Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Особенности интенсивной терапии крайне тяжелого течения острой аутоиммунной демиелинизирующей полинейрорадикулопатии (синдром Гийена — Барре)

Авторы: Доморацкий А.Э., Крыжевский В.В., Свинтуковский М.Ю., Дубинина Л.В., Иванова Г.П.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Киевская городская клиническая больница № 6, г. Киев, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

У статті розглянуті причини, патологічна фізіологія, сучасні підходи до лікування та досвід авторів у лікуванні синдрома Гієна — Барре. Низька частота вкрай тяжкого перебігу захворювання, складність діагностики, шаблонне лікування можуть привести до труднощів у практиці лікаря інтенсивної терапії. Незважаючи на достатню кількість інформації щодо проблеми, смертність у розвинутих країнах від гострої автоімунної демієлінізуючої полінейрорадикулопатії в спеціалізованих центрах становить 5 %, що свідчить про необхідність подальшого вивчення цієї патології.

В статье рассмотрены причины, патофизиология, современное лечение и опыт авторов по лечению синдрома Гийена — Барре. Редкость крайне тяжелого течения заболевания, смазанная клиническая картина, шаблонность подхода к лечению могут привести к трудностям для врача интенсивной терапии и осложнениям для пациента. Несмотря на изученность проблемы, смертность в развитых странах от острой аутоиммунной демиелинизирующей полинейрорадикулопатии в специализированных центрах составляет 5 %, что говорит о необходимости дальнейшего изучения этой патологии.

Causes, pathophysiology, modern approaches to the treatment and authors’ experience with the therapy of Guillain-Barré syndrome are considered in this article. Rarity of extremely severe course of disease, vague clinical picture, stereotypeness of treatment could lead to the difficulties for an intensive care physician and complications for a patient. Despite enough number of information about problem, mortality due to acute autoimmune demyelinating polyradiculopathy in developed countries is 5 % in specialized centers that indicates the need for further study of this disease.

Ключевые слова

гостра автоімунна демієлінізуюча полінейрорадикулопатія; синдром Гієна — Барре; інтенсивна терапія

острая аутоиммунная демиелинизирующая полинейрорадикулопатия; синдром Гийена — Барре; интенсивная терапия

acute autoimmune demyelinating polyneuroradiculopathy; Guillain-Barré syndrome; intensive care

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203149

Введение

В 1859 году Landry описал 10 случаев восходящего паралича, в 1916 г. Guillain, Barré and Strohl описали –двоих французских солдат с мышечной слабостью, арефлексией, белково-клеточной диссоциацией спинномозговой жидкости и снижением глубоких сухожильных рефлексов; этот симптомокомплекс и получил название синдрома Гийена — Барре (СГБ). СГБ можно описать комплексом синдромов, характеризующихся острой аутоиммунной воспалительной полинейрорадикулопатией, проявляющихся вялыми парезами, расстройствами чувствительности, вегетативной нервной системы. На текущий момент СГБ в развитых странах является основной причиной острого вялого паралича [2]. Сегодня заболеваемость в США составляет 1,2–3 случая на 100 000 жителей в год, в России — 0,34–1,9 на 100 000 [1]. Распространенность СГБ зависит от возраста и составляет 1,5 случая на 100 000 детей до 15 лет и 8,6 на 100 000 человек в возрасте 70–76 лет, также отмечен более высокий риск для военнослужащих [4]. Соотношение рисков для мужчин и женщин составляет 1,5 : 1; шведские исследователи утверждают, что у женщин риск острой аутоиммунной полинейрорадикулопатии снижается во время беременности и несколько возрастает в первые месяцы после родов [3]. Несмотря на долгую историю изучения и относительную доброкачественность течения, острая аутоиммунная полинейрорадикулопатия вызывает интерес и по сей день. Это связано с редкостью тяжелых форм заболевания, наличием фоновых патологий (которые затрудняют своевременную постановку диагноза), часто с отсутствием опыта лечения. Как правило, пациенты с СГБ, госпитализированные в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), нуждаются в длительном уходе, протезировании функции внешнего дыхания, профилактике инфекционных осложнений, тромбопрофилактике и длительной реабилитации. В 2008 году смертность от СГБ в США составила 2–12 % в ОРИТ и 5 % — в третичных центрах, где персонал знаком с лечением этого заболевания [5]. Таким образом, необходимость изучения особенностей течения и лечения тяжелых случаев острой аутоиммунной полинейрорадикулопатии актуальна для специалистов интенсивной терапии и в наше время.

Нами был проведен анализ научных данных в поисковых базах MEDLINE, PUBMED, Кокрейновской библиотеки, на собственном опыте лечения пациентов.

