Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №5, 2020

Інфузійна терапія є агресивним методом лікування з прямим втручанням у внутрішнє середовище організму. Тому її слід призначати за суворими показаннями, з урахуванням протипоказань і побічних ефектів. Принципи інфузійної терапії засновані на знанні водно-електролітного балансу й волемічного статусу. Метою інфузійної терапії є відновлення як судинного об’єму (нормалізація серцевого викиду), так і рідинного балансу в цілому, вона залишається однією з найбільш суперечливих тем в періопераційному веденні хворих. Тривають дебати щодо кількості та типу розчинів, що застосовуються для відновлення об’єму рідини під час великих операцій.

Водно-електролітний баланс (ВЕБ) має ключове значення в регуляції життєдіяльності організму людини. Порушення чіткої архітектоніки взаємодії між надходженням води й електролітів в організм і їх виділенням не тільки лежить в основі численних патологічних станів і захворювань, а й супроводжує переважну кількість клінічних ситуацій у хірургії, терапії, неврології тощо, вимагає своєчасного лікування або невідкладної допомоги.

Із кожним роком збільшується загальна кількість пацієнтів, у яких водно-електролітні розлади є наслідком виражених супутніх захворювань. До таких належать: цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, Аддісонова хвороба, серцева недостатність тощо. Часто розлади ВЕБ є результатом тривалого прийому лікарських препаратів, таких як діуретики, інгібітори АПФ, бета-блокатори тощо. У зв’язку з цим корекції ВЕБ відводиться ключова роль у практичній медицині. Для корекції ВЕБ застосовуються кристалоїдні розчини, які, у свою чергу, поділяються на незбалансовані (NaCl 0,9%, розчин Рінгера) та збалансовані. Ізотонічні кристалоїди є одними з найбільш часто використовуваних ліків у повсякденній медичній практиці, особливо в лікарняних палатах, відділеннях інтенсивної терапії, відділеннях невідкладної допомоги та операційних [1]. Згідно з British Consensus Guidelines, останніми роками все більше збалансованих кристалоїдів стали заміною фізіологічного розчину для інфузії в пацієнтів із хірургічним втручанням, травмою і діабетичним кетоацидозом [2, 3]. До незбалансованих розчинів відноситься фізіологічний розчин NaCl 0,9%, він містить тільки два іони — Na⁺ і Cl^– по 154 мекв/л кожного, що сумарно визначає його осмолярність — 308 мОсм/л [4]. Слід зазначити, що концентрація іонів хлору в 0,9% фізіологічному розчині вища, ніж у плазмі людини (94–111 мекв/л), що спричинює розвиток гіперхлоремічного метаболічного ацидозу, імовірність якого висока і пропорційна об’єму введеного розчину [5]. Гіперхлоремічний ацидоз є формою метаболічного ацидозу, пов’язаного з нормальною аніонною різницею, зниженням у плазмі концентрації бікарбонату і збільшенням у плазмі концентрації хлору. Симптоми метаболічного ацидозу не є специфічними. Стимуляція дихального центру в стовбурі мозку призводить до гіпервентиляції для компенсації ацидозу шляхом елімінації CO₂. У результаті клінічно в пацієнтів може спостерігатися різна за ступенем прояву задишка. Крім того, у хворих можуть відзначатися болі в грудях, тахікардія, головний біль, сплутаність свідомості, слабкість, біль у кістках, зниження апетиту, нудота і блювання. Окрім гіперхлоремічного ацидозу може спостерігатися стійка гіперхлоремія, що призводить до зниження швидкості ниркового кровотоку та ниркової перфузії [6]. У хворих у періопераційному періоді, у яких застосовувався розчин NaCl 0,9% як основний, спостерігалася більша частота розвитку ацидозу [7].

