Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №5, 2020

Кокаиновая интоксикация

Авторы: Курсов С.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Гострі отруєння психостимулюючими препаратами — часте явище в сучасному суспільстві. Кокаїн є досить поширеним наркотиком, що чинить потужну стимулюючу дію на центральну нервову систему, а також місцевоанестезуючу дію. Дана лекція присвячена проблемі кокаїнової інтоксикації та її лікуванню на догоспітальному і госпітальному етапах.

Острые отравления психостимулирующими препаратами — нередкое явление в современном обществе. Кокаин является достаточно распространенным наркотиком, оказывающим мощное стимулирующее действие на центральную нервную систему, а также местноанестезирующее действие. Данная лекция посвящена проблеме кокаиновой интоксикации и ее лечению на догоспитальном и госпитальном этапах.

Acute poisonings with psychostimulating drugs are frequent in modern society. Cocaine is a fairly common drug that has a powerful stimulating effect on the central nervous system, as well as a local anesthetic effect. This lecture is devoted to the problem of cocaine intoxication and its treatment at the prehospital and hospital stages.

Ключевые слова

кокаїн; отруєння наркотичними речовинами

кокаин; отравление наркотическими веществами

cocaine; drug poisoning

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.5.2020.212222

Введение

Острые отравления психостимулирующими препаратами получают все большее распространение в современном обществе. Одним из наиболее часто применяемых веществ, которое используется с целью получения тимоаналептического эффекта, является кокаин.

Кокаин является алкалоидом тропанового ряда, к которому также относятся атропин и скополамин. Кокаин — очень распространенный наркотик, обладающий мощным стимулирующим действием на центральную нервную систему (ЦНС) и оказывающий также местноанестезирующее действие. Кокаин в значительном количестве содержится в листьях кокаиновых кустов (эритроксилум), произрастающих в странах Латинской Америки с теплым, влажным климатом. В связи с тем, что потребление кокаина влечет за собой формирование сильной психологической зависимости, он внесен в список № 1 Единой конвенции о наркотических средствах ООН.

По данным Drug Abuse Warning Network (DAWN, Сеть предупреждения употребления наркотиков), в США употребление кокаина вслед за потреблением этилового алкоголя является основной причиной обращений за помощью к наркологам. В 2011 году в США зарегистрировано 505 244 визита в отделения неотложной помощи (emergency department), связанных с употреблением кокаина. С употреблением марихуаны и гашиша было связано 455 668 посещений. В 258 482 случаях посещения были связаны с употреблением героина. Несмотря на то что кокаин считается дорогостоящим наркотиком, производство его в мире налажено необычайно широко и значительно опережает его уничтожение. Примером является обнаружение и последующее уничтожение почти 400 кг кокаина в помещении посольства РФ в Аргентине в 2018 году. Его стоимость была оценена в 50 млн евро.

История применения кокаина

Кокаин является одним из старейших, наиболее мощных и опасных стимуляторов природного происхождения. За три тысячи лет до нашей эры древние инки в Андах жевали листья коки, чтобы заставить свои сердца чаще биться и улучшить дыхание в условиях разреженного горного воздуха. Коренные перуанцы жевали листья коки только во время религиозных церемоний. Это табу было нарушено, когда испанские солдаты вторглись в Перу в 1532 году. Индейских рабочих на испанских серебряных рудниках принуждали употреблять листья коки, потому что это облегчало контроль за ними и их эксплуатацию. Кокаин был впервые выделен в чистом виде из листьев коки в 1859 году немецким химиком Альбертом Ниманом. Только в 1880-х годах он стал популяризироваться в медицинском сообществе. Австрийский психоаналитик Зигмунд Фрейд, который сам использовал этот препарат, был первым, кто широко пропагандировал кокаин как тонизирующее средство для лечения депрессии и сексуальной импотенции. В 1884 году он опубликовал статью под названием «Uber Coca» («О коке»), в которой пропагандировал эффект кокаина, называя его магическим веществом. Фрейд, однако, не был объективным наблюдателем. Он регулярно употреблял кокаин, прописывал его своей девушке и своему лучшему другу и рекомендовал его для общего пользования.

Отмечая, что кокаин привел его к «физическому и моральному упадку», Фрейд тем не менее продолжал рекомендовать кокаин своим близким друзьям, один из которых в конечном итоге стал страдать от галлюцинаций. Фрейд также полагал, что «для человека токсическая доза (кокаина) очень высока, и, похоже, нет смертельной дозы». Вопреки этому убеждению, один из пациентов Фрейда умер от назначенной им высокой дозы кокаина.

В 1884 году известный хирург Уильям Стюарт Холстед, ученик Теодора Бильрота, выполнил первый блок нерва, используя кокаин в качестве анестетика. Впоследствии Холстед стал первым зарегистрированным врачом, который страдал от употребления кокаина. Кокаин стал широко использоваться для проведения регионарной анестезии. Однако это применение было очень кратковременным, и скоро кокаин был заменен более безопасными местными анестетиками (в 1904 г. запатентован и быстро вошел в клиническую практику прокаин).

В 1886 году популярность препарата еще больше возросла, когда Джон Пембертон включил листья коки в качестве ингредиента в свой новый безалкогольный напиток Coca-Cola. Эйфорическое и энергетическое воздействие на потребителя помогло бурному взлету популярности кока-колы на рубеже XIX–XX веков. С 1850-х до начала 1900-х годов кокаиновые и опиумные эликсиры (магические или лекарственные зелья), тоники и вина широко использовались людьми всех социальных классов. Среди известных деятелей, которые восхищались «чудесным» эффектом кокаиновых тоников и эликсиров, были изобретатель Томас Эдисон и актриса Сара Бернар. Препарат стал необычайно популярным среди представителей индустрии немого кино. Потребление кокаина в обществе возросло, и опасность от наркотиков постепенно стала более очевидной. Общественное давление заставило компанию Coca-Cola удалить кокаин из безалкогольного напитка в 1903 году. К 1905 году стало популярным вдыхать кокаин, и в течение пяти лет пресса и медицинская литература начали сообщать о случаях заболеваний носа, вызванных употреблением кокаина. В 1912 году правительство Соединенных Штатов сообщило о 5000 смертельных случаев, связанных с кокаином, за один год, и к 1922 году этот наркотик был официально запрещен.

В 1970-х годах отмечена вторая волна резкого возрастания употребления кокаина, которая продолжается до настоящего времени. Кокаин стал модным наркотиком среди артистов и бизнесменов и даже политиков. В конце 1970-х годов колумбийские наркоторговцы начали создавать сложную сеть для контрабанды кокаина в США и другие страны. В некоторых американских университетах количество студентов, которые экспериментировали с кокаином, увеличилось между 1970 и 1980 годами в десять раз. В употреблении кокаина уличено множество высокооплачиваемых профессиональных спортсменов. Во Всемирном антидопинговом кодексе (международный стандарт) Всемирного антидопингового агентства (WADA) кокаин внесен в список S6 постоянно запрещенных препаратов и субстанций вместе с другими психостимуляторами. Традиционно кокаин был наркотиком богатых людей из-за высокой стоимости. Но к концу 1980-х кокаин уже больше не считался наркотиком для богатых. К тому времени он имел репутацию самого опасного и вызывающего зависимость наркотика в Америке, широко связанного с бедностью, преступностью и смертью.