Обсуждение

Очень интересна и разнообразна этиология острой аутоиммунной демиелинизирующей полинейрорадикулопатии. СГБ развивается, как правило, спустя 1–3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп, гайморит, бронхит, пневмония, ангина, корь, паротит, инфекционная диарея и др.). Ведущая роль в патогенезе СГБ отводится аутоиммунным механизмам. В качестве основных триггеров аутоиммунного процесса при СГБ рассматриваются вирус Эпштейна — Барр, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni и цитомегаловирус. Предполагается, что антигенная схожесть оболочки инфекционного агента с отдельными структурными элементами периферических нервов (оболочка, аксон) обусловливает выработку специфических аутоантител и формирование циркулирующих иммунных комплексов, атакующих по типу молекулярной мимикрии периферические нервы. В голландских исследованиях процент случаев острой аутоиммунной полинейрорадикулопатии после инфицирования Campylobacter jejuni составил 32 %, по данным китайских авторов — 60 % [6]. Цитомегаловирус регистрировался у 13 % заболевших. Было высказано предположение, что вирус Зика может вызвать СГБ. Число зарегистрированных случаев синдрома в Бразилии стало возрастать во время вспышки вируса Зика, которая наблюдалась в 2015 году, и в этом году были зарегистрированы сотни случаев заболевания СГБ, однако подобная взаимосвязь была признана спекулятивной.

Dieleman и соавторы в своем исследовании изучали связь между вакциной против пандемического гриппа A (H1N1) в 2009 году и СГБ у 104 пациентов в 5 европейских странах. С учетом последствий заболевания гриппом/инфекцией верхних дыхательных путей, сезонной вакцинации против гриппа и календарного времени авторы пришли к выводу, что после получения вакцины против пандемического гриппа повышенного риска возникновения СГБ не наблюдалось [7]. Аналогичным образом исследование, проведенное Китайскими центрами по контролю за заболеваниями, не выявило признаков повышенного риска развития СГБ после введения 89,6 миллиона доз вакцины против H1N1 в период с 21 сентября 2009 года по 21 марта 2010 года [8].

Исследование Ali показало, что антибиотикотерапия фторхинолонами связана с развитием СГБ. Используя случаи, внесенные в период с 1997 по 2012 год в cистему неблагоприятных отчетов управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), определили, что из 539 сообщений о периферической невропатии, связанной с лечением фторхинолоном, 9 % касались пациентов с СГБ [9].

Кодирование по МКБ-10 (классификация: G61.0 — Синдром Гийена — Барре):

— острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия — 65–90 % от всех случаев заболевания;

— острые моторная и моторно-сенсорная аксональные невропатии — 5–20 % от всех случаев заболевания;

— синдром Миллера — Фишера — 2–3 %;

— фаринго-цервико-брахиальная форма — < 1 %;

— острая пандизавтономия — < 1 %;

— парапаретическая форма — 2–3 %;

— сенсорная форма — < 1 %.

Классификация СГБ по степени тяжести:

— легкая степень (характеризуется отсутствием двигательных нарушений или минимальными парезами, не вызывающими существенных затруднений при ходьбе и самообслуживании);

— средняя степень (возникают нарушения ходьбы, ограничивающие пациента в передвижении или требующие посторонней помощи или опоры);

— тяжелая степень (пациент прикован к постели и требует постоянного ухода, часто наблюдается дисфагия);

— крайне тяжелая степень (требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) вследствие слабости дыхательной мускулатуры).

Заболевание характеризуется быстрым (до 4 недель) нарастанием мышечной слабости с первоначальным вовлечением нижних конечностей и распространением по восходящему типу — от дистальных групп мышц к проксимальным. В особо тяжелых случаях выключается возможность самостоятельного внешнего дыхания, и пациент требует проведения ИВЛ. Среднее время ИВЛ без патогенетического лечения может достигать 50 суток. Обычно заболевание прогрессирует в течение 10–14 дней, после чего наступает реверс симптомов. Приблизительно 80 % пациентов с СГБ ходят самостоятельно через 6 месяцев, и около 60 % пациентов достигают полного восстановления мышечной силы через 1 год. Приблизительно у 5–10 % пациентов с СГБ восстановление бывает более длительным, что зависит от тяжести заболевания, длительности ИВЛ и нахождения в ОРИТ.

Факторы риска неблагоприятного результата лечения [10]:

— предшествующая диарея, гастроинтестинальная инфекция;

— возраст старше 57 лет;

— пребывание в клинике более 11 дней;

— госпитализация в ОРИТ;

— слабость верхних конечностей;

— необходимость в ИВЛ;

— MRC-шкала менее 40.

