Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №4, 2020

Комплексний підхід до планування, управління та організації надання екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді

Авторы: Кочін І.В.(1), Кошовий О.В.(2)
(1) — ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна
(2) — КУ «ТМО «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Запорізької обласної ради», м. Запоріжжя, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Не зменшуючи досягнень та здобутків вчених і практиків з організації, управління, планування та надання екстреної медичної допомоги населенню при надзвичайних ситуаціях мирного та воєнного часу, слід підкреслити, що дослідження проблем процесів планування діяльності Державної служби медицини катастроф не мають остаточного характеру. Оскільки динамічні процеси, що відбуваються в техногенній сфері, зовнішньому та соціальному середовищі, міжнародних соціально-політичних і воєнних відносинах, зумовлюють потребу в постійному осмисленні цих складних і неоднозначних процесів та врахуванні їх при організації, управлінні, плануванні та наданні екстреної медичної допомоги населенню у разі різноманітних надзвичайних ситуацій в Україні, що й актуалізує наукові розвідки в цій сфері, зумовлює мету й вибір теми статті. Отже, метою дослідження є наукове обґрунтування сучасного підходу до розробки та втілення в практичну діяльність Державної служби медицини катастроф комплексного плану дій з ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуаціях. Для розробки плану медико-санітарного забезпечення населення Запорізької області при надзвичайних ситуаціях використано матеріали діяльності медичних закладів, які беруть участь у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуаціях. Теоретико-методологічною основою дослідження стали загальнонаукові, спеціальні наукові й філософські методи: історичний, логічний, опису, порівняння, аналізу і синтезу, моделювання, аксіоматизації, статистичний. Результатом наукової роботи є розробка плану медико-санітарного забезпечення населення Запорізької області при надзвичайних ситуаціях для організації та надання екстреної медичної допомоги, проведення медичного сортування постраждалих та медичної евакуації за призначенням, запобігання ускладненням, інвалідизації, летальності та врятування життя. Набутий досвід з методології та методики розробки плану медико-санітарного забезпечення населення Запорізької області під час надзвичайних ситуацій вказує на необхідність проведення управлінськими структурами галузі охорони здоров’я постійного удосконалення планів, методології та методики їх складання. Недостатньо розробленими залишаються проблемні питання функціонування організаційно-правового механізму планування діяльності Державної служби медицини катастроф при надзвичайних ситуаціях, а також оптимального планування та державного управління її ресурсної складової.

Не умаляя результатов и достижений ученых и практиков по организации, управлению, планированию и оказанию экстренной медицинской помощи населению при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени, следует подчеркнуть, что исследование проблем процессов планирования деятельности Государственной службы медицины катастроф не имеет окончательного характера. Поскольку динамические процессы, происходящие в техногенной сфере, внешней и социальной среде, международных социально-политических и военных отношениях обусловливают потребность в постоянном осмыслении этих сложных и неоднозначных процессов и учете их при организации, управлении, планировании и предоставлении экстренной медицинской помощи населению при различных чрезвычайных ситуациях в Украине, то это актуализирует научные исследования в этой сфере, определяет цель и выбор темы статьи. В связи с этим целью исследования является научное обоснование современного подхода к разработке и воплощению в практическую деятельность Государственной службы медицины катастроф комплексного плана действий в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуациях. Для разработки плана медико-санитарного обеспечения населения Запорожской области при чрезвычайных ситуациях использованы материалы деятельности медицинских учреждений, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Теоретико-методологической основой исследования стали общенаучные, специальные научные и философские методы: исторический, логический, описания, сравнения, анализа и синтеза, моделирования, аксиоматизации, статистический. Результатом научной работы является разработка плана медико-санитарного обеспечения населения Запорожской области при чрезвычайных ситуациях для организации и оказания экстренной медицинской помощи, проведение медицинской сортировки пострадавших и медицинской эвакуации по назначению, предупреждение осложнений, инвалидизации, летальности и спасение жизни. Приобретенный опыт по методологии и методике разработки плана медико-санитарного обеспечения населения Запорожской области при чрезвычайных ситуациях указывает на необходимость проведения управленческими структурами здравоохранения постоянного совершенствования планов, методологии и методики их составления. Недостаточно разработанными остаются проблемные вопросы функционирования организационно-правового механизма планирования деятельности Государственной службы медицины катастроф при чрезвычайных ситуациях, а также оптимального планирования и государственного управления ресурсной составляющей.

Despite the obvious successes of scientists and experts in the field of planning a response to a sudden mass casualty incident, the planning process requires continuous improvement. The relevance of continuing research in the field of planning defines the purpose and the choice of the theme of this article. The purpose of research is to create an emergency action plan for the population of Zaporizhzhia region. For the development of an emergency action plan, the data of medical institutions are used. Theoretical and methodological basis of the study were general scientific, special scientific and philosophical methods: historical, logical, methods of description and comparison, analysis and synthesis, simulation, and statistical method. The result of scientific work was the creation of an emergency action plan for the population of Zaporizhzhia region in terms of organizing and providing emergency medical care, medical triage of victims and medical evacuation according to purpose, prevention of complications, disability, mortality and lifesaving. The problematic issues of the functioning of the organizational and legal planning mechanism in the Ukrainian Emergency Medical Service, unfortunately, remain not sufficiently developed.

Ключевые слова

планування; надзвичайна ситуація; екстрена медична допомога; лікувально-евакуаційне забезпечення

планирование; чрезвычайная ситуация; экстренная медицинская помощь; лечебно-эвакуационное обеспечение

planning; emergency; emergency medical care; medical evacuation support

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.4.2020.207935

Вступ

Розвинена система охорони здоров’я, що працює ефективно в повсякденних умовах, виявилась нездатною адекватно реагувати на медико-санітарні наслідки сучасних надзвичайних ситуацій (НС), в зоні яких зазвичай не вистачає медичних працівників потрібного фаху і кваліфікації та інших ресурсних складових (медикаментів, медичного обладнання тощо). Для організації та надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) при НС не завжди вчасно до місця осередку НС доставляються підготований та оснащений усім сучасним обладнанням медичний персонал, засоби транспортування постраждалих у лікувальні заклади [1, 2]. Виникають проблеми з розгортанням потрібної кількості ліжко-місць у госпіталях. Світовий досвід свідчить, що без попереднього планування заходів діяльності Державної служби медицини катастроф (ДСМК) з організації та надання ЕМД при НС, без наявності фахово підготовлених до цієї роботи медичних працівників, ресурсних складових, резервів медикаментів та виробів медичного призначення (ВМП) неможливо вчасно виконати завдання, що постають перед службою [3–5]. Планування та підготовка до проведення комплексу організаційних, лікувально-евакуаційних і санітарно-епідемічних заходів у разі НС покладається на нову в Україні галузь охорони здоров’я — медицину катастроф [6]. Як галузь охорони здоров’я медицина катастроф України відображає всі досягнення та недоліки сучасної системи охорони здоров’я, стану організації, управління, планування та її фінансування, що визначається рівнем соціальної захищеності населення, його добробуту, станом економічного благополуччя держави.

Тому метою дослідження є наукове обґрунтування сучасного підходу, методології й методики розробки та втілення в практичну діяльність ДСМК комплексного плану дій з ліквідації медико-санітарних наслідків НС.

Матеріали та методи

Для розробки комплексного плану медико-санітарного забезпечення населення Запорізької області при НС використано матеріали діяльності медичних закладів, бригад ДСМК та Служби швидкої медичної допомоги (СШМД), які беруть участь у ліквідації медико-санітарних наслідків НС, а також методів Content analysis і Open Source Intelligence (OSINT).

Теоретико-методологічною основою дослідження стали загальнонаукові, спеціальні наукові та філософські методи: історичний (при розкритті основних етапів становлення й розвитку системи ЕМД та лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ) в умовах НС, їх організаційно-правового забезпечення); логічний (для здійснення теоретичної реконструкції сутності планування та механізму його застосування в умовах НС, а також лікарського забезпечення як ресурсної складової організації та надання ЕМД в умовах НС); статистичний, опису, порівняння, аналізу і синтезу (при розгляді кількості, характеру та динаміки НС, їх впливу на формування медико-санітарних наслідків в Україні); моделювання (для розробки моделі та алгоритму застосування комплексного плану для організації та надання ЕМД в умовах НС); аксіоматизації (при визначенні основних принципів і концептуальних засад комплексного планування ліквідації медико-санітарних наслідків НС).

