Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №5, 2020

Діагностика й лікування гострого панкреатиту: огляд сучасних рекомендацій (частина 2)

Авторы: Чуклін С.М., Чуклін С.С., Попик П.М., Шершень Г.В.
Львівська обласна клінічна лікарня, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Хоча очікуються специфічні методи лікування хворих на гострий панкреатит і поки немає клінічно корисного лабораторного маркера для моніторингу клінічної траєкторії пацієнтів, були накопичені нові докази, що стосуються раннього лікування пацієнтів з цією патологією. Коли ж у хворих на гострий панкреатит виникає інфікування скупчень рідини, некротичних скупчень і відмежованих некрозів, може знадобитися інтервенційне лікування. У статті наведений огляд сучасних національних і міжнародних рекомендацій з гострого панкреатиту, отриманих з бази Medline з 2013 до 2020 року. Розглянуто показання до лікування хворих на гострий панкреатит у відділеннях інтенсивної терапії, обсяг консервативної допомоги. Висвітлено сучасні методи інтервенційних втручань, що ґрунтуються на концепції step-up. Визначений малоінвазійний підхід до лікування пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом.

Хотя ожидаются специфические методы лечения больных острым панкреатитом и пока нет клинически полезного лабораторного маркера для мониторинга клинической траектории пациентов, были накоплены новые доказательства, касающиеся раннего лечения пациентов с этой патологией. Когда же у больных острым панкреатитом возникает инфицирование скоплений жидкости, некротических скоплений и отграниченных некрозов, может потребоваться интервенционное лечение. В статье представлен обзор современных национальных и международных рекомендаций по острому панкреатиту, полученных из базы Medline с 2013 до 2020 года. Рассмотрены показания к лечению больных острым панкреатитом в отделениях интенсивной терапии, объем консервативной помощи. Освещены современные методы интервенционных вмешательств, базирующиеся на концепции step-up. Определен мини-инвазивный подход к лечению пациентов с острым билиарным панкреатитом.

Although specific treatments for patients with acute pancreatitis are being anticipated and there is no clinically useful laboratory marker for monitoring the clinical trajectory of patients, new evidence has been accumulated regarding the early treatment of patients with this pathology. When patients with acute pancreatitis develop infection of fluid collection, necrotic collection, and wall-off necrosis, interventional treatment may be required. The article provides an overview of current national and international recommendations for acute pancreatitis from the Medline database from 2013 to 2020. Indications for the management of acute pancreatitis patients in intensive care units and the volume of conservative care are considered. Modern methods of interventions are explained, based on the step-up concept. A mini-invasive approach to the treatment of patients with acute biliary pancreatitis has been identified.

Ключевые слова

гострий панкреатит; рекомендації; лікування

острый панкреатит; рекомендации; лечение

acute pancreatitis; guidelines; management

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.5.2020.212233

Вступ

В останнє десятиліття проводилися багаточисельні дослідження з лікування гострого панкреатиту (ГП) та його ускладнень. Вони свідчать про те, що початкова цілеспрямована терапія, харчова підтримка та пильне спостереження за ускладненнями є найкращою тактикою. У пацієнтів можуть розвиватись гострі рідинні скупчення, псевдокісти, гострі некротичні скупчення й відмежований некроз. Кілька рандомізованих контрольованих і когортних досліджень нещодавно показали перевагу початкового дренування об’єктів з наступними менш інвазійними методами. Інтервенційні рентгенологічні й ендоскопічні методи здаються більш безпечними, ніж стандартні хірургічні. У другій частині огляду національних і міжнародних настанов підсумовуються сучасні погляди на можливості консервативного й інтервенційного лікування хворих на гострий панкреатит. Обґрунтовується доцільність розробки та клінічного тестування лікарських засобів і малоінвазійних втручань при ГП.

Лікування

Консервативна терапія

Підтримуюче лікування, включаючи інфузійну терапію ізотонічними розчинами, контроль болю та мобілізація повинні бути основою лікування пацієнтів з легким ГП [12].

Пацієнти з тяжким ГП мають бути переведені до спеціалізованого відділення протягом 3 годин від моменту встановлення діагнозу [11]. Цей центр повинен мати можливості проведення інтенсивної терапії, харчової підтримки, інтервенційної радіології, безперервної гемодіафільтрації, ендоскопічного лікування холелітіазу, хірургічного лікування [1, 4, 11].

