Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №2, 2020

Судинний доступ у складних онкогематологічних пацієнтів (клінічний випадок)

Авторы: Строкань А.М.(1, 2), Субботін В.Ю.(1)
(1) — Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Хворі на гематологічні злоякісні новоутворення потребують надійного судинного доступу для призначення їм інфузійної терапії, хіміотерапії, антибіотиків, препаратів та компонентів крові. У статті описується клінічний випадок застосування периферично встановленого центрального катетера (PICC) у нетиповій локалізації з обговоренням і поясненнями.

Больные гематологическими злокачественными новообразованиями нуждаются в надежном сосудистом доступе для назначения им инфузионной терапии, химиотерапии, антибиотиков, препаратов и компонентов крови. В статье описывается клинический случай применения периферически установленного центрального катетера (PICC) в нетипичной локализации с обсуждением и пояснениями.

Patients with hematologic malignancies require reliable vascular access in order to prescribe infusion therapy, chemotherapy, antibiotics, drugs and blood components. The article describes a clinical case of using a peripherally inserted central catheter in an atypical locus with discussion and explanations.

Ключевые слова

центральний венозний катетер; периферично встановлений центральний катетер; онкогематологічні захворювання

центральный венозный катетер; периферически установленный центральный катетер; онкогематологические заболевания

central venous catheter; peripherally inserted central catheter; oncohematological diseases

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.2.2020.203155

Вступ

Хворі на гематологічні злоякісні новоутворення потребують надійного судинного доступу для призначення їм інфузійної терапії, хіміотерапії, антибіотиків, препаратів та компонентів крові [1]. Ці пацієнти часто імуноcкомпрометовані і з постійною чи періодичною тромбоцитопенією та нейтропенією, що значно підвищує ризик небезпечних та серйозних ускладнень [1].

Катетеризація периферичних вен призводить до розвитку флебітів і гематом із поступовим обмеженням її використання. Виникає потреба у встановленні центральних венозних катетерів (ЦВК) [2].

На відміну від звичайних ЦВК периферично встановлені центральні катетери (PICC) встановлюються у вени передпліччя за допомогою ультразвукової навігації та модифікованої методики Сельдингера. PICC — це тонкий і довгий катетер, виготовлений із біологічно інертного матеріалу, найчастіше з поліуретану чи силікону. Кінчик катетера має бути зафіксованим у нижній третині верхньої порожнистої вени, що має бути підтверджено рентгенологічно [1, 2, 4].

Відсутність пункцій і катетеризацій великих судин на шиї і грудній клітці зменшує ризик таких ускладнень, як пневмоторакс, гемоторакс та пункції артерій, і збільшує рівень успішності при першій спробі [1]. В Україні 12.08.19 р. офіційно зареєстровано центральний катетер із периферійним доступом Celsite™PICC — Cel B/Braun, який із грудня почав використовуватися в лікувальних закладах.

Клінічний випадок

Хворий Б., 1991 р.н., учасник АТО, переведений в Центр гематології, хіміотерапії гемобластозів та променевої терапії Клінічної лікарні «Феофанія» з іншого лікувального закладу. Надійшов через 3 місяці від початку захворювання з верифікованим морфологічно діагнозом: гострий Т-лімфобластний лейкоз/лімфома, перший гострий період, із переважним ураженням середостіння, внутрішньогрудних, шийних, надключичних, підключичних л/в, селезінки, печінки, правої легені, плеври, клінічна група 2.

При надходженні стан пацієнта тяжкий. Зміни можна відслідкувати за такими даними.

Ехокардіографія від 25.09.19. Синусова тахікардія. Ущільнення стінок аорти, стулок АК. Диспластичні зміни стулок митрального та трикуспідального клапанів. Локація рег. потоків на клапанах серця ускладнена. Порожнини серця не розширені. Стінки лівого шлуночка (ЛШ) не потовщені. Дискінезія міжшлуночкової перетинки (МШП). Гіперкінез задньої стінки ЛШ. Систолічна функція ЛШ нерізко знижена. Ознаки легеневої гіпертензії невеликого ступеня (середній тиск у ЛА близько 35 мм рт.ст.). Мінімальна кількість рідини в боковій стінці ЛШ (до 4 мм). Ознаки вільної рідини в плевральних порожнинах.