В начале 1990-х годов колумбийские наркокартели производили и экспортировали от 500 до 800 тонн кокаина в год, доставляя его не только в США, но и в Европу и Азию. Крупные картели были демонтированы правоохранительными органами в середине 1990-х годов, но их заменили более мелкие группы. Сегодня в Колумбии действуют более 300 известных активных организаций, занимающихся контрабандой наркотиков. С 2008 года кокаин среди всех наркотиков вышел на второе место по величине мирового оборота.

Механизм действия наркотика

Основным механизмом действием кокаина является блокада обратного захвата норадреналина в головном мозге; вторичный эффект — дополнительное высвобождение норадреналина. Эти эффекты действуют синергично, способствуя повышению уровня норадреналина в нервном окончании. Кокаин также вызывает умеренное высвобождение и блокаду обратного захвата серотонина, «гормона счастья», а также дофамина, что создает мощное тимоаналептическое действие, заключающееся в быстром улучшении настроения и получении заряда бодрости. Высвобождение дофамина может стимулировать локомоторную активность и выработку тестостерона.

Выраженное местное анестезирующее действие кокаина вызвано блокадой натриевых каналов, вследствие чего подавляется проведение нервных импульсов, уменьшается потенциал покоя мембраны и амплитуда потенциала действия. Одновременно увеличивается продолжительность потенциала действия. На миокард кокаин действует как блокатор натриевых каналов.

Кокаин также блокирует калиевые каналы. В некоторых клеточных мембранах он может блокировать натриево-кальциевый обмен. Препарат жирорастворим и свободно проникает через гематоэнцефалический барьер. Кокаин стимулирует ЦНС, особенно лимбическую систему. Там он усиливает дофаминергическую передачу в вентральных базальных ядрах, производя привлекательные поведенческие эффекты, которые и обусловливают его широкое применение.

Традиционное применение

Кокаин поступает в Соединенные Штаты в форме гидрохлоридной соли, пройдя многочисленные этапы очистки от исходного листа коки. В форме гидрохлорида кокаин может абсорбироваться через все слизистые оболочки, включая ротовую, носовую, желудочно-кишечную, ректальную, уретральную и вагинальную мембраны.

Он может также быть использован внутривенно или перорально. При пероральном приеме кокаин плохо всасывается из желудка, поскольку представляет собой слабое основание с рН 8,6, но уже очень легко всасывается из двенадцатиперстной кишки. Кокаин можно вдыхать через соломинку или свернутые бумажные деньги, из нагретой ложки, которая обычно вмещает 5–20 мг препарата. 1-дюймовая линия обычно содержит 25–100 мг препарата.

Крэк, или крэк-кокаин, представляет собой кристаллическую форму кокаина. Изначально крэк получали путем экстракции кокаина из кокаина гидрохлорида с помощью эфира при нагревании. Молекула гидрохлорида удаляется путем экстракции эфиром, что приводит к высвобождению основной молекулы кокаина, или «свободной основы». Нагревание не разрушает основание (кокаин), а вызывает расплавление соли при температуре 98 °C. Испарение происходит при более высоких температурах. Эти физические свойства позволяют курить крэк.

Экстрагированный кокаин (крэк) хорошо растворяется в липидах и поэтому быстро всасывается в легочных капиллярах. Термин «крэк» воспроизводит потрескивающий звук, который слышен при нагревании кокаина. Крэк обычно курят в трубке, содержащей 50–100 мг препарата, или в сигарете, где доза доходит до 300 мг.

Токсикокинетика кокаиновой интоксикации

Весь внутривенно введенный кокаин доставляется в систему кровообращения. При заглатывании или вдыхании в кровь поступает только 20–30 % от принятой дозы. При повторном использовании кокаина развивается толерантность, так что интенсивность и продолжительность эффекта уменьшаются. Люди, которые употребляют кокаин в течение длительного времени, могут дозировать его для себя каждые 10 минут, выпивать недельную дозу за один раз и употреблять в целом до 10 г кокаина в сутки. У животных наблюдается обратная зависимость: в серии введений толерантность к кокаину раз от раза снижается. Предполагается, что иногда обратная толерантность встречается и у людей.

Приблизительно 30–50 % попавшего в кровь кокаина метаболизируется в печени. Печеночные эстеразы и содержащаяся в плазме крови псевдохолинэстераза превращают кокаин в метиловый эфир экгонина. 30–40 % кокаина подвергается спонтанному неферментативному гидролизу с образованием бензоилэкгонина. И метиловый эфир экгонина, и бензоилэкгонин растворимы в воде, метаболически активны и способствуют повышению сосудистого тонуса и росту артериального давления. Курение кокаина в первую очередь вызывает легочную вазоконстрикцию, вследствие чего нарастает нагрузка на правый желудочек сердца. Бензоилэкгонин, период полураспада которого составляет около 7,5 часа, может вызывать судороги даже спустя сутки после последнего приема.

Приблизительно 80–90 % введенного кокаина быстро метаболизируется. Снижение перфузии печени, вторичное к таким состояниям, как артериальная гипотензия или застойная сердечная недостаточность со сниженной фракцией сердечного выброса, приводит к длительному повышению уровня кокаина в крови. Аналогичный результат может наблюдаться у беременных женщин, плодов, младенцев, пациентов с заболеваниями печени и пожилых мужчин, поскольку у них активность псевдохолинэстеразы в плазме снижена.

Большая часть оставшегося кокаина метаболизируется гепатоцитами посредством N-деметилирования в норкокаин, который также метаболически активен. Беременность, во время которой имеется повышение уровня циркулирующего прогестерона, или если имеет место экзогенное введение прогестерона, способствует повышению активности N-деметилирования кокаина в печени. Это повышенное образование норкокаина, который обладает более мощным по сравнению с кокаином вазоконстрикторным действием, объясняет тот факт, что беременные женщины в результате гормонального потенцирования намного чувствительнее к кардиотоксическому действию кокаина, чем мужчины. Приблизительно 1–5 % попавшего в кровь кокаина выводится из организма в неизмененном виде через почки в течение 6 часов после его использования.

При вдыхании кокаина начало его действия наступает уже через 7 секунд. Пик эффекта наблюдается в течение 1–5 минут после приема, а продолжительность действия составляет до 20 минут. При внутривенном введении начало действия имеет место через 15 секунд, пик эффекта наблюдается на 3–5-й минуте после введения, а продолжительность действия составляет 20–30 минут. При втягивании наркотика через нос начало действия отмечается через 3 минуты. Пиковый эффект наблюдается через 15 минут, а продолжительность действия увеличивается до 45–90 минут. При заглатывании натощак эффект наступает через 10 минут. Пик действия наблюдается через 60 минут. Такой же является и продолжительность действия кокаина.

С учетом факторов снижения толерантности к кокаину и факторов значительного ее возрастания смертельная доза кокаина колеблется в очень широких пределах. В литературе имеются сообщения, что известны случаи гибели людей в результате внутривенного введения 20 мг кокаина. В среднем летальная доза часто составляет около 500 мг. При пероральном приеме максимальной дозой, при которой отмечался смертельный исход, называется доза около 1500 мг.

