Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Проблеми медичної етики з позиції анестезіолога

Авторы: Марков Ю.І.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

У статті розглянуто етичні проблеми, що виникають у медицині та з якими стикаються анестезіологи. Висвітлено підходи як у практичній діяльності, так і при клінічних дослідженнях. Серед інших наведено критичний підхід до оцінки етичності клінічних досліджень з позицій відомого американського анестезіолога Генрі Бічера.

В статье рассмотрены этические проблемы, которые возникают в медицине и с которыми сталкиваются анестезиологи. Освещены подходы как в практической деятельности, так и при клинических исследованиях. Среди прочего приведен критический подход к оценке этичности клинических исследований с позиций известного американского анестезиолога Генри Бичера.

The article deals with the ethical issues that arise in medicine and are considered by anesthesiologists. Approaches, both in practice and in clinical researches, are considered. Among others, there is a critical approach to assessing the ethical nature of clinical trials from the position of famous American anesthesiologist Henry Beecher.

Ключевые слова

медична етика; етичні аспекти досліджень; Генрі Бічер

медицинская этика; этические аспекты исследований; Генри Бичер

medical ethics; ethical aspects of researches; Henry Beecher

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203150

Вступ

Останнім часом дедалі більшої актуальності набуває вирішення різноманітних філософських, етичних та клінічних питань сучасної медицини. На відміну від інших галузей природничих наук об’єктом вивчення, діагностики та застосування технологій у медицині є людина. Тому, крім традиційних філософських питань, які постають перед науками про природу, таких як сутність життя, доцільність живого, особливості біологічного та еволюційного детермінізму тощо, тут постають питання філософської антропології — особливості унікальності людської природи та ідентичності людини, умов її існування як соціальної та розумової істоти, яка не тільки користується розумовими здібностями, але й страждає від відчуження, болю, страху, невизначеності, приниження або насолоджується здоров’ям та життям, переживає цей світ та себе в ньому як унікальну подію, що не вписується в ланцюжок наукового раціоналізму та природного детермінізму [1]. У медицині існують непрості етичні розбіжності, що не мають стандартного розв’язання і щоразу вимагають унікального рішення.

Викладення основного матеріалу

Біоетика покликана вирішувати складні етичні дилеми, які є невід’ємною складовою майже усіх видів діяльності людини і в першу чергу медицини та пов’язаних з нею біотехнологій. Такі поняття як «інформована згода», «конфлікт інтересів» та інші, потребують особливої уваги з поправкою на реформування вітчизняної медицини. Так, у розвинених країнах здійснюється сертифікація фахівців з конфлікту інтересів, у США прописані базові та додаткові елементи інформованої згоди на федеральному рівні тощо.

В анестезіології є ціла низка біоетичних проблем: визначення дієздатності пацієнта чи ризику анестезії та його оцінка, періопераційна летальність, проевтаназійна риторика помираючих хворих, марні сподівання рідних і близьких стосовно пацієнтів, які перебувають у стані агонії, і у зв’язку з цим безпідставні претензії до лікарів щодо безпорадності сучасної медицини, різноманітні аспекти трансплантології: від констатації смерті мозку потенційного донора до очікування черги реципієнтів, наслідки медикалізації чи самолікування пацієнтів у вигляді поліпрагмазії або ускладнень лікарської терапії та їх вплив на перебіг анестезії, що особливо важливо і часто несподівано виявляється під час проведення анестезіологічного забезпечення екстреного оперативного втручання. Окрема актуальна проблема — відмова від подальшого лікування у відділенні інтенсивної терапії чи відмова від можливих і необхідних заходів щодо підтримання життєдіяльності організму.

Відхід від патерналістського підходу до особистості пацієнта та повага до її автономності передбачає двостороннє активне спілкування між ними з наданням правдивої інформації на всіх етапах медичного втручання. Чи завжди лікар всебічно розуміє пацієнта та його рідних і близьких чи осіб, які представляють їхні інтереси? Ось кілька прикладів з практики.