Результати та обговорення

Загальне планування, керівництво проведенням заходів та робіт з ліквідації наслідків НС і відновлювальних робіт здійснюють залежно від рівня і характеру походження НС Кабінет Міністрів України, центральні органи виконавчої влади, місцеві державні адміністрації, органи місцевого самоврядування, суб’єкти господарювання, на адміністративній території або території яких сталася НС, для чого: використовуються пункти управління та центри управління в НС; утворюються спеціальні комісії з ліквідації наслідків НС; призначаються керівники робіт з ліквідації наслідків НС; утворюються штаби з ліквідації наслідків НС; визначається потреба у силах цивільного захисту (ЦЗ) та залучаються спеціалізовані служби, зокрема ДСМК, для проведення спеціальних робіт і заходів із залученням фахівців, техніки і майна спеціального призначення [7, 8].

Таку складну й багатоаспектну проблему, як комплексний підхід до планування діяльності ДСМК та організації надання ЕМД в осередках НС з великою кількістю постраждалих, можливо розглядати з різного поля бачення фахівців, які ґрунтуються у своїх наукових, ідеологічних, логічних та аналітико-синтетичних міркуваннях на власні світоглядні та парадигмальні засади, набутий досвід. Деякі з них забезпечують чітку логічну структуру поданого матеріалу, але викладення своїх поглядів у таких випадках нерідко виявляється занадто академічним та теоретико-гіпотетичним, адже гарна структура наукової праці зазвичай базується на потужній традиції численних досліджень вже опанованих сфер та напрямків. Інші стимулюють обговорення животрепетних, актуальних та найгостріших проблем, проте при цьому не завжди досягаються цілісність і чіткість викладення, бо найактуальніші проблеми виявляються якраз менш за все опрацьованими і дослідженими. Тому в ідеальному варіанті комплексний підхід до планування та організації надання ЕМД в осередках НС з великою кількістю постраждалих повинен, з одного боку, допомогти чітко організувати весь інформаційний масив матеріалу стосовно планування, а з іншого — сконцентрувати увагу на найактуальніших аспектах і проблемах планування [1, 9].

Комплексний підхід до планування та організації надання ЕМД в осередках НС з великою кількістю постраждалих — це комплекс заходів, який запускає передбачені заздалегідь процедури планування й мобілізації ресурсів, догоспітальної допомоги, та режим функціонування приймально-сортувально-діагностичних відділень госпіталів. Комплексний підхід до планування заснований на специфічній підготовці всіх груп учасників (медичних і немедичних працівників) ліквідації медико-санітарних наслідків НС. Координацію співпраці між догоспітальною службою (ДСМК, СШМД) і госпіталями забезпечує командний пункт. Для реалізації такого підходу необхідне запровадження комплексних заходів на всіх етапах ЛЕЗ (медичного сортування, догоспітальної стабілізації стану пацієнта і медичної евакуації в підготовлені госпіталі). Планування й реалізація комплексного підходу у разі НС передбачає наявність достатньої кількості медичних працівників і матеріальних ресурсів. При цьому враховується наявність ризику, який є мірою очікуваних втрат — медико-санітарних наслідків НС (постраждалих, травмованих, хворих, померлих тощо), зокрема, і серед працівників ДСМК, матеріальних та економічних витрат [10–12].

У комплексному підході планування враховується функціонування системи управління організацією надання ЕМД в умовах НС, що складається з групи підрозділів, організацій і галузей, які працюють узгоджено, за попередньо затвердженими планами та узгодженими протоколами дій завдяки ефективному використанню всіх наявних ресурсів. Діяльність системи управління в умовах НС ґрунтується: на попередньо встановлених методах професійної роботи, які використовуються в повсякденній діяльності та можуть бути адаптовані для роботи в умовах НС; максимальному використанні наявних ресурсів; комплексній підготовці й оперативному реагуванні; заздалегідь спланованій і протестованій координації дій фахівців і підрозділів [13].

Покрокова технологія планування дій ДСМК у рятувальній операції (послідовність рятувальних дій, «ланцюжок» порятунку) з надання ЕМД постраждалим є невід’ємною частиною управління в умовах НС. В організації надання ЕМД та порятунку постраждалих беруть участь ДСМК, СШМД, госпіталі, приватні лікувальні заклади, поліція, пожежники, громадські організації, транспортні служби та служби комунікації.

Планування ліквідації медико-санітарних наслідків у межах рятувальної операції починається з осередку (зони) НС (первісна оцінка ситуації, управління і контроль, пошук і порятунок, догоспітальна допомога), продовжується евакуацією постраждалих до підготовлених для надання кваліфікованої і спеціалізованої ЕМД госпіталів (з використанням процедури регульованої евакуації та управління трафіком санітарних автомашин ДСМК та СШМД), здійснюється через приймально-сортувально-діагностичне відділення (відділення ЕМД) госпіталю (з обов’язковою активацією плану реагування госпіталю на НС) і завершується наданням ЕМД останньому постраждалому. План медико-санітарного забезпечення населення створюється для організації та надання ЕМД, врятування життя та відновлення стану здоров’я постраждалих внаслідок НС і є складовою частиною загального плану дій в умовах НС [9, 14].

Однією з основних особливостей організації і діяльності ДСМК є обов’язкова плановість, тобто попередня розробка планів діяльності всієї системи ЕМД. У плані ставиться загальна мета для оптимального функціонування ДСМК і визначаються фінансові, матеріальні, технічні та політичні обмеження, які не дають системі досягти оптимального функціонування. У плані встановлюються досяжні системою завдання, що базуються на меті та її обмеженнях. У плані позначаються наявні ресурси й ресурси, які необхідні для розробки прийнятної за характеристиками системи ЕМД. Також у плані висвітлюються короткострокові й довгострокові заходи щодо досягнення поставлених завдань та чітко формулюються роль і обов’язки кожного з учасників системи [15, 16].

Мета є менш реалістичною порівняно із завданнями плану, які формулюються конкретніше кількісними та якісними показниками. Якщо мета плану — забезпечення швидкого прибуття автомашин СШМД для всієї системи, то завдання, яке випливає з цієї мети, — забезпечення 15-хвилинного часу прибуття машини СШМД для 90 % всіх виїздів у межах міста. Реалістична мета, визначена у плані, призводить до більш високого рівня надання ЕМД порівняно із ситуацією, коли в плані пропонується добиватися недосяжного оптимуму. Зрозуміло, що найкращу ЕМД постраждалому одразу на місці НС здатен надати лікар-спеціаліст (травматолог, хірург), або фельдшер, що реалізувати складно. Тому під час планування прийнятного, згідно з медичними вимогами, забезпечення ЕМД з великою кількістю постраждалих у разі НС в догоспітальному періоді ставиться мета в плані підготувати достатню кількість парамедиків, рівень підготовки яких забезпечить досить високу якість надання ЕМД. Якісна підготовка парамедиків змусила поставити у вигляді мети плану високий рівень уніфікації, наступності та послідовності надання ЕМД в кожному періоді під керівництвом лікаря ДСМК. Ця мета плану може бути реалізована у разі прийняття правових та нормативних документів, які затвердять стандарти та протоколи надання ЕМД постраждалим при НС [9, 10].

Для реалізації рятувальної операції з одночасними організацією і наданням ЕМД постраждалим під час НС у комплексному плані необхідно передбачити таке: створення ефективно працюючих приймально-сортувально-діагностичних відділень госпіталів; забезпечення надійного зв’язку радіо- та стільникового мобільного зв’язку; координація між усіма підрозділами, що беруть участь в рятувальній операції; професійна підготовка всіх співробітників медичних і немедичних підрозділів [2, 17].

Головними керуючими особами в системі організації та надання ЕМД в комплексному плані повинен бути передбачений спеціально професійно підготовлений лікарський склад, який розбудовує систему ЕМД у ДСМК, її організаційні та технологічні складові, керує діями усіх ланок системи, попередньою підготовкою і діяльністю медичного персоналу, що безпосередньо працює з постраждалими при НС. Кваліфікованими помічниками лікарського складу ЕМД в комплексному плані визначені середні медичні працівники ДСМК, які виконують свої професійні обов’язки на догоспітальному і госпітальному етапах. Вони допомагають лікарям ДСМК у виконанні великого обсягу робіт щодо керування численними ланками ЕМД, консультування населення тощо [4]. Особливим, передбаченим в комплексному плані є принцип комплектації рухомого складу персоналу санітарної машини ЕМД парамедиками, які не мають вищої або середньої спеціальної медичної освіти. Парамедики надають першу невідкладну медичну допомогу, включаючи серцево-легеневу реанімацію. Рівень невідкладної медичної допомоги залежить від рівня їх підготовки. Згідно із запропонованою концепцією системи ЕМД, закладеною в комплексний план, функції надання ЕМД постраждалим при НС в догоспітальному періоді повинні виконувати поліцейські та пожежні служби, працівники транспортних засобів для перевезення пасажирів (водії, кондуктори, стюардеси, провідники залізничного транспорту), працівники дитячих установ, спеціально підготована частина населення [5].