Особливо ретельно потрібно розглянути питання про скерування хворих у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) [1, 4, 11]. Навіть якщо стан пацієнта на ранній стадії захворювання є легким, слід проводити його багаторазову переоцінку і, якщо стан змінився на тяжкий, необхідно розглянути можливість переведення пацієнта у ВІТ. Багато настанов рекомендують для цього свої критерії. Вважають [12, 21], що у ВІТ потрібно перевести хворих:

1) із тяжким ГП з APACHE II > 8, С-реактивним білком (СРБ) > 150 мг/л або дисфункцією органів протягом > 48 годин, незважаючи на адекватну терапію;

2) наявною органною дисфункцією або такою, що розвивається, яка визначається таким чином:

— респіраторна (PaO2/FiO2 ≤ 300 або частота дихання > 20 у 1 хвилину);

— серцево-судинна (гіпотонія, незважаючи на агресивну інфузійну терапію (систолічний артерійний тиск (сАТ) < 90 мм рт.ст. без інотропної підтримки або зниження сАТ > 40), потреба у вазопресорах (немає відповіді на інфузійну терапію) або рН < 7,3);

— ниркова (збільшення креатиніну в сироватці крові ≥ 1,5 раза протягом 7 днів, підвищення креатиніну у сироватці крові ≥ 26,5 мкмоль протягом 48 годин, діурез < 0,5 мл/кг/год протягом ≥ 6 год);

3) потребою в агресивній, постійній інфузійній терапії, яка визначається як свідчення серйозного згущення (гемоглобін > 160 г/л, гематокрит > 0,5 л/л).

Згідно з рекомендацією Товариства критичних станів (Society of Critical Care Medicine), хворі на ГП підлягають лікуванню у ВІТ при позитивному одному або більше показнику [9]:

1. Частота серцевих скорочень < 40/хв або > 150/хв.

2. Систолічний артеріальний тиск < 80 мм рт.ст., або середній артеріальний тиск < 60 мм рт.ст., або діастолічний артеріальний тиск > 120 мм рт.ст.

3. Частота дихання > 35/хв.

4. Сироватковий натрій < 110 ммоль/л або > 170 ммоль/л.

5. Сироватковий калій < 2,0 ммоль/л або > 7,0 ммоль/л.

6. РаО2 < 50 мм рт.ст.

7. рН < 7,1 або > 7,7.

8. Сироваткова глюкоза > 44,4 ммоль/л.

9. Сироватковий кальцій > 3,75 ммоль/л.

10. Анурія.

11. Стійка органна недостатність за модифікованою класифікацією Атланти.

Іспанські спеціалісти [10] рекомендують, щоб пацієнти з ГП із будь-яким із цих двох критеріїв лікувалися у ВІТ:

— хворі на ГП з органною дисфункцією (> 1 органної недостатності), транзиторною або постійною, і/або пов’язаною з інфікуванням підшлункової залози (ПЗ);

— хворі на ГП, які мають будь-які дані, ознаки або симптоми, пов’язані з несприятливим прогнозом, які називаються попереджувальними ознаками (> 1) (вони є кандидатами на оцінку «напівкритичні»):

- клінічні: похилий вік (> 70 років), ожиріння (індекс маси тіла > 30 кг/м2), напруження живота, плевральний випіт, зміна свідомості;

- аналітичні: СРБ > 150 мг/л або прогресуюче підвищення протягом 48 годин, гематокрит > 44 %, прокальцитонін > 0,5 нг/мл протягом перших 24 годин;

- рентгенологічні: плевральний випіт, вільна рідина в черевній порожнині;

- прогностичні шкали: APACHE II > 8, APACHE-0 > 6; Ranson-Glasgow > 3.

Водночас скерування у ВІТ хворих на ГП повинно розглядатися [13], якщо APACHE II > 8 балів, або APACHE-0 > 10 балів у перший день госпіталізації, є стійкий (> 48 годин) синдром системної запальної відповіді, а також підвищений рівень (> 44 %) гематокриту, збільшена концентрація креатиніну (> 1,8 мг/дл), є супутні захворювання серцево-судинної системи, органів дихання або ожиріння, вік пацієнта більше 60 років.

Головною метою первинного лікування хворих на ГП є підтримання функції життєво важливих органів за допомогою стабілізації внутрішнього середовища організму, покращення перистальтики травного каналу та пригнічення запального пошкодження для зменшення смертності та органної недостатності у ранній фазі захворювання. На пізньому етапі захворювання головною метою є відновлення функції органів, контроль інфекцій і місцевих ускладнень [16].

Основне терапевтичне лікування на початковій стадії ГП включає в себе інтенсивну внутрішньовенну (в/в) регідратацію та контроль болю [13].

