Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №3, 2020

Ургентна сонографія при болі в животі є рутинним дослідженням із класичними показаннями для діагностики гострого холециститу, гострого апендициту, гідронефрозу, аневризми абдомінального відділу аорти, вільної рідини в черевній порожнині тощо. Ультразвукова діагностика вільного інтраперитонеального повітря описана протягом останніх десятиліть (з 1980-х рр.) і давно є частиною концепту Point-of-Care-Ultrasound (POCUS). Пневмоперитонеум може бути легко виявлений під час виконання ургентної абдомінальної сонографії біля ліжка пацієнта при застосуванні FAS-GIP протоколу (Focused Assessment with Sonography for Gastro-Intestinal Perforation) добре навченими лікарями невідкладної медицини, анестезіологами, лікарями інтенсивної терапії чи хірургами. Шлунково-кишкова перфорація (Gastro-Intestinal Perforation — GIP) є станом, що загрожує життю пацієнта з летальністю до 30 %. Клінічна презентація GIP може бути різною і залежить від великої кількості факторів, включаючи джерело перфорації, механізм, місце, поширеність, час перфорації, вік та супутні захворювання пацієнта. Традиційно пневмоперитонеум діагностується при абдомінальній радіографії в положенні пацієнта стоячи. Це просто, дешево і доступно. Виявлення вільного газу інтраабдомінально при радіографії чітко вказує на перфорацію порожнистого органа. Однак чутливість при виявленні пневмоперитонеуму становить лише 75 %. Через тяжкість стану більшості пацієнтів не вдається виконати радіографію у вертикальному положенні, а чутливість радіографії в горизонтальному положенні ще нижча (56 %) через складність інтерпретації. Сонографія є більш чутливим методом діагностики пневмоперитонеуму, ніж радіографія, оскільки може виявити мінімальну кількість повітря чи поодинокі пухирці газу. Seitz і Reising продемонстрували чутливість 90 % і специфічність 100 % при виявленні пневмоперитонеуму, досліджуючи 4000 пацієнтів із гострим нетравматичним абдомінальним болем. КТ є золотим стандартом діагностики з чутливістю 98 %, а також дозволяє виявити чи виключити іншу патологію. Та незважаючи на це, сонографія є корисним діагностичним засобом для швидкого виявлення пневмоперитонеуму безпосередньо біля ліжка пацієнта, що виконується швидко та без іонізуючого навантаження. Однак сонографія не може повністю виключити наявність пневмоперитонеуму. Вільний інтраперитонеальний газ (Intra-Peritoneal Free Air — IPFA) є непрямою ознакою GIP. Сонографічно IPFA візуалізується у вигляді гіперехогенних фокусів із задніми ревербераційними артефактами (ring-down або comet-tail artifacts) в будь-якій ділянці черевної порожнини поза гастроінтестинальним трактом, але найчастіше під перитонеальною лінією, що обумовлено гравітаційно — між передньою абдомінальною стінкою та передньою поверхнею печінки (між парієтальним та вісцеральним перитонеумом). Основними ультразвуковими ознаками перфорації порожнистого органа є: пневмоперитонеум — посилення перитонеальної лінії (Еnhanced peritoneal stripe sign — EPSS зі специфічністю 100 %) із задніми ревербераційними артефактами, що зміщуються при зміні положення тіла пацієнта (Shifting phenomenon або Scissor’s phenomenon; Karahan et al. продемонстрували чутливість 94 % і специфічність 100 %) і /або дрібні гіперехогенні яскраві плями у вільній рідині із задніми ревербераційними артефактами або без них; ехогенна «брудна» вільна рідина (dirty fluid). У всіх випадках повинен проводитись цілеспрямований пошук вільного газу. Чутливість дослідження суттєво залежить від здібностей та досвіду оператора, оскільки ознаки можуть бути ледь помітні та потребують досвіду для виявлення. Факторами обмеження також є якість ультразвукового апарата, особливості пацієнта (кооперація, ожиріння, больовий синдром тощо) та ретельність дослідження. Таким чином, невідкладна сонографія може бути цінним скринінговим методом для виявлення IPFA при стратифікації пацієнтів із недиференційованим «гострим животом» біля ліжка пацієнта. Швидкий і точний діагноз GIP або диференціальна діагностика в умовах обмежених ресурсів — відсутності можливостей рентгенографії чи КТ сприяють правильному веденню пацієнта і цілеспрямованій оперативній тактиці, особливо коли цей стан не підозрюється клінічно або є розмитість клінічної картини.