Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020
Вернуться к номеру
Антидотна терапія в сучасній токсикологічній практиці
Авторы: Недашківський С.М.(1), Шейман Б.С.(1), Галушко О.А.(1), Богомол А.Г.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У роботі наведені сучасні підходи до призначення антидотних засобів при гострих отруєннях. Зібрані дані щодо раціональної терапії антидотними засобами, розглянуті механізми дії цих препаратів, подані режими дозування, надана інформація щодо корисності призначення медикаментів не тільки тоді, коли вони розглядаються як протиотрути, але також і в інших ситуаціях, коли вони розглядаються як препарати першої лінії та можуть стати корисними.
В работе представлены современные подходы к назначению антидотных средств при острых отравлениях. Собраны данные по рациональной терапии антидотными средствами, рассмотрены механизмы действия данных препаратов, представлены режимы дозирования, приведена информация о полезности назначения медикаментов не только тогда, когда они рассматриваются в качестве противоядий, но и в других ситуациях, когда они рассматриваются как препараты первой линии и могут стать полезными.
The article presents modern approaches to the prescription of antidote agents for acute poisonings. Data on rational antidote therapy were collected, mechanisms of action of these drugs are considered, dosing regimens are provided, information was provided on the usefulness of prescribing drugs not only as antidotes, but also in other situations where they are considered first-line drugs and may be useful.
Ключевые слова
антидоти; протиотрути; гострі отруєння; Міжнародна програма з хімічної безпеки
антидоты; противоядия; острые отравления; Международная программа по химической безопасности
antidotes; acute poisonings; the International Programme on Chemical Safety
Антидоти належать до групи медикаментів, що спроможні за лічені хвилини повернути стан потерпілого від загрожуючого життю в результаті гострого отруєння до відносно безпечного. Не помилюся, якщо скажу, що переважна більшість лікарів-інтенсивістів, які працюють більше 20 років, пам’ятає ситуацію, коли до приймального відділення стаціонарів доставлялися пацієнти з передозуванням опіатами. Препаратів антидотної дії тоді було обмаль, ці пацієнти тривалий час (по декілька годин) вимушені були перебувати на респіраторній підтримці до поновлення самостійної вентиляції, яка могла би надійно забезпечити їх потреби. Ситуація кардинально змінилася після надходження налоксону до мережі невідкладної медицини, коли 2–3 введені дози препарату за короткий час приводили постраждалого до тями з можливістю спілкування з лікарем і з’ясовування обставин ситуації, що трапилася.
В Україні, як і в багатьох розвинених країнах, останнім часом збільшилося токсичне навантаження на цивільне населення. Мільйони різноманітних хімічних сполук, що існують у життєвому середовищі людини, можуть призвести до техногенних аварій, нещасних випадків на робочих місцях і в побуті [3].
Проблема впливу на організм людини токсичних речовин на початку XXI сторіччя набула особливої актуальності в результаті бурхливого розвитку хімічної індустрії та її галузей, що привело до накопичення в навколишньому середовищі різноманітних хімічних речовин, кількість яких становить більше 10 млн. Близько 100 тис. із них використовуються в побуті у вигляді харчових добавок, лікувальних препаратів, пестицидів, препаратів побутової хімії, косметичних засобів. Накопичення потенційно токсичних речовин у сфері життєдіяльності людини призвело до того, що більше ніж 500 із них виявляються найбільш частою причиною отруєнь [3].
Разом із тим проводиться все більше багатоцентрових досліджень, коли вивчаються засоби, спроможні надати ефективну допомогу пацієнтам, постраждалим від хімічної травми. При цьому підсумком оцінки отриманих результатів стає те, що нові медикаменти вводяться до переліку сучасних антидотних засобів, натомість деякі з препаратів, що рутинно призначалися як протиотрути при певних інтоксикаціях, вилучаються з даного переліку. Як приклад можна навести доведену ефективність жирових емульсій (Intralipid, Liposyn) при передозуванні бупівакаїну, внести їх до списку антидотів та вилучити із цього списку ліпоєву кислоту, що призначалася як протиотрута в разі отруєння аманітальними грибами.
Унікальність антидотів полягає в тому, що вони обов’язково повинні входити до схеми лікування тих отруєнь, діючі речовини яких вони зв’язують або конкурентно витісняють з афінних рецепторних структур.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у рамках Міжнародної програми з хімічної безпеки за допомогою Комісії Європейського економічного суспільства працює над оцінкою препаратів з антидотними властивостями. Препарати з доведеною антидотною активністю популяризуються та рекомендуються до внесення в протоколи надання допомоги при гострих отруєннях.
Поняття «антидот» визначено так: «Антидот — терапевтична речовина, застосовувана для протидії побічним ефектам ксенобіотика».
Основні зусилля Міжнародної програми з хімічної безпеки, що стосуються антидотів:
— оцінка реальної ефективності антидотів;
— поширення інформації, пов’язаної з результатами оцінки ефективності антидотів;
— сприяння доступності ефективних антидотів.