Токсикодинамика кокаиновой интоксикации

Развитие тахиаритмий является наиболее частой причиной смерти при кокаиновой интоксикации. Другие причины внезапной смерти при потреблении кокаина включают мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию и последствия возбуждения при развитии делирия. У части потребителей кокаина развивается острый инфаркт миокарда, которому способствуют артериальная гипертензия, тахиаритмии и ускорение прогрессирования атеросклеротического процесса.

Кокаин потенцирует острые симпатические эффекты на сердечно-сосудистую систему с последующим увеличением инотропного и хронотропного эффектов, а также увеличением периферической вазоконстрикции. Сердечно-сосудистые эффекты возникают в основном из-за прямого воздействия кокаина на сердце, а также вследствие воздействия на ЦНС. Центральная и периферическая адренергическая стимуляция является результатом ингибирования обратного захвата норадреналина и дофамина в преганглионарных симпатических нервных окончаниях. Предотвращая обратный захват катехоламинов на пресинаптических терминалах, кокаин способствует накоплению катехоламинов на постсинаптических мембранах. Без пресинаптического обратного захвата действие нейротрансмиттера на его рецепторы становится устойчивым. Тем самым усиливаются эффекты эндогенных катехоламинов, что приводит к тахикардии, артериальной гипертонии, вазоконстрикции и увеличению потребления кислорода миокардом. Люди, злоупотребляющие кокаином, подвергаются воздействию токсичных уровней циркулирующих катехоламинов. Введение в организм 50 мг кокаина способствует увеличению концентрации циркулирующего норадреналина в крови более чем в 2 раза (с 420 до 900 пг/мл). Тем не менее большинство связанных с кокаином летальных исходов от аритмии происходит у пациентов с низким или умеренным уровнем потребления кокаина. Этот вывод свидетельствует о том, что у долгосрочных потребителей кокаина механизм смерти может быть различным, а внезапная смерть, скорее, является следствием адренергических эффектов и долгосрочной токсичности катехоламинов. Хотя связанные с кокаином тахиаритмии возникают главным образом в результате повышения уровня катехоламинов в крови, местное анестезирующее действие кокаина (блокада натриевых каналов) может способствовать нарушению проводимости в желудочках сердца, создавая условия для рецидива аритмий.

Сосудосуживающее действие кокаина также зависит от повышения уровня в крови эндотелина-1, нарушения ацетилхолининдуцированной вазорелаксации, увеличения потока в клетку ионизированного кальция и снижения активности синтазы оксида азота (эндотелиального расслабляющего фактора). Введение кокаина интраназально в дозе 2 мг/кг вызывает резкое повышение величины среднего артериального давления на 10–25 %. Имеются множественные доказательства индуцирования развития хронической артериальной гипертензии у кокаиновых наркоманов. Кокаин вызывает повреждение сосудистого эндотелия и увеличивает сосудистый фиброз. При вскрытии часто обнаруживается гипертрофия сердца и мезангиальный фиброз почек.

Значение потребления кокаина в развитии сердечных аритмий

Симпатергический эффект кокаина имеет четкую дозозависимость. Изменения в гистологии сердца часто ассоциированы с формированием аритмогенного анатомического субстрата. Независимо от поражения коронарных артерий или клинически подтвержденного инфаркта миокарда, употребление кокаина может приводить к развитию рассеянных очагов воспаления в сердечной мышце (миокардит), микрофокальным некрозам и фиброзам. Тяжесть этих изменений обычно коррелирует с концентрацией кокаина в сыворотке крови и моче. Другие состояния, обусловливающие формирование анатомического аритмогенного субстрата, включают активацию функционирования дополнительных путей проведения импульса, что приводит к синдрому Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Вызванное кокаином повышение симпатического тонуса связано с повышенным риском развития сердечной аритмии. Повышение симпатического тонуса на фоне увеличения продолжительности процессов реполяризации в миокарде вызывает эктопическую желудочковую активность, удлинение интервала QT, torsade de pointes и фибрилляцию желудочков. Повышенная возбудимость обусловлена наличием очагов воспаления в миокарде, а также очагов фиброза. Торможение кокаином потенциалзависимых натриевых каналов приводит к угнетению быстрого подъема потенциала действия с замедлением проводимости. Поскольку блокирующий эффект является более значительным в период открытия канала, тахикардия, вызванная кокаином в условиях угнетения потока натрия, способствует увеличению продолжительности реполяризации у отдельных восприимчивых особей, что приводит к развитию синдрома Бругада и склонности к фибрилляции желудочков сердца. Высокие дозы кокаина вызывают также блокаду калиевых и кальциевых каналов с пролонгацией интервала QT. Одновременно вызванная в условиях блокады натриевых каналов брадикардия способствует формированию аритмии torsade de pointes.

Нормальная электрическая проводимость может быть также серьезно нарушена при формировании кардиомегалии, которая наблюдается при хроническом употреблении кокаина. Показано, что под влиянием кокаина происходит увеличение содержания в кардиомиоцитах мРНК, кодирующей синтез коллагена и тяжелой цепи миозина. Увеличение выработки коллагена и увеличение массы левого желудочка являются независимыми факторами риска внезапной смерти. Сердца потребителей кокаина в среднем на 10 % тяжелее сердец пациентов, его не употребляющих. Признаки гипертрофии левого желудочка сердца обнаруживаются у 30–40 % потребителей кокаина еще до того момента, когда у них появляются характерные жалобы и явная клиническая симптоматика. У пациентов с развившейся из-за длительного применения кокаина кардиомегалией даже низкая концентрация кокаина в крови может оказаться смертельной.

Значение потребления кокаина в развитии острого инфаркта миокарда

С учетом вредного воздействия кокаина на доставку и потребление кислорода неудивительно, что основной жалобой у пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи после употребления кокаина, являются боли в грудной клетке в проекции на нее сердца. Установлено, что риск развития острого инфаркта миокарда после употребления кокаина возрастает в 24 раза. При проведении дополнительных исследований обычно обнаруживают патологию на электрокардиограмме (ЭКГ), увеличение активности общей и миокардиальной фракции креатинфосфокиназы в крови и повышение уровня сердечных тропонинов.

Национальное репрезентативное исследование, выполненное А. Qureshi с коллегами (2001) у 10 085 американцев в возрасте 18–45 лет, показало, что регулярное употребление кокаина было связано с повышенной вероятностью возникновения инфаркта миокарда. Приблизительно 1 из каждых 4 нефатальных случаев развития инфаркта миокарда был обусловлен частым употреблением кокаина (определено в этом исследовании как > 10 употреблений в течение жизни). Пациенты с кокаиновым инфарктом миокарда часто имеют сопутствующие атеросклеротические поражения сосудов в другой области. Кокаин, вызывая учащение пульса и рост сосудистого сопротивления, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Дополнительные метаболические потребности могут придавать бессимптомной коронарной обструкции клиническую значимость. Употребление кокаина вызывает ускоренный коронарный атеросклероз. Согласно проведенному в 1995 году исследованию случаев смерти от травм среди мужчин (средний возраст 34 года), 25 % тех, у кого случайно были обнаружены метаболиты кокаина, имели повреждения в 2 или более сосудах, а 19 % имели поражения 3–4 сосудов. Из контрольных субъектов только у 6 % имело место поражение 2 сосудов, и ни у одного не было заболевания с поражением 4 или 3 сосудов. В другом исследовании, включившем данные патологоанатомического исследования 22 долгосрочных потребителей кокаина со средним возрастом 32 года, которые внезапно умерли, с определяемыми уровнями кокаина в сыворотке крови, было обнаружено сильное сужение более 75 % площади поперечного сечения в одной или более коронарной артерии у 8 (почти 36 %) пациентов. Катетеризация сердца у 54 пациентов с кокаиновым инфарктом миокарда показала, что у 17 из них (31,5 %) был значительный коронарный атеросклероз. Вскрытие пациентов с кокаиновым инфарктом миокарда выявило атеросклеротические поражения более чем у половины из них.

