Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №5, 2020

Діафрагм-протективна штучна вентиляція легень на етапі відлучення від респіраторної терапії в дітей

Авторы: Філик О.В.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) у значної частини пацієнтів може спричиняти діафрагмальну дисфункцію, яку пов’язують з несприятливими результатами лікування, тривалим відлученням від респіраторної терапії та тривалим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії. Метою нашого дослідження було встановити ефективність діафрагм-протективної стратегії на додачу до легенево-протективної стратегії при проведенні відлучення від ШВЛ у дітей. Робочою була гіпотеза, що проведення діафрагм-протективної та легенево-протективної стратегій ШВЛ не впливатиме на рівень диспное, тривалість відлучення від ШВЛ, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії. Матеріали та методи. Нами проведено проспективне когортне одноцентрове дослідження у відділенні анестезіології з ліжками інтенсивної терапії КНП «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ». До дослідження було включено 89 пацієнтів віком від 1 міс. до 18 років. Всі пацієнти були розподілені випадковим чином на 2 групи (за допомогою сервісу random.org). До І групи увійшли пацієнти, в яких застосовували легенево-протективну стратегію ШВЛ, до ІІ групи — пацієнти, в яких застосовували легенево-протективну та діафрагм-протективну стратегії ШВЛ. До аналізу даних включено 82 пацієнти. Ми вивчали показники функції діафрагми (фракцію її стоншення й амплітуду рухів), показники кислотно-лужної рівноваги крові. Нами було проаналізовано рівень диспное за шкалою D-VAS для пацієнтів 6–18 років, частоту успішного відлучення від ШВЛ (відсутність потреби проводити ШВЛ впродовж понад 48 год від моменту екстубації пацієнта та припинення механічної підтримки його дихання), а також тривалість проведення ШВЛ та тривалість госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії. Результати. В нашому дослідженні встановлено, що в І групі успішно відлучилися від ШВЛ 72,1 % пацієнтів, тоді як у ІІ групі — 86,8 % (p = 0,05). Тривалість проведення ШВЛ була вищою в ІІ групі пацієнтів порівняно з І групою і становила 19,4 ± 2,6 та 23,1 ± 2,2 дня відповідно (p = 0,12). Таке збільшення тривалості ШВЛ серед пацієнтів ІІ групи варто інтерпретувати разом з показником успішності відлучення від ШВЛ, що був вищим у даній групі хворих. Можна припустити, що більшу клінічну цінність для пацієнта мала успішність відлучення, аніж власне тривалість ШВЛ, проте таке трактування потребує подальших досліджень. Тривалість госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії була вищою серед пацієнтів І групи порівняно з ІІ групою та становила 29,2 ± 3,1 та 26,5 ± 3,6 дня відповідно (p = 0,06). Висновки. Комплексний підхід на етапі відлучення від ШВЛ, що включає проведення діафрагм-протективної стратегії на додачу до легенево-протективної, дозволяє зменшити частоту диспное у пацієнтів, підвищити ймовірність успішного відлучення від штучної вентиляції легень та зменшити час перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.