Згідно із системою планування та організацією надання ЕМД в догоспітальному періоді створена структура — ланцюг медичної допомоги (ЛМД), яка організує і надає ЕМД великій кількості постраждалих. ЛМД розгортається, згідно із заздалегідь створеним планом, безпосередньо біля осередку НС як проміжна структура, що має завдання при раптовому надходженні великої кількості постраждалих якомога скоріше надати всім необхідну ЕМД залежно від їх стану, забезпечити медичне сортування та першочергову евакуацію тяжкопоранених до госпіталів, які заздалегідь розробили плани діяльності та підготовлені організаційно, кадрово та матеріально до прийому великої кількості постраждалих. ЛМД, регулюючи потік постраждалих, дозволяє госпіталям підготуватися до прийому потоку тяжкопоранених. Постраждалі з легкими ушкодженнями та пораненнями отримують першу медичну допомогу на місці, перебувають під наглядом медичних працівників і за необхідності евакуюються в медичні заклади, що в плановому порядку підготовлені до їх прийому. Розмір медичної бригади, що розгортається біля осередку НС, залежить від кількості постраждалих, масштабу і типу НС. Ланками ЛМД є мікрозони, передовий медичний пост, ланка збору постраждалих, ланка евакуації та оперативний командний пост [3].

Мікрозони — це окремі ділянки, місця НС, які є первинними територіями проведення рятівних операцій, де організується: вивчення місцевості з повітря з використанням безпілотних літальних апаратів (дронів), які виконують розвідувальну функцію для визначення типу НС, існуючих небезпек, оцінки кількості та місцезнаходження постраждалих; розмітка зони НС з метою розмежування рятувальних операцій та забезпечення відсутності сторонніх осіб; рятування та визволення постраждалих; само- та взаємодопомога і перша медична допомога, що надають рятувальники (зупинка кровотечі, укладання в безпечне положення, короткочасна іммобілізація при переломі кісток), а також ЕМД (як, наприклад, ампутація кінцівки при визволенні з-під завалу); збір поранених; ідентифікація загиблих [18, 19].

Передовий медичний пост (ПМП) — це базова структура, через яку обов’язково проходять всі постраждалі, виявлені в зоні НС, який розгортається поряд (не далі 100 м) від осередку НС, але на відстані, що гарантує безпеку від повторної дії уражаючих факторів, де здійснюється: розподіл постраждалих залежно від тяжкості стану (медичне сортування); реанімаційні заходи та екстрена хірургічна допомога за вітальними ознаками; підготовка постраждалих до евакуації; ізоляція осіб у панічному стані; регулювання медичної евакуації залежно від патології, госпітального резерву та наявності транспортних заходів; оформлення картки медичного сортування; оформлення юридичної ідентифікаційної картки.

Ланка збору постраждалих (ЛЗП) — діяльність, що забезпечується професійними рятувальниками та волонтерами. Звільненому з-під завалу чи знайденому в осередку постраждалому за вітальними ознаками надається перша медична допомога і він транспортується до ПМП. За необхідності запрошується лікар (реанімаційна та хірургічна допомога), який допомагає рятувальнику при звільненні з-під завалу та фіксації постраждалого в транспортному засобі. Доставка постраждалих до ПМП здійснюється на ношах.

Ланка евакуації (ЛЕ) забезпечує транспортування постраждалих у госпіталі, діяльність яких визначена у перспективних планах для надання кваліфікованої та спеціалізованої ЕМД. Доставка постраждалих від ПМП до госпіталів здійснюється спеціалізованим санітарним автотранспортом або медичними аеромобільними засобами [2, 20].

Оперативний командний пункт (ОКП) розгортається поблизу місця НС для керівництва ланцюга медичної допомоги. Пост очолює начальник допомоги. Керівництво медичною частиною рятувальних дій на ОКП здійснює начальник медичної допомоги (НМД), у функції якого також входить організація догляду за станом постраждалих від осередку НС до госпіталю. ОКП підтримує постійний зв’язок з керівництвом обласного управління ДСНС, штабом ліквідації НС, ДСМК та органами місцевої влади щодо потреби у додаткових медичних кадрах, санітарному транспорті, лікувальних засобах та ВМП, пошуку додаткових адаптованих місць у госпіталях. При великій площі зони НС та кількості постраждалих додатково розгортається необхідна кількість ПМП і утворюється проміжна структура надання ЕМД — медичний центр евакуації (МЦЕ), на який покладається: прийом постраждалих із різних ПМП; додаткова підготовка до евакуації; повторне медичне сортування з урахуванням динаміки стану постраждалого; організація евакуації з урахуванням стану постраждалих, його перебігу, а також наявності санітарного транспорту та відстані до госпіталів [6, 12].

«Кодексом цивільного захисту України» визначено питання здійснення моніторингу та оповіщення про загрозу або виникнення НС. Сьогодні моніторинг НС в Україні здійснюється на рівні регіональних, галузевих чи інших самостійних систем, не об’єднаних у єдиний інформаційно-аналітичний комплекс. У ст. 30 «Кодексу цивільного захисту України» визначено, що оповіщення здійснюється загальнодержавною, територіальними та місцевими автоматизованими системами централізованого оповіщення, спеціальними, локальними та об’єктовими системами оповіщення про загрозу або виникнення НС [7]. У сучасних умовах розвитку технологій ефективним шляхом покращення функціонування системи моніторингу та оповіщення про загрозу або виникнення НС є впровадження застосування систем, що базуються на передових геоінформаційних технологіях, а також сучасних пристроях обробки та передавання інформації, що використовує в побуті більша частина населення [21].

На сучасному рівні розвитку система оповіщення на всіх рівнях Єдиної державної системи запобігання і реагування на НС техногенного та природного характеру являє собою організаційно-технічне об’єднання (організаційно-технічну систему) оперативних чергових служб органів управління ЦЗ, спеціальної апаратури управління і засобів оповіщення, а також каналів (ліній зв’язку), що забезпечують передачу команд управління і мовної інформації під час НС. Системи централізованого оповіщення (далі — СЦО) регіонального рівня є основною ланкою системи оповіщення в Україні. Завданням СЦО регіонального рівня є оповіщення посадових осіб і сил місцевого й об’єктового рівнів та їх посадових осіб, а також населення, яке проживає на території, на яку поширюється дія СЦО цього рівня. Інформація, що доводиться до органів управління і посадових осіб, має оперативний характер, а до населення доводиться інформація про характер і масштаби загрози та про дії людей в умовах НС. СЦО регіонального рівня забезпечують як циркулярне, так і вибіркове включення СЦО місцевого і об’єктового рівня, а також оповіщення населення, яке проживає на території, що охоплює система оповіщення цього рівня. Управління СЦО місцевого рівня здійснюється безпосередньо від оперативної чергової служби у місті або через чергового зміни вузла зв’язку міста [22, 23].

У разі виникнення НС на потенційно небезпечних об’єктах (ПНО) оповіщення населення (яке проживає поряд) шляхом задіяння територіальної системи, за експертною оцінкою дослідників, є дуже проблематичним. Адже в територіальній системі майже неможливо виділити необхідну ділянку, яка потрібна для оповіщення безпосередньо в зоні ПНО. У цьому разі оповіщується цілий район або місто, що є недоречним, як за часом, так і за наслідками (можливе виникнення негативних емоцій, паніки). В цих умовах найефективнішою є організація оповіщення населення безпосередньо черговим диспетчером об’єкта самого підприємства. Зона відповідальності (зона дії) в локальній системі оповіщення для хімічно небезпечних об’єктів (ХНО) становить 2,5 км. Якщо такий об’єкт побудовано за межами населеного пункту, то оповіщення населення селища здійснюється засобами радіовузла самого об’єкта.