При ГП спостерігається збільшення проникності судин та зменшення колоїдного осмотичного тиску, що спричиняє витік позаклітинної рідини до периферії підшлункової залози, а також у заочеревинний простір, черевну і грудну порожнини, що призводить до значної втрати циркулюючої плазми крові. Гіповолемія є основною причиною некротичного панкреатиту внаслідок зменшення мікроциркуляції підшлункової залози. Таким чином, необхідне поповнення втраченої рідини для стабілізації серцево-судинних розладів і збільшення мікроциркуляції підшлункової залози.

Рання рідинна інфузія відіграє основну роль у покращенні тканинної оксигенації та мікроциркуляторної перфузії, для того щоб зберегти не тільки панкреатичну, але також ниркову та серцеву перфузію [8, 10, 21]. Потреба в інфузії часто недооцінюється через наявні набряки ніг, випіт у плевральну порожнину та асцит [7]. При ГП на ранній, 24 години після початку, стадії інфузійна терапія зменшує прояви SIRS й органну недостатність [9]. Для початкової інфузійної терапії при ГП рекомендується розчин Рінгера лактат [1, 9–11, 15, 17, 22]. Водночас вважають, що для інфузійної терапії при ГП найкращою комбінацією є кристалоїди (розчин Рінгера лактат) і колоїди у співвідношенні 3 : 1 [8]. Американська гастроентерологічна асоціація [18] не дає рекомендацій щодо переваг розчину Рінгера або 0,9% NaCl, проте виступає проти використання розчинів гідроксіетилкрохмалю, оскільки вони не знижують смертність, але можуть збільшувати частоту органної недостатності.

Рання агресивна внутрішньовенна гідратація найкорисніша у перші 12–24 год [1, 2, 15] або 24–48 год [7] і може мати невеликий ефект за цими межами. У перші 24 години після надходження доза рідинної інфузії повинна становити 2 мл/кг/год, після початкового болюсного введення 20 мл/кг протягом 30–45 хвилин [8]. Інші настанови [2, 5, 7, 9, 15, 17] рекомендують для початкового поповнення рідини оптимальну швидкість інфузії у 5–10 мл/кг/год з оцінкою її ефективності за частотою серцевих скорочень (< 120/хв), середнім артеріальним тиском (між 65 і 85 мм рт.ст.), діурезом (0,5–1 мл/кг/год); варіабельністю серцевого об’єму, внутрішньогрудним об’ємом крові, гематокритом (35–44 %), зменшенням сечовини крові та переоцінкою з частими інтервалами протягом 6 годин від госпіталізації і протягом наступних 24–48 годин [1, 2, 5, 15]. Окрім цього, необхідно ретельно контролювати рівень лактату у крові пацієнта [16].

Польські спеціалісти вважають, що інтенсивна інфузійна терапія є ефективнішою, якщо розпочата менше ніж за 24 год від початку болю [13]. Внутрішньовенна гідратація повинна бути розпочата зі швидкістю 5–10 мл/кг/год протягом 30–60 хв (при тяжкій дегідратації — навіть 20 мл/кг/год), і її слід продовжувати при 3 мл/кг/год до 48 год. Об’єм рідини, який слід вводити протягом перших 24 годин, може становити 4,0–5,0 л. Правильна інфузійна терапія може знизити біль, викликаний ішемією органів черевної порожнини при ГП, що виникає в результаті молочного ацидозу.

Для пацієнтів з ГП в стані шоку або тих, які страждають від дегідратації у ранній стадії ГП, рекомендується короткочасна швидка інфузійна терапія (150–600 мл/год) залежно від наявності шоку та рівня дегідратації [11]. Проте вона повинна проводитися дуже обережно, для того щоб уникнути перевантаження організму інфузією. Пацієнти без дегідратації повинні постійно контролюватися за допомогою відповідної кількості інфузійної рідини (130–150 мл/год). Для пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як серцева або ниркова недостатність, необхідно обережно оцінити об’єм циркулюючої крові, щоб визначити швидкість введення рідини. При стабільній гемодинаміці рекомендується використання діуретиків і гемофільтрації для корекції позитивного рідинного балансу, спричиненого надлишковою інфузійною терапією [16].

Незважаючи на ці настанови з інфузійної терапії, рекомендується все ж таки провести більше досліджень, щоб визначити тип внутрішньовенної рідини та швидкість, з якою її слід використовувати при ГП [20].