Актуальность. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у значительной части пациентов может вызывать диафрагмальную дисфункцию, которую связывают с неблагоприятными результатами лечения, длительным отлучением от респираторной терапии и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Целью исследования было установить эффективность диафрагм-протективной стратегии в дополнение к легочно-протективной стратегии при проведении отлучения от ИВЛ у детей. Рабочей была гипотеза, что проведение диафрагм-протективной и легочно-протективной стратегий ИВЛ не будет влиять на уровень диспноэ, продолжительность отлучения от ИВЛ, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Материалы и методы. Нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование в отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии КНП «Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ». В исследование было включено 89 пациентов в возрасте от 1 мес. до 18 лет. Все пациенты было разделены случайным образом на 2 группы (с помощью сервиса random.org). В I группу вошли пациенты, у которых применяли легочно-протективную стратегию ИВЛ, во II группу — пациенты, у которых применяли легочно-протективную и диафрагм-протективную стратегии ИВЛ. В анализ данных включены 82 пациента. Мы изучали показатели функции диафрагмы (фракцию ее истончения и амплитуду движений), показатели кислотно-щелочного равновесия крови. Нами были проанализированы уровень диспноэ по шкале D-VAS для пациентов 6–18 лет, частота успешного отлучения от ИВЛ (отсутствие необходимости проводить ИВЛ в течение более 48 часов с момента экстубации пациента и прекращение механической поддержки его дыхания), а также длительность проведения ИВЛ и длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии. Результаты. В нашем исследовании установлено, что в І группе были успешно отлучены от ИВЛ 72,1 % пациентов, тогда как во II группе — 86,8 % (p = 0,05). Продолжительность проведения ИВЛ была большей во II группе пациентов по сравнению с I группой и составила 19,4 ± 2,6 и 23,1 ± 2,2 дня соответственно (p = 0,12). Такое увеличение продолжительности ИВЛ у пациентов II группы следует интерпретировать вместе с показателем успешности отлучения от ИВЛ, который был выше в данной группе больных. Можно предположить, что большую клиническую ценность для пациента имел факт успешного отлучения, чем собственно длительность ИВЛ, однако такая трактовка результатов исследования требует дальнейшего изучения. Продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии была выше среди пациентов I группы по сравнению со II группой и составила 29,2 ± 3,1 и 26,5 ± 3,6 дня соответственно (p = 0,06). Выводы. Комплексный подход на этапе отлучения от ИВЛ, включая проведение диафрагм-протективной стратегии в дополнение к легочно-протективной, позволяет уменьшить частоту диспноэ у пациентов, повысить вероятность успешного отлучения от искусственной вентиляции легких и сократить время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Background. Mechanical ventilation (MV) can cause diaphragm dysfunction in a significant proportion of patients, which is associated with adverse outcomes, prolonged weaning from MV, and prolonged stay at the intensive care unit (ICU). The purpose of the study was to determine the effectiveness of the diaphragm-protective strategy in addition to the lung-protective strategy during weaning from MV in children. The study hypothesis was that the implementation of diaphragm-protective strategy in addition to lung-protective strategy will not affect the level of dyspnea, the duration of weaning from MV, the length of stay in the ICU. Materials and methods. We conducted a prospective cohort single-center study at the Department of Anesthesiology and Intensive Care at Lviv Regional Children’s Clinical Hospital “OHMATDYT”. The study included 89 patients aged 1 month — 18 years. All patients were randomly divided into 2 groups (using random.org). Group I included people who received lung-protective ventilation strategy, group II — those who received diaphragm-protective in addition to lung-protective ventilation strategy. Eighty-two patients were included in the data analysis. We studied indicators of diaphragm function (thickening fraction and amplitude of movements), parameters of acid-base balance. We analyzed the level of dyspnea according to the visual analogue scale for dyspnea in patients aged 6–18 years, frequency of successful weaning from MV (no need in MV for more than 48 h from the time of patient’s extubation and stopping any ventilation support), as well as the duration of MV and duration of stay in the ICU. Results. Our study found that 72.1 % of patients in the group I were successfully weaned from MV, while in the group II only 86.8 % were weaned (p = 0.05). The duration of MV was higher in group II compared to group I and was 19.4 ± 2.6 days and 23.1 ± 2.2 days, respectively (p = 0.12). Such an increase in the duration of MV in patients of group II should be interpreted together with the rate of successful weaning from MV, which was higher in this group of patients. It can be assumed that the fact of successful weaning is more clinically valuable for the patient than the duration of MV itself; however, such interpretation of the research results requires further studies. The duration of stay in the ICU was higher in group I compared to group II and was 29.2 ± 3.1 days and 26.5 ± 3.6 days, respectively (p = 0.06). Conclusions. A comprehensive approach at the stage of weaning from MV, which includes the diaphragm-protective strategy in addition to the lung-protective strategy, might reduce the incidence of dyspnea in patients, increase the likelihood of successful weaning and reduce the length of stay in the ICU.

Ключевые слова

діафрагм-протективна штучна вентиляція легень; відлучення від штучної вентиляції легень; діти

диафрагм-протективная искусственная вентиляция легких; отлучение от искусственной вентиляции легких; дети

diaphragm-protective mechanical ventilation; weaning from mechanical ventilation; children

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.5.2020.212224

Вступ

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) у значної частки пацієнтів може спричиняти діафрагмальну дисфункцію, будучи водночас і компонентом її патогенезу. Вентилятор-асоційоване ушкодження діафрагми пов’язують з несприятливими результатами лікування, тривалим відлученням від респіраторної терапії та тривалим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) [1, 2]. Встановити, як працює діафрагма, можна різними методами, проте ультразвукове дослідження є найбільш легким і безпечним способом, що не потребує транспортування пацієнта за межі ВІТ [1, 4, 5]. Окрім того, моніторинг функції діафрагми є необхідним з огляду на дві важливі позиції: по-перше, можливе порушення функції діафрагми внаслідок надмірних параметрів підтримки ШВЛ, що веде до зниження роботи дихальних м’язів та їх поступової атрофії; по-друге, внаслідок недостатніх параметрів підтримки ШВЛ у пацієнта може спостерігатися висока робота дихання та розвинутися самоушкодження діафрагми, що призведе до її дисфункції.