На ПНО України зберігаються і використовуються у виробництві тисячі тон різноманітних небезпечних хімічних речовин (НХР), тому аварії на цих об’єктах становлять серйозну загрозу життю та здоров’ю мільйонам громадян. У зв’язку з цим оповіщення населення, яке мешкає поблизу ХНО, особливості організації оповіщення працівників у разі аварії на ХНО ставлять надзвичайно жорсткі вимоги до їх керівництва, а також фінансування й оперативності проведення захисних заходів, оскільки перебування людей упродовж навіть декількох хвилин у зараженій хмарі отруйної речовини може призвести до безповоротних людських втрат та тяжких медико-санітарних наслідків [24]. Найбільш розвинуті системи оповіщення про НС на сьогодні розроблені в Японії, США, Великобританії, Канаді, Франції, Данії, Нідерландах, Австрії.

Коли приймається рішення про оповіщення населення про НС, відповідна служба екстреної допомоги визначає: межі району, який необхідно сповістити; засоби, якими буде здійснено оповіщення (радіо, телебачення, вебсайт, телефон тощо) залежно від характеру надзвичайної події. У разі оповіщення на стаціонарний телефон, надсилається попередньо записане голосове повідомлення в районі, де можливе виникнення НС. Якщо на дзвінок ніхто не відповідає, система повторно передзвонює ще один раз. Оповіщення населення про НС на мобільні телефони у місцевості, де вона трапилася, відбувається двома способами: 1) надсилається SMS-повідомлення, де зареєстрований мобільний телефон; 2) надсилається SMS-повідомлення в місцевість, де, за останніми даними, знаходився мобільний телефон [21].

З метою вдосконалення сучасної системи оповіщення та розширення її можливостей необхідно залучення передових технологій телекомунікацій та ІТ-технологій. Інформаційно-телекомунікаційні технології останнім часом відіграють важливу роль у підвищенні ефективності реагування на НС природного та техногенного характеру. Підтримка прийняття рішень та ефективне управління неможливі без своєчасного попередження й інформування населення та відповідних спеціалізованих державних структур про НС, розробку інструкцій і планування дій, які слід зробити, щоб уникнути або звести до мінімуму негативні наслідки від НС [21, 24]. Це особливо важливо в наш час, коли промислові та природні катастрофи призводять до величезних соціо-еколого-економічних збитків.

Згідно з розробленим планом, догоспітальний період включає заходи, що дозволяють оптимізувати надання ЕМД постраждалим в зоні ураження, одним із найважливіших заходів є процес оповіщення про НС, який являє собою послідовність заходів, здійснюваних для досягнення ефективної мобілізації адекватних ресурсів, і включає початкове попередження, оцінку ситуації і поширення оповіщень. Мета оповіщення: підтвердити початкове попередження про НС, оцінити масштаби проблеми і переконатися в тому, що необхідні сили аварійно-рятувальних служб проінформовані та мобілізовані.

Основою процесу оповіщення є оптимальне функціонування диспетчерського центру, який отримує первинну інформацію про виникнення НС і пов’язаний різноманітними системами комунікації з усіма аварійно-рятувальними службами, які беруть участь у ліквідації наслідків НС. Диспетчерський центр має своїм обов’язком і повинен бути здатний екстрено мобілізувати невелику групу фахівців для оцінки ситуації, що складається з представників поліції, пожежників і ДСМК, для підтвердження або спростування початкового повідомлення. Підтвердження початкового попередження про НС від громадськості, отримане від некваліфікованого спостерігача, необхідно підтвердити телефонним дзвінком до місця події або альтернативним способом з іншого джерела. Якщо це неможливо, диспетчерський центр направляє на місце події невелику групу фахівців для оцінки ситуації, інформуючи при цьому аварійно-рятувальні служби (процес оповіщення в режимі очікування).

Після отримання попередження про можливу НС від кваліфікованого спостерігача (співробітника аварійних служб) аварійно-рятувальні служби негайно направляються в осередок ураження. Кожний фахово підготовлений, навчений і натренований рятувальник може дати первинну оцінку надзвичайній події, професійно визначити, що відбувається і яка подальша перспектива щодо переростання події і перетворення її у НС. Одночасно рятувальник може мобілізувати наявні ресурси, запросити в диспетчерському центрі достатні додаткові ресурси, професійно правильно організувати управління ліквідацією наслідків НС у польових умовах. Первинна оцінка надзвичайної події — це послідовність дій кваліфікованого спостерігача (співробітника аварійних служб) для визначення точного місця надзвичайної події, її типу та часу виникнення, оцінки медико-санітарних втрат (постраждалі, їх кількість та стан, наявність загиблих), потенційного ризику для оточуючого населення.

Перш ніж проводити подальші аварійно-рятувальні заходи, первинна оцінка надзвичайної події повинна бути негайно передана в диспетчерський центр. Якщо перші рятувальники, які зіткнулися з НС, почнуть роботу в осередку, перш ніж буде передано повідомлення про первинну оцінку надзвичайної події, то це призведе до затримки мобілізації ресурсів, і критично важлива інформація може бути втрачена, та якщо рятувальники опиняться в пастці осередку ураження в результаті вторинної аварії. При підтвердженні первинної оцінки надзвичайній події диспетчерський центр передає аварійний сигнал, мобілізуючи необхідні ресурси й інформуючи конкретних посадових осіб і керівників аварійно-рятувальних служб. Сигнал про виникнення НС повинен бути швидко поширений за допомогою заздалегідь встановлених процедур, таких як каскадна телефонна система, стільниковий та радіозв’язок [10].

Іншим завданням команди первісної оцінки є попередня ідентифікація зон НС на місці події, до яких належить: осередок ураження, місце розгортання ОКП, сортувальна та лікувальна зони, зона евакуації, зона для преси та VIP, під’їзні шляхи.

Попереднє визначення зон НС у польових умовах дозволяє аварійно-рятувальним службам, що прибувають, швидко й ефективно досягти конкретних місць. Процес визначення окремих зон НС на місцевості проводиться на місці події. Для розуміння і просторового уявлення ситуації, що склалася, слід намалювати просту карту-схему місця подій, зокрема основних топографічних і фізичних особливостей, таких як шляхи, природні/штучні кордони, ставки, річки, будівлі тощо. Використовуючи карту-схему, визначають потенційні зони ризику та небезпек, місцезнаходження постраждалих і загиблих, під’їзні шляхи й різні зони на місці події, зокрема вказуються межі цих зон. На карті-схемі обов’язково позначаються сторони світу і напрям вітру [6].

Організації і проведенню аварійно-рятувальних робіт і наданню ЕМД постраждалим при НС передує важливий етап проведення комплексної розвідки в зоні ліквідації наслідків НС для забезпечення безпеки рятувальників, постраждалих та населення. Розвідка зони НС полягає в збиранні всебічної інформації про осередок ураження з метою оцінки обстановки та прийняття рішення, завданнями якої є: встановлення зони та характеру НС; визначення місць знаходження потерпілих та їх стану; встановлення ступеня радіоактивного, хімічного, біологічного зараження; оцінка стану об’єктів у зоні НС: будівель та споруд, інженерних комунікацій, ліній зв’язку, джерел водопостачання тощо; визначення осередків пожеж та інших небезпечних факторів (вода, газ, пара тощо) і джерел їх виникнення; можливість та шляхи розвитку аварійної ситуації; визначення шляхів під’їзду та евакуації постраждалих.

Розвідка проводиться наземним, повітряним, водним, підземним та підводним способами. Види розвідки зони НС: наземна, радіологічна, хімічна, інженерна, пожежна, медична, біологічна, ветеринарна, повітряна, водяна. Розвідувальні дані передаються керівнику рятувальних робіт, наносяться на карти-схеми або плани об’єкта заносяться в журнал спостережень. Отримані дані за результатами комплексної розвідки спрямовуються на захист постраждалих, рятувальників і населення, яке знаходиться в зоні НС, від існуючих і/або потенційних ризиків (розширення зони ураження, небезпечні матеріали тощо). До прямих заходів щодо зниження ризику належать: пожежогасіння, видалення небезпечних матеріалів, використання захисного одягу, евакуація населення з небезпечної зони.

Створення зон з обмеженим доступом належить до превентивних заходів: зона ураження (суворе обмеження, доступ мають тільки адекватно екіпіровані професійні рятувальники); вторинні зони доступні для авторизованих співробітників, задіяних у рятувальній операції, управлінні та контролю, налагодженні комунікацій, наданні ЕМД, забезпеченні безпеки/захисту, ПМП, лікувальна зона (передовий медичний пункт), центр евакуації і парковки для різних рятувальних транспортних засобів, створених у зоні; третинна зона доступна пресі, службовцям і функціонує як буферна зона, забезпечуючи безпеку спостерігачів. Розмір і устрій обмежених зон залежить від характеру й особливостей НС.