В здоровых коронарных артериях эндотелиальные клетки высвобождают оксид азота и простациклин, которые взаимодействуют синергично, расслабляя гладкие мышцы сосудов и подавляя адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кокаин увеличивает выработку мощного вазоконстрикторного эндотелина-1 и одновременно уменьшает выработку оксида азота. В результате альфа-адренергической стимуляции кокаин может оказывать прямое сосудосуживающее действие, увеличивая приток кальция через мембраны эндотелиальных клеток. Эти факторы обусловливают развитие спазма коронарной артерии. Спазмирование происходит даже у пациентов, у которых нет значительных заболеваний коронарных артерий. Спазм наиболее выражен в уже суженных участках коронарной артерии. Кокаин также усиливает выработку тромбоксана в тромбоцитах и снижает выработку протеина С и антитромбина III, а также выработку и высвобождение простациклина. Тромбоциты, подвергшиеся агрегации, являются важным источником серотонина. У пациентов с эндотелиальной дисфункцией серотонин вызывает интенсивное сужение сосудов посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру сосудов. Хроническое использование кокаина, по-видимому, сопряжено с истощением запасов дофамина в периферических нервных окончаниях. Более трети пациентов, перенесших отмену кокаина, имеют частые эпизоды подъема сегмента ST (аналогично вариантной стенокардии), что зафиксировано при холтеровском мониторировании. Ингибирование дофаминовой коронарной вазодилатации, вызванное истощением дофамина, было выдвинуто в качестве гипотетической причины.

Дилатационная кардиомиопатия у потребителей кокаина

Экспериментальные исследования показали, что введение кокаина в коронарные артерии приводит к повышению давления в левом желудочке сердца и его расширению. Но сократимость миокарда снижается. Формирование сердечной недостаточности при употреблении кокаина может значительно опережать поражение коронарных артерий. Развитие кардиомиопатии у потребителей кокаина связано с длительным поддержанием высокого уровня катехоламинов в крови, а изменения в миокарде очень похожи на те, которые имеют место у больных с феохромоцитомой и синдромом такоцубо. Хроническое присутствие избытка норадреналина, как было показано, индуцирует апоптоз кардиомиоцитов. При формировании индуцированной кокаином кардиомиопатии, как и при миокардите, индуцированном приемом кокаина, обнаруживаются признаки значительной активации процессов свободнорадикального окисления.

Значение потребления кокаина в развитии легочной гипертензии

Не зарегистрировано случаев повышения давления в легочной артерии после внутривенного введения кокаина. Однако у тех, кто длительно курит крэк, получены другие данные. Рост давления в легочной артерии при курении крэка, как предполагают, обусловлен накоплением серотонина, который, как хорошо известно, повышает тонус легочных сосудов. Норадреналин также может обусловить подобный эффект. Еще одной причиной называют частое наличие в кокаине левамизола, с помощью которого наркотик фальсифицируют.

Васкулиты, индуцированные потреблением кокаина

Индуцированные кокаином деструктивные поражения перегородки носа встречаются редко, но известны давно и подробно описаны. Развитие деструкции приписывают сильному сосудосуживающему действию кокаина, развитию повторяющихся длительных периодов ишемии перегородки носа у потребляющих кокаин интраназально. Кроме того, кристаллы кокаина оказывают местное раздражающее действие. Поражаются прежде всего сосуды носовой перегородки. Присоединение инфекции отягощает течение процесса.

Значение потребления кокаина в развитии мозгового инсульта

У потребителей кокаина риск развития ишемического или геморрагического инсульта в 14 раз выше по сравнению с контрольной группой. Наличие атеросклероза базальной сосудистой сети головного мозга на аутопсии у потребителей кокаина констатируют в 10 раз чаще, чем у лиц аналогичного возраста, не имеющих анамнеза употребления кокаина. Кокаин действует как стимулятор ЦНС, ингибируя пресинаптическое поглощение норадреналина, дофамина и серотонина. Это также способствует увеличению выброса адреналина надпочечниками. Интенсивность и продолжительность стимулирующего воздействия кокаина опосредованы скоростью, с которой нарастает его концентрация в крови. Артериальная гипертензия, вызванная потреблением кокаина, является ведущей причиной более часто выявляемой церебральной патологии у лиц, длительно употребляющих наркотик.

Значение потребления кокаина для развития судорожного синдрома

Кокаин может вызывать генерализованные тонические и клонические судороги, а также парциальные судороги. Интенсивная стимуляция сигма- и мускариновых рецепторов кокаином и повышенная синаптическая концентрация серотонина были предложены в качестве причинных факторов. Кокаин снижает порог для развития судорог и может оказывать возбуждающий эффект на нейроны, что способствует судорогам. Сведения о частоте развития судорожной активности у потребителей кокаина значительно разнятся и колеблются в пределах 1,0–29,0 %. Причем у 85 % имеющих длительный анамнез кокаиновой интоксикации развитие судорог имело место непосредственно во время приема препарата. Кокаиновые судороги имеют место как у долгосрочных потребителей наркотика, так и у тех, кто использует его спорадически, не имея длительного анамнеза приема. Судорожные тонико-клонические припадки обычно бывают одиночными, неповторяющимися и прекращаются без специального вмешательства. Однако случаи развития эпилептического статуса известны. Первая стадия эпилептического статуса проявляется генерализованными тонико-клоническими припадками, при которых регистрируют артериальную гипертензию, лихорадку и обильное потоотделение. Примерно через 30 минут может наступить вторая стадия, при которой развивается системная артериальная гипотензия и снижение мозгового кровотока. Во время этой фазы единственными клиническими проявлениями могут быть незначительные подергивания, хотя судорожная активность на электроэнцефалограмме продолжает регистрироваться.

Дистонические реакции, связанные с употреблением кокаина

Лекарственные препараты, увеличивающие внутрисинаптическое содержание дофамина (амантадин, бромокриптин, буспирон и др.), изменяют плотность и чувствительность дофаминергических рецепторов, по-разному воздействуя на разные подтипы рецепторов в разных областях мозга. Психомоторное возбуждение, бред, кокаин-ассоциированный рабдомиолиз и нейролептический злокачественный синдром имеют много общего, что можно объяснить аберрантной дофаминергической функцией. Долгосрочное употребление кокаина снижает плотность рецепторов дофамина-1 (D1) во всех центрах стриопаллидарной системы, но это не влияет на количество рецепторов дофамина-2 (D2). Нарушения функции дофамина в нигростриатуме может вызвать экстрапирамидную моторную дисфункцию, включая дистонические реакции, брадикинезию, акинезию, акатизию, псевдопаркинсонизм и каталепсию. Нейролептические агенты являются основными лекарственными средствами, которые вызывают дистонические реакции посредством блокады дофаминовых рецепторов в нигростриатных путях. Кокаин может повышать риск развития нейролептических дистоний, особенно если часть продаваемого кокаина заменяется галоперидолом.