Метою нашого дослідження було встановити ефективність діафрагм-протективної стратегії на додачу до легенево-протективної при проведенні відлучення від ШВЛ у дітей. Робочою була гіпотеза, що проведення діафрагм-протективної та легенево-протективної стратегій ШВЛ не впливатиме на рівень диспное, тривалість відлучення від ШВЛ та тривалість перебування у ВІТ.

Матеріали та методи

Нами проведено проспективне когортне одноцентрове дослідження у відділенні анестезіології з ліжками інтенсивної терапії КНП «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ», що є клінічною базою кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького з травня 2017 по квітень 2020 року. Протокол висновку біоетичної комісії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького № 1 від 30.01.2018 року. До дослідження включали пацієнтів з гострою дихальною недостатністю, які потребували проведення ШВЛ через ендотрахеальну трубку протягом понад 3 доби. Критеріями виключення з дослідження були: відмова законних представників пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, агональний стан пацієнта при надходженні на лікування та початок ШВЛ через менше ніж 48 год після попереднього відлучення.

До дослідження були включені 89 пацієнтів віком від 1 міс. до 18 років. Всі пацієнти були розподілені випадковим чином на 2 групи (за допомогою сервісу random.org). У 3 пацієнтів виконати весь перелік запропонованих нами методів обстеження було неможливо, тому до аналізу даних вони не увійшли, ще в 5 пацієнтів було неможливо досягнути усіх запропонованих нами критеріїв діафрагм-протективної стратегії ШВЛ, їх було виключено з аналізу даних.

Таким чином, до І групи (n = 43) увійшли діти, яким проводили відлучення згідно з прийнятими у відділенні стандартами легенево-протективної стратегії (дихальний об’єм 4–6 мл/кг маси тіла, обмеження тиску плато менше 28 см вод.ст., дельта тиску менше 10 см вод.ст.) та з оцінюванням готовності до відлучення за допомогою рутинного клінічного огляду з урахуванням досягнення мінімальних параметрів підтримки ШВЛ та нормалізацією частоти спонтанного дихання пацієнта. У ІІ групі пацієнтів (n = 38) на додачу до легенево-протективної стратегії та рутинного оцінювання готовності до відлучення від ШВЛ ми оцінювали в динаміці функцію діафрагми (амплітуду її рухів і фракцію стоншення) та корегували параметри ШВЛ таким чином, щоб вони не виходили за межі легенево-протективних, і водночас допомагали пацієнту досягати амплітуди рухів правого купола діафрагми не менше 10 мм та фракції стоншення діафрагми в межах 25–35 % при мінімально можливих параметрах підтримки ШВЛ в режимі PSV (PEEP не більше 5 см вод.ст. та PS не більше 10–11 см вод.ст.) без наростання роботи дихання. Окрім того, відлучення від ШВЛ в обох групах починалося, коли стан пацієнта було стабілізовано, досягнено регресування синдрому загальної відповіді організму на запалення, відбулося відновлення патерну спонтанного дихання, а також при наявності ковтального та кашльового рефлексів. У ІІ групі пацієнтів підбір параметрів ШВЛ проводили з урахуванням функціонування діафрагми для підтримання її спонтанної активності та досягнення оптимальної амплітуди рухів і фракції стоншення без наростання в пацієнта роботи дихання, яку оцінювали за показниками хвилинної вентиляції легень. При проведенні відлучення ми оцінювали показники кислотно-лужної рівноваги з розрахунком співвідношення paO2/FiO2, різниці paCO2 — pvCO2 як маркера серцевого викиду, рівня paCO2, а також SvO2. Оцінювані показники аналізували на етапах дослідження d1 (1-ша доба), d3 (3-тя доба), d5 (5-та доба), d7 (7-ма доба), d9 (9-та доба) та надалі кожні 5 діб до моменту успішного відлучення від ШВЛ, що верифікувалося як самостійне дихання пацієнта без респіраторної підтримки за допомогою апарата ШВЛ.

