz.gov.ua.
Cheung A.T. Exploring an optimum intra/postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac surgery patient. J. Card. Surg. 2006. Vol. 21(Suppl. 1). Р. 8-14.
Haas C.E., LeBlanc J.M. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am. J. Health Syst. Pharm. 2004. Vol. 61. № 16. P. 1661-1673.
Manjula S., Lalita D., Shilpa R. Analysis of Anaesthetic Intensive Care Unit Admissions: The Anaesthesiologists Perspective. The Internet Journal of Anesthesiology. 2007. Vol. 307. № 1. Р. 73-79.
Faergeman O., Hill L., Windler E. et al. Efficacy and tolerability of rosuvastatin and atorvastatin when force-titrated in patients with primary hypercholesterolemia: results from the ECLIPSE study. Cardiology. 2008. Vol. 111. № 4. Р. 219-228.
Grassi D., Ferri L., Cheli P. et al. Cognitive decline as a consequence of essential hypertension. Curr. Pharm. Des. 2011. Vol. 17. № 28. P. 3032-3038.
Kuller L.H., Lopez O.L., Jagust W.J. Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study. Neurology. 2005. Vol. 64. № 9. P. 1548-1552.
Wang N.Y., Hirao A., Sieber F. Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderly hip fracture patients. PLoS One. 2015. Vol. 10. № 4. Р. e0123892.
Eizadi-Mood N., Aghadavoudi O., Najarzadegan M.R. et al. Prevalence of delirium in opium users after coronary artery bypass graft surgery. Int. J. Prev. Med. 2014. Vol. 5. № 7. Р. 900-906.
Monk T.G., Bronsert M.R., Henderson W.G. et al. Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015. Vol. 123. № 2. P. 307-319.