У 1882 р. Сідней Рінгер запропонував для клінічного застосування новий для того часу за хімічним складом електролітний розчин, у якому поряд з іонами Na⁺ і Cl^– були присутні також К⁺ і Са²⁺ у вигляді солей — КСl і кальцію хлориду дигідрат. Відтоді цей розчин називають розчином Рінгера. Якщо порівняти розчин Рінгера з розчином NaCl 0,9%, то електролітний склад буде більш фізіологічним до електролітного складу плазми, але неідеальним, іонний склад на 1000 мл препарату: Na⁺ — 147,15 ммоль, K⁺ — 4,016 ммоль, Ca²⁺ — 2,19 ммоль, Cl^– — 155,60 ммоль, теоретична осмолярність — 309 мОсм/л [8], при цьому концентрація іонів Cl^–, як і раніше, залишається високою, мабуть, за рахунок застосування калієвих солей хлористоводневої кислоти.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України представлені сучасні збалансовані розчини, одним з них є Плазмовен^®. Цей розчин має таку концентрацію електролітів: натрій — 145,0 ммоль/л, калій — 4,0 ммоль/л; кальцій — 2,5 ммоль/л, магній — 1,0 ммоль/л, хлориди — 127,0 ммоль/л; ацетати — 24,0 ммоль/л; малати — 5,0 ммоль/л, теоретична осмолярність — 309 мОсм/л, тобто розчин є ізоосмолярним, вміст іонів хлору знач–но менший, ніж у 0,9% розчині хлориду натрію та розчині Рінгера. На відміну від вищезазначених розчинів Плазмовен^® містить натрій, калій, кальцій і магній у тих самих концентраціях, що й у плазмі крові, тому застосування лікарського засобу згідно з рекомендованими показаннями і протипоказаннями не призводить до зростання плазмових концентрацій зазначених електролітів [9].

Як носії резервної лужності можуть використовуватися такі аніони органічних кислот: лактат, ацетат (оцтова кислота) та малат (яблучна кислота). Теоретично фізіологічний збалансований електролітний розчин повинен містити фізіологічний буферний бікарбонат (HCO₃^–) в концентрації 24 ммоль/л. Бікарбонат у розчині Плазмовен^® представлений комбінацією аніонів: 24 ммоль/л ацетату та 5 ммоль/л малату, які в цілому звільняють 34 ммоль/л бікарбонату. Ці аніони метаболізуються майже в усіх тканинних клітинах, поглинаючи H⁺ і О₂ й утворюючи бікарбонат. 1 моль ацетату звільняє 1 моль бікарбонату, водночас 1 моль малату звільняє 2 молі бікарбонату. Метаболізм ацетату не змінюється в пацієнтів із діабетом, при цьому відсутні будь-які зміни концентрацій глюкози й інсуліну. Ацетат і малат кращі як носії резервної лужності, ніж лактат, оскільки їх метаболізм не обмежується тільки печінкою, вимагає менших витрат кисню, ацетат швидше включається в метаболізм з утворенням бікарбонату, до того ж лактат може викликати інтерстиціальний набряк головного мозку й підвищувати агрегацію тромбоцитів і еритроцитів. Ацетат та малат у складі Плазмовену^® стабілізують кислотно-лужний стан, забезпечують мінімальну витрату кисню в процесі корекції метаболічного ацидозу, мають антигіпоксантну дію, оскільки ацетат і малат є енергетичними субстратами циклу Кребса, мають дезінтоксикаційну та антиоксидантну дію. Інфузійні розчини, що не містять іонів резервної лужності, спричинюють дилюційний ацидоз, оскільки інфузія подібного розчину зменшує концентрацію HCO₃^– у всьому позаклітинному просторі, тоді як парціальний тиск CO₂ залишається постійним. Дилюційний ацидоз передбачуваний і визначається як ятрогенне порушення, що викликається розведенням бікарбонату в усьому позаклітинному просторі, йому можна запобігти, використовуючи адекватні концентрації попередників бікарбонату.