Біль, асоційований з ГП, є тяжким та персистуючим, потребує ефективного контролю [5, 11]. Лікування болю знижує ознаки та симптоми шоку. Адекватна інфузійна терапія повинна передувати медикаментозній аналгезуючій терапії, оскільки причиною болю може бути ішемія [7]. Проте ще немає консенсусу щодо препаратів, які необхідно використовувати для знеболювання [16, 21]. При лікуванні анальгетиками вибір препарату слід проводити відповідно до анальгетичних сходів, а в разі симптомів, що загострилися, рекомендується використовувати наркотичні анальгетики [13]. Немає клінічних даних про те, що морфін посилює тяжкість перебігу ГП [13], тому в деяких настановах він рекомендується [15]. Вважається, що при сильному болі потрібно використовувати опіоїди за методом, що орієнтується на результат [7, 22]. Гідроморфон є кращим за морфін або фентаніл у неінтубованих хворих [21]. При помірному болі можна також використовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), парацетамол або слабкі опіоїдні препарати, наприклад трамадол [13]. Парацетамол можна застосовувати й у свічках [15]. Рекомендується уникати застосування НПЗЗ [13], особливо при гострому пошкодженні нирок [21], хоча не в усіх настановах [15] це підтримується. Вважають [10, 21], що знеболювання, контрольоване пацієнтом шляхом безперервної інфузії, є хорошим варіантом, а епідуральна аналгезія може бути альтернативою або агоністом із внутрішньовенною аналгезією при мультимодальному підході [21].

Одним із принципів лікування хворих на ГП часто вважають пригнічення секреції, для чого використовують різноманітні підходи.

Використання назогастральної зондової аспірації не повинно бути рутинною процедурою при легкому [5, 11] і тяжкому [8] ГП, окрім випадків застою в шлунку, що призводить до його дилатації, обструкції або паралітичного ілеусу [5, 8].

Рутинне використання інгібіторів протонної помпи (ІПП) не рекомендується при тяжкому ГП [8]. Використання цих ліків повинно обговорюватися в кожному випадку окремо, залежно від наявності виразкової хвороби та кровотечі. При ГП H2-блокатори або ІПП можуть бути призначені лише пацієнтам з геморагічними ураженнями слизової оболонки шлунка або гострими виразками [5].

Використання інгібіторів протеаз при ГП також не рекомендується [8]. Хоча питання ефективності інгібіторів протеаз при ГП ще досі залишається суперечливим, останній метааналіз не продемонстрував значного зменшення рівня смертності. Результат для ризику ускладнень був гетерогенний, проте чіткого покращення не спостерігалося [26]. Водночас, оскільки більшість досліджень вивчали 90-денну смертність, а антипротеази працюють в основному на ранніх стадіях тяжкого ГП, їх ефективність може бути недооцінена, тому що інші фактори, головним чином інфекції, відіграють важливу роль у визначенні 90-денної смертності. Також повідомлялося, що безперервна регіональна внутрішньоартеріальна, але не внутрішньовенна інфузія антипротеаз обумовлює меншу частоту ускладнень порівняно з пацієнтами, які лікувалися операційно [27]. Тривала регіональна інфузія в артерію є ефективною для зменшення панкреатичної інфекції та рівня смертності при тяжкому ГП та гострому некротизуючому панкреатиті, проте її ефективність чітко не підтверджена [11]. Оскільки ефективність в/в введення інгібіторів протеаз на прогноз та рівень ускладнень при ГП вірогідно не доведена, необхідні подальші дослідження щодо використання високих доз інгібіторів протеаз, зокрема улінастатину або габексату мезилату [16, 22], при в/в введенні при тяжкому ГП [5, 11].

Використання соматостатину та його аналогів також не рекомендується для зменшення смертності та ранніх ускладнень при ГП [8, 16], проте інші настанови допускають їх застосування [5, 22], зокрема у випадках збільшення розмірів псевдокісти підшлункової залози, прогресивному збільшенні розмірів WоN, витіканні секрету підшлункової залози назовні або в сусідні структури, а також при супутній кровотечі з травного каналу [16].

У випадку, якщо тяжкий ГП ускладнився гіперглікемією або у пацієнта в анамнезі є цукровий діабет, необхідно контролювати рівень глюкози в крові з паралельним визначенням HbА1с, інсуліну та С-пептиду [16]. У період гострого запалення інсулінотерапію рекомендується проводити спершу залежно від базового рівня інсуліну, а потім від періоду харчування. У той самий час дозування інсуліну повинне бути динамічним, для того щоб забезпечити рівень глюкози крові на тому рівні, який вказаний у протоколах. Виникнення гіпоглікемії треба уникати за будь-яких умов.

Існують різноманітні підходи до використання антибіотиків при ГП і профілактики інфікування.