СГБ диагностируется клинически, рутинные тесты часто неинформативны. Электронейромиография может прицельно диагностировать поражение периферической нервной системы и является приоритетным методом исследования в диагностике СГБ. Рекомендуется люмбальная пункция во время острой фазы СГБ, характерные результаты анализа ликвора включают альбуминоцитологическую диссоциацию, которая представляет собой повышение уровня белка (> 0,55 г/л) без повышения уровня лейкоцитов. Считается, что увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости отражает широко распространенное воспаление нервных корешков. Визуальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография позвоночника, могут быть более полезными при исключении других диагнозов, таких как механические причины миелопатии, чем при диагностике СГБ. Мониторинг функции внешнего дыхания необходим, чтобы своевременно начать ИВЛ. Показатели жизненной емкости легких менее 15–20 мл/кг, максимального усилия на выдохе ниже 40 см вод.ст., напряжения кислорода в крови менее 70 мм рт.ст. являются поводом для старта ИВЛ.

Патогенетической терапией СГБ является высокодозная внутривенная иммуноглобулинотерапия 0,4 г/кг/сут не менее 5 дней, до суммарной курсовой дозы 2 г/кг. Также эффективен высокообъемный плазмаферез с удалением не менее 15–20 мл/кг плазмы за сеанс (не менее 5 сеансов), перерыв между сеансами 24 часа. Нельзя комбинировать вышеописанные методы лечения, применение глюкокортикостероидов не показано при острой аутоиммунной полинейрорадикулопатии [12]. Как новые средства терапии СГБ изучались интерферон бета-1a (лекарство, оказывающее благоприятное воздействие при рассеянном склерозе), фактор роста нервов (NGF), растительное средство традиционной китайской медицины tripterygium polyglycoside, убедительных доказательств их эффективности получено не было [11].

В ОРИТ госпитализируются все пациенты с нарушением или подозрением на нарушение внешнего дыхания, пациенты с любыми бульбарными нарушениями. Особенности ведения таких больных связаны с длительностью проведения ИВЛ, профилактикой венозного эмболизма, инфекционных осложнений поддержкой нутритивного статуса, сохранением когнитивных функций. Решение подобных задач требует адекватного оснащения ОРИТ и наличия опыта у персонала.

Наш опыт лечения СГБ — клинический случай № 1. Больной П., 53 года, поступил в киевскую городскую клиническую больницу № 6 7 апреля 2017 года с жалобами на двоение в глазах, нарушение глотания, слабость, снижение устойчивости при ходьбе, осиплость голоса, головную боль, нестабильность артериального давления (АД), повышение температуры тела. Госпитализация в неврологическое отделение с диагнозом ГБ ІІІ, ОНМК? Восьмого апреля с АД 260/120 мм рт.ст., снижением сознания и функции внешнего дыхания переведен в ОРИТ, начата принудительная ИВЛ аппаратом Drager Carina в режиме принудительной вентиляции по давлению + ПДКВ 5 см Н2О. ИВЛ крайне неудовлетворительна: рСО2 93 мм рт.ст., рО2 32 мм рт.ст., FiO2 40 %. Пациент при первой возможности переведен на ИВЛ аппаратом Drager Savina 300, также принудительная вентиляция по давлению + ПДКВ 10 см Н2О, рСО2 47 мм рт.ст., рО2 97 мм рт.ст., FiO2 40 %. Больному проведена дифференциальная диагностика с ОНМК, стволовым энцефалитом, нейроинфекцией, аллергической реакцией. Через 7 дней выполнена трахеостомия ввиду продленной ИВЛ. Патогенетическая терапия начата также на 7-й день пребывания в ОРИТ (что укладывается в терапевтическое окно 14 дней). При обращении пациент может только сгибать или разгибать правую стопу, присутствует синдром «запертого человека».

Пациент находился на принудительной вентиляции легких 51 сутки, плюс 8 суток на вспомогательном режиме ИВЛ; восстановление самостоятельного дыхания произошло на 60-е сутки. Нутритивная поддержка начата через 24 часа после госпитализации и проводилась 85 дней. Тромбопрофилактика — эноксапарин, нейропротективная терапия — цитиколин. Адекватный уход позволил избежать появления пролежней. Общее время пребывания в ОРИТ составило 95 дней, пациент переведен в отделение неврологии, а в дальнейшем выписан из клиники.