У рекомендаціях Німецького товариства анестезіології та інтенсивної терапії 2016 року (Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany) із внутрішньовенної інфузійної терапії для дорослих (у їх створенні брали участь 14 німецьких товариств за суміжними спеціальностями) підкреслено, що 0,9% розчин натрію хлориду не повинен використовуватися для періопераційного відновлення об’єму циркулюючої крові. Для заміщення об’єму в періопераційному періоді й у пацієнтів відділень інтенсивної терапії слід застосовувати збалансовані кристалоїдні розчини. Для пацієнтів у критичних станах не рекомендують використовувати гідроксіетилкрохмалі для стабілізації гемодинаміки, рекомендоване застосування препаратів желатину і альбуміну. При проведенні інфузійної терапії в періопераційному періоді для корекції гіповолемії можна застосовувати колоїдні розчини (6% ГЕК 130 і желатин) нарівні з кристалоїдами. Цікава практична рекомендація для надання допомоги пацієнтам з гіповолемією: якщо під час операції виникає необхідність у терміновому введенні розчину для поповнення об’єму, для швидкої інфузії повинні використовуватися м’які флакони, які можна легко стиснути. Флакони з інфузійним розчином обов’язково повинні бути підігрітими [10].

W. Matthew et al. повідомляють, що застосування збалансованих розчинів у критичних хворих сприяло зниженню частоти ниркових ускладнень та зменшенню смертності [11]. Перша рекомендація британських дослідників щодо інфузійної терапії виключає нормальний фізіологічний розчин із рутинного використання, тому що він викликає гіперхлоремічний ацидоз, і виступає за збалансовані рішення [11], але деякі зі збалансованих розчинів вважаються гіпотонічними з урахуванням нижчих концентрацій натрію і пов’язані з метаболічним алкалозом, гіперлактемією, особливо при введенні у великих обсягах [12]. Застосування збалансованих розчинів у періопераційному періоді пов’язане зі зменшенням ранніх післяопераційних ускладнень (ниркові ускладнення, часте виникнення інфекцій, трансфузія крові) порівняно із застосуванням ізотонічного розчину [3], при абдомінальній хірургії сприяє ранній стабілізації електролітного складу та кислотно-лужного стану [13]. При септичному шоку застосування збалансованих розчинів у режимі цілеспрямованої рідинної ресусцитації запобігає розвитку метаболічного ацидозу та гострому пошкодженню нирок [14], більше того, Rochwerg et al. у своєму систематичному огляді й мережевому метааналізі різних методів рідинної ресусцитації повідомляють про пріоритети застосування збалансованих розчинів перед крохмалями, альбуміном та фізіологічним розчином при септичних станах [15].

Негативний ефект фізіологічного розчину на ендотелій судин і мікроциркуляцію пов’язаний із реологічними порушеннями і втратою бар’єра ендотеліального глікокаліксу. Інфузія фізіологічного розчину пригнічує виділення синдекану-1 й відновлювання ендотеліального глікокаліксу, що призводить до втрати бар’єрної функції ендотелію (набряку), зниження перфузії тканин, а також до вираженого скручування й адгезії лейкоцитів [16]. Застосування колоїдів як плазмоекспандерів може викликати значне погіршення активності формування згустка [17], що важливо враховувати при кровотечах. Після інфузії 0,9% розчину NaCl виявлена гіпокоагуляція на тлі постінфузійного ацидозу, але не встановлено, чи призводить вона до збільшення періопераційної крововтрати і який компонент гемостазу страждає [18].