Антибіотикопрофілактика при легкому ГП не потрібна, оскільки рівень смертності від інфекційних ускладнень при цій формі є низьким [11].

Рутинна антибіотикопрофілактика не рекомендується й при тяжкому ГП [1, 2, 7–10, 13, 15–22, 25], хоча у деяких рекомендаціях вона допускається з метою зменшення частоти інфекційних ускладнень [5]. Профілактичне введення антибіотиків при тяжкому ГП та панкреонекрозі покращує прогноз, якщо введення було проведено на ранній стадії панкреатиту (перші 72 години від моменту появи симптомів) [11], проте слід уникати безперервного введення більше 2 тижнів у пацієнтів без ознак інфікування. У випадку панкреонекрозу, що включав більше 50 % залози, антибіотикопрофілактика може бути використана залежно від випадку, оскільки існує високий ризик розвитку інфікування [8].

Європейське товариство зі шлунково-кишкової ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) рекомендує у пацієнтів із підозрою або доведеним інфікованим некрозом використовувати антибіотики, орієнтовані на бактерії, які походять з кишок, та адаптовані до культури та результатів антибіограми, якщо вони є [17]. Однак діагноз інфікування може бути складним через клінічну картину, яку не можна відрізнити від інших інфекційних ускладнень або від запального стану, спричиненого ГП [21]. Необхідно використовувати у першу чергу препарати, що проникають у ПЗ та некрози [7, 21, 25]. Такими препаратами є іміпенем, меропенем, ципрофлоксацин, метронідазол, піперацилін/тазобактам, цефалоспорини та комбінації іміпенем/ванкоміцин або ципрофлоксацин/метронідазол [7]. Для некрозу підходять карбапенеми, фторхінолони, а також метронідазол [7], їх же слід вважати першою лінією для емпіричного лікування пацієнтів з підозрою на інфікований панкреонекроз [2, 8, 15]. Середня тривалість терапії — 7–10 днів, але це залежить від розвитку клініки захворювання.

Хворі з позапанкреатичними інфекціями (холангіт, сепсис, інфекції сечовивідних шляхів, пневмонія) повинні отримувати відповідну антибіотикотерапію [2, 8, 15].

Рутинна протигрибкова профілактика не рекомендується для попередження грибкової інфекції при ГП [2, 7, 8, 10, 13, 15, 16, 21, 25], оскільки позитивного ефекту від цього не спостерігається [11], хоча Candida spp. поширені у пацієнтів з інфікованим некрозом підшлункової залози та вказують на пацієнтів із більш високим ризиком смертності [21]. Грибкові інфекції виникають у 9 % випадків некротичного панкреатиту. Проте невідомо, чи вони пов’язані з більшою смертністю. Навіть при грибкових інфекціях необхідно зважати на наявність резистентності при емпіричному лікуванні у тяжкохворих, так, наприклад, багато nonalbicans Candida є резистентними проти азолену (Azolen) [7].

Використання пробіотиків також не рекомендується при тяжкому ГП [1, 7–9, 17, 24].

Для профілактики інфекційних ускладнень при ГП може бути використана селективна деконтамінація кишок [1, 9, 13], хоча в інших настановах вона не рекомендується [7, 10], тому потрібні подальші дослідження.

Не рекомендується застосовувати інші допоміжні способи лікування хворих на тяжкий ГП, такі як пентоксифілін, низькомолекулярний гепарин або безперервна регіонарна артеріальна інфузія (continuous regional arterial infusion — CRAI) інгібіторів протеаз та антибіотиків, хоча не заперечується, що їх можна застосувати відповідно до досвіду центру [13].

Не вважається за доцільне також використовувати перитонеальний лаваж при ГП, оскільки не було доведено його позитивного впливу на перебіг захворювання [11].

Пацієнтів з ГП слід розглядати як хворих із помірним і високим харчовим ризиком через катаболічну природу захворювання та через вплив стану харчування на розвиток хвороби [24], що обумовлює важливість харчової підтримки у цих хворих. Усі пацієнти з прогнозованим легким і середньої тяжкості ГП повинні бути обстежені за допомогою валідованих методів скринінгу, таких як скринінг ризику харчування — 2002 (Nutritional Risk Screening, NRS — 2002); однак пацієнтів з прогнозованим тяжким перебігом захворювання завжди слід розглядати з приводу ризику харчування [24]. Нутриційна підтримка при лікуванні хворих на ГП потрібна через те, що, коли бар’єрна функція травного каналу знижена при тяжкому ГП, збільшується проникність бактерій або ендотоксину, що сприяє продукції оксиду нітрогену або цитокінів і може збільшити частоту колонізації бактерій в шлунку, що може призвести до септичних ускладнень. Легке ентеральне харчування (ЕХ) може стабілізувати ці бар’єрні функції для запобігання системним ускладненням і смерті. Крім того, можна уникнути ускладнень, таких як інфекція і сепсис, пов’язаних із харчуванням через центральну вену. Цілями нутриційної підтримки при ГП є профілактика та лікування недостатності харчування, модулювання запальної відповіді й запобігання розвитку системних інфекцій [10].