Ми аналізували тривалість відлучення від ШВЛ, частоту успішного відлучення від ШВЛ (відсутність потреби проводити ШВЛ впродовж понад 48 год від моменту екстубації пацієнта та припинення механічної підтримки його дихання), рівень диспное за шкалою D-VAS на всіх етапах дослідження, а також оцінювали тривалість проведення ШВЛ і тривалість перебування у ВІТ.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою MS Exсel 2017 з розрахунком частоти (%), медіани (interquartile range, IQR), середнього значення, з урахуванням стандартного квадратичного відхилення (M ± σ), рівня значущості p.

Результати та обговорення

Ультразвукове дослідження діафрагми для визначення її структури (товщини та фракції стоншення), а також рухомості (амплітуди рухів) дозволяє отримати легко відтворювані показники, які можна оцінювати рутинно. Також дане обстеження можна використовувати для визначення м’язової щільності за допомогою еластографії та напруження діафрагми, що корелюють з функцією діафрагми у здорових пацієнтів. Електрична активність діафрагми корелює з функціонуванням діафрагми при короткочасній оклюзії дихальних шляхів, проте відтворюваність даних вимірювань показує високу міжіндивідуальну варіабельність. У багатьох дослідженнях продемонстровано, що на момент проведення першої спроби відлучення від ШВЛ у понад 2/3 пацієнтів спостерігалася дисфункція діафрагми [1].

Основною метою дослідження функції діафрагми повинен бути точний підбір параметрів ШВЛ для досягнення потреб і респіраторного комфорту пацієнта. Ще однією нішею, де може бути використано УЗД функції діафрагми, є процес відлучення від ШВЛ. Таке дослідження буде корисним у пацієнтів зі складним або тривалим відлученням від ШВЛ, оскільки допоможе діагностувати гіпотетичну діафрагмальну дисфункцію та її вплив на процес відлучення, а отримані результати можуть бути використані як предиктор невдалого відлучення та екстубації для імплементації належного алгоритму профілактики цієї проблеми. Також УЗД діафрагми є корисним інструментом при оцінюванні інспіраторних зусиль пацієнта та титруванні параметрів підтримки ШВЛ [1].

Ми встановили, що у пацієнтів І та ІІ груп не було вірогідних відмінностей на всіх етапах дослідження у показниках співвідношення paO2/FiO2, різниці paCO2 — pvCO2 (табл. 1), проте в пацієнтів І групи показник paCO2 був нижчим на всіх етапах дослідження порівняно з пацієнтами ІІ групи. Зокрема, на етапі дослідження d1 парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові становив 28,1 [24,3; 31,2] мм рт.ст. в І групі пацієнтів порівняно з 34,9 [28,8; 37,1] мм рт.ст. у ІІ групі (p = 0,11); на етапі дослідження d3 — 29,6 [25,4; 31,8] в І групі порівняно з 41,2 [39,1; 42,3] у ІІ групі пацієнтів (p = 0,04); на етапі дослідження d5 — зростав до 31,8 [28,7; 34,5] мм рт.ст. в І групі пацієнтів та до 44,6 [37,4; 46,7] мм рт.ст. у ІІ групі пацієнтів (p = 0,05); а на етапі дослідження d7 становив 32,1 [31,2; 35,4] мм рт.ст. в І групі та 38,9 [36,3; 41,2] мм рт.ст. у ІІ групі пацієнтів (p = 0,08).

Не встановлено вірогідних відмінностей у SvO2 в пацієнтів обох груп на всіх етапах дослідження (табл. 1). Водночас середній час потреби в інотропних препаратах для пацієнтів І та ІІ груп відрізнявся: у І групі він становив 7,2 ± 1,4 доби, в ІІ групі — 4,9 ± 1,4 доби (p = 0,14). Така динаміка може відображати нормалізацію кардіореспіраторної взаємодії в тих випадках, коли абсолютно точно відомо, що немає високої роботи дихання, а робота діафрагми оптимально збалансована з підтримкою апаратом ШВЛ під час проведення ШВЛ. Аналогічні висновки можна знайти і в роботах S. Mahmood та M. Pinsky (2018) [8], автори яких стверджують, що зміни дихального об’єму (зокрема, його зростання) у пацієнтів, які потребують ШВЛ, можуть пригнічувати функцію лівих камер серця та знижувати ударний об’єм лівого шлуночка. В нашому ж дослідженні еквівалентом такого феномену можна вважати довшу потребу в інотропних препаратах у пацієнтів І групи. Разом з тим при проведенні ШВЛ без оптимального підтримання власної скоротливої функції діафрагми при перевищенні різниці тисків у нижніх дихальних шляхах і внутрішньоплеврального над тиском у легеневій артерії формується легенева гіпертензія, що призводить до вторинної дисфункції правих камер серця, що, в свою чергу, також підвищує потребу в інотропних препаратах [8].

