Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №4, 2020

Анестезіологічний менеджмент у кардіохірургічних хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу

Авторы: Черній В.І., Куриленко Я.В., Тополов П.О., Черній Т.В.
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Хірургічна реваскуляризація міокарда є ефективним способом лікування хворих з ішемічною хворобою серця. Обов’язковим етапом проведення екстракорпорального кровообігу є індукована зупинка серця й пов’язаний із цим період загальної ішемії. Тому при виконанні операцій аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу розвивається гостра серцева недостатність, виражена тією чи іншою мірою. Незважаючи на постійне вдосконалення методів штучного кровообігу, анестезії та кардіопротекції, частота інтраопераційного інфаркту міокарда становить від 2 до 7,2 % випадків, гострої серцевої недостатності — від 2,7 до 51,2 %, гострих порушень серцевого ритму — від 20 до 63,6 %. Мета дослідження: покращити результати лікування кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли оперативне втручання — шунтування коронарних артерій із застосуванням екстракорпорального кровообігу, шляхом удосконалення протоколу періопераційного ведення пацієнтів. Матеріали та методи. На базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами було прооперовано 100 кардіохірургічних хворих на ішемічну хворобу серця, яким було виконано аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Від усіх хворих було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні. Пацієнти були розподілені на дві групи. Пацієнтам групи 1 (40 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за стандартним чинним протоколом. У групі 2 (60 хворих) був застосований диференційований підхід до корекції гемодинамічних розладів. У підгрупі 1 (20 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за допомогою добутаміну й досягли стабілізації. У підгрупі 2 (11 хворих, у яких була діагностована в передопераційному періоді гіпофосфатемія) для корекції гемодинамічних розладів крім добутаміну використовували препарат фруктозо-1,6-дифосфат за схемою: 5 г препарату вводили безпосередньо перед початком перфузії і 5 г — на 30-й хвилині штучного кровообігу. Препарат, ендогенний високоенергетичний проміжний метаболіт гліколітичного шляху, безпосередньо посилює утворення високоенергетичного фосфату (аденозинтрифосфату). У підгрупі 3 (6 хворих) у післяопераційному періоді крім добутаміну для корекції гемодинамічних розладів застосували препарат тиворель (1 мл розчину містить 42 мг аргініну гідрохлориду та 20 мг левокарнітину). Підгрупа 4 (23 хворих) у післяопераційному періоді не мала гемодинамічних розладів, корекцію не виконували. Результати. Було розроблено періопераційний анестезіологічний менеджмент у кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Для моніторингу функції серцево-судинної системи використовували електрокардіографію, ехокардіографію, фазаграфію, визначали варіабельність серцевого ритму за Р.М. Баєвським. Фазаграфія — це інноваційний метод обробки електрокардіограм, розроблений НАН України. Суть методу — дослідження симетрії/асиметрії зубця Т електрокардіограми як маркера ішемічних змін міокарда. Визначення симетричності хвилі Т у фазовому просторі є ефективним діагностичним критерієм наявності ішемії (показник βТ) на електрокардіограмі. Результати досліджень свідчать про можливість використання методу фазаграфії, зокрема аналізу симетрії зубця Т як маркера ішемічних змін у міокарді, у кардіохірургічних хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Встановлено, що в групі 2 для стабілізації гемодинаміки, кисневого статусу, мікроциркуляції були використані менші дози симпатоміметиків, були меншими тривалість їх застосування, частота гемодинамічно значимої фібриляції передсердь, доза введеного аміодарону, тривалість штучної вентиляції легень порівняно з групою 1. Висновки. Отримані дані свідчать, що розроблений алгоритм періопераційного ведення кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю дає можливість значно прискорити реабілітацію кардіохірургічних хворих, підвищити комфорт пацієнта й скоротити термін перебування в лікарні до 6–7 діб.

