Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020

Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) — это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы. Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух следующих признаков: 1) боль в животе; 2) мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм3) с преимущественным (свыше 50 %) содержанием нейтрофилов; 3) положительный результат микроскопии по Граму и/или посева клеточного осадка диализата. План обследования пациента с подозрением на ДП включает: 1) окрашивание клеточного осадка диализата по Граму; 2) исследование диализата на цитоз (методика идентична анализу мочи по Нечипоренко) и потерю белка; 3) лейкоцитограмма осадка клеток диализата после центрифугирования; 4) посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам. Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Грамположительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспоринами первого поколения, а грамотрицательные — цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами. Интраперитонеальное введение антибиотиков при перитонитах предпочтительнее внутривенного, поскольку интраперитонеальное введение приводит к очень высоким локальным концентрациям антибиотиков. Интраперитонеально антибиотики могут вводиться в каждый обмен (постоянное введение) или один раз в день (интермиттирующее или прерывистое введение). При интермиттирующем введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости хотя бы на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию. Во время перитонита всасывание большинства антибиотиков значительно повышается (например: при интраперитонеальном введении в отсутствие перитонита ванкомицин всасывается на 50 %, а при наличии перитонита — примерно на 90 %), что делает возможным последующее повторное поступление антибиотика в перитонеальную полость при последующих обменах свежего диализирующего раствора. При постоянном введении антибиотиков нагрузочная доза вводится в первый мешок с диализным раствором, а поддерживающая — в последующие мешки. Последующее ведение перитонитов, связанных с перитонеальным диализом, включает: 1) с момента получения результатов посева и чувствительности, соответственно им следует скоррегировать антибактериальную терапию; 2) при отсутствии роста в течение 3 дней следует выполнить повторный дифференциальный подсчет цитоза; если повторный цитоз показывает, что инфекция не разрешилась (снижение цитоза менее чем на 50 %), следует применить специальные методы посева для выделения потенциально необычных причин перитонита, включая дрожжи, микобактерии, легионеллу, медленно растущие бактерии, кампилобактер, грибы, уреаплазму, микоплазму и энтеровирусы; 3) с одной стороны, если возбудитель не выявлен по результатам посевов диализата, и отмечается улучшение клинического состояния пациента и лабораторных показателей на фоне эмпирической терапии, то ее следует продолжать до двух недель; с другой стороны, если в течение 5 дней улучшение недостаточно, рекомендуется рассмотреть вопрос об удалении катетера. Изменение требований при выполнении протокола ПАПД: 1. Воспаление брюшины повышает ее проницаемость, что ведет к быстрой абсорбции декстрозы и снижению ультрафильтрации. 2. Гипергликемия и гипергидратация как следствие перитонита требуют применения частых обменов (до 6–8) и/или применения гиперосмолярных диализирующих растворов. 3. Больные с сахарным диабетом переводятся на более высокие дозы инсулина под строгим контролем гликемии. 4. Временное прекращение перитонеального диализа показано при рецидивирующих перитонитах, особенно если высевается стафилококковая флора; обычно одновременно требуется удаление катетера, поскольку он обсеменен микробами. 5. Удаление брюшного катетера проводится во всех случаях, когда в результате интенсивной антибактериальной терапии эффекта не наступает в течение 5–7 суток после идентификации микрофлоры и целенаправленного лечения. 6. Оптимальный период времени между удалением катетера при инфекции и установкой нового неизвестен; эмпирически рекомендован минимальный период между удалением и переустановкой катетера — 2–3 недели; пациент переводится на программный гемодиализ, а после улучшения состояния катетер можно устанавливать в брюшную полость вновь, если этому не препятствует спаечный процесс, развивающийся после воспаления брюшины.