Рентгенографія органів грудної порожнини від 26.09.19. Правобічний ексудативний плеврит.

Ультразвукова діагностика грудної клітки від 27.09.19. При ехоскопії плевральних порожнин: у правій — до 1000 мл, множинні шварти, у лівій — сліди.

Ультразвукова діагностика плевральної порожнини від 07.10.19. Явища правостороннього ексудативного плевриту (150–200 мл) та множинні шварти правої плевральної порожнини.

Мультиспіральна комп’ютерна томографія органів грудної порожнини з в/в контрастуванням від 27.09.19. КТ-ознаки тромбоемболії легеневої артерії не виявлені; правобічний великий гідроторакс; імпланти (?) лімфовузлів по плеврі; лімфопроліферативне захворювання (Т-лімфобластний лейкоз/лімфома); правобічна полісегментарна пневмонія (ділянки пониженої пневматизації за типом матового скла); стеноз трахеї (просвіт звужено до 9 мм) та правого головного бронху (5 мм) пакетами лімфовузлів (рис. 1).

ФБС від 27.09.19. Парез правої половини гортані. Утворення верхньої третини трахеї. Компресія нижньої третини трахеї, біфуркації та головних бронхів з обох боків. Вторинні ознаки застою в малому колі кровообігу. Проведено біопсію утворення верхньої третини трахеї, за даними ПГД від 30.09.19: некротизована тканина з крововиливами.

Дуплексне сканування артерій та вен верхніх кінцівок від 01.10.19. Стінки артерій у межах норми, артеріальний кровотік компенсований. Глибокі вени обох верхніх кінцівок та підшкірні вени верхньої кінцівки зліва прохідні, компресія повна. Справа ознаки тромбофлебіту підшкірних вен: кубітальної вени, серединної вени передпліччя із середньої 1/3 до ліктьового згину та локально латеральної підшкірної вени в нижній 1/3 передпліччя (неоклюзивні маси підвищеної ехогенності, компресія неповна). Лімфостаз обох верхніх кінцівок.

Магнітно-резонансна томографія головного мозку 28.09.19. МР-ознаки множинних хронічних мікрокрововиливів у паренхімі обох півкуль мозку, апоплексії гіпофіза. Зміни оболонок мозку можуть відповідати проявам менінгіту.

При огляді виражений набряк верхньої частини тулуба, шиї, верхніх кінцівок, особливо справа. Зліва встановлений у кубітальні вени периферичний в/в катетер із початковими ознаками флебіту. Перед анестезіологічною службою поставлено завдання стосовно забезпеченням надійним венозним доступом. З урахування низького рівня тромбоцитів периферичної крові (21 • 109/л) і виражених ознак геморагічного синдрому катетеризація центральних вен (ЦВК) і постановка порт-систем (PORT-o-Сath) є протипоказаними. З урахуванням можливих варіантів установлення на лівій верхній кінцівці здійснена спроба встановлення Celsite™PICC-Cel B/Braun. Під контролем ультразвука верифікована v.basylica. Глибина залягання під шкірою — 0,5 см. Пропунктована на рівні середньої третини плеча. Введено провідник. При проведенні провідника з аксилярної вени в підключичну спостерігається постійний супротив і рентгенологічно провідник переходить із tr.brachiocephalicus у ліву яремну вену (рис. 2).

З огляду на дану ситуацію прийнято рішення, незважаючи на оff-label застосування PICC-Cel, використати катетеризацію поверхневої стегнової вени з введенням кінчика катетера в нижню порожнисту вену. Під контролем ультразвука верифікована поверхнева стегнова вена. Глибина залягання під шкірою — 1,5 см. Пропунктована на рівні середньої третини стегна під контролем ультразвуку з метою запобігання інфекційним ускладненням та надання комфорту пацієнту. Введено провідник. Проведений рентгенологічний контроль положення кінчика провідника. По провіднику введено розшиваючий катетер. Виконане проведення катетера Celsite™PICC-Cel B/Braun разом із провідником усередині катетера на глибину 45 см. Проведений рентгенологічний контроль положення кінчика катетера. Розшиваючий катетер видалено. Кінчик катетера зафіксований у нижній порожнистій вені. Положення катетера верифіковано за допомогою рентгенкомп’ютерної пересувної установки. Катетер функціонує в обох напрямках. Канали катетера заповнені розчином розведеного гепарину. Катетер зафіксовано за допомогою спецпристрою. На місце входу катетера в шкіру накладено пов’язку Tegaderm 3М CHG. Асептична пов’язка. Ускладнень у вигляді кровотеч не було. Хворий перебував у стаціонарі протягом 10 діб, жодних проблем із боку катетера не спостерігалось — функціонування в обох напрямках, геморагічні і гнійно-септичні ускладнення відсутні. Взагалі при адекватному догляді дані катетери мають функціонувати протягом 6 міс. і до року. З урахуванням того, що це був перший досвід використання PICC в Україні, віддалені результати будуть оцінені пізніше.