Мета цього проєкту полягає в тому, щоб забезпечити авторитетний консенсус із питань реальної ефективності антидотів, що допоможуть забезпечити уніфікований підхід до вибору використання як антидотів, так і основних методів лікування отруєнь у країнах Європейського Союзу. Одним із позитивних результатів оцінки ефективності антидотів був перегляд критеріїв з використання протиотрут, результатом якого були деякі нові підходи і рекомендації щодо їх використання (наприклад, щодо дозування оксимів при отруєннях фосфорорганічними сполуками; вибору різних антидотів при отруєннях ціанідами залежно від місця події і можливостей надання першої медичної допомоги). Близько 100 антидотів і терапевтичних засобів були обрані для оцінки ефективності. Ряд монографій з антидотів уже виданий, інші — у процесі підготовки.
Метою поданої роботи було надання інформації щодо сучасного переліку препаратів антидотної дії, що прийнятий на основі результатів досліджень наукових груп, які вивчали ефективність антидотних засобів, описаний механізм дії протиотрут та надана інформація щодо режиму дозування. Тема антидотної терапії в українських виданнях висвітлювалася неодноразово [1, 2], однак у даній роботі ми оновили і розширили інформацію згідно з результатами нових досліджень у цій галузі.
На жаль, більшість із наведених препаратів антидотної дії відсутні в нашій країні, на запити щодо необхідності придбання навіть невеликих партій протиотрут регулюючі органи відповіді не надають, керівники часто змінюються, а проблема залишається. Іноді трапляються ситуації, коли придбання необхідних медикаментів з антидотними властивостями лягає на плечі близьких родичів потерпілих та небайдужих людей. Остання така ситуація відбулася при госпіталізації пацієнтів (4 випадки за 2018 р.) із доведеним отруєнням талієм, коли необхідний препарат антидотної дії ферроцин (пруський синій) доводилося шукати за кордоном (Німеччина).
Сучасні засоби антидотної терапії й інші засоби, що виявили свої корисні властивості, рекомендовані до застосування токсикологічними погоджувальними комісіями країн Європейського Союзу (із доповненням українськими препаратами) у період 2013–2017 рр.
В основу кодифікації (колонка «код») покладені такі підходи:
— Група А: медикамент повинен знаходитися в стаціонарному відділенні, оптимальне введення — до 30 хв із моменту отруєння.
— Група В: медикамент має бути введений упродовж перших 2 годин із моменту отруєння, доставлений зі складу не більше як через 1 год із моменту госпіталізації пацієнта.
— Група С: медикамент може знаходитися на міжрегіональному складі медикаментів, доставлятися до відділення до 4–5 год при надходженні пацієнта, найбільша ефективність — до 6 год від моменту отруєння.
Незважаючи на перспективні дослідження й отримані цінні результати, дотепер не знайдені антидоти для ряду небезпечних хімічних речовин, наприклад гербіцидів групи біпіридилу (bypiridylic herbicides), алюмінію, фосфідів й ін.; залишається проблемою приступність антидотів у країнах, де частота отруєнь пестицидами висока (антидоти для фосфорорганічних сполук й ін.), а також нераціональне застосування застарілих антидотів, використання яких усе ще зустрічається в багатьох країнах світу.
Діяльність міжнародних організацій має на меті важливі завдання: підвищити зацікавленість у проведенні спільних досліджень, сприяти адекватному регулюванню використання і підвищенню приступності більш корисних і ефективних антидотів. Для рішення цих завдань необхідно тісне співробітництво наукових установ і зацікавлених фахівців усіх країн світу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
/71.jpg)
/72.jpg)
/73.jpg)
/74.jpg)
/75.jpg)
/76.jpg)
Список литературы
- Марков Ю.І., Недашківський С.М., Лоскутов О.А. Тлумачний словник з клінічної токсикології. Київ, 2018. 152 с.
- Коновчук В.М., Власик Л.І., Акентьєв С.О., Акентьєва М.С. Гострі отруєння важкими металами: антидоти та інтенсивна терапія. Медицина неотложных состояний. 2014. № 2(57). С. 79-82.
- Шейман Б.С., Борщов С.П., Недашківський С.М., Соколов М.М., Падалка В.М. НДР: Наукове обґрунтування організації медичної допомоги населенню при гострих отруєннях. Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Київ, 2008. 234 с.
- Элленхорн М.Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. Т. 1. Москва: Медицина, 2003. С. 91-108.
- Illinois Poison Center. Antidote Stocking Chart. Uses and Suggested Minimum Stock Quantities for Poison Antidotes for Illinois Hospitals with Emergency Departments. [Інтернет]. [Лютий 2018]. Доступний у: https://www.illinoispoisoncenter.org/sites/default/files/Antidote%20Stocking%20List%20Final%202018.pdf
- Lisa M. Nissen, Kai Hang Wong, Anthea Jones, Darren M. Roberts. The Australian Journal of Rural Health. Availability of antidotes for the treatment of acute poisoning in Queensland public hospitals. 2010. Р. 24.
- Nicholas A. Buckley, Andrew H. Dawson, David N. Juurlink, Geoffrey K. Isbister, Fountain J.S., Sly B., MacDonell S. Availability of antidotes, antivenoms, and antitoxins in New Zealand hospital pharmacies. N Z Med. J. 2015. С. 128.
- Persson H.E., Sjoberg G.K., Haines J.A., Pronczuk de Gabrino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1998. № 3. Р. 205-13.
- Ruben H.K. Thanacoody, Gloria Aldridge, Willie Laing, Paul I. Dargan, Stephen Nash, John P. Thompson, Allister Vale et al. National audit of antidote stocking in acute hospitals in the UK. Emergency Medicine Journal. 2013. Vol. 30. Is. 5.