Ажитация и делирий, вызванные потреблением кокаина

Пациенты с кокаиновым делирием, обычно имеющим характер ажитированного делирия, подвержены высокому риску внезапной смерти (летальность около 10 %). Ажитированный делирий — частое осложнение у пациентов, умирающих от кокаиновой интоксикации. Из всех случаев смерти, связанных с потреблением кокаина, расследованных отделом медицинской экспертизы округа Метрополитен-Дейд, штат Флорида, в период между 1979 и 1990 годами, ажитированный делирий был конечным осложнением примерно в 1 из каждых 6 смертельных случаев. Начало делирия было ассоциировано с развитием странного поведения, которое включало агрессию, воинственность, повышенную локомоторную активность, гипертермию, некогерентные крики. Развитие гипертермии индуцирует развитие ажитированного делирия.

Лихорадка, связанная с употреблением кокаина

Температурная дисрегуляция также может быть серьезной проблемой для пациентов с интоксикацией кокаином. Как продемонстрировали Callaway и Clark, у пациентов с интоксикацией кокаином возможно развитие лихорадки, сходной со злокачественной гипертермией. Констатировано, что ректальная температура у некоторых из них достигала 45,6 °С. Гипертермия является маркером тяжелой интоксикации и связана с рядом осложнений, включая острую почечную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, тяжелый метаболический ацидоз, гепатит и рабдомиолиз. Поскольку дофамин играет важную роль в регуляции температуры тела, повышенная дофаминергическая нейротрансмиссия может способствовать развитию кокаиновой гипертермии.

Выдвинута гипотеза, что гипертермия может быть результатом значительной мышечной активности в условиях высокой температуры окружающей среды и, возможно, высокой влажности в сочетании с нарушением процессов терморегуляции в гипоталамусе и мезолимбической системе. Высокий уровень катехоламинов, который имеет место у потребителей кокаина, может быть причиной лихорадки, поскольку катехоламины способны непосредственно стимулировать мышечную или другую термогенную ткань. Судороги, вызванные кокаином, также способствуют появлению гипертермии, хотя кокаин вызывает гипертермию и при отсутствии судорог.

Рабдомиолиз, связанный с употреблением кокаина

Ажитированный делирий и гипертермия часто предшествуют возникновению рабдомиолиза. Все три осложнения часто присутствуют одновременно. Ажитация, вызванная интоксикацией или отменой, способствует усилению локомоторной активности, что увеличивает выработку тепла. Таким образом, потребности пациента в жидкости увеличиваются, и, если их не удовлетворить, они приводят к развитию дегидратации и снижению почечной перфузии. Выделение тепла может также индуцировать разрушение мышц, что приводит к миоглобинурии. Миоглобинурия в сочетании со снижением почечной перфузии приводят к острому тубулярному некрозу.

Метаболический ацидоз, связанный с употреблением кокаина

Метаболический ацидоз, вызываемый употреблением кокаина, способствует повышению его токсичности и может играть важную роль в механизме внезапной смерти, связанной с кокаином. В экспериментальных исследованиях доставка кальция на фоне ацидоза к миофиламентам уменьшается, а сократительные белки становятся менее чувствительными в присутствии пониженного внутриклеточного рН, что приводит к снижению сократительной способности миокарда.

Стадии острого отравления кокаином

Обычно сообщается о 3 последовательных стадиях, которые наблюдаются в случаях тяжелого отравления. При смертельном отравлении появление первых симптомов интоксикации и последующее прогрессирование значительно ускоряются, что сопровождается развитием судорог, а смерть наступает в среднем через полчаса, но может наступить уже через 2–3 минуты.

1-я стадия (ранней стимуляции) включает появление следующих симптомов:

— со стороны ЦНС: мидриаз, головная боль, зубной скрежет, тошнота, рвота, головокружение, тремор пальцев, фибриллярные подергивания, псевдогаллюцинации, лихорадка;

— со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия, экстрасистолия, бледность кожи;

— со стороны дыхательной системы: увеличение частоты и глубины дыхания;

— нарушения психики: эйфория, ажитация, вербализация надвигающейся гибели.

2-я стадия (продолженной стимуляции):

— со стороны ЦНС: судорожные припадки, снижение чувствительности ко всем раздражителям, усиление глубоких сухожильных рефлексов, недержание мочи, лихорадка и, возможно, гипертермия;

— со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, тахикардия, желудочковые аритмии, артериальная гипотензия, периферический цианоз;

— со стороны дыхательной системы: одышка, затрудненное и нерегулярное дыхание;

3-я стадия (депрессии):

— со стороны ЦНС: кома, гипорефлексия, резкое снижение реакции на боль вплоть до полного отсутствия, мидриаз;

— со стороны сердечно-сосудистой системы: декомпенсированный шок, фибрилляция желудочков сердца, асистолия;

— со стороны дыхательной системы: тяжелая дыхательная недостаточность, тотальный цианоз, терминальный отек легких, агональное дыхание, остановка дыхания.

Увеличение токсичности кокаина, обусловленное употреблением его вместе с другими веществами

Известны эффекты действия более 40 веществ, которые обычно могут употребляться совместно с кокаином, усиливая токсичность последнего. Хотя действие этилового алкоголя и никотина хорошо известно как при раздельном, так и при совместном использовании, их одновременное употребление с кокаином резко увеличивает риск заболеваемости и смертности на фоне кокаиновой интоксикации. От 30 до 60 % людей, которые принимают кокаин, сочетают его с алкоголем. При анализе смертей, связанных с употреблением кокаина в Соединенных Штатах, в 74 % случаев совместно с кокаином был употреблен другой препарат, обычно этанол. Сочетание кокаина и алкоголя повышает риск внезапной смерти в 25 раз. Предшествующее употреблению кокаина потребление этанола увеличивает биодоступность кокаина. Повышенный риск от сопутствующего употребления алкоголя создается за счет образования токсичного соединения этилбензоилэкгонина, который также известен как кокаэтилен. Хотя его поведенческая фармакология и психомоторные стимулирующие эффекты сходны с таковыми для кокаина, его токсичность намного выше. Период полураспада в плазме кокаэтилена больше, чем у кокаина, и косвенные данные свидетельствуют о том, что смертельная доза (LD50) у кокаэтилена в 2 раза ниже, чем у кокаина.