Чоловік пацієнтки (обоє старечого віку) запитує: чи те дослідження, яке вона повинна зараз пройти (комп’ютерна томографія) та анестезія, не вплинуть на інтимне життя подружжя у подальшому?

Наступна ситуація: онкологічна хвора пройшла кілька хірургічних втручань з подальшою хіміотерапією запитує про ризики та перспективи подальшого лікування, яке серед інших включає протибольову терапію та ту ж саму хіміотерапію, оскільки останню вона дуже тяжко перенесла. А тепер уявіть таку ситуацію: ця хвора — ваша знайома, яка телефонує пізно ввечері, коли після проведеної терапії, яку ви вважали за найкращий варіант, у неї (серед інших) розвинулися диспептичні прояви, і чи варто викликати їй додому бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги, оскільки вона сама запідозрила у себе атипову форму інфаркту міокарда. Пацієнтка похилого віку, одинока.

Доступність інформації у мережі Інтернет створює певні проблеми для медичних працівників, оскільки надає можливість отримувати пацієнтам поверхневу, «екранну» інформацію у будь-якому напрямку медицини. Хворі нерідко самі собі встановлюють діагнози, і що гірше — самі лікуються, а коли виникають ускладнення, то, зрозуміло, звертаються до працівників системи охорони здоров’я.

Дедалі зростає кількість пацієнтів літнього віку, які піддаються хірургічним втручанням з протезування як окремих органів, так і певних анатомічних ділянок. Все частіше такі особи потребують проведення анестезії. Спектр хірургічних втручань розширюється. Загальна тенденція зробити операцію мініінвазивною ще не означає полегшення умов анестезіологічного забезпечення хірургічного втручання, а скоріше навпаки. Як приклад: ургентна лапароскопічна холецистектомія у хворого старечого віку з ожирінням та повним шлунком після перенесеної пневмонії. Подібні ситуації вимагають від анестезіолога врахування всіх аспектів хірургічного лікування пацієнтів із своєчасним визначенням відношення ризику та користі у кожному конкретному випадку.

Етичні проблеми трансплантології

Рівень розвитку трансплантології є показником розвитку системи надання медичної допомоги у державі, а готовність її громадян до пожертви власних анатомічних матеріалів у разі смерті чи за життя є ознакою високої свідомості та становлення здорового громадянського суспільства. Серед численних різноманітних проблем трансплантаційної хірургії етичні займають чільне місце на всіх етапах: відбір донорів, підготовка реципієнтів, констатація смерті мозку у донора, узгодження нормативно-правових положень тощо. Окрім усебічного вивчення та дотримання нормативно-правової бази у сфері донорства та трансплантології, обґрунтованості фінансових витрат, у цьому напрямку медицини необхідна наполеглива та тривала підготовка широкої (зокрема, медичної) спільноти до виваженого прийняття питань, пов’язаних з пересадкою органів, поінформованості лікарів та населення у цій сфері медицини.

Анестезіологи, які працюють у відділенні інтенсивної терапії, здійснюють важливий внесок у раннє виявлення та ведення потенційних донорів як до, так і після підтвердження смерті стовбура головного мозку, або все частіше — у виявленні та веденні донорів із зупинкою серця. Завдяки новим технологіям стало можливим відносно довго підтримувати тіло пацієнта в «підвішеному» термінальному стані, з якого є тільки один «вихід» — біологічна смерть. Сама людина, в тілі якої штучно підтримується кровообіг і дихання, набуває незвичного стану.