Заходи безпеки вживаються пожежною службою із залученням спеціалізованих підрозділів у разі виконання конкретних завдань (експерти з небезпечних хімічних, радіоактивних і вибухових речовин, патогенних біологічних агентів тощо). За необхідності межі зон з обмеженим доступом визначаються пожежною службою в координації з іншими службами та посадовими особами (керівником аеропорту, начальником відділу охорони праці ПНО) [25].

Рятувальні служби вживають заходи безпеки щодо попередження впливу зовнішніх факторів. Запобігання проникненню в кожну зону забезпечується обмеженням доступу сторонніх осіб, автотранспорту і контролем за дорожнім рухом. Заходи безпеки забезпечують порядок в зоні НС: а) захищаючи рятувальників від зовнішніх факторів (впливу сторонніх осіб, додаткових стресів); б) попереджаючи корки на шляхах доставки особового складу аварійно-рятувальних служб, додаткових ресурсів, загальної евакуації населення та медичної евакуації постраждалих; в) захищаючи населення від впливу небезпечних факторів НС. Безпека та громадський порядок забезпечуються поліцією, спеціальними підрозділами Національної гвардії, службою державної безпеки, сек’юріті аеропортів і закладів охорони здоров’я.

Командний пункт (КП) — це міжвідомче утворення в системі ЛЕЗ, створене для таких цілей: координації діяльності служб у польових умовах; зв’язку з резервними системами для надання інформації та мобілізації необхідних ресурсів; контролю за організацією та наданням ЕМД постраждалим. Робота КП можлива тільки за наявності стійкого зв’язку.

Управління в умовах НС вимагає мобілізації та координації служб, які в повсякденній діяльності не працюють разом. Ефективність діяльності аварійно-рятувальних служб, зокрема і ДСМК, в догоспітальному періоді вимагає чіткої організації та координації їх взаємодії. У зв’язку з цим КП повинен бути створений і функціонувати на самому початку проведення рятувальної операції.

Провідним технічним фактором, що визначає ефективність діяльності КП, є надійний в’язок, який повинен бути реалізований за допомогою будь-якої дієвої системи зв’язку, починаючи з поліцейського автомобіля і закінчуючи спеціальним рухомим КП, і має бути розташований у будь-якому пристосованому приміщенні (намет, будівля тощо).

Командний пункт повинен розташовуватися на зовнішньому кордоні суворо обмеженої зони (зона ушкодження), недалеко від лікувальної зони, ПМП і зони евакуації, легко ідентифікуватися, бути доступним і забезпечуватися всіма видами комунікацій — візуальним, радіозв’язком, стільниковим зв’язком, якісними шляхами.

Командний пункт має бути укомплектований керівним складом із достатньо високими службовими повноваженнями з поліції, пожежної служби, департаменту охорони здоров’я (завідуючий підстанцією СШМД, директор центральної районної лікарні (ЦРЛ) або його заступник, завідувач відділу ДСМК) і Збройних сил України (за наявності). Ця основна група додатково може включати представників волонтерських організацій і, залежно від типу НС, спеціалізований персонал (наприклад, керівник аеропорту у випадку авіакатастрофи, начальник або провідний інженер відділу охорони праці ХНО тощо). Координатором КП зазвичай призначається один із керівників поліції або пожежної служби. Але залежно від конкретного характеру НС координатором може бути призначений інший фахівець (наприклад, керівник аеропорту у випадку НС унаслідок авіаційних аварій і катастроф). Всі співробітники КП повинні бути ідентифіковані за прізвищем і посадою, знати один одного в обличчя, мати практику співпраці під час регулярних зустрічей, навчань і тренінгів, повинні бути добре обізнані з функціями один одного у разі ліквідації наслідків НС. Щодо рівня командних процесів, то тут ідеться про необхідність чіткої координації дій, відкритої комунікації, згуртованості, спільного прийняття рішень, зворотного зв’язку, значимих стосунків та системи ефективного управління. Індивідуальний внесок кожного з членів команди полягає в особистій компетентності, довірі до інших, відданості командній роботі, а також гнучкості як здатності психологічно сприймати інших людей.

Командний пост — це центр зв’язку/координації в догоспітальному періоді, який постійно оцінює ситуацію в зоні НС, визначає потреби, щоб збільшити або зменшити ресурси для наступних цілей: відкликання із зони ураження, як тільки дозволить обстановка, персоналу аварійно-рятувальних служб, які там більше непотрібні, і таким чином сприятиме відновленню повсякденної їх роботи; організація своєчасної ротації рятувальних команд, що знаходяться в стресовій ситуації та виснажливій праці; забезпечення надання адекватної кількості обладнання й особового складу; забезпечення комфорту/благополуччя аварійно-рятувальних команд (їжею, водою, напоями тощо); надання інформації системам резервів, посадовим особам та засобам масової інформації (через офіційного представника); визначення термінів припинення рятувальної операції. Персонал командного посту визначає чітку і зрозумілу для всіх учасників аварійно-рятувальних команд мету роботи, певний рівень командної культури з конкретними цінностями та нормами поведінки, окреслює визначені завдання діяльності, прозору рольову структура, адекватне лідерство, кількісний та якісний склад, а також забезпеченість усіма необхідними ресурсами.

Ефективність пошуково-рятувальних операцій залежатиме від кваліфікації та оснащення команд пожежної служби і спеціалізованих підрозділів аварійно-рятувальних служб та дієвої допомоги добровольців і волонтерів. Ці команди будуть: шукати постраждалих; визволяти постраждалих з-під завалів і небезпечних місць та доставляти до пунктів збору; проводити оцінку стану постраждалих (на місці медичного сортування); надавати першу медичну допомогу; передавати постраждалих із лікувальної зони (ЛЗ) та ПМП до госпіталю.

Пошуково-рятувальні команди працюють в зоні ураження під командуванням офіцера пожежної служби або, в особливих ситуаціях, співробітників спеціалізованої аварійно-рятувальної служби, які забезпечені засобами цивільного захисту для проведення аварійно-рятувальних та інших невідкладних робіт з особливим ризиком для життя та здоров’я згідно зі своїм статутом. Залежно від ступеня ризику (наприклад, токсичний дим, небезпечні матеріали) рятувальні команди будуть використовувати спеціальний захисний одяг та обладнання. У виснажливих умовах роботи повинна бути реалізована швидка заміна рятувальних команд.

Перша медична допомога постраждалим в осередку НС надається добровольцями, пожежниками, співробітниками поліції, спеціальними підрозділами, парамедиками і медичним персоналом, а також самими постраждалими в порядку само- та взаємної допомоги. До прибуття у зону НС медичного персоналу ЕМД постраждалим у встановленому порядку надає особовий склад підрозділів, що проводять аварійно-рятувальні та інші невідкладні роботи. Перша медична допомога постраждалим надається: безпосередньо на місці знаходження, перш ніж перемістити постраждалого; у збірному пункті; у «зеленій» лікувальній зоні; у санітарній автомашині ДСМК під час транспортування до госпіталю. Класична перша медична допомога надається у вигляді контролю прохідності дихальних шляхів, контролю дихання і функції серця, безпечного положення постраждалого, контролю кровотечі, іммобілізації переломів, зігрівання та забезпечення зовнішнього і психологічного комфорту. Найважливішим пріоритетом є передача якнайскоріше гострих постраждалих в лікувальну зону (ПМП), при забезпеченні ключових дій першої медичної допомоги (тобто підтримка прохідності дихальних шляхів, зупинка кровотеч). Серцево-легеневу реанімацію не слід проводити в осередку ураження, оскільки на її надання витрачається час та людські ресурси. Після надання першої невідкладної медичної допомоги на місці постраждалих транспортують до лікувальної зони.

У ситуації, коли медичні ресурси в зоні ураження недостатні, керівник рятувальної команди може запросити через КП допомогу медичного персоналу, який перебуває поза межами зони ураження. Ця процедура вимагає спеціальної підготовки медичного персоналу та повинна використовуватися тільки у виняткових випадках.