Актуальность. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с ишемической болезнью сердца. Обязательным этапом проведения экстракорпорального кровообращения является индуцированная остановка сердца и связанный с этим период общей ишемии. Поэтому при выполнении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения развивается острая сердечная недостаточность, выраженная в той или иной степени. Несмотря на постоянное совершенствование методов искусственного кровообращения, анестезии и кардиопротекции, частота интраоперационного инфаркта миокарда составляет от 2 до 7,2 % случаев, острой сердечной недостаточности — от 2,7 до 51,2 %, острых нарушений сердечного ритма — от 20 до 63,6 %. Цель исследования: улучшить результаты лечения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших оперативное вмешательство — шунтирование коронарных артерий с применением экстракорпорального кровообращения, путем усовершенствования протокола периоперационного ведения пациентов. Материалы и методы. На базе Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами было прооперировано 100 кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты были разделены на две группы. Пациентам группы 1 (40 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли по стандартным действующим протоколам. В группе 2 (60 больных) был применен дифференцированный подход к коррекции гемодинамических расстройств. В подгруппе 1 (20 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли с помощью добутамина и достигли стабилизации. В подгруппе 2 (11 больных, у которых была диагностирована в предоперационном периоде гипофосфатемия) для коррекции гемодинамических расстройств кроме добутамина использовали препарат фруктозо-1,6-дифосфат по схеме: 5 г препарата вводили непосредственно перед началом перфузии и 5 г — на 30-й минуте искусственного кровообращения. Препарат, эндогенный высокоэнергетический промежуточный метаболит гликолитического пути, непосредственно усиливает образование высокоэнергетического фосфата (аденозинтрифосфата). В подгруппе 3 (6 больных) в послеоперационном периоде кроме добутамина для коррекции гемодинамических расстройств применили препарат тиворель (1 мл 42 мг аргинина гидрохлорида и 20 мг левокарнитина). В подгруппе 4 (23 больных) в послеоперационном периоде не было гемодинамических расстройств, коррекцию не выполняли. Результаты. Был разработан периоперационный анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Для мониторинга функции сердечно-сосудистой системы использовали электрокардиографию, эхокардиографию, фазаграфию, определяли вариабельность сердечного ритма по Р.М. Баевскому. Фазаграфия — это инновационный метод обработки электрокардиограмм, разработанный НАН Украины. Суть метода — исследование симметрии/асимметрии зубца Т электрокардиограммы как маркера ишемических изменений миокарда. Определение симметричности волны Т в фазовом пространстве является эффективным диагностическим критерием наличия ишемии (показатель βТ) на электрокардиограмме. Результаты исследований свидетельствуют о возможности использования метода фазаграфии, в частности анализа симметрии зубца Т как маркера ишемических изменений в миокарде, у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Установлено, что в группе 2 для стабилизации гемодинамики, кислородного статуса, микроциркуляции были использованы меньшие дозы симпатомиметиков, были меньше продолжительность их применения, частота гемодинамически значимой фибрилляции предсердий, доза введенного амиодарона, продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с группой 1. Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что разработанный алгоритм периоперационного ведения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью дает возможность значительно ускорить реабилитацию кардиохирургических больных, повысить комфорт пациента и сократить срок пребывания в больнице до 6–7 суток.

Background. Surgical myocardial revascularization is an effective way to treat patients with coronary heart disease. A mandatory step in the process of extracorporeal circulation is an induced cardiac arrest and the associated period of general ischemia. Therefore, when performing coronary artery bypass grafting in the conditions of artificial circulation, acute heart failure of varying degrees of severity develops. Despite continuous improvement of the methods for artificial circulation, anesthesia and cardioprotection, the incidence of intraoperative myocardial infarction is from 2 to 7.2 %, acute heart failure — from 2.7 to 51.2 %, acute cardiac arrhythmias — from 20 to 63.6 %. The aim of the study: to improve treatment outcomes in cardiac surgery patients with heart failure who underwent coronary artery bypass grafting using extracorporeal circulation, by improving the protocol of perioperative management. Materials and methods. One hundred cardiac surgery patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting at the State Scientific Institution “Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine” of the Agency of State Affairs. Informed consent to participate in this study was obtained from all patients. They were divided into two groups. In patients of group 1 (n = 40), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed according to the standard current protocol. In group 2 (n = 60), a differentiated approach to the correction of hemodynamic disorders was used. In subgroup 1 (n = 20), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed with dobutamine, and stabilization was achieved. In subgroup 2 (11 patients who were diagnosed with preoperative hypophosphatemia), to correct hemodynamic disorders, fructose-1,6-diphosphate was used in addition to dobutamine according to the scheme: 5 g of the drug was administered immediately before perfusion and 5 g — on 30th minute of artificial circulation. The drug, an endogenous high-energy intermediate metabolite of the glycolytic pathway, directly increases the formation of high-energy phosphate (adenosine triphosphate) [9]. In subgroup 3 (n = 6), in addition to dobutamine, tivorel was used in the postoperative period to correct hemodynamic disorders (1 ml solution contains 42 mg of arginine hydrochloride and 20 mg of levocarnitine). Subgroup 4 (n = 23) had no hemodynamic disorders in the postoperative period, correction was not performed. Results. To monitor the functions of the cardiovascular system, electrocardiography, echocardiography, phasagraphy were used, and heart rate variability was evaluated. Phasagraphy is an innovative method for processing electrocardiogram developed by the National Academy of Sciences of Ukraine. The essence of the method is to study T wave symmetry/asymmetry on the electrocardiogram as a marker of ischemic changes in the myocardium. The results of the studies indicate the possibility of using the method of phasagraphy, in particular the analysis of T wave symmetry as a marker of ischemic changes in the myocardium in cardiac surgery patients who underwent coronary artery bypass grafting with artificial circulation. In the vast majority of patients with ischemic heart disease, T wave symmetry is statistically significantly higher than in individuals without clinical signs of ischemic changes in the myocardium. It was found that in group 2 to stabilize hemodynamics, oxygen status and microcirculation, lower doses of sympathomimetics were used; duration of their use, frequency of hemodynamically significant atrial fibrillation, dose of injected amiodarone, duration of pulmonary ventilation were lower as well. Conclusions. The obtained data indicate that the developed algorithm for preoperative management of cardiac surgery patients with heart failure makes it possible to significantly accelerate their rehabilitation, increase patients’ comfort and to reduce hospital stay to 6–7 days.