Хотя большая часть метаболизма кокаина связана с сывороточной холинэстеразой, некоторые из препаратов, которые могут употребляться совместно с этим наркотиком, метаболизируются в печени при помощи других ферментов — карбоксилэстераз. В присутствии спирта неспецифическая карбоксилэстераза катализирует этиловую переэтерификацию кокаина в кокаэтилен. Кокаин в этой реакции является субстратом, ограничивающим ее скорость. Кокаэтилен может быть обнаружен в моче и крови в течение 100 минут после того, как человек употреблял алкоголь и интраназальный кокаин. Период полураспада кокаина составляет приблизительно 40 минут, а период полураспада кокаэтилена — 2,5 часа, что может объяснить, почему симптомы, связанные с употреблением кокаина на фоне этилового алкоголя, могут продолжаться в течение более длительного времени после последнего употребления кокаина. Человеческий мозг, сердце, печень и плацента связывают кокаин и кокаэтилен. Как и в случае с кокаином, кокаэтилен связывается с переносчиками дофамина и норадреналина, ингибируя обратный захват катехоламинов (прежде всего норадреналина) в пресинаптических нервных окончаниях. Повышенное содержание норадреналина в плазме крови, зарегистрированное при одновременном употреблении алкоголя и кокаина, может быть результатом аддитивного эффекта кокаина и кокаэтилена. Еще одной причиной может быть связь между этими веществами и серотонином. Связывание серотонина с кокаином может быть причиной дисфорического действия кокаина. Кокаэтилен, который в 40 раз менее эффективен, чем кокаин, в связывании с рецептором серотонина, не обладает этим отрицательным свойством. Большинство пациентов с инфарктом миокарда, возникшим на фоне кокаиновой зависимости, также курят сигареты, что указывает на то, что одновременное употребление кокаина и табака может усиливать коронарную вазоконстрикцию.

Объединение кокаина и героина в спидбол вызывает частые осложнения, о чем свидетельствуют громкие дела актеров Джона Белуши, Ривера Феникса и Криса Фарли в 1980-х и 1990-х годах. Употребление спидбола обусловливает обращения в отделения неотложной помощи в 12–15 % случаев, связанных с использованием кокаина, в Соединенных Штатах. При употреблении спидбола героин впрыскивается внутривенно или вводится интраназально, после чего сразу же курят кокаин. Эффекты героина длятся дольше, чем эффекты крэка, и это модулирует симптомы, вторичные по отношению к эффекту кокаина.

Риск серьезных последствий увеличивается, когда кокаин сочетается с такими лекарственными средствами, как ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты, альфа-метилдопа и резерпин. Эти препараты изменяют метаболизм адреналина и норадреналина, усиливая их действие и в присутствии кокаина вызывая адренергический кризис. Серотониновый синдром может возникнуть, когда селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, принимаются одновременно с симпатомиметиками.

Незаконно распространяемые наркотики часто смешивают с дополнительными химическими веществами, чтобы увеличить видимое количество наркотика или усилить его эффект. Например, 8–20 % доступных на улице стимуляторов содержат гидрохлорид кокаина и метамфетамина. Заменители добавляются в кокаин преднамеренно или, значительно реже, остаются в процессе производства. Заменители — это соединения, которые имеют фармакологические свойства, похожие на свойства кокаина, и используются вместо него. Многие из этих веществ вызывают легочные и системные реакции при внутривенном введении, инсуффляции или курении; следовательно, они могут существенно влиять на эффекты употребления кокаина. Стоимость этих препаратов, как правило, значительно ниже стоимости самого кокаина. В результате часть распространяемого кокаина содержит другие биологически активные вещества. Среди них наиболее часто встречаются: левамизол, местные анестетики (прокаин, лидокаин, тетракаин), другие стимуляторы ЦНС, включая метамфетамин, кофеин, метилфенидат, стрихнин), диэтиламид лизергиновой кислоты, фенциклидин, фенитоин, героин, марихуана, гашиш.

Антигельминтный препарат левамизол был обнаружен в качестве добавки в 69–93 % кокаина в Соединенных Штатах. Левамизол повышает уровень дофамина в тех же участках мозга, что и кокаин, что, возможно, объясняет его повсеместное распространение. Нейтропения, агранулоцитоз, лейкоэнцефалопатия и кожный васкулит были зарегистрированы после использования кокаина, загрязненного левамизолом. Значительно реже часть кокаина фальсифицируется с помощью других веществ. Среди них: хинин, тальк, аскорбиновая кислота, борная кислота, мел, стиральный порошок, тендеризатор для мяса, магния сульфат, гипс, кукурузный крахмал, лактоза.

Смертность, связанная с употреблением кокаина

DAWN отслеживала смертельные случаи, связанные с употреблением кокаина, о которых сообщали судмедэксперты/коронеры в 40 мегаполисах США. В 2010 году смертность, вызванная употреблением кокаина, по частоте вошла в первую пятерку среди случаев смерти, связанных с употреблением наркотиков. Смертность от передозировки кокаина увеличилась с 0,89 до 1,59 на 100 000 населения в 2000–2006 годах, а затем снизилась до 0,78 на 100 000 населения в 2015 году.

Догоспитальная медицинская помощь

Производится оценка состояния жизненно важных функций пациента в соответствии с алгоритмом ABCDE: 1) состояние проходимости дыхательных путей; 2) эффективность функции внешнего дыхания; 3) состояние кровообращения; 4) состояние функции сознания по шкале Глазго или AVPU; 5) собирается дополнительная информация и оценивается влияние внешних факторов.

При необходимости устанавливают воздуховод, обеспечивают проведение оксигенотерапии, постоянный венозный доступ. Следует внимательно следить за показателями частоты дыхания, насыщения крови кислородом (показания пульсоксиметра), частоты пульса и уровней артериального давления. У пациентов с нарушенным психическим статусом следует оценить уровень глюкозы в крови. Если нельзя исключить употребление опиоидов у лиц с непродуктивной депрессией функции сознания, используют налоксон. Бензодиазепины вводят при наличии ажитации и для купирования судорог. Пациенты с нарушенным ментальным статусом, вызванным кокаиновой интоксикацией, могут быть агрессивными и дезориентированными, страдать от галлюцинаций и бреда преследования. Следует соблюдать осторожность, поскольку пациент может попытаться нанести вред тем, кто оказывает ему помощь.

В отделении неотложной помощи

Основной проблемой является правильный выбор медикаментов для коррекции гемодинамики в зависимости от доминирования той или иной патологии при острой кокаиновой интоксикации. Во многих случаях решение, которое на первый взгляд кажется очевидным, обладает множеством недостатков. Особенно это касается использования бета-адреноблокаторов и их выбора для каждого конкретного пациента. Результаты применения определенных методик в США, где врачи имеют намного больший опыт работы с пациентами, страдающими от кокаиновой интоксикации, чем, например, врачи в Украине или РФ, оказались совсем не такими, как могли бы предполагать мы и как предполагали изначально сами американские коллеги.

Купирование артериальной гипертензии на фоне кокаиновой интоксикации

Рекомендации ACCF/AHA 2014 года по нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда без подъема сегмента ST указывают на то, что использование бета-адреноблокаторов в течение 4–6 часов после воздействия кокаина может иметь неоднозначный эффект. Бета-адреноблокаторы, которые сами способствуют повышению сосудистого сопротивления, в присутствии индуцированного кокаином высокого уровня норадреналина, обладающего мощным альфа-адреностимулирующим эффектом, могут усиливать ангиоспазм. Рекомендации AHA по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи предупреждают, что чистые бета-блокаторы не показаны для лечения кардиалгий, связанных с употреблением кокаина. Для купирования артериальной гипертензии (при систолическом АД, превышающем 150 мм рт.ст.) рекомендуется использовать лабеталол вместе с нитропрепаратами или амлодипином. Однако лабеталол обеспечивает соотношение эффекта адренергической альфа-/бета-блокады 1 : 7. Следовательно, он не может гарантировать пациентам, страдающим от кокаинового ангиоспазма, необходимой защиты от альфа-адренергической стимуляции. При его применении риск обострения ишемии миокарда аналогичен риску использования бета-блокаторов. Лабеталол провоцировал развитие судорог и способствовал увеличению смертности в экспериментах на животных. Тем не менее систематический обзор этой проблемы показал, что комбинированные альфа-/бета-адреноблокаторы, такие как лабеталол и карведилол, были эффективными для ослабления как гипертонии, так и тахикардии, без каких-либо побочных эффектов.