На сьогодні трансплантологія досягла значних висот завдяки впровадженню нових технологій — пересадки органно-тканинних комплексів та одночасної пересадки кількох органів. Потреба у донорських органах значно перевищує їх надходження. Нестача органів може також збільшити тривалість очікування їх трансплантації. Протягом цього очікування стан пацієнта може значно погіршитися. Пацієнти нерідко помирають в очікуванні трансплантації. Раннє виявлення потенційних донорів та збереження органів після того, як усі перспективи виживання пацієнта втрачені, є одним із важливих чинників у спробі усунути цей дисбаланс. Вирішення питань, пов’язаних із нестачею донорських органів, є важливою проблемою сучасної педіатричної трансплантології. При цьому розглядають одним з найперших реальним родинним кандидатом у донори одного з живих батьків (у випадку пересадки нирки чи печінки).

Етичні проблеми трансплантології яскраво демонструє випадок з практики академіка М. Амосова. На початку 1970-х років були проведені експериментальні операції і технічно в інституті були готові виконувати таку операцію. Після цього були вирішені питання підготовки до трансплантації серця: подолання імунологічних конфліктів реципієнта з пересаджуваним органом; був заготовлений значний запас крові, оснащена і підготовлена операційна, визначені критерії та встановлено факт смерті мозку у донора. Реципієнт (хлопчик приблизно 15 років) теж чекав на порятунок, і залишилося поговорити з родичами молодої пацієнтки зі смертю мозку, щоб вони дали згоду на пересадку серця. Але родичі цієї пацієнтки були збуджені, благали врятувати жінку заради її малої дитини та не готові до донорства, і ніхто навіть не зміг заговорити з ними на цю тему. М. Амосов теж не наважився на таку розмову і сказав: «Відмінити, в наших умовах це неможливо». Після цього трансплантація серця була в Україні відкладена на декілька десятиліть [2].

Керівним принципом у трансплантології має бути збереження здоров’я прижиттєвих органних донорів і необхідність подальшого їх спостереження, щоб потенційні несприятливі наслідки прижиттєвого органного донорства не могли негативно вплинути на здоров’я і життя донора.

Проблема помираючого пацієнта

Прийняття рішень біля ліжка помираючого пацієнта, смерть та сам процес помирання донедавна були предметом приватних обговорень, обмежених рамками специфічних релігіозних вірувань та культурних звичаїв. Однак думки різних соціальних груп стосовно проблеми закінчення людського життя все більше стають питанням етичних дебатів.

Заборона евтаназії в Україні на сьогодні однозначно регламентована Конституцією України, Основами законодавства України про охорону здоров’я та Цивільним кодексом України. Поки в Україні не буде створена доступна, якісна та ефективна система паліативної і хоспісної допомоги, агітувати за евтаназію є неприпустимо ні з біоетичної, ні з професійної, ні з гуманістичної точки зору [3]. Проте нормативно-правова база може найближчим часом змінитися з урахуванням напрямку вектора зовнішньої політики України у бік країн Європейської співдружності й існуючих там тенденцій стосовно гідного закінчення людського життя [4], і тому залишається у полі зору медичних працівників, зокрема анестезіологів [5].

Серед поширених причин смерті людини слід вказати на невиліковні (наприклад, канцероматоз), хронічні (органна та поліорганна недостатність) захворювання, що призводять до термінальних станів, безпорадність (тривалий період поступового погіршення стану та виснаження функціональних резервів організму). У прогнозуванні ризику смерті важливе значення мають клінічні навики [6], які повинні бути підкріплені відповідними лабораторними та інструментальними даними. Але в Україні існує суттєва проблема — наявність у закладах охорони здоров’я застарілого діагностичного обладнання (а нерідко його відсутність), лабораторій, інших підрозділів лікарень, що утруднює своєчасність та якість діагностичного процесу [7].

Етичні проблеми клінічних досліджень

Звичайно, клінічна практика та клінічні дослідження — це різні напрямки медичної діяльності стосовно пацієнтів і, відповідно, різні етичні проблеми. Лікарська практика передбачає здійснення профілактичних, діагностичних і/або лікувальних заходів з метою покращення стану здоров’я чи якості життя конкретного хворого або групи хворих людей. Проведення клінічних досліджень передбачає отримання нових знань, підходів до системи охорони здоров’я, що у подальшому дозволить покращити здоров’я людей. А для конкретного учасника клінічного дослідження може й не бути обов’язкової користі.