Ключевые слова

кардіохірургічні хворі; періопераційний анестезіологічний менеджмент; фазаграфія

кардиохирургические больные; периоперационный анестезиологический менеджмент; фазаграфия

cardiac surgery patients; perioperative anesthestic management; phasagraphy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.4.2020.207938

Вступ

Хірургічна реваскуляризація міокарда є ефективним способом лікування хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС). Операції на артеріях серця переважно виконуються на зупиненому серці в умовах екстракорпорального кровообігу, що є нефізіологічною процедурою [1]. Системна запальна відповідь (СЗВ), що виникає під час проведення штучного кровообігу (ШК), пов’язана з рядом специфічних факторів, що чинять системний вплив на організм: хірургічна травма, контакт крові з чужорідною поверхнею контурів апарату ШК, ішемічні реперфузійні пошкодження, гіпотермія, гемодилюція внаслідок використання розчинів для кардіоплегії і первинного заповнення контура ШК [2]. Синдром системної запальної відповіді викликає зміни серцевого викиду, доставки й споживання кисню [3]. На періопераційний стан гемодинаміки впливають ІХС пацієнта, складність хірургічного втручання, запальна реакція на екстракорпоральний кровообіг і необхідність періопераційної антикоагуляції [3].

Обов’язковим етапом під час проведення екстракорпорального кровообігу є індукована зупинка серця й пов’язаний із цим період загальної ішемії. Тому при виконанні операцій аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу розвивається гостра серцева недостатність, виражена тією чи іншою мірою. Незважаючи на постійне вдосконалення методів штучного кровообігу, анестезії та кардіопротекції, частота інтраопераційного інфаркту міокарда становить від 2 до 7,2 % випадків, гострої серцевої недостатності — від 2,7 до 51,2 %, гострих порушень серцевого ритму — від 20 до 63,6 % [4, 5].

Пацієнти після кардіохірургічного втручання, як правило, потребують післяопераційної гемодинамічної підтримки протягом декількох годин. Вони підлягають седації, перебувають на продовженій штучній вентиляції легень (ШВЛ) у відділенні інтенсивної терапії [6] й отримують інфузійну терапію протягом короткого періоду часу.

Мінімізація тяжкості СЗВ після операції в умовах ШК та оптимізація методу штучного кровообігу при проведенні кардіохірургічніх операцій можливі за рахунок введення фруктозо-1,6-дифосфату (езафосфіну) й обробки внутрішньої поверхні контура оксигенатора наношаром автобілка сироватки крові пацієнта, що зменшує місцеве асептичне запалення [7, 8].

Мета дослідження: покращити результати лікування кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли оперативне втручання — шунтування коронарних артерій із застосуванням екстракорпорального кровообігу, шляхом удосконалення протоколу періопераційного ведення пацієнтів.

Матеріали та методи

На базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами було прооперовано 100 кардіохірургічних хворих на ішемічну хворобу серця, яким було виконано аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Від усіх хворих було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні. Пацієнти були розподілені на дві групи. Пацієнтам групи 1 (40 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за стандартним чинним протоколом. У групі 2 (60 хворих) був застосований диференційований підхід до корекції гемодинамічних розладів. У підгрупі 1 (20 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за допомогою добутаміну й досягли стабілізації. У підгрупі 2 (11 хворих, у яких була діагностована в передопераційному періоді гіпофосфатемія) для корекції гемодинамічних розладів крім добутамину використовували препарат фруктозо-1,6-дифосфат за схемою: 5 г препарату вводили безпосередньо перед початком перфузії і 5 г — на 30-й хвилині штучного кровообігу. Препарат, ендогенний високоенергетичний проміжний метаболіт гліколітичного шляху, безпосередньо посилює утворення високоенергетичного фосфату (аденозинтрифосфату) [9]. У підгрупі 3 (6 хворих) у післяопераційному періоді крім добутаміну для корекції гемодинамічних розладів застосували препарат тиворель (1 мл розчину містить 42 мг аргініну гідрохлориду та 20 мг левокарнітину). Аргінін чинить антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, цитопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну, дезінтоксикаційну дію, проявляє себе як активний регулятор процесів енергозабезпечення. Левокарнітин необхідний для транспортування довголанцюгових жирних кислот у мітохондрії для їх подальшого бета-окислення й утворення енергії в міокарді [10]. Підгрупа 4 (23 хворих) в післяопераційному періоді не мала гемодинамічних розладів, корекцію в ній не виконували.