Развитие острого коронарного синдрома при потреблении кокаина

В рекомендациях AHA отмечается, что существуют четкие доказательства способности кокаина вызывать острый коронарный синдром (ОКС), и может быть разумным использование препаратов, которые показали эффективность в лечении ОКС у пациентов с тяжелой интоксикацией, вызванной кокаином. Для контроля гипертонии, тахикардии и возбуждения при необходимости могут использоваться следующие препараты: 1) альфа-адреноблокаторы (фентоламин); 2) бензодиазепины; 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил); 4) морфина гидрохлорид; 5) сублингвальный нитроглицерин. AHA рекомендует не отдавать абсолютного преимущества ни одному из этих перечисленных выше препаратов по сравнению с другими при лечении ОКС, вызванного кокаином, но бензодиазепины обычно должны быть препаратами первой линии.

Лечение пациентов с аритмиями при кокаиновой интоксикации

Желудочковая эктопическая активность, как правило, носит преходящий характер и прекращается после введения бензодиазепинов или адренолитиков. Более упорные желудочковые экстрасистолы требуют проведения оксигенотерапии, повторного применения бензодиазепинов и проведения ЭКГ-мониторинга. Дефибриллятор должен быть легкодоступен и готов к работе.

При наличии метаболического ацидоза, вызванного интоксикацией кокаином, и констатации нарушения внутрижелудочковой проводимости с увеличением ширины комплексов QRS > 100 миллисекунд используется внутривенная инфузия 4,2% раствора гидрокарбоната натрия. Конечной точкой бикарбонатной терапии является достижение рН плазмы крови уровня 7,5.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, трепетание предсердий и быстрая фибрилляция предсердий, как правило, кратковременны и не требуют немедленного лечения. Используют увеличение дозы бензодиазепинов для лечения гемодинамически стабильных пациентов с персистирующими суправентрикулярными аритмиями, чтобы уменьшить гиперсимпатическое состояние. С другой стороны, необходимо помнить о возможности угнетения бензодиазепинами активности дыхательного центра. Поэтому следует контролировать показания пульсоксиметра и использовать для мониторинга капнограф, не допуская нарастания парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе до 48 мм рт.ст. Насыщение крови кислородом должно быть не менее 95 %. Если имеются трудности, проще интубировать пациента и вентилировать его в условиях атараксии. Тахикардия, вызванная увеличением автоматизма гетеротопных очагов возбуждения, не будет реагировать на такие вмешательства, как введение аденозина, натрия-АТФ и синхронизированная кардиоверсия. Бензодиазепины, как правило, безопасны и эффективны при гемодинамически значимой тахикардии, вызванной лекарственными средствами. При обнаружении на ЭКГ-мониторе признаков пируэтной тахикардии используется внутривенное введение магния сульфата в дозе до 2000 мг.

Лечение пациентов с отеком легких, вызванным интоксикацией кокаином

Кокаин влияет на легочную гемодинамику и может вызвать отек легких. Другие причины развития отека легких при употреблении кокаина включают манифестацию хронической сердечной недостаточности, развитие субарахноидального кровоизлияния и совместное употребление кокаина с героином. В большинстве случаев все хорошо известные специалистам мероприятия, которые применяются у пациентов с отеком легких другой этиологии, оказываются весьма эффективными и при кокаиновой интоксикации. В условиях госпиталя проблема успешно решается при помощи проведения принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Отношение к применению антидотов у пациентов с кокаиновой интоксикацией

Введение налоксона пациенту, который употребил спидбол, может свести на нет седативное действие опиоида и оставить стимулирующее действие кокаина. Интоксикация, вызванная кокаином, при этом усиливается. Точно так же может быть опасным применение флумазенила, если пациент принимал кокаин, а затем бензодиазепины. Флумазенил у больного, отравленного кокаином, может вызвать судороги. В условиях госпиталя нет никакой необходимости экспериментировать с антидотами. Вернее, у пациентов с сохраненными признаками сознания не следует использовать налоксон или флумазенил.

Лечение пациентов с неврологическими расстройствами на фоне кокаиновой интоксикации

Употребление кокаина является одной из самых распространенных причин развития судорог у наркоманов. Обычно судороги являются серьезным маркером тяжести кокаиновой интоксикации. Они очень часто бывают генерализованными, но иногда бывают и парциальными. Также судороги при употреблении кокаина могут быть одним из следствий развития мозгового инсульта. Они встречаются как при значительной передозировке, так и при очень продолжительном употреблении кокаина. У индивидуумов, которые употребляют кокаин очень редко и не имеют зависимости, а также у тех, кто, экспериментируя, попробовал его впервые, также возможно развитие судорог. Развитие судорог при нарушении целостности упаковки наблюдается у тех, кто транспортирует кокаин в своем теле. Приступы, вызванные токсичностью кокаина, управляются как часть комплексного лечения пациентов. Судороги и сильное возбуждение требуют незамедлительного внимания и купирования для предотвращения развития острой дыхательной недостаточности и гипертермии. Введение бензодиазепинов с обеспечением проходимости дыхательных путей и проведением ИВЛ является терапией первой линии у пациентов с судорожной активностью, вызванной кокаином. Эффективность бензодиазепинов для устранения кокаиновых судорог оценивается в 75–90 %. После купирования судорог следует обеспечить проведение нейровизуализации.

Лечение дистонических реакций

Для устранения дистонических реакций безопасны и эффективны бензодиазепины, которые обеспечивают анксиолитическое и центральное миорелаксирующее действие.

Лечение пациентов со злокачественной гипертермией, вызванной кокаином

Если отравленные психостимулятором пациенты не умирают в результате сердечных или цереброваскулярных осложнений, следующими наиболее важными шагами в предотвращении дальнейшей заболеваемости являются контроль гипертермии и устранение последствий рабдомиолиза.

В настоящее время широкое распространение получает быстрое физическое охлаждение пациента в холодной воде в условиях бензодиазепинового наркоза и проведения ИВЛ. Охлаждение проводят под мониторингом ректальной температуры, которая должна снижаться со скоростью 0,18 °С в 1 минуту. В большинстве случаев лечебная процедура по продолжительности не превышает 20 минут. За это время можно охладить тело пациента на 3,6 °С. С этой же целью используют конвекционное охлаждение, пакеты со льдом, промывание желудка холодной водой и специальные охлаждающие одеяла. Чаще ставят конечной целью охладить тело пациента примерно до 38 °С в течение 30–45 минут.

Антигистаминные препараты (дифенилгидрамин) вызывают гипертермию за счет центрального (например, гипоталамического) и периферического (подавления потоотделения и появления мышечной ригидности) эффектов. Дифенилгидрамин (димедрол) и кокаин являются блокаторами натриевых каналов. Следовательно, совместное введение антигистаминных препаратов в условиях употребления кокаина может усиливать молекулярно-патофизиологический каскад, который усугубляет дисфункцию органов.