Коли зона ураження велика, її ділять на невеликі «робочі» зони, і за кожною з них закріплюють команду рятувальників. У такій ситуації керівник КП визначає прилегле до осередку ураження місце для розгортання збірного пункту, куди тимчасово будуть доставлятися постраждалі. Управління збірного пункту буде здійснюватися співробітниками ДСМК, де буде забезпечуватися первісне сортування, надання першої допомоги і передача з лікувальної зони та ПМП постраждалих на санітарний транспорт для евакуації до госпіталів.

В умовах обмеженого ресурсу медичних працівників транспортування постраждалих до госпіталю повинно бути планово-регульованим. Це передбачає надання адекватної ЕМД постраждалим в польових умовах і дозволяє регулювати потік постраждалих до госпіталю. В разі масових медико-санітарних втрат лише малій кількості постраждалих буде потрібно негайне лікування в госпіталі. Золотий час стосується постраждалих із внутрішньою кровотечею, яким за медичними показниками абсолютно потрібно проведення ургентної хірургічної операції, що рятує життя. Спеціалізовані медичні бригади (реанімаційні бригади ДСМК) спроможні надавати адекватну ЕМД постраждалим в умовах лікувальної зони та ПМП ще в догоспітальному періоді. Підхід аварійної польової медичної команди можливий за умови виконання наступного алгоритму: вміння швидко й якісно провести медичне сортування; наявність достатньої кількості спеціалізованих медичних бригад реанімаційного профілю, підготовлених до роботи в умовах осередку НС; забезпечення надійного зв’язку між польовими спеціалізованими медичними бригадами та приймально-сортувально-діагностичними відділеннями госпіталів; якісна координація діяльності всіх аварійно-рятувальних служб, що беруть участь у ліквідації наслідків НС.

Мета «класичного» польового медичного сортування — це ідентифікація постраждалих, яким потрібна негайна евакуація до госпіталю, і тих, кому транспортування може бути відкладено. Медичне сортування засноване на терміновості надання ЕМД (стан постраждалих) і на ймовірності виживання. Другий критерій важливіший, оскільки корелює з наявними ресурсами ДСМК. Такий підхід до медичного сортування ґрунтується на терміновості, ймовірності виживання, а також доступності ресурсів для надання ЕМД, цілі якого будуть такими: швидка ідентифікація постраждалих, які потребують негайної стабілізації стану здоров’я (польова ЕМД); ідентифікація постраждалих, життя яких може бути врятовано лише завдяки негайній хірургічній допомозі. Медичне сортування в польових умовах буде проводитися на трьох рівнях: сортування на місці; медичне сортування; евакуаційне сортування [17, 26].

Медичне сортування на місці — це сортування постраждалих там, «де вони лежать», або на збірному пункті. Цей рівень сортування обумовлений обмеженими медичними ресурсами і виконується рятувальниками (медичними співробітниками пошуково-рятувальних команд), які першими опинилися біля постраждалих і, вкрай рідко, співробітниками ДСМК. Сортування на місці виявляє постраждалих, які потребують ЕМД і швидкого транспортування до лікувальної зони або ПМП, і тих, хто може почекати. Це спрощена класифікація постраждалих на гостру (червоний і жовтий) і не гостру (зелений і чорний) категорії. Гострі постраждалі помічаються великою червоною стрічкою або фломастером (сортувальний талон не заповнюється). Негострі постраждалі позначаються зеленою стрічкою або фломастером. Отже, транспортна команда зможе легко ідентифікувати «червоних» постраждалих, які потребують термінової доставки до лікувальної зони або ПМП. За таким алгоритмом час медичного сортування на місці (оцінка, категоризація, маркування та транспортування до лікувальної зони або ПМП) буде значно скорочений.

Таке медичне сортування виконується на вході до лікувальної зони або ПМП кваліфікованим та досвідченим медичним персоналом (медичний працівник аварійно-рятувальної команди, медичний працівник, який був у складі команди первинної оцінки, лікар або фельдшер першої бригади ДСМК, що прибула на місце НС), який має великий досвід в медичному сортуванні постраждалих. Мета медичного сортування — визначити необхідний рівень ЕМД, для чого заповнюється сортувальний талон з кольоровим маркуванням.

Відповідно, колір категорії, присвоєний постраждалим, буде таким:

— червоний — необхідна негайна стабілізація стану. Це постраждалі, які мають: шок будь-якої етіології; респіраторний дистрес; черепно-мозкову травму з анізокорією; тяжку зовнішню кровотечу. Негайне лікування постраждалих із високою ймовірністю виживання дозволить їм перенести доставку до госпіталю для отримання кваліфікованої та спеціалізованої ЕМД. Це також дозволить перевести постраждалих з червоної категорії в жовту (наприклад, після дренування напруженого пневмотораксу);

— жовтий — необхідний ретельний моніторинг; лікування може бути трохи відкладене. Це постраждалі, які мають: ризик шоку (серцевий напад, тяжка травма черевної порожнини); складні переломи; перелом стегна/таза; тяжкі опіки; відсутність свідомості/травму голови; неясний діагноз. Ці постраждалі повинні мати внутрішньовенний доступ. Також повинен проводитись їх ретельний моніторинг стосовно виникнення будь-яких ускладнень, і надання ЕМД розпочинається якомога швидше;

— зелений — не потребують лікування або лікування може бути відкладено. Це пацієнті, які мають: незначні переломи; незначні рани та опіки. Ці постраждалі, після накладення пов’язки та/або шинування, передаються до госпіталю при завершенні рятувальної операції;

— чорний — ті, хто помирає. Смертельно поранені постраждалі, якщо доживуть до завершення рятувальної операції, будуть передані до госпіталю.

Евакуаційне сортування проводиться для визначення черговості передачі постраждалих в адаптовані й готові до прийому госпіталі. Якщо надання ЕМД в лікувальній зоні буде успішною, кількість «червоних» постраждалих повинна зменшуватися, і до евакуації буде необхідним повторне сортування. Керівник лікувальної зони вирішує, залежно від стану постраждалих і за погодженням з командним пунктом та госпіталем приймають рішення, які постраждалі будуть евакуйовані в першу чергу, в якому напрямку, яким типом транспортного засобу і з яким супроводом.

Під час евакуації використовуються такі колірні коди:

— червоний — повинен бути транспортований негайно або так швидко, як можливо оснащеною санітарною автомашиною ДСМК і з медичним супроводом. До цих постраждалих належать: постраждалі з необхідністю проведення хірургічної операції, що рятує життя; постраждалі з необхідністю проведення хірургічної операції, що рятує функцію; постраждалі з показаннями до лікування у ВРІТ;

— жовтий — постраждалі повинні бути транспортовані до госпіталю санітарною автомашиною ДСМК у супроводі рятувальників. До них належать постраждалі без загрози для життя;

— зелений — постраждалі транспортуються до госпіталю при завершенні рятувальної операції на будь-яких автомобілях без супроводу. До них належать: постраждалі з незначними пораненнями та опіками, крім тих, куди госпіталізуються «червоні» та «жовті»;

— чорний — загиблі та померлі постраждалі транспортуються в морг; безнадійно постраждалі госпіталізуються для надання паліативної медичної допомоги та знеболювання.

Однією з головних цілей аварійно-рятувальних служб, зокрема ДСМК, в умовах НС з великою кількістю постраждалих в догоспітальному періоді є зменшення медико-санітарних втрат та загиблих шляхом надання ЕМД всім постраждалим у найкоротші строки.

Якщо внаслідок обмежених ресурсів та ліжкового фонду госпіталі не спроможні забезпечити ефективне надання ЕМД постраждалих в НС, то повинні бути запропоновані альтернативні рішення. Розподіл постраждалих серед інших госпіталів є альтернативою, але це передбачає знаходження інших медичних установ на невеликій відстані від осередку ураження, наявність транспортних засобів та координації дій.

Якщо відстань занадто велика або транспортних засобів недостатньо, то передача постраждалих в адаптовані госпіталі буде відбуватися із затримкою, що завдає постраждалим великого ризику. У такій ситуації стан здоров’я постраждалих повинен бути стабілізований в польових умовах, що дозволить їм перенести затримку транспортування до госпіталю.

Надання ЕМД в польових умовах не може бути імпровізованим і в жодному разі не повинно управлятися непідготовленою особою, яка не має досвіду такої роботи. Необхідна фахова організація в спеціально виділеній лікувальній зоні (ПМП).

Лікувальна зона повинна бути розташована в межах пішохідної доступності (50–100 м) від зони ураження: у безпечному місці; з прямим доступом до шляхів евакуації; на близькій відстані від командного пункту; у зоні стійкого радіо- та стільникового зв’язку.