Критерії включення. У дослідження були включені хворі на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю, яким планувалось кардіохірургічне втручання з використанням штучного кровообігу.

Критерії невключення до дослідження: виявлена при обстеженні пацієнта спадкова непереносимість фруктози; кліренс креатиніну нижче за 50 мл/хв; гіпернатріємія; гіперфосфатемія; алергічні реакції на лікарські засоби, що використовувалися при штучному кровообігу, в анамнезі; незгода самого пацієнта на участь у науковому дослідженні.

Для аналізу результатів використано програму MedStat. Під час аналізу використано критерії порівняння для пов’язаних вибірок. Критичний рівень значущості дорівнює 0,05.

Результати та обговорення

Нами було розроблено періопераційний анестезіологічний менеджмент у кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. У прооперованих 100 кардіохірургічних хворих на ішемічну хворобу серця статистичних відмінностей за віком, статтю, характером кардіальної патології, тривалістю ШК і часом перетискання аорти не було виявлено.

На всіх основних етапах хірургічного втручання в артеріальній крові контролювали показники гематокриту, гемоглобіну, глюкози, електролітів, кислотно-лужного стану, активований час згортання. Моніторували показники центральної гемодинаміки, насичення гемоглобіну артеріальної крові за допомогою перкутанного датчика (SрО2), SvO2, кисневий статус, діурез, температуру в прямій кишці й носоглотці. У кінці ШК визначали сумарний діурез і баланс введеної і виведеної рідини.

Для моніторингу функції серцево-судинної системи використовували електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіографію (ЕхоКГ), фазаграфію, визначали варіабельність серцевого ритму (ВСР) за Р.М. Баєвським, [11, 12]. Параметри фазаграфії і ВСР досліджували: 1) до хірургічного втручання; 2) після переведення у ВІТ; 3) після стабілізації стану хворого (стабілізація гемодинаміки й дихання). Аналізувалися такі частотні показники ВСР: 1) LF (мс2) — low frequency — низькі частоти, показник характеризує вплив симпатичного відділу вегетативної нервової системи на серцевий ритм, зокрема активність вазомоторного центру довгастого мозку й барорефлексів; 2) HF (мс2) — high frequency — високі частоти, що відповідає показнику вагусної активності; 3) LF/HF — показник відображає симпатовагусний баланс.

Фазаграфія — це інноваційний метод обробки електрокардіограм, розроблений НАН України [11, 12]. Суть методу — дослідження симетрії/асиметрії зубця Т електрокардіограми як маркера ішемічних змін міокарда [11, 12]. Визначення симетричності хвилі Т у фазовому просторі є ефективним діагностичним критерієм наявності ішемії (показник βТ) на електрокардіограмі. Головна особливість фазаграфії — перехід від скалярного ЕКГ-сигналу z (t) у будь-якому з відведень до його відображення на фазової площині з координатами z (t), ż (t), де ż (t) — швидкість зміни сигналу. Залежно від значення показника βТ пацієнтів розподілили на три групи: перша група — «здорові» (показник βТ до 0,7); друга група — «межовий стан, або передхвороба» (βТ у діапазоні 0,7–1,05); третя група — «патологія» (βТ понад 1,05) [11].

Проводилась передопераційна оцінка резервів міокарда з використанням класифікації ІХС NYHA і дихальної недостатності за ступенями від 1 до 4 за класифікацією NYHA. Фізикальне обстеження має на меті з’ясувати ступінь ліво- і правошлуночкової недостатності, симптоми гострого порушення ритму. Визначають фракцію викиду лівого шлуночка. Якщо вона становить менше від 50 %, визначається систолічна дисфункція, якщо становить понад 50 %, то це дисфункція діастоли.

Протокол операції на відкритому серці. В обох групах пацієнти отримували стандартну премедикацію й анестезіологічне забезпечення. Підготовка хворого: а) прийом їжі до 18:00 ввечері; б) очисна клізма ввечері; в) діазепам 0,18 мг/кг о 22:00; г) відмова від прийому їжі й води вранці; д) діазепам 0,18 мг/кг о 7:00.

Премедикація: діазепам 2,5–5 мг + фентаніл 0,025–0,05 мг в/в залежно від початкового психоемоційного стану пацієнта й показників гемодинаміки. Катетеризація променевої артерії, моніторинг інтраабдомінального АТ.

Індукція: а) пропофол 1,5–2,5 мг/кг маси, титруючи дозу по 30–40 мг; б) релаксація: атракуріуму бесилат у дозі 0,5–0,6 мг/кг маси. Інтубація трахеї, ШВЛ у режимі Volume control.

Катетеризація центральної вени (права внутрішня яремна вена верхнім доступом), початок моніторингу центрального венозного тиску (ЦВТ). Стравохід: а) введення орогастрального зонда; б) введення термодатчика; в) початок моніторингу температури.