Нежелательно использовать для устранения гипертермии и купирования возбуждения фенотиазины и галоперидол. Окончательного мнения по поводу их пользы или вреда до сих пор нет.

Тяжесть гипертермии уменьшается при поведении инфузионной терапии с использованием сбалансированных солевых растворов. Необходимо контролировать уровень гликемии, но не следует использовать инфузии растворов глюкозы при нормогликемии.

Проводя профилактику рабдомиолиза, нельзя жестко фиксировать возбужденных пациентов. Все они должны быть седированы и расслаблены при помощи бензодиазепинов.

Лечение пациентов с рабдомиолизом

Частота выявления рабдомиолиза у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи в связи с кокаиновой интоксикацией, составляет 5–30 %. Патофизиологические гипотезы формирования рабдомиолиза включают: 1) резкое возрастание метаболических потребностей здоровых мышечных клеток, которые не могут быть удовлетворены за счет имеющихся источников энергии; 2) прямое токсическое действие кокаина на мембрану миоцитов; 3) введение в организм сопутствующих химических соединений (например, амфетаминов), которые вызывают этот синдром.

Риск развития рабдомиолиза повышают психомоторное возбуждение, лихорадка, судороги, жесткая фиксация возбужденных пациентов при недостаточной седации, артериальная гипотензия на фоне обезвоживания, аритмии, остановка сердца.

Рабдомиолиз ассоциирован с гиперфосфатемией, миоглобинурией, нефротоксичностью, гиперкалиемией, гипокальциемией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Наиболее опасными последствиями рабдомиолиза являются шок и острая почечная недостаточность.

Активная жидкостная ресусцитация способствует выделению мочи и смягчает влияние миоглобина на почки. Обильные количества внутривенных жидкостей с тщательным мониторингом темпа диуреза и pH плазмы крови и мочи показаны для лечения пациентов с рабдомиолизом. Жидкостная ресусцитация должна обеспечивать темп диуреза на уровне 1–3 мл/кг/час, чтобы минимизировать повреждение почек в условиях рабдомиолиза. Пациентам с рабдомиолизом может потребоваться инфузионная терапия в объеме до 20 л жидкости в первые 24 часа. Поэтому необходим тщательный мониторинг состояния сердца и концентрации электролитов в плазме крови. В кислой моче миоглобин является токсином, а мочевая кислота имеет тенденцию кристаллизоваться при низком pH. Бикарбонат натрия должен быть использован для подщелачивания мочи у пациентов с рабдомиолизом. Однако метаболиты кокаина лучше всего выводятся с кислой мочой, и это ставит под вопрос необходимость подщелачивания мочи, а приоритет отдается объемной жидкостной терапии.

Заключение

Представленный в лекции материал не является интеллектуальной собственностью автора. Пациенты с интоксикацией кокаином, может, и получают помощь в отделениях интенсивной терапии отечественных клиник, но случаи эти весьма редки, а методы диагностики кокаиновой интоксикации в нашу клиническую практику не внедрены. Сами же наркоманы и их родственники почти во всех случаях употребление наркотиков категорически отрицают. Поэтому автор, подготовивший лекцию, на самом деле никакого опыта оказания помощи пациентам с интоксикацией, вызванной приемом кокаина, не имеет. Он лишь осуществил переводы работ зарубежных специалистов и систематизировал полученный материал для своих отечественных коллег. Никто из нас не хочет, чтобы резко возросли поставки кокаина в нашу страну, и, соответственно, наш клинический опыт стал обогащаться практикой оказания помощи кокаиновым наркоманам. Однако мы должны быть к этому готовы, как и наши более молодые коллеги, выезжающие на работу за рубеж.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

American Heart Association. Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation [Guideline, accessed: June 29, 2018]. Available from: https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-10-special-circumstances-of-resuscitation/
Burnett L.B. Cocaine Toxicity Treatment & Management [Internet]. Medscape: Drugs & Diseases [Updated: Sep 01, 2018]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/813959-overview#a4
Callaway C.W., Clark R.F. Hyperthermia in Psychostimulant Overdose. Annals of Emergency Medicine. 1994. Vol. 24. № 1. Р. 68-76.
Stahelin L., de Magalhães Souza Fialho S.C., Neves F.S. [et al.]. Cocaine-induced Midline Destruction Lesions with Positive ANCA Test Mimicking Wegener's Granulomatosis. Revista Brasileira de Reumatologia. 2012. Vol. 52. № 3. Р. 531-437. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042012000300012
Qureshi A., Suri M.F., Guterman L.R. [et al.]. Cocaine Use and the Likelihood of Nonfatal Myocardial Infarction and Stroke: Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2001. Vol. 103. № 4. P. 502-506. Available from: https://reference.medscape.com/medline/abstract/11157713
Agrawal P.R., Scarabelli T.M., Saravolatz L. [et al]. Current strategies in the evaluation and management of cocaine-induced chest pain. Cardiology Reviews. 2015. Vol. 23. № 6. Р. 303-311.
Foundation for a Drug-Free World International. The True about Cocaine: Cocaine: a Short History [Internet]. Foundation for a Drug-Free World International [Accessed: November 2008]. Available from: https://www.drugfreeworld.org/drugfacts/cocaine/a-short-history.html
Hantson P. Mechanisms of toxic cardiomyopathy. Clinical Toxicology (Phila). 2019. Vol. 57. № 1. Р. 1-9.
Havakuk O., Rezkalla S.H., Kloner R.A. The Cardiovascular Effects of Cocaine. Journal of the American College of Cardiology. 2017. Vol. 70. № 1. P. 101-113. Available from: http://www.onlinejacc.org/content/accj/70/1/101.full.pdf
Laskowski L.K., Landry A., Vassallo S.U. [et al.]. Ice Water Submersion for Rapid Cooling in Severe Drug-Induced Hyperthermia. Clinical Toxicology (Phila). 2015. Vol. 53. № 3. Р. 181-184. doi: 10.3109/15563650.2015.1009994
Pramanik P., Vidua R.K. Cocaine Cardiac Toxicity: Revisited [Internet]. Open Access Peer-reviewed Chapter [Submitted: May 11th 2018; Reviewed: July 4th 2018; Published: November 5th 2018]. Available from: https://www.intechopen.com/books/cardiotoxicity/cocaine-cardiac-toxicity-revisited; DOI: 10.5772/intechopen.79929
The Drug Abuse Warning Network. Highlights of the 2010 Drug Abuse Warning Network (DAWN) Findings on Drug-Related Emergency Department Visits. Substance Abuse and Mental Health Services Administration [Accessed: September 2012]. Available from: http://www.samhsa.gov/data/2k12/DAWN096/SR096EDHighlights2010.pdf.
Richards J.R., Garber D., Laurin E.G. [et al.]. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clinical Toxicology (Phila). 2016. Vol. 54. № 5. Р. 345-364.
WADA. Всемирный антидопинговый кодекс. Международный стандарт. Запрещенный список 2019 года [Internet] / Субстанции и методы, запрещенные все время (как в соревновательный, так и во внесоревновательный период): S6. Стимуляторы [Список вступил в силу 1 января 2019 года]. Available from: http://list.rusada.ru/content/ru/wada2019.html
Zimmerman J.L. Cocaine intoxication. Critical. Care Clinics. 2012. Vol. 28. № 4. Р. 517-526.