У деяких випадках, наприклад, в осередку, де є небезпечні хімічні та радіоактивні речовини, патогенні біологічні агенти, лікувальна зона буде розташована далі. Але вона має залишатися якомога ближче до зони ураження. У такій ситуації транспортування постраждалих із зони ураження в ЛЗ вимагає іншої організації. Якщо дозволяють погодні умови (дощ, сонце, температура, вітер), ЛЗ може бути на відкритій місцевості. Найліпше, якщо це можливо, розмістити її в будівлі або в наметі.

Основна мета організації та надання ЕМД в ЛЗ — це забезпечення ефективної стабілізації стану постраждалих внаслідок НС. Медичне сортування відбуватиметься на вході до ЛЗ для ідентифікації постраждалих, які вимагають негайного надання ЕМД. Польова стабілізація припускає інтубацію, трахеостомію, дренування грудної клітки, медикаментозне лікування шоку, знеболювання, інфузійну терапію, фасціотомію, іммобілізацію переломів та накладання пов’язок. Ще один з очікуваних результатів професійної діяльності медичних працівників в лікувальній зоні (ПМП), крім стабілізації стану здоров’я, буде переведення якомога більшої кількості постраждалих з червоної і жовтої категорій. Завершальна роль ЛЗ — це організація передачі постраждалих до госпіталів. Отже, використовується принцип «3Т» — «талон (сортувальний) → терапія → транспорт».

Для забезпечення високого рівня організації та надання ЕМД, необхідної постраждалим в НС, у ЛЗ повинен працювати кваліфікований і досвідчений медичний персонал. Рівень ЕМД, що надається в ЛЗ, повинен відповідати рівню ВРІТ, відповідно, найбільш потрібними співробітниками будуть лікарі анестезіологи-реаніматологи та медсестри того самого профілю. У більшості близько розташованих госпіталів, що мають ВРІТ, імовірно, будуть потрібні, принаймні, один лікар і одна медсестра цього профілю. Після мобілізації (що повинно бути зазначено в плані дій госпіталів в умовах НС) ці фахівці сформують основу спеціалістів ЛЗ. Іншою можливістю може буде формування бригад лікувальної зони з персоналу співробітників ДСМК. Надалі перша група буде посилена додатково фахівцями — хірургами, комбустіологами, токсикологами тощо (співробітники найближчих госпіталів, бригади ДСМК другої черги). Цей медичний персонал буде щільно співпрацювати з персоналом бригад ДСМК першої черги, парамедиками і рятувальниками.

Коли зона НС має кілька осередків ураження, і кожен з яких вимагає створення лікувальної зони (ПМП), необхідний проміжний рівень для координації евакуації. Якщо кожна лікувальна зона буде відправляти постраждалих безпосередньо до спеціалізованого госпіталю без такої координації, то це призведе до втрати ефективності. Для поліпшення координації ці кілька лікувальних зон направляють постраждалих в центр із більшими можливостями для стабілізації стану здоров’я й евакуації, які координують подальше транспортування. Це може бути польовий госпіталь, поліклініка, районна лікарня або інші спеціальні структури. Цей центр буде: збирати постраждалих із лікувальних зон; повторно оцінювати стан постраждалих; поліпшувати або продовжувати стабілізацію; направляти постраждалих до госпіталів.

Керівник евакуацією повинен визначити стабільність стану постраждалого шляхом моніторингу пульсу, АТ, дихання/вентиляції, гемостазу. При будь-яких відхиленнях інформується керівник зони гострого лікування (ЗГЛ). Керівнику евакуацією треба оцінити безпеку обладнання, зокрема: перевірити правильність положення і прохідність всіх магістралей, дренажів, катетерів тощо і надійність їх фіксації на випадок різких переміщень; недоліки повинні бути виправлені, а якщо це неможливо, слід проінформувати керівника ЗГЛ; забезпечити ефективність іммобілізації (коміри, шини тощо); забезпечити надійне закріплення сортувального талона та його чітку видимість. Може знадобитися короткостроковий моніторинг постраждалих, якщо ЗГЛ перевантажена, і/або транспортні засоби недоступні, і/або госпіталь, що приймає, просить про відстрочку. В таких обставинах керівник евакуацією спостерігає за постраждалими і повідомляє ЗГЛ про будь-яке погіршення їх стану. Таке короткострокове спостереження може знадобитися тільки у виняткових випадках, оскільки зона евакуації повинна служити контрольно-пропускним пунктом для постраждалих перед транспортуванням.

Суворий контроль швидкості/спрямування евакуації необхідний для того, щоб уникнути перевантаження госпіталів. Одним із завдань першого прибулого на місце НС загону рятувальників є зупинка спонтанної евакуації, організованої свідками подій. Цей некерований транспорт у небезпечних і неконтрольованих умовах НС, спрямований до непідготовленого госпіталю, ставить під загрозу життя постраждалих і може зірвати всю ретельно сплановану систему управління й організації надання ЕМД в осередках НС з великою кількістю постраждалих в догоспітальному періоді [2, 14, 26].

Отже, рух постраждалих (пішки, на ношах, на автомобілі) повинен здійснюватися в одному напрямку і без перешкод: з осередку НС на збірний пункт, від збірного пункту до входу в лікувальну зону, від входу до лікувальної зони в зону лікування, із зони лікування до евакуаційного пункту, з евакуаційного пункту до приймально-сортувально-діагностичного відділення госпіталю і далі — до відповідного клінічного відділення. За таким алгоритмом постраждалі рухаються, як по конвеєру, отримуючи ЕМД від першої медичної допомоги до спеціалізованої.

Перспективи подальших досліджень полягають у необхідності продовження публічного вивчення та обговорення всієї багатогранної проблематики комплексного планування, управління та організації надання екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді. Складна проблема, якою є комплексне планування, стає більш зрозумілою і простою, коли ми навчені ефективних методів її розв’язання. Процес комплексного планування гнучкий та адаптивний і ніде не відбувається однаково, а тому потребує обговорення на шпальтах журналу вже набутого досвіду.

Висновки

1. Загальний процес комплексного планування діяльності Державної служби медицини катастроф повинен залучати керівників всіх рівнів, бути безперервним, передбачати взаємодію між усіма підрозділами Служби і складатися з п’яти стадій: формулювання системи проблем і сприятливих можливостей; визначення цілей; вибору засобів їх досягнення; планування отримання і розподілу ресурсів, які потрібні для застосування обраних засобів; проектування реалізації цих засобів, контролю за їх виконанням та ефективністю.

2. Сутність комплексного планування як функції управління діяльністю Державної служби медицини катастроф при організації надання екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді полягає в обґрунтуванні цілей і шляхів їх досягнення на основі виявлення комплексу завдань і робіт, а також визначення ефективних методів, способів і ресурсів усіх видів, необхідних для виконання цих завдань та встановлення їх взаємозв’язку.

3. Комплексне планування системи організації та надання екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді — це систематизація цілей, завдань, пріоритетів, видів діяльності для забезпечення адекватності між її ресурсами та потребами постраждалих.

4. Комплексне планування й управління системою лікувально-евакуаційного забезпечення населення у надзвичайних ситуаціях включає комплекс науково-обґрунтованих принципів, організаційно-практичних заходів щодо надання постраждалим екстреної медичної допомоги, пов’язаних з евакуацією за межі зони катастрофи, і призначених для цього сил і засобів аварійно-рятувальних служб, зокрема Державної служби медицини катастроф.

5. Мета комплексного планування полягає у використанні фахівців, кваліфікація яких відповідає потребам і вимогам системи організації та надання екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді.

6. Практичним результатом комплексного планування є таке використання ресурсів, при якому досягається оптимальна ефективність організації та надання екстреної медичної допомоги, що також забезпечує раціональну основу для прийняття управлінських рішень, ефективність яких ґрунтується на ретельній оцінці різних їх варіантів.

7. При великій кількості постраждалих у разі надзвичайних ситуацій у догоспітальному періоді сплановані заходи й управлінсько-організаційні засади надання екстреної медичної допомоги мають більш вирішальне значення, ніж безпосереднє її надання, оскільки тільки завдяки чіткій організації системи лікувально-евакуаційного забезпечення населення можливо врятувати найбільшу кількість постраждалих.

8. При надзвичайних ситуаціях унаслідок аварії з викиданням (загрозою викидання) хімічно-небезпечних та радіоактивних речовин, патогенних біологічних агентів у закладах охорони здоров’я необхідно планувати створення відповідних додаткових формувань.

