Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020
Вернуться к номеру
Тромбоэмболии легочной артерии, варианты лечения
Авторы: Гриценко С.Н.(1), Мизиненко И.В.(2)
(1) — ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина
(2) — КУ «Запорожская областная клиническая больница ЗОС», г. Запорожье, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С легочной эмболией неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях. По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс. случаев ТЭЛА, многие из которых заканчиваются смертью больного. Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40–70 % пациентов. Видимо, с этим связаны врачебные мифы, существование которых в наши дни не поддается рациональному объяснению. До сих пор бытует отношение к ТЭЛА как к фатальной неизбежности, предотвратить которую не представляется возможным. Полагают также, что она в большинстве случаев заканчивается молниеносной смертью больного. Подобное отношение ставит врача в позицию стороннего наблюдателя, от которого мало что зависит. Частота ТЭЛА в Украине составляет около 50 тыс. в год, умирает более 10 тыс. больных [1, 2].
Цель исследования. Улучшить результаты интенсивной терапии ТЭЛА.
Материалы и методы. В исследование включены 359 больных с диагнозом ТЭЛА, которые получали лечение в отделении кардиореанимации Запорожской областной клинической больницы за период 2015–2019 гг. Возраст — от 23 до 90 лет, средний возраст — 60,7 ± 13,6 года. Для верификации диагноза применяли ангиопульмографию и мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением (МСКТ). Степень нарушения проходимости ветвей легочной артерии оценивали ангиографическим индексом эмболии, предложенным G.A. Miller при АПГ. При МСКТ использовали индекс эмболии, аналогичный индексу Miller, с учетом количества, диаметра и степени нарушения проходимости сосудов. В соответствии с величиной индексов эмболии больные разделены на три группы: 1–15 баллов (немассивная ТЭЛА) — 70 больных, 16–21 балл (субмассивная ТЭЛА) — 95 больных, 22 и более (массивная ТЭЛА) — 196 больных.
Результаты. В зависимости от тяжести ТЭЛА дифференцированно подходили к выбору тромболитической терапии (ТЛТ). При массивной и субмассивной ТЭЛА применяли альтеплазу или стрептокиназу, а при немассивной ТЭЛА — гепаринотерапию. В группе массивной ТЭЛА признаки острой легочной гипертензии (увеличение диаметра легочных артерий и смещение межжелудочковой перегородки влево) наблюдали у 56 больных (35 %), что требовало применения препаратов, уменьшающих давление в легочном русле; в группе с субмассивной ТЭЛА легочную гипертензию наблюдали у 6 % больных, в группе с немассивной ТЭЛА — у 3 %. В связи с противопоказаниями к ТЛТ двум больным с массивной ТЭЛА выполняли открытую хирургическую легочную эмболэктомию. Позитивными считали снижение индексов эмболии до уровня менее 15 баллов или полный лизис тромбов, нормализацию артериального давления, показателя насыщения гемоглобина кислородом при дыхании воздухом, отсутствие одышки и снижение давления в легочной артерии до нормы или до уровня легочной гипертезии 1-й ст. Общая летальность при ТЭЛА составила 11,2 %, при тромболизисе — менее 5 %.
Выводы. Дифференцированный подход позволял выбрать метод лечения ТЭЛА в зависимости от тяжести заболевания: при массивной и субмассивной ТЭЛА обоснованно применение ТЛТ, а при немассивной ТЭЛА — гепаринотерапия.
Список литературы
- Глумчер Ф.С., Мишалов В.Г., Никоненко А.С. и др. Тромбоэмболия легочной артерии. Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Г. Мишалова, А.С. Никоненко, Б.М. Тодурова. К.: Издатель Заславский А.Ю., 2016. 524 с.
- Yazdani M., Lau C.T., Lempel J.K. et al. Historical evolution of imaging techniques for the evaluation of pulmonary embolism: RSNA centennial article. RadioGraphics. 2015. Vol. 35. Р. 1245-1262.