Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020

Представлена информация об определении и основных терапевтических фундаментальных принципах интенсивной терапии дисфагии у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ). Для определения дисфагии используются различные термины. В 2013 году было введено понятие расстройства глотательного рефлекса, приобретенного в ходе лечения в ОИТ, предполагающее множественные потенциальные патомеханизмы при критическом заболевании, приводящие к приобретенной дисфагии у пациентов, ранее не страдавших от нее (Macht M. et al., 2013). В 10-м издании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, Всемирная организация здравоохранения, 2016), дисфагия (R13) определяется как симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках и более подробно описанные в R-10-19 в разделе «Симптомы и признаки, связанные с пищеварительной системой и брюшной полостью». Дисфагия, расстройство глотательного рефлекса или нарушение/дисфункция акта глотания часто используются как синонимы. Отсутствует международный консенсус по определениям дисфагии, что может негативно повлиять на сопоставимость данных. Поэтому в 2019 году A. Perren et al. предложили метод экспертных оценок с целью унификации соответствующей терминологии. В настоящее время рассматривается три основных терапевтических фундаментальных принципа лечения дисфагии: изменения в диете, перемещение положения тела/компенсаторные вмешательства и интервенционное вмешательство с целью улучшения функции глотания. В качестве нового метода лечения предлагается фарингеальная электростимуляция с использованием желудочного зонда типа питательной трубки с целью усиления нервно-мышечной фарингеальной стимуляции, конкретно ориентированной на отдельного пациента. Уровни стимуляции персонализируются в начале лечения. Считается, что фарингеальная электростимуляция направлена на афферентную сенсорную обратную связь в сети глотания, которая, по-видимому, является крайне важной для безопасности глотания и эффективности моторного исполнения. Фарингеальная электростимуляция может включать два гипотетических ключевых способа действия: а) облегчение кортикобульбарных путей и б) повышение эффективности глотания в соответствующих областях центральной нервной системы, к примеру, правая первичная и вторичная сенсорно-двигательная кора и правая дополнительная моторная область. Данные также демонстрируют увеличение фарингеального коркового представительства и двигательной возбудимости в течение более получаса после 10-минутного лечения фарингеальной электростимуляцией. Исследование зависимости «доза — эффект» показало оптимальную экономическую эффективность при применении протокола фарингеальной электростимуляции с одним циклом 10-минутной стимуляции в день в течение 3 дней подряд. К тому же известно, что вещество Р усиливает глоточный и кашлевой рефлекс при уменьшении количества наблюдаемых веществ в мокроте пожилых людей, страдающих аспирационной пневмонией. Как доказано S. Suntrup-Krueger et al. (2016), фарингеальная электростимуляция может вызывать локальное выделение вещества Р в слюну. Это периферическое действие с гипотетической локальной сенсибилизацией первичных рецепторных нейронов в эффекторной области ротоглотки может в дальнейшем облегчить двигательную реакцию при глотании, которая регулируется корой головного мозга. S. Suntrup et al. (2015) было показано, что фарингеальная электростимуляция обладает терапевтическим потенциалом, особенно у лиц с постинсультной дисфагией, неблагоприятной трахеостомией и деканюляцией, продемонстрировано усиление ремиссии дисфагии, приводящее к деканюляции у 75 % пациентов, прошедших фарингеальную электростимуляцию, и лишь у 20 % пациентов после деканюляции, прибегнувшим к лечению методом плацебо. Исследования R. Dziewas et al. (2017; 2018) подтверждают соответствующие выводы. Благодаря простоте применения фарингеальная электростимуляция представляется подходящим методом лечения для повседневной клинической практики у пациентов с постинсультной дисфагией.