9. Плануванню кадрового забезпечення системи екстреної медичної допомоги в осередках надзвичайних ситуацій з великою кількістю постраждалих у догоспітальному періоді заважає відсутність чітко визначеного складу загальнопрофільних та спеціалізованих бригад, що вимагає введення змін та доповнень до кваліфікаційних вимог фахівців, які працюють у складі цих бригад.

10. Планування потреб лікарняних ліжок для надання кваліфікованої та спеціалізованої екстреної медичної допомоги здійснюється відповідно до заздалегідь прогнозованих розрахунків медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій на все населення території з урахуванням ресурсних втрат галузі охорони здоров’я.

11. Планувати оснащення центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф додатковими лікарськими засобами, виробами медичного призначення та обладнанням для організації та надання екстреної медичної допомоги при масових ураженнях відповідно до тяжкості постраждалих та погодних умов (транспортувальні щити, шийні комірці, намети, термопокривала тощо, зокрема мішки для загиблих).

12. Суттєві складнощі планування виникають при нестабільності, колізії або браку нормативно-правової бази, процесі скорочення закладів і штатів Державної служби медицини катастроф та Служби швидкої медичної допомоги, відсутності остаточно визначеного складу загальнопрофільних лікарських, фельдшерських і спеціалізованих бригад, що потребує виваженого професійного підходу до планування, з урахуванням специфіки кожної адміністративної області, кількісної та якісної структури населення, медико-санітарних втрат, особливостей характеру надзвичайних ситуацій, потреби у наданні екстреної медичної допомоги.

13. Процес планування управлінням та організацією надання екстреної медичної допомоги в догоспітальному періоді повинен враховувати: віддаленість розташування баз Державної служби медицини катастроф та Служби швидкої медичної допомоги від осередків надзвичайних ситуацій із великою кількістю постраждалих, географічний фактор, застарілу матеріально-технічну базу, невпорядкованість руху автомобільного транспорту тощо.

14. Сучасний рівень розвитку організації та надання екстреної медичної допомоги в Україні, комплексний підхід до її планування вказують на необхідність створення профільного науково-дослідного інституту, який би став науковим та організаційно-методичним центром і вирішував би актуальні проблеми, пов’язані з питаннями планування.

15. В Україні відсутня надійна система оповіщення та інформування населення про надзвичайні ситуації. За результатами аналізу тенденцій розвитку і світового досвіду побудови систем оповіщення та новітніх інформаційно-телекомунікаційних технологій, послідовною заміною існуючих аналогових систем оповіщення на сучасні цифрові є необхідність модернізації загальнодержавної автоматизованої системи централізованого оповіщення про загрозу або виникнення надзвичайних ситуацій.

16. В результаті аналізу нормативно-правових актів з питань організації оповіщення встановлено, що ці нормативно-правові акти потребують удосконалення з урахуванням вимог чинного законодавства.

17. Необхідно спланувати розроблення проекту технічних вимог до загальнодержавної автоматизованої системи централізованого оповіщення населення про загрозу або виникнення надзвичайних ситуацій та специфікацію щодо її технічної реконструкції (модернізації).

18. На основі тенденції розвитку інформаційно-телекомунікаційних технологій встановлено, що межі модернізації програмно-технічного комплексу загальнодержавної автоматизованої системи централізованого оповіщення про загрозу або виникнення надзвичайних ситуацій, не повинні знаходитись у жорстких адміністративних межах, а мати можливість гнучко змінюватися з урахуванням вимог та сучасних умов.

19. Набуло актуальності питання щодо необхідності розроблення проекту національного стандарту, узгодженого з міжнародним, який буде містити методичні вимоги щодо управління процесом і оповіщення населення про загрозу або виникнення надзвичайних ситуацій.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Мазуренко О.В. Аналіз потреб охорони здоров’я при подоланні медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій природного характеру. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. 2011. № 1. С. 56-62.
Трошин Д.О., Кочин І.В., Гайволя О.О., Царев В.В., Хандога Е.В. Организационные принципы работы бригад экстренной медицинской помощи по улучшению эвакуационной медицинской сортировки пострадавших с хирургической патологией при чрезвычайных ситуациях. Сучасні медичні технології. 2016. № 4(31). С. 58-61.
Рощін Г.Г. Організація екстреної медичної допомоги постраждалим за умов надзвичайної ситуації у Франції: навчальний посібник. МОЗ України, УНПЦЕМД та МК, КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 1999. 80 с.
Рощін Г.Г. Система невідкладної медичної допомоги США. Особливості її організації та підготовки фахівців: довідковий посібник. МОЗ України, УНПЦЕМД та МК, КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2004. 204 с.
Іскра Н.І. Особливості планування функції та структури відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень на основі досвіду США. Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря. 2016. № 5(62). С. 5-13.
Кочін І.В., Черняков Г.О., Сидоренко П.І. Медицина катастроф: Виробниче видання. К.: Здоров’я, 2008. 724 с.
Кодекс цивільного захисту України: закон від 02.10.2012 р. № 5403.
Постанова КМУ «Про затвердження Положення про єдину державну систему цивільного захисту» від 9.01.2014 р. № 11.
Вороненко Ю.В. Стратегічне управління в охороні здоров’я: теоретичні та практичні аспекти. Scientific Journal of the Ministry of Health of Ukraine. 2014. № 1(5). С. 39-46.
Рощін Г.Г. Деякі питання міжвідомчої координації в процесі подолання медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій. Державне управління. 2010. № 6. С. 93-95.
Мазуренко О.В. Вплив надзвичайних ситуацій природного характеру на основні показники здоров’я населення постраждалої країни. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. 2011. № 3. С. 61-64.
Кочин И.В., Царев В.В., Хандога Э.В., Березовский В. С. Планирование и организация мероприятий по повышению устойчивости функционирования гражданских и военных учреждений здравоохранения в зоне боевых действий и локальных вооруженных конфликтов. Военная медицина. 2016. № 3. С. 17-23.
Рощін Г.Г. Загальні принципи розробки плану реагування та взаємодії закладів охорони здоров’я під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків: методичні рекомендації. МОЗ України. Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. К., 2013. 30 с.
Кочін І.В., Хандога Е.В., Остапенко А.О., Трошин Д.О., Кошовий О.В. Узагальнення досвіду вивчення закономірностей виникнення, величини та структури загальних втрат серед військовослужбовців і населення під час війни та локального збройного конфлікту. Південноукраїнський медичний науковий журнал. 2019. № 23(23). С. 85-90.
Закон України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 р. № 5081.
Постанова КМУ «Про затвердження Типового положення про центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» від 21.11.2012 р. № 1116.
Кузьмін В.Ю. Медичне сортування — доктрина медицини катастроф. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2011. № 2. С. 5-7.
Gula P. How to prepare an emergency department for a mass casualty event? Could war expirience be helpful. Prehospital and Disaster Medicine. 2013. Vol. 28. Suppl. 1. P. 107.
Hammad K. How the emergency department changes during a disaster response. Prehospital and Disaster Medicine. 2013. Vol. 28. Suppl. 1. P. 159.
Мазуренко О.В. Загальні принципи організації Передового хірургічного загону Державної служби медицини катастроф територіального рівня. Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. 2012. Вип. 19. Кн. 2. С. 802-811.
Розпорядження КМУ «Про схвалення Концепції розвитку та технічної модернізації системи централізованого оповіщення про загрозу виникнення або витиснення надзвичайних ситуацій» від 31.01.2018 р. № 43-р.
Постанова КМУ «Положення про організацію оповіщення про загрозу виникнення або виникнення надзвичайних ситуацій та зв’язку у сфері цивільного захисту» від 27.09. 2017 р. № 733.
Андрієнко М.В. Інформаційна система державного оповіщення при виникненні надзвичайних ситуацій в Україні. Available at: http://www.dy.nayka.com.ua/?op=1&z=1428
Кочін І.В. Організація сучасної системи оповіщення населення України при надзвичайних ситуаціях. Запорожский медицинский журнал. 2010. № 3. С. 162-166.
Андронов В.А. Сучасний стан організаційно-правового забезпечення державного управління пожежною безпекою в Україні: монографія. Х., 2015. 210 с.
Смайлі Д.Р. Відділення невідкладної медичної допомоги — етапи розвитку та принципи функціонування. Екстрена медицина: від науки до практики. 2013. № 1. С. 74-81.