Обговорення

У країнах, де PICC використовується достатньо давно, ця процедура є менш затратною та ресурсомісткою порівняно із звичайними ЦВК з урахуванням того, що займаються цією процедурою спеціально навчені сестри, а не лікарі [4]. Незважаючи на ці переваги, PICC не позбавлені ризику ускладнень. Попередні дослідження дали суперечливі результати щодо ризику ускладнень порівняно з PICC до ЦВК [2]. Систематичні огляди продемонстрували, що PICC були пов’язані з меншими ризиками розвитку інфекцій кровотоку порівняно з ЦВК [1] та вищими ризиками тромбозу глибоких вен [2]. Крім того, PICC були пов’язані з більш високими показниками оклюзії порівняно із звичайними ЦВК у пацієнтів із гострим мієлоїдним лейкозом [2].

Місце пункції і введення PICC-Cel у стегнову вену пов’язане з більшим ризиком зараження та тромбоутворення, ніж при доступі на верхніх кінцівках [3].

При традиційній катетеризації стегнової вени це відбувається в паховій ділянці. Ця ділянка постійно перебуває в русі, як fossa cubitalis верхньої кінцівки. При рухах у кульшовому суглобі це може викликати часті тертя між катетером та тканинами на місці входу в шкіру із збільшенням ризику виникнення механічного флебіту і тромботичних ускладнень. Пах також близький до промежини, й апокринні потові залози асоціюються із забрудненням та підвищенням ризику інфекційних ускладнень [5].

Техніка катетеризації поверхневої стегнової вени не пов’язана з більшим ризиком інфекційних та тромботичних ускладнень, зіставна з катетеризацією вен верхньої кінцівки, крім того, дозволяє пацієнту активно рухатись [3].

Дослідження вказують, що пацієнти з гематологічними злоякісними новоутвореннями мають більш високі показники захворюваності на катетерасоційовані інфекції кровотоку та ризик тромбозу глибоких вен порівняно з пацієнтами з іншими порушеннями [1].

Незважаючи на ці ускладнення, загальний висновок більшості досліджень полягає в тому, що PICC є безпечними й ефективними для використання в даної категорії пацієнтів [1]. А для більшості найчастіше є взагалі єдиним надійним варіантом судинного доступу.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Scrivens N., Sabri E., Bredeson C., McDiarmid S. Comparison of complication rates and incidences associated with different peripherally inserted central catheters (PICC) in patients with hematological malignancies: a retrospective cohort study. Leukemia & Lymphoma. 2020. Jan 61(1). P. 156-164.
Johansson E., Hammrskj F., Lundberg D., Arnlind Heibert M. Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters (PICC) compared to other central venous lines: A systematic review of the literature. Acta Oncologica. 2013. № 52. P. 886-892.
Wan Y., Chu Y., Qiu Y., Chen Q., Zhou W., Song Q. The feasibility and safety of PICCs accessed via the superficial femoral vein in patients with superior vena cava syndrome. The Journal of Vascular Access. 2018. Vol. 19(1). P. 34-39.
Cotogni P., Barbero C., Garrino C., Degiorgis C. et al. Peripherally inserted central catheters in non-hospitalized cancer patients: 5-year results of a prospective study. Support Care Cancer. 2015. № 23. P. 403-409.
Du L., Redmond K., Johnstone S., Leacy M., Harper J. Saphenous vein peripherally inserted central catheters: Technique, indications and safety issues. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology. 2008. № 52. P. 68-71.