Анестезія до початку штучного кровообігу: а) фентаніл 0,1 мкг/кг/хв дискретно; б) ШВЛ у режимі Volume control, TV 0,5–1 мл/кг, RR 10–12, PEEP 7 см вод.ст.; в) денітрогенізація: FiО2 1,0 протягом 10 хвилин; г) початок моніторингу EtCО2, концентрації севофлюрану на видиху; ґ) севофлюран 2–3 об% на середньому потоці (2 л/хв О2) до досягнення 1,4 % etSev. Надалі — низький потік (0,8–1,0 л/хв О2) з підтриманням тієї ж концентрації севофлюрану на видиху (за наявності можливостей з боку гемодинаміки); д) атракуріуму бесилат 0,3–0,6 мг/кг/год дискретно; е) інфузійний режим 2,5–5 мл/кг кристалоїдного розчину.

Підтримання гемодинаміки до початку штучного кровообігу: а) частота серцевих скорочень (ЧСС) підтримується в діапазоні 65–80 уд/хв. За наявності синусової брадикардії — епікардіальна передсердна стимуляція (режим ААІ), за наявності брадикардії на фоні фібриляції передсердь (ФП) — епікардіальна шлуночкова стимуляція (режим VVI), за наявності минущої AV-блокади — епікардіальна двокамерна стимуляція (режим DDD); в) систолічний артеріальний тиск (САТ) підтримується в діапазоні 100–130 мм рт.ст. Корекція артеріального тиску виконується за рахунок переведення операційного стола в положення Тренделенбурга, введення болюсів норадреналіну по 2,5 мкг до досягнення відповідних показників. Введення добутаміну/адреналіну на нереваскуляризованому міокарді не рекомендоване.

Гепаринізація: а) гепарин 300 ОД/кг внутрішньовенно; б) контроль активованого часу згортання (АЧЗ) упродовж 10 хв; в) у випадку, якщо АЧЗ нижче за 600 с, проводиться введення додаткової дози гепарину, контроль АЧЗ повторюється.

Період штучного кровообігу: а) перфузія 2,5 л/хв/м2, оксигенація 4 л/хв; б) анестезія: пропофол 5–8 мкг/кг/год інфузійно, фентаніл 0,1 мкг/кг/хв дискретно, атракуріуму бесилат 0,3–0,6 мг/кг/год дискретно; в) контроль і корекція SvО2, pCО2, pО2, pH, BE, BB, K, Hb, температури тіла; г) ШВЛ у режимі Man/Spont, FiO2 0,21, PEEP 4 см вод.ст.

Перфузія проводилася в режимі непульсованого кровотоку, застосовувався мембранний оксигенатор з первинним об’ємом заповнення 1,5 л для досягнення помірної гемодилюції (Ht 25 ± 2 г/л). Цільові показники кровотоку й середнього перфузійного тиску становили 2,5 л/хв/м2 і 60–80 мм рт.ст. відповідно. Штучний кровообіг проводився в умовах помірної гіпотермії (32–33 °С). Середня тривалість перфузії становила 90 ± 20 хв. Відмінність між групами не була статистично значимою.

Нейтралізація гепарину: а) протамін сульфат 3 мг/кг внутрішньовенно; б) контроль АЧЗ упродовж 3 хв; в) у випадку, якщо АЧЗ вище від 120 с, проводиться введення додаткової дози протаміну сульфату, контроль АЧЗ повторюється. Повторне введення припиняється при досягненні АЧЗ 80–120 с.

Анестезія після штучного кровообігу: а) фентаніл 0,1 мкг/кг/хв дискретно; б) севофлюран 2–3 об% на середньому потоці (2 л/хв O2) до досягнення 1,4 % etSev. Надалі — низький потік (0,8–1,0 л/хв O2) з підтриманням тієї ж концентрації севофлюрану на видиху; в) атракуріуму бесилат 0,3–0,6 мг/кг/год дискретно; г) інфузійний режим 15–20 мл/кг перфузату, 2,5–5 мл/кг кристалоїдного розчину; ґ) ШВЛ у режимі Volume control, TV 0,5–1 мл/кг, RR 10–12 уд/хв, PEEP 7–10 см вод.ст.; д) контроль і корекція SvO2, pCO2, pO2, pH, BE, BB, K, Hb, температури тіла. Гемотрансфузія проводиться при Hb нижче від 90 г/л.

Гемодинаміка після штучного кровообігу: а) ЧСС підтримується в діапазоні 80–100 уд/хв. Епікардіальна передсердна стимуляція (режим ААІ), за наявності брадикардії на фоні ФП, що відновлюється після проведення синхронізованої ЕІТ, — епікардіальна шлуночкова стимуляція (режим VVI), за наявності минущої AV-блокади — епікардіальна двокамерна стимуляція (режим DDD); б) САТ підтримується в діапазоні 90–120 мм рт.ст. Корекція виконується під контролем вимірювання SvO2. Якщо показник нижче за 60–70 % , призначається добутамін у дозі 3–15 мкг/кг/хв (у дозі вище від 8 мкг/кг/хв, як правило, додається норадреналін у дозі 0,05–0,1 мкг/кг/хв із метою нейтралізації вазодилатаційного ефекту середніх і великих доз добутаміну) або адреналін у дозі 0,05–0,5 мкг/кг/хв. Якщо SvO2 вище від 70 %, призначається норадреналін у дозі 0,05–0,5 мкг/кг/хв, помірно збільшується інфузійне навантаження; г) ЦВТ підтримується в діапазоні 150–200 мм вод.ст.

Транспортування до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ): а) моніторинг: ЕКГ у відведеннях ІІ, V5, SpO2, інтраабдомінальний артеріальний тиск, ЦВТ; б) седація: пропофол 2–4 мкг/кг/год інфузійно; в) ШВЛ: мішок Амбу, O2 — 5 л/хв.

Респіраторна підтримка в післяопераційному періоді:

а) під час відновлення самостійного дихання застосовується такий алгоритм зміни режимів ШВЛ. Режими ШВЛ: Pressure Regulated Volume Control (PRVC): FiO2 = 0,7, PEEP = 10 см вод.ст.; Pressure Synchronized Intermittent mandatory ventilation (PSIMV) PI = 10–15 см вод.ст., FiO2 = 0,5, PEEP = 7 см вод.ст.; Pressure support ventilation (PSV): PI = 10–15 см вод.ст., FiO2 = 0,5, PEEP 5 см вод.ст.; PSV: PI = 7–8 см вод.ст., FiО2 = 0,45, PEEP = 5 см вод.ст., екстубація з подальшою інсуфляцією кисню 2–4 л/хв;

б) тривалість ШВЛ від 2 до 4 годин;

в) рентгенконтроль — у першу годину після надходження пацієнта до ВАІТ, надалі — за потребою;

г) профілактика ателектазів: дихання з опором (до 10 р/добу). Якщо є клінічні й рентгенологічні прояви ателектазування — СРАР-терапія, санаційна фібробронхоскопія;

ґ) інгаляція муколітиків: амброксол 2 р/добу.

Гемодинаміка в післяопераційному періоді. Принципи електрокардіостимуляції і застосування катехоламінів наведені вище.

Інфузійний режим у післяопераційному періоді: 0,5–1 мл/кг/добу кристалоїдних розчинів, поляризуючої суміші. Колоїди — за потребою: препарати модифікованого желатину (5–10 мг/кг). У випадках гіпоальбумінемії — альбумін 20% (1–2 мл/кг). У випадках анемії/крововтрати — еритроцитарна маса з доведенням гемоглобіну до 90 г/л.

При відновленні здатності засвоювати ентеральне харчування інфузійне навантаження зменшується з доведенням суми об’єму вентеральної і парентеральної рідини до 1–1,5 мл/кг/добу.

Гемостаз: а) інактивація залишкового гепарину протаміном з доведенням АЧЗ до 80–120 с; б) транексамова кислота 15 мг/кг; в) СЗП 3–9 мл/кг у випадку неефективності пунктів а та б.

Рестернотомія виконується згідно з таблицею Кіркліна (табл. 1).

Якщо темп приросту крововтрати підвищується, рестернотомія може бути призначена до досягнення показників таблиці Кіркліна.

Антикоагулянти:

а) низькомолекулярні гепарини (НМГ) у профілактичній дозі через 6–12 годин після операції за наявності адекватного хімічного й хірургічного гемостазу;

б) надалі НМГ у попередній дозі 1 раз на добу впродовж усього періоду перебування у ВАІТ.

Аналгетики:

а) наркотичні аналгетики: морфіну гідрохлорид 0,125–0,5 мг/кг/добу або тримеперидину гідрохлорид 0,5–1 мг/кг/добу;

б) ненаркотичні аналгетики (нестероїдні протизапальні засоби): декскетопрофен 1–2 мг/кг/добу, але не вище від 150 мг/добу, або лорноксикам 0,1–0,2 мкг/кг/добу, але не вище від 16 мг/добу;

в) парацетамол (інфулган) 1–2 мг/кг/добу внутрішньовенно у випадку неефективності пунктів а та б.

Лабораторні показники: SvO2, pCO2, pO2, pH, АВ, BE, BB, K, Hb, глюкоза — кожні 6–12 годин.

Електрокардіографія. Контроль ритму, елевацій/депресій, блокад, інтервалу QT кожні 12–24 години.

Антибіотикопрофілактика. Цефуроксим 1,5 г 3 р/добу протягом семи діб.

Гастропротектори. Пантопразол 40 мг внутрішньовенно перші 2 доби, надалі — всередину в попередній дозі.

Антитромбоцитарні препарати: а) клопідогрель 75 мг/добу; б) кислота ацетилсаліцилова 75–100 мг/до–бу. Прийом розпочинається через 6–12 годин після операції. Надалі — в попередніх дозах 1 р/добу.

Діуретики:

а) фуросемід 0,5–3 мг/добу внутрішньовенно з метою досягнення діурезу 1 мл/кг/год;

б) дофамін 1–3 мкг/кг/хв внутрішньовенно через 12–24 години після операції;

в) маніт 0,25–1 г/кг у разі неефективності пунктів а та б;

г) торасемід 10– 20 мг всередину через 36–48 годин після операції;

ґ) гідрохлортіазид, спіронолактон, еплеренон у випадках неефективності пунктів а–г.

Антиаритміки:

а) аміодарон 5–15 мг/кг/добу під контролем QT (400 мс);

б) бета-блокатори — з метою підтримання ЧСС у діапазоні 70–80 уд/хв;

в) препарати калію — з метою підтримання каліємії в діапазоні 4–5 ммоль/л.

Антигіпертензивні препарати: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, сартани, блокатори кальцієвих каналів за потребою.

Пробіотики. Лакто- і біфідобактерії у відповідних дозах.

Видалення дренажів. Плевральні й перикардіальні дренажі видаляються за відсутності кровотечі та значної ексудації через 36–48 годин після операції.

Активізація хворого. Вертикалізація проводиться через 36–48 годин після операції, як правило, через 3–6 годин після видалення дренажів.

Відновлення роботи кишечника. Стимуляція кишечника проводиться макроголом 4000 0,25 г/кг. За відсутності ефекту впродовж 12–24 годин — очисна клізма.

Критерії переводу пацієнта з ВАІТ:

а) відсутність порушень свідомості;

б) адекватне самостійне дихання, сатурація без інсуфляції кисню 90 % і вище;

в) стабільна гемодинаміка:

— синусовий ритм/ФП нормосистолія/стабільна зовнішня електрокардіостимуляція;

— артеріальний тиск без підтримки адреноміметиків;

г) відсутність дренажів/відсутність кровотечі по дренажах;

ґ) діурез 0,5 мл/кг/год і вище;

д) відсутність гострої ішемії міокарда за даними ЕКГ і тропонінового тесту;

е) відсутність значущих змін на ЕхоКГ.

Показники варіабельності серцевого ритму й фазаграфії

Зміни показників варіаційної пульсометрії на етапах дослідження вказують на мінімальну вираженість вегетативної реакції на операційний стрес при використанні протоколу періопераційного ведення пацієнтів. Так, на 1-му етапі (до хірургічного втручання), 2-му етапі (після переведення у ВАІТ), 3-му етапі (після стабілізації стану хворого) співвідношення LF/HF, подане як Ме (± 95% довірчий інтервал (ДI)), у пацієнтів становило: 1,27 (0,55–1,66); 1,17 (0,83–1,44) і 1,09 (0,43–3,36) відповідно.

Показники варіаційної пульсометрії на 1-му етапі дослідження вірогідно (Р < 0,05) відрізнялися від показників контрольної групи. Однак довірчий інтервал у другому періоді дослідження (після операції) був найменшим, вірогідно не відрізнявся від показника в контрольній групі. Це свідчить про відсутність симпатичної іритації впродовж проведення анестезії (рис. 1).

Досліджено можливості фазаграфії при аналізі ЕКГ пацієнтів, яким проведена операція аортокоронарного шунтування, для діагностики ішемії міокарда методом оцінки фази реполяризації. У переважної більшості хворих на ішемічну хворобу серця показник симетричності хвилі Т статистично значимо перевищував такий в осіб без клінічних ознак ішемічних змін у міокарді й становив: Ме (± 95% ДI) = 1,57 (0,95–1,96), Р < 0,05.

Пацієнтам групи 1 у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за стандартним чинним протоколом. Показники фазаграфії (Ме (± 95% ДI)) у динаміці лікування були такими: до операції βТ = 0,7475 (0,498–0,903), після операції βТ = 0,726 (–0,196… 1,03), після стабілізації гемодинаміки βТ = 0,7685 (–0,314… 1,44). Отже, показники фазаграфії в динаміці дослідження залишались у «ме–жовому стані» й статистично вірогідно не змінювалися. Однак довірчий інтервал у третьому періоді дослідження був найбільшим, вірогідно відрізнявся від показника в контрольній групі, у першому й другому періодах. Це свідчить про велику розбіжність показника фазаграфії в третьому періоді (рис. 2).

У групі 2 хворі підгрупи 4 у післяопераційному періоді не мали гемодинамічних розладів, корекцію їм не виконували. Показники фазаграфії у пацієнтів без серцевої недостатності були такими: до операції βТ = Ме (± 95% ДI) = 0,88 (0,75–1,01), середньоквадратичне відхилення (СКВ) (± 95% ДI) = 0,062 (0,03–0,09); після операції βТ = Ме (± 95% ДI) = 0,81 (0,68–1,07), СКВ (± 95% ДІ) = 0,02 (0,02–0,03). Отже, показники фазаграфії в динаміці дослідження залишались у «межовому стані» й статистично вірогідно не змінювалися.

У групі 2, у якій був застосований диференційований підхід до корекції гемодинамічних розладів (підгрупи 1, 2 і 3), у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за допомогою добутаміну й тиворелю. Показники фазографії в пацієнтів із серцевою недостатністю були такими: до операції βТ = Ме (± 95% ДI) = 0,7685 (–0,401… 2,04), СКВ (± 95% ДІ) = 0,0442 (0,006–0,25); після операції βТ = Ме (± 95% ДI) = 0,588 (–0,35… 0,847), СКВ (± 95% ДІ) = 0,024 (0,0106–0,098); після стабілізації гемодинаміки βТ = Ме (± 95% ДI) = 0,2405 (–0,56… 0,93), СКВ (± 95% ДІ) = 0,017 (0,003–0,045). Отже, показники фазаграфії в динаміці дослідження перейшли із зони «патологія» і «межовий стан» у зону нормальних показників. На рис. 3 подані показники фазаграфії в динаміці дослідження хворого С., який переніс аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу.

Встановлено, що в групі 2 для стабілізації гемодинаміки, кисневого статусу, мікроциркуляції використані менші дози симпатоміметиків і спостерігалися менша тривалість їх застосування, менша частота гемодинамічно значимої фібриляції передсердь, менша доза введеного аміодарону, менша тривалість штучної вентиляції легень (Р < 0,05), ніж у групі 1.

Висновки

1. Отримані дані свідчать, що розроблений алгоритм періопераційного ведення кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю дає можливість значно прискорити реабілітацію кардіохірургічних хворих, підвищити комфорт пацієнта й скоротити термін перебування в лікарні до 6–7 діб.

2. Результати досліджень свідчать про можливість використання методу фазаграфії, зокрема аналізу симетрії зубця Т як маркера ішемічних змін у міокарді, у кардіохірургічних хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу.

3. У переважної більшості хворих на ішемічну хворобу серця показник симетричності хвилі Т статистично значимо перевищував такий в осіб без клінічних ознак ішемічних змін у міокарді. Досліджено можливість використання фазаграфії для моніторингу стану міокарда в пацієнтів, яким проведена операція аортокоронарного шунтування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Day J.R.S., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005. Vol. 3. № 2. P. 129-140.
Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дземешкевич С.Л. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 2. С. 119-123.
Pfortmueller C.A., Faeh L., Müller M., Eberle B., Jenni H., Zante B., Prazak J., Englberger L., Takalaand J., Jakob S.M. Fluid management in patients under going cardiac surgery: effects of an acetate versus lactate buffered balanced infusion solution on hemodynamic stability (HEMACETAT). Critical Care. 2019. 23. Р. 159. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2423-8.
Sá M., Rueda F., Ferraz P. et al. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion. 2012. Vol. 27. № 6. Р. 535-546.
Loskutov O.A., Druzhyna O.M., Dzyuba D.O., Pashchenko S.V. Comparison of cardioprotective properties of artificial electrical fibrillation of the heart and Bretschneider solution during coronary artery bypass grafting. Медицина невідкладних станів. 2019. № 2(97). С. 105-110.
Suzuki S., Woinarski N.C., Lipcsey M., Candal C.L., Schneider A.G., Glassford N.J., Eastwood G.M., Bellomo R. Pulse pressure variation-guided fluid therapy after cardiac surgery: a pilot before-and-after trial. J. Crit. Care. 2014. 29(6). Р. 992-6.
Собанська Л.О., Тополов П.О., Куриленко Я.В., Дьордяй І.С., Белемець Н.І., Лазаренко О.М., Лазаренко Г.О., Литвин П.М. Використання принципу адаптуючої композиції при втручаннях з використанням АКШ. Нові досягнення у галузі медичних та фармацевтичних наук. Збірник тез наукових робіт. 18–19 листопада 2016 р. С. 60-63.
Черній В.І., Собанська Л.О., Тополов П.О., Лазаренко О.Н., Алексєєва Т.А., Гур’янов В.Г. Удосконалення методу штучного кровообігу при кардіохірургічних втручаннях. Медицина невідкладних станів. 2019. Т. 97. № 2. С. 135-146.
Riedel B.J., Gal J., Ellis G., Marangos P.J., Fox A.W., Royston D. Myocardial Protection Using Fructose-1,6-Diphosphate During Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth. Analg. 2004. 98. Р. 20-9.
Олейников Д.А., Яшин А.В. Энергетический обмен миокарда в норме и при патологии. РВЖ — МДЖ. 2015. № 5.
Дячук Д.Д., Кравченко А.Н., Файнзильберг Л.С. и др. Український кардіологічний журнал. 2016. 6. С. 82-86.
Файнзильберг Л.С. Новые возможности фазаграфии в практической медицине. Nauka innov. 2017. 13(3). С. 41-56.