Нами було проаналізовано частоту диспное у пацієнтів віком 6–18 років за шкалою D-VAS та встановлено, що на етапі дослідження d3 рівень диспное в І групі пацієнтів (n = 12 для осіб віком 6–18 років) становив 7 [6; 8] балів порівняно з 5 [4; 6] балами в ІІ групі пацієнтів (n = 14 для осіб віком 6–18 років) (p = 0,09); на етапі дослідження d5 рівень диспное продовжував знижуватися в ІІ групі пацієнтів і становив 4 [3; 5] бали, тоді як у пацієнтів І групи залишався на рівні 7 [6; 8] балів (p = 0,03) (рис. 1). На етапі d7 рівень диспное в І групі пацієнтів становив 6 [5; 7] балів, в ІІ групі — продовжував знижуватися і становив 2 [1; 3] бали (p = 0,001). На етапі d9 рівень диспное в ІІ групі пацієнтів був незмінним порівняно з етапом d7 і становив 2 [1; 3] бали, тоді як в І групі пацієнтів він знижувався до 5 [4; 6] балів (p = 0,03).

Дослідниками M. Schmidt, A. Demoule та ін. [9] встановлено, що рівень диспное має сильний зв’язок з рівнем тривожності пацієнтів на ШВЛ, а також те, що ці взаємозв’язки мають рівноцінну двосторонню спрямованість. Водночас відомо про те, що рівень диспное, а разом з ним і рівень тривожності знижувався у пацієнтів після оптимізації налаштувань параметрів апарату ШВЛ. Також відомо, що персистуюче диспное в інтубованих пацієнтів на ШВЛ асоційоване з відтермінуванням часу екстубації таких хворих [9]. Тому виконання УЗД діафрагми разом з моніторингом патерну дихання можуть допомогти як верифікувати пацієнт-апаратну асинхронію, що призводить до дискомфорту та розвитку диспное, так і підібрати фізіологічні параметри ШВЛ, які б дозволяли оптимізувати роботу діафрагми на етапі відлучення від ШВЛ [3, 4].

Дисфункція діафрагми, безперечно, підвищує ризик невдалого відлучення від ШВЛ та її тривалість [1, 4, 11]. Цікавим є те, що функція діафрагми — це переважно ключова детермінанта результату тесту спонтанного дихання, аніж власне результату екстубації [4], адже причини невдалої екстубації можуть бути дуже різними. Відомо, що частою причиною реінтубації серед дітей є підзв’язковий набряк дихальних шляхів, що не піддається консервативному лікуванню і потребує повторної інтубації трахеї. Проведення ШВЛ у дітей протягом понад 72 год у 8 разів підвищує ризик розвитку постінтубаційного стридору, тоді як застосування ендотрахеальної трубки з манжеткою не змінює шансів його розвитку [10]. Також діафрагмальна дисфункція асоціюється з такими ускладненнями, як реінтубація, трахеостомія, пролонгована ШВЛ і постопераційні ускладнення, а також з рівнем летальності у ВІТ.

Відомо, що у здорових осіб відзначається помірна кореляція між екскурсією діафрагми та маркерами тиск-генеруючих властивостей органів дихання [4], тоді як у пацієнтів на ШВЛ екскурсія діафрагми погано корелює з показниками тиск-генеруючих можливостей (показники «тиск — час» у трансдіафрагмальному тиску, трансдіафрагмального тиску, тиску скорочення діафрагми), проте асоціюється з результатом відлучення від ШВЛ (чим більша екскурсія, тим кращий результат відлучення) [5]. Але показники абсолютної товщини діафрагми не корелюють ні з показниками тиск-генеруючих можливостей органів дихання, ні з результатами відлучення від ШВЛ [5]. Тому УЗД діафрагми може верифікувати зниження або підвищення товщини діафрагми, припустити наявність атрофії діафрагми, проте клінічне значення даного показника поки що невідоме. Встановлений взаємозв’язок між гістологічними маркерами атрофії діафрагми та результатами функції легень у пацієнтів з бічним аміотрофічним склерозом, але не було продемонстровано жодних вірогідних кореляційних зв’язків між тиск-генеруючими можливостями системи органів дихання для цієї категорії пацієнтів і тяжкістю діафрагмальної дисфункції [6]. Ці дані свідчать про те, що атрофія є лише одним із багатьох маркерів діафрагмальної дисфункції. Існують середньої сили, проте нелінійні, кореляційні зв’язки між фракцією стоншення діафрагми та функцією діафрагми, оскільки скорочення діафрагми є результатом активної тривимірної зміни об’єму цього м’яза [7].