Клинический случай № 2. Пациентка Л. госпитализирована в отделение травматологии киевской городской клинической больницы № 6 с диагнозом «перелом костей пяток». Через 5 дней после МОС появились жалобы на затрудненное дыхание, слабость, затруднение глотания. 26 февраля 2019 года госпитализирована в ОРИТ. 27.02.2019 отмечено прогрессирование заболевания, пациентка переведена на ИВЛ аппаратом МAQUET в режиме PRVC + PEEP, трахеостомия выполнена на вторые сутки, патогенетическая терапия начата также на вторые сутки. На начальных этапах заболевания продуктивный контакт с пациентом был совсем невозможен. Принудительная ИВЛ проводилась в течение 33 суток, вспомогательная — в течение 11 суток. Нутритивная поддержка начата через 24 часа после госпитализации и проводилась 45 дней. Тромбопрофилактика — эноксапарин, нейропротективная терапия — цитиколин. Адекватный уход позволил избежать появления пролежней. Общее время пребывания в ОРИТ составило 59 дней, пациентка переведена в отделение неврологии.

Выводы

Тяжелые случаи острой аутоиммунной демиелинизирующей полинейрорадикулопатии требуют пристального внимания врачей-интенсивистов. Для удачной терапии пациентов с тяжелым течением СГБ необходимы: своевременная диагностика и госпитализация в ОРИТ, доступность нейроэлектромиографии, оснащение ОРИТ аппаратами ИВЛ среднего и высокого класса, опыт лечения пациентов у персонала ОРИТ. Важную роль играет своевременно начатая патогенетическая терапия. Мы рекомендуем проводить высокодозную иммуноглобулинотерапию, так как она более проста и безопасна в сравнении с плазмаферезом. Проблемой остается недостаточное количество среднего и младшего медперсонала в ОРИТ, без которого обеспечить надлежащий уход значительно сложнее.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

Winer J.B. Guillain-Barré syndrome. Mol. Pathol. 2001 Dec. 54 (6). 381-385.
Seneviratne U. Guillain-Barré syndrome. Postgrad. Med. J. 2000 Dec. 76 (902). 774-782. doi: 10.1136/pmj.76.902.774
Jiang G.X., de Pedro-Cuesta J., Strigård K., Olsson T., Link H. Pregnancy and Guillain-Barré syndrome: a nationwide register cohort study. Neuroepidemiology. 1996. 15 (4). 192-200 (ISSN: 0251-5350)
Robert Gormley, Mark S. Riddle, David R. Tribble, and Chad K. Porter. The epidemiology of Guillain-Barré Syndrome in U.S. military personnel: a case-control study. BMC Res. Notes. 2009. 2. 171.
Alshekhlee A., Hussain Z., Sultan B., Katirji B. Guillain-Barré syndrome: incidence and mortality rates in US hospitals. Neurology. 2008. 70 (18). 1608-13 (ISSN: 1526-632X)
Zautner A.E., Johann C., Strubel A., Busse C., Tareen A.M., Masanta W.O., Lugert R., Schmidt-Ott R., Gross U. Seroprevalence of campylobacteriosis and relevant post-infectious sequelae. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2014. 33 (6). 1019-27 (ISSN: 1435-4373)
Dieleman J., Romio S., Johansen K., Weibel D., Bonhoeffer J., Sturkenboom M. Guillain-Barre syndrome and adjuvanted pandemic influenza A (H1N1) 2009 vaccine: multinational case-control study in Europe. BMJ. 2011. 343. d3908 (ISSN: 1756-1833)
Liang X.F., Li L., Liu D.W., Li K.L., Wu W.D., Zhu B.P., Wang H.Q., Luo H.M., Cao L.S., Zheng J.S., Yin D.P., Cao L., Wu B.B., Bao H.H., Xu D.S., Yang W.Z., Wang Y. Safety of influenza A (H1N1) vaccine in postmarketing surveillance in China. N. Engl. J. Med. 2011. 364 (7). 638-47 (ISSN: 1533-4406)
Khan F., Pallant J.F., Ng L., Bhasker A. Peripheral neuropathy and Guillain-Barré syndrome risks associated with exposure to systemic fluoroquinolones: a pharmacovigilance analysis. Ann. Epidemiol. 2014. 24 (4). 279-85 (ISSN: 1873-2585)
Factors associated with long-term functional outcomes and psychological sequelae in Guillain-Barre syndrome. J. Neurol. 2010. 257 (12). 2024-31 (ISSN: 1432-1459)
Jane Pritchard, Richard A.C. Hughes, Robert D.M. Hadden, Ruth Brassington. Pharmacological treatment other than corticosteroids, intravenous immunoglobulin and plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Systematic Review — Intervention Version published: 15 November 2016.
Richard A.C. Hughes, Ruth Brassington, Angela A. Gunn, Pieter A. van Doorn. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Systematic Review — Intervention Version published: 24 October 2016.