Наприкінці 1960-х і на початку 1970-х років у США посилену увагу представників науки та суспільства викликали шквал критики та численні дебати про межі дозволеного при здійсненні досліджень на людях. У 1966 році відомий анестезіолог з Медичної школи Гарварду Генрі Бічер (Henry Beecher) опублікував статтю у New England Journal of Medicine, в якій піддав критиці етичні аспекти 22 досліджень, виконаних у відомих наукових закладах США. Як наслідок, були проведені слухання федерального законодавчого органу Сполучених Штатів, був створений у 1974 році національний закон про дослідження та національна комісія із захисту учасників біомедичних та поведінкових досліджень. Комісія створила звіти та рекомендації з проведення клінічних досліджень, зокрема протоколи досліджень за участю дітей та звіти етичних комітетів, а також Бельмонтський звіт, де виклала етичні принципи проведення досліджень на людях та як ці принципи застосовувати. На підставі вказаних документів були закладені основи для подальшого розроблення регуляторних документів, що увійшли до складу «Загальних положень», що регламентують проведення досліджень за участю людей, які фінансуються будь-яким з 17 федеральних відомств США [8].

Отже, ми розглянули лише деякі проблеми етики в медичній практиці при клінічних дослідженнях з позиції анестезіолога. Подальший розвиток медицини передбачає більш широке залучення анестезіологів для вивчення етичних проблем, що виникають.

Висновки

Процес гуманізації сучасної медицини має здійснюватися на біоетичних принципах та цінностях, а всі науково-дослідні проєкти — піддаватися обов’язковій етичній експертизі.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Пустовіт С.В. Філософські засади медичної діяльності: медицина та життєсвіт пацієнта. Матеріали VII Національного конгресу з біоетики. Київ, 30 вересня — 2 жовтня 2019 р. С. 24.
Лоскутов О.А., Бондар М.В., Марков Ю.І., Болюк М.В., Єфименко Р.А. Розвиток анестезіології в Україні: шлях від мистецтва до науки. Медицина неотложных состояний. 2019. № 2(97). С. 166-170.
Царенко А.В. Евтаназія чи паліативна допомога: біоетичні та медико-соціальні аспекти. Філософські засади медичної теорії та практики. Матеріали Наукового симпозіуму з міжнародною участю, присвяченого 100-річчю заснування Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (27–28 вересня 2018 р., м. Київ). Упор. С.В. Пустовіт, Л.А. Палєй. К.: Графіка і дизайн, 2018. С. 103-104.
Смерть на прохання в Європі (Біоетика та практика ЄСПЛ щодо закінчення життя людини на прохання): зб. рішень ЄСПЛ. Уклад., пер. Я.О. Триньова; за заг. ред. В.М. Куца. Харків: Право, 2019. 376.
Марков Ю.І. Проблема помираючого пацієнта: погляд анестезіолога. Правове регулювання темпоральних меж життя людини: матеріали засідання «круглого столу», м. Київ, 22 жовтня 2019 року. Уклад. Я.О. Триньова. К., 2019. С. 73-78 (143 с.).
Stiel S., Bertram L., Neuhaus S. et al. Evaluation and comparison of two prognostic scores and physicians estimate of survival in terminally ill patients. Support Care Cancer. 2010. 18. 43-49.
Князевич В.М., Слабкий Г.О., Федосюк Р.М., Ковальова О.М. Оснащеність лікарень швидкої медичної допомоги України базовим діагностичним та реанімаційним обладнанням. Вісник проблем біології і медицини. 2009. № 1. С. 8-12.
Галлин Джон И. Принципы и практика клинических исследований. Под ред. Дж.И. Галлина, Ф.П. Огнибене; пер. с англ. М.: Практическая медицина, 2013. 474 с.