Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020

Вступ. Тяжкі пневмонії, зокрема вірусні, практично завжди потребують проведення оксигенотерапії, а часто ще й респіраторної підтримки (РП) — неінвазивної чи інвазивної механічної вентиляції (МВ). Якщо раніше існувала чітка межа між респіраторною підтримкою, синонімом якої була МВ, то з появою високопотокової оксигенотерапії (ВПОТ, HFOT, TRIVE) через високопотокові назальні канюлі (ВПНК, HFNC) межа між оксигенотерапією та МВ почала стиратися. Під час застосування ВПОТ значення вчасного проведення процедури інтубації та переводу на МВ (особливо на контрольовану ШВЛ) суттєво зростає.

Мета: висвітлення найактуальніших з останніх наукових публікацій щодо показань до неінвазивної вентиляції (НІВ), інтубації та контрольованої МВ при тяжкій пневмонії. 

Результати. Більшість авторитетних авторів підкреслюють, що загальновизнаних показань до «вчасної» інтубації трахеї у пацієнтів із тяжкою пневмонією та задишкою не існує. Деякі автори дотримувалися думки, що ключовими показаннями до інвазивної вентиляції може бути передусім відношення РаО2/FiO2. У своїх публікаціях ми наводили алгоритм вибору методу РП залежно від рівня РаО2/FiO2: 400–300 — оксигенотерапія; 300–200 — неінвазивна вентиляція; 200–100 — інвазивна вентиляція; < 100 — інвазивна вентиляція з високим ПТКВ, проун-позиція, ЕКМО. Водночас, на жаль, не в усіх лікарнях є змога проводити аналіз газового складу артеріальної крові та не всі лікарі користуються ресурсами для переведення показників сатурації в РаО2 (www.ventworld.com/resources/oxydisso). Крім того, деякі пацієнти по-різному реагують на погіршення оксигенації. Так, в одного пацієнта на фоні відносно помірного порушеного газового складу крові спостерігаються інтенсивні інспіраторні зусилля, що через негативний плевральний тиск та великі дихальні об’єми призводить до самовикликаного ушкодження легень (СВУЛ). У інших (переважно тих, в кого пневмонія виникла на фоні ХОЗЛ) навіть на фоні значно більш вираженого порушення газового складу крові надмірного респіраторного драйву не виникає, оскільки вони більш адаптовані до таких порушень. Інтенсивність інспіраторних зусиль та термін СВУЛ (self-inflicted lung injury, SILI) останнім часом все частіше застосовують для визначення показань до початку МВ, а також для характеристики адекватності респіраторної підтримки. Тому багато авторів вважають, що саме у першого пацієнта повинна бути більш рання інтубація, глибока седація та повна адаптація до ШВЛ, тоді як у інших існує декілька варіантів менш інвазивної корекції газового складу крові. Після захоплення, яким супроводжувалося застосування НІВ ще 5–10 років тому, у багатьох дослідників та практиків все більше з’являється даних про обмеження в її застосуванні під час гострої дихальної недостатності. Серед проблем, з яким останнім часом пов’язують зниження ентузіазму із застосуванням НІВ, у таких хворих головними чинниками виділяють недостатній комфорт на етапі звикання до маски, а також занадто пізнє рішення про інтубацію у разі неефективності НІВ. На противагу НІВ застосування ВПОТ супроводжується більшим комфортом для пацієнта та пов’язаними з цим меншими величинами інспіраторних зусиль пацієнтів. З огляду на зауважене проблемним залишалося визначення показань до інтубації при неефективності ВПОТ. Врешті-решт відома дослідницька команда O. Roca та співавт. розробила та ретельно дослідила респіраторний індекс оксигенації (ROX), який виявився найефективнішим предиктором успішного перебування пацієнтів на ВПОТ на противагу тим, які нагально потребують інтубації трахеї [1, 2]. Для визначення ROX-індексу треба сатурацію розділити на FiO2 та на частоту дихання (ЧД), яка часто корелює з інтенсивністю інспіраторних зусиль. Отже, на фоні інгаляції підігрітого до 32–35 °С та 100% зволоженого кисню з потоком 30–60 л/хв така ВПОТ може бути ефективною у запобіганні інтубації трахеї при ROX > 4,88. Прикладом такого стану може бути SpO2 = 90 %, яке ми ділимо на FiO2 = 0,6 та ЧД = 34 і отримуємо ROX = 5,0. Переважна більшість клініцистів такого пацієнта, що перебував би на звичайній інгаляції кисню, вже б заінтубувала, тоді як метод ВПОТ науково обґрунтовано свідчить про безпечність посиленої ВПОТ та можливість запобігання інтубації трахеї і пов’язаних із нею та ШВЛ ресурсів та ризиків.

Висновки. При лікуванні тяжких пневомній (зокрема, вірусних) методика ВПОТ може бути певною альтернативою як НІВ, так і інвазивній ШВЛ за умови постійної та ефективної оцінки показань до інтубації. Найбільш науково обґрунтованим показанням ефективності та безпечності ВПОТ, а також можливості ефективного уникнення у таких пацієнтів інтубації трахеї є ROX-індекс > 4,88.