Пацієнти, які мають легкий ГП, повинні отримувати регулярне харчування при надходженні [12, 15, 20], якщо біль у животі зменшується і запальні параметри також поліпшуються [1, 2, 9, 13], але ми не повинні чекати нормалізації амілази/ліпази [7, 10, 16, 19, 22, 24]. Водночас рекомендують починати пероральний прийом їжі на 3–7-й день [5]. Дієта може бути нормальною з < 30 % калорій у ліпідах і починатися з м’якої [16, 24] або повної твердої [2, 5, 10, 15] їжі. Якщо пацієнти не можуть переносити пероральну дієту внаслідок болю в животі, нудоти, блювання або ілеусу, вони можуть самостійно визначати свою дієту від припинення перорального харчування та вживання рідини до нормальної дієти, яка переноситься [12]. Внутрішньовенна гіпераліментація при легкому ГП не рекомендується [11].

При середньотяжкому та тяжкому ГП переважним способом харчування є пероральне або ентеральне зондове годування [1, 2, 5, 7, 8, 10, 13, 15–17, 20–22, 24, 25]. Ентеральне харчування порівняно з парентеральним харчуванням (ПХ) здатне зменшити рівні панкреатичних і позапанкреатичних інфекційних ускладнень, поліорганної недостатності, хірургічних втручань та смертності й може використовуватися при тяжкому ГП, якщо відсутні ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту [11]. Пероральне харчування необхідно спробувати відновити негайно, як тільки у пацієнта зникне нудота та блювання, а також не буде ознак тяжкої паралітичної або обтураційної кишкової непрохідності [25].

Ентеральне харчування необхідно розпочинати через 24–48 год від моменту госпіталізації, після досягнення гемодинамічного контролю [7, 8, 11, 12, 18], або через 72 години [17, 20, 24], але необхідно зважати на розвиток гострої кишкової непрохідності, ішемію та некроз кишок. Розпочинати необхідно з ентерального харчування 250 ккал/день і надалі підвищувати до 1800 ккал/день протягом одного тижня [7]. Визнається, що раннє ентеральне харчування не є ефективним у всіх пацієнтів з ГП через біль, блювання, кишкову непрохідність, тому годування потрібно деколи відтермінувати більш ніж на 24 години. Більше того, деякі пацієнти, які не толерують ентеральне харчування, потребують встановлення ентерального зонду [18].

Загалом рекомендується проведення зонда в голодну кишку, за зв’язку Treitz. Проте у випадку, якщо це неможливо, харчова маса може вводитися у дванадцятипалу кишку або в шлунок [11]. Назогастральний і назоєюнальний шляхи ЕХ є одинаково ефективними та безпечними [1, 2, 8–10, 15, 16, 18, 21, 22, 24, 25], тому початок харчування не слід затримувати з метою розміщення назоєюнального зонда [12]. Проте визнається, що ризик аспірації може бути фактором, що попереджує використання назогастрального зонда у пацієнтів з тяжким ГП [18].

ESGE та Європейське товариство з клінічного харчування і метаболізму пропонують розпочати ентеральне харчування через назогастральний зонд, за винятком пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю, та перейти на назоєюнальний шлях у пацієнтів із харчовою непереносимістю [17, 24]. Ентеральне харчування необхідно відстрочити у критично хворих пацієнтів з неконтрольованим шоком, неконтрольованою гіпоксемією, ацидозом, неконтрольованою кровотечею з верхніх відділів травного каналу, аспірацією шлункового вмісту > 500 мл/6 год, ішемією тонкої кишки, кишковою непрохідністю, абдомінальним компартмент-синдромом (АКС) та при великому об’ємі виділень через зовнішню норицю при неможливості забезпечення дистального доступу для годування [16].

Ентеральне харчування може бути забезпечене за рахунок поживних речовин, які потребують перетравлювання, напівпереварених поживних речовин та окремих компонентів поживних речовин, враховуючи в’язкість і осмотичний тиск [11]. Жодних переваг одного компонента ентерального харчування не було виявлено, тому елементарний або полімерний склад EХ може використовуватися при ГП [1, 8–10, 15, 22], хоча рекомендуються у першу чергу полімерні суміші [17, 24].