Виконане проспективне рандомізоване клінічне дослідження 108 хворих, яким були проведені операції з приводу дегенеративного ураження попереково-крижового відділу хребта. Після інфузії незбалансованих сольових розчинів і колоїдів на їх основі в обсязі понад 35 мл/кг і швидкості більше як 0,25 мл/(кг • хв^–1) розвивався метаболічний ацидоз помірної тяжкості, який не прогресував при подальшому збільшенні обсягу і швидкості інфузії. Висновки дослідження: причинами ацидозу при переливанні розчинів на основі 0,9% натрію хлориду є дефіцит бікарбонату внаслідок дилюції й гіперхлоремії при більшій значимості дилюційного фактора. Ацидоз і гіперхлоремія, що виникають при переливанні незбалансованих сольових розчинів і колоїдів на їх основі, призводять до росту маркерів ниркового пошкодження. Ацидоз, що виникає при використанні розчинів на основі 0,9% натрію хлориду, негативно впливає на контактну систему згортання, що призводить до гіпокоагуляції і збільшення інтраопераційної крововтрати [19].

Розчин Рінгера з лактатом не є дійсно ізоосмолярним щодо плазми. Його виміряна осмоляльність становить ~278 мОсм/кг, що пояснює, чому введення великих обсягів може знизити осмоляльність плазми і збільшити вміст води в мозку і внутрішньочерепний тиск [20]. Негайне швидке застосування великих об’ємів збалансованих кристалоїдів для відновлення об’єму крові й артеріального тиску зараз є стандартом лікуванням пацієнтів із поєднаною черепно-мозковою травмою (ЧМТ) і геморагічним шоком. Травматичне пошкодження головного мозку є однією з основних проблем громадської охорони здоров’я й основною причиною смерті та інвалідності [21]. При ЧМТ пошкодження мозку викликає механічне та автодигестивне руйнування зазвичай щільно-контактного ендотелію гематоенцефалічного бар’єра. Це призводить до неконтрольованого руху білків рідини й сироватки в паренхіму головного мозку, що в кінцевому підсумку призводить до вазогенного набряку мозку і збільшення внутрішньочерепного тиску. Було показано, що в пацієнтів в критичному стані спостерігається підвищений витік альбуміну через стінку капіляра [22]. Інфузійна терапія при ЧМТ повинна бути спрямована на підтримання нормоволемії, нормоглікемії та нормоосмії та повинна проводитися лише добре збалансованими ізоосмолярними розчинами.

Інфузійна терапія є важливим аспектом ведення пацієнтів із гострим панкреатитом, особливо в ранні години захворювання. Збалансовані кристалоїди в даний час рекомендуються як стартовий розчин. Проте оптимальний тип рідинної терапії залишається неясним [23]. Керівні принципи Британського товариства гастроентерологів не дають конкретних рекомендацій щодо типу рідини, але рекомендації експертів Американського коледжу гастроентерології пропонують призначення збалансованого ізотонічного розчину як стартового, водночас відзначено, що призначення гідроксіетилкрохмалю сприяло збільшенню смертності хворих [24]. Зміни мікроперфузії підшлункової залози є раннім фактором розвитку панкреатиту незалежно від основної етіології, це призводить до зниження кровотоку, набряку підшлункової залози й перипанкреатичного набряку. Рання й адекватна рідинна ресусцитація залишається суперечливим питанням початкового лікування гострого панкреатиту і, ймовірно, має найшкідливіші наслідки при неправильному застосуванні. Існує зв’язок між раннім дефіцитом рідини і некрозом підшлункової залози, стійкою органною недостатністю і тривалістю перебування в стаціонарі [25]. У хворих із гострим панкреатитом, яким застосовували збалансовані розчини, спостерігалось зменшення проявів синдрому системної запальної відповіді та рівня С-реактивного білка, наявність у складі розчинів бікарбонату або його попередників сприяє протизапальній дії через рецептор GPR81 [26].

Рекомендації American pancreatic аssociation [27]:

— збалансовані ізотонічні розчини рекомендовані для початкової рідинної ресусцитації при гострому панкреатиті;

— спочатку слід застосовувати цілеспрямовану внутрішньовенну рідинну терапію 5–10 мл/кг/год, поки не будуть досягнуті цільові показники;

— цільові показники: середній артеріальний тиск 65–85 мм рт.ст., пульс менше від 120/хв, темп діурезу 0,5–1 мл/кг/год, показники гематокриту 35–44 %.

Головна мета невідкладної інфузійної терапії — це відновлення адекватного внутрішньосудинного об’єму рідини. На необхідність застосування невідкладної інфузійної терапії можуть вказувати: систолічний артеріальний тиск < 100 мм рт.ст., ортостатична гіпотензія, частота серцевих скорочень більше від 90/хв, час капілярного наповнення більше від 2 с, холодна і «мармурова» шкіра (зазвичай кінцівок або інших периферичних частин тіла), частота дихання більше 20/хв, результат тесту з пасивним підйомом ніг до 45°.

Згідно з протоколами NICE, вибір типу й дозування рідини залежить від клінічної ситуації; розчинами першого вибору є збалансовані кристалоїди. Під час невідкладної інфузійної терапії необхідно оцінити стан пацієнта відповідно до шкали ABCDE: дихальні шляхи (Airway), дихання (Breathing), кровообіг (Circulation), порушення свідомості (Disabilities), зовнішні фактори і результати огляду пацієнта (Exposure). Необхідно покривати фізіологічні потреби організму в рідині та електролітах та враховувати  їх перерозподіл. Причини патологічного розподілу рідини в організмі: великі набряки, сепсис, гіпернатріємія або гіпонатріємія, ниркова, печінкова або серцева недостатність, післяопераційна затримка й перерозподіл рідини, недоїдання та синдром відновлення харчування. Нерідко виникає гіповолемія зі збільшенням загального вмісту води в організмі, у тому числі в процесі лікування сепсису або нефротичного синдрому.

За протоколами ATLS (Advanced Trauma Life Support), що включає концепцію збалансованої інфузійної терапії (збалансована обмежувальна рідинна ресусцитація для контролю ушкоджень — balanced concept of limited resuscitation and damage control resuscitation), інфузійну терапію при політравмі необхідно почати з підігрітої збалансованої ізотонічної рідини. Можливе введення до 2000 мл (включає й рідину, введену до прибуття в центр травми). При закритій травмі рекомендується більший об’єм інфузійної терапії, а при проникній — його обмеження. При опіковій хворобі розрахунок об’єму інфузійної терапії здійснюється за формулою Паркланда, стартові розчини — збалансовані кристалоїди.

Агресивне внутрішньовенне ведення рідини пов’я–зане з розвитком гіпотермії, гострим респіраторним дистрес-синдромом, призводить до набряку анастомозу, тривалої кишкової непрохідності, розвитку дилюційної коагулопатії [28], у групі хворих з геморагічним шоком, у яких інфузія проводилася фізіологічним розчином, спостерігалася більш виражена дилюційна коагулопатія порівняно з групою, у якій застосовувались збалансовані розчини кристалоїдів [29].

Висновки

Кінцевою метою інфузійної терапії є оптимізація системи кровообігу для забезпечення достатньої доставки кисню до органів. Важливо враховувати кількісний, якісний склад та адекватне дозування інфузійних розчинів. Як з’ясували дослідження та чинні протоколи, які базуються виключно на доказовій медицині, препаратами першої лінії для інфузійної терапії є збалансовані кристалоїди. Фізіологічно збалансований розчин повинен містити всі електроліти у відповідних плазмі концентраціях, адекватну кількість донаторів резервної лужності (бікарбонат або його попередники), бути ізотонічним. У нашій країні представлений препарат для інфузійної терапії Плазмовен^®, що відповідає всім вимогам збалансованого інфузійного розчину та може використовуватися при критичних станах, травмах, кетоацидозі, в періопераційниму періоді, при гострих панкреатитах, сепсисі, опіковій хворобі. Інфузійну терапію необхідно застосовувати тільки при наявності показань і тільки доти, доки це необхідно.