У нашому дослідженні було встановлено, що в І групі успішно відлучилися від ШВЛ 72,1 % пацієнтів, тоді як у ІІ групі — 86,8 % (p = 0,05). Тривалість проведення ШВЛ була вищою в ІІ групі пацієнтів порівняно з І групою і становила 23,1 ± 2,2 та 19,4 ± 2,6 дня відповідно (p = 0,12). Збільшення тривалості ШВЛ серед пацієнтів ІІ групи варто інтерпретувати разом з показником успішності відлучення від ШВЛ, що був вищим у даній групі пацієнтів. Можна припустити, що більшу клінічну цінність для пацієнта мала успішність відлучення, аніж власне тривалість ШВЛ, проте таке трактування потребує подальших досліджень.

Тривалість госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії була вищою серед пацієнтів І групи порівняно з ІІ групою та становила 29,2 ± 3,1 та 26,5 ± 3,6 дня відповідно (p = 0,06).

Висновки

Комплексний підхід на етапі відлучення від ШВЛ, що включає проведення діафрагм-протективної стратегії на додачу до легенево-протективної, дозволяє зменшити частоту диспное у пацієнтів, підвищити ймовірність успішного відлучення від штучної вентиляції легень і зменшити час перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Dres M., Demoule A. Monitoring diaphragm function in the ICU. Current Opinion in Critical Care. 2020. 26 (1). 18-25. doi: 10.1097/MCC.0000000000000682.
Vaporidi K. NAVA and PAV+ for lung and diaphragm protection. Current Opinion in Critical Care. 2020. 26 (1). 41-46. doi: 10.1097/MCC.0000000000000684.
Khemani R.G., Hotz J.C., Sward K.A., Newth C.J.L. The role of computer-based clinical decision support systems to deliver protective mechanical ventilation. Current Opinion in Critical Care. 2020. 26 (1). 73-81. doi: 10.1097/MCC.0000000000000688.
Spiesshoefer J., Henke C., Herkenrath S.D. Noninvasive prediction of twitch transdiaphragmatic pressure: insights from spirometry, diaphragm ultrasound, and phrenic nerve stimulation studies. Respiration. 2019. 98. 301-311.
Dres M., Demoule A. Diaphragm dysfunction during weaning from mechanical ventilation: an underestimated phenomenon with clinical implications. Crit. Care. 2018. 22. 73.
Guimarães-Costa R., Similowski T., Rivals I. et al. Human diaphragm atrophy in amyotrophic lateral sclerosis is not predicted by routine respiratory measures. Eur. Respir. J. 2019. 53. pii: 1801749. doi: 10.1183/13993003.01749-2018.
Laveneziana P., Albuquerque A., Aliverti A. et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur. Respir. J. 2019. 53. 1801214.
Mahmood S., Pinsky M. Heart-lung interactions during mechanical ventilation: the basics. Annals of Translational Medicine. 2018. 6 (18). 349. doi: 10.21037/atm.2018.04.29.
Schmidt M., Demoule A., Polito A. et al. Dyspnea in mechanically ventilated critically ill patients. Crit. Care Med. 2011. 39. 2059-2065.
Nascimento M.S., Prado C., Troster E.J. et al. Risk factors for post-extubation stridor in children: the role of orotracheal cannula. Einstein (São Paulo) [Internet]. 2015 June [cited 2020 May 10]. 13 (2). 226-231. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082015000200010&lng=en. Epub June 09, 2015. https://doi.org/10.1590/S1679-45082015AO3255
Pidhirniy J., Filyk O. Diaphragm ultrasound as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study. European Journal of Anesthesiology. 2018. e-suppl. 54. 272.