Пероральний прийом їжі у пацієнтів, яким провели малоінвазійну некректомію, є безпечним і повинен бути розпочатий у перші 24 години після процедури, якщо клінічний стан пацієнта дозволяє (гемодинамічна стабільність, септичні параметри, випорожнення шлунка) [24]. У пацієнтів, які перенесли малоінвазійну некректомію, яких не можна годувати перорально, показано ентеральне харчування, бажано через назоєюнальний зонд [24].

У пацієнтів з тяжким ГП та внутрішньочеревним тиском (ВЧТ) < 15 мм рт.ст. раннє ентеральне харчування починається через назоєюнальний зонд, як бажаний шлях, або назогастральний зонд [24]. Внутрішньочеревний тиск і клінічний стан пацієнтів під час ентерального харчування повинні постійно контролюватися. У пацієнтів із тяжким ГП та ВЧТ > 15 мм рт.ст. ЕХ ініціюють через назоєюнальний зонд, починаючи з 20 мл/год, збільшуючи швидкість відповідно до переносимості [24]. Тимчасове зменшення або припинення ЕХ слід враховувати, коли значення ВЧТ додатково збільшуються при ентеральному харчуванні.

Пацієнтам з тяжким ГП та відкритим животом (ВЖ) слід проводити ентеральне харчування хоча б у невеликій кількості [24]. Слід додати додаткове або повне парентеральне харчування, якщо потрібно для досягнення харчових потреб [1, 24].

Парентерального харчування при ГП потрібно уникати, використовувати його, лише коли ЕХ неможливе або не переноситься пацієнтом, а внутрішньовенну гідратацію слід поступово зменшувати після госпіталізації, оскільки потік ЕХ поступово призведе до досягнення цілі [2, 7–11, 13, 15, 17, 19–22, 24, 25]. Початок ПХ слід розглянути після 3 днів повного голодування, і воно має відповідати загальним принципам ПХ [7]. Парентеральне харчування показано пацієнтам, які перенесли малоінвазійну некректомію, які не переносять ентеральне харчування або не здатні переносити цільові харчові потреби, або якщо є протипоказання до ЕХ [24]. У пацієнтів із тяжким ГП та ВЧТ > 20 мм рт.ст. або за наявності АКС ЕХ слід (тимчасово) припинити та розпочати ПХ [24].

Забезпечення азотом при ПХ повинно бути 0,2–0,24 г/кг на день (амінокислот 1,2–1,5 г/кг на день), глюкоза як основне джерело вуглеводів (5–6 г/кг на день) та жирові емульсії (0,8–1,5 г/кг на день); щоденно також рекомендовано використання мультивітамінів і мікроелементів у встановлених дозах [8]. До ПХ слід додавати парентеральний глутамін у дозі 0,20 г/кг на день [24].

Інтервенційне лікування панкреонекрозу

Некротичний панкреатит, на який припадає від 10 до 20 % ГП, призводить до летальних випадків у 14–25 % і може супроводжуватися інфекцією у 20–35 %, збільшуючи рівень смертності. Зокрема, вторинне інфікування некротичної підшлункової залози у цих хворих розвивається як сепсис і поліорганна недостатність, тому потрібна точна діагностика, інтервенційна процедура або хірургічне лікування. Крім того, після 4 тижнів ГП можуть виникнути ускладнення, такі як псевдокісти. Ретельне лікування некротичного панкреатиту та перипанкреатичних ускладнень має вирішальне значення для зниження смертності у пацієнтів з ГП.

Загалом при панкреонекрозі перш за все необхідно проводити консервативне лікування [6, 11], оскільки рівень смертності при ранньому операційному втручанні є дуже високим [10]. Інтервенційне втручання на ранньому етапі захворювання необхідно проводити лише у таких випадках [9, 16]: тяжкий АКС або персистуюча органна недостатність не можуть бути ліквідовані протягом більш ніж 2 тижнів; значний асцит з ознаками інфікування або асцит не контролюється консервативним лікуванням; системні симптоми або місцеві ознаки не покращуються або погіршуються після 2–3 днів перебування у ВІТ; шок або дисфункція життєво важливих органів не можуть бути скореговані адекватним лікуванням; гостра кровотеча, що триває; ішемія кишки.

Інвазійне ж лікування панкреонекрозу (інфікованого чи неінфікованого) показане лише після адекватного медикаментозного лікування, у випадках появи персистуючої органної недостатності або появи нової органної недостатності [1, 6, 8, 9, 17].

Показання до радіологічного, ендоскопічного або хірургічного втручання при стерильному некротичному панкреатиті [1, 8–10, 15–17, 21, 25]:

1. Процес порушення шлунково-кишкового тракту, обструкція кишки або жовчних шляхів, що обумовлено інвазійним ефектом демаркованого некрозу (оптимально від 4 до 8 тижнів від початку ГП).

2. Стійкі симптоми (біль, постійна нудота) у випадку демаркованого некрозу без ознак інфекції (оптимально > 8 тижнів від початку ГП).

3. Синдром роз’єднаної протоки (повністю пересічена протока підшлункової залози за наявності некрозу підшлункової залози) зі збереженням симптомних (наприклад, болю, обструкції) скупчень з некрозом без будь-яких ознак інфекції (довільно > 8 тижнів від початку ГП).

4. Постійна органна недостатність протягом декількох тижнів від початку ГП (бажано після формування панкреонекрозу, відмежованого стінкою некрозу (wall-off necrosis — WОN).

5. Персистуючий синдром системної запальної відповіді.

6. Нориця підшлункової залози.

Виявлення безсимптомних некрозів, обмежених стінкою, не є показанням для інтервенційного втручання незалежно від розміру та місця розташування [2, 13, 15].

У пацієнтів з некрозом підшлункової залози рекомендують відкласти втручання до 12 діб і, можливо, до 30 діб з моменту госпіталізації, щоб зменшити смертність [14, 19]. Після 30 діб додаткового зниження операційної смертності не було виявлено [14]. Проте найкращою стратегією є відтермінування операційного втручання мінімум на 4 тижні від появи симптомів [1, 6, 8, 9, 11, 16, 17, 21, 22, 25].

Летальність у 12–26 % спостерігається у випадках інфікування ANC (acute necrotic collection, гостре некротичне накопичення) і WoN, а тому рекомендовано проведення лікування інфікованого панкреонекрозу з підозрою або підтвердженою інфекцією, що супроводжується погіршенням загального стану. Інфікування некрозу повинно бути враховано у пацієнтів, клінічний стан яких протягом 7–10 днів після лікування не поліпшується або, незважаючи на початкове покращення, швидко погіршується на пізній стадії захворювання, супроводжується гарячкою та збільшенням лейкоцитозу [2, 13, 15, 22]. Консервативні методи лікування, такі як введення антибіотиків, можуть бути пріоритетними для стабільних пацієнтів, навіть якщо був встановлений діагноз інфікованого некротичного панкреатиту [6, 11].

Антибіотики слід призначати лише у пацієнтів з інфікованим некрозом, підтвердженим тонкоголковою аспірацією, або якщо в скупченні, що візуалізується при комп’ютерній томографії (КТ), присутній газ [2, 6, 12, 13, 16, 25]. Проте рутинне використання тонкоголкової аспірації (FNA) не є потрібним, і лише клінічні ознаки та КТ необхідно використовувати для комплексного встановлення діагнозу [1, 9, 11, 15, 17, 21, 25]. Крім того, при тонкоголковій аспірації слід враховувати ризик помилково-негативних результатів [1, 9]. Тонкоголкову аспірацію слід застосовувати лише в тому випадку, якщо є підозра на інфекцію і клінічні/візуалізаційні ознаки нечіткі [17].

У випадку підозри інфекції у пацієнта з ГП також рекомендується проведення дослідження культури крові, сечі та харкотиння [16]. Вимірювання прокальцитоніну в сироватці крові може бути цінним для прогнозування ризику розвитку інфікованого некрозу підшлункової залози [21].

Якщо підозрюється інфікування панкреонекрозу, то рекомендується відстрочення операційного втручання до 4-го тижня після початку нападу, щоб дочекатися, коли ANC перейде у WоN [1, 2, 11, 15–17], стане зрідженим [2], або до тих пір, поки стан хворого залишатиметься стабільним [13].

На сьогодні, враховуючи смертність, недостатньо доказів для підтримки відкритого хірургічного, малоінвазійного або ендоскопічного підходу [21].

Водночас вважають, що оптимальною інтервенційною стратегією для лікування панкреонекрозу є малоінвазійний step-up підхід, який включає черезшкірне дренування (ЧШД), або, якщо це неможливо, наступним кроком є ендоскопічне дренування, якщо необхідно, після нього проходить ретроперитонеальне видалення детриту під відеоконтролем [6, 8, 9, 11, 14, 15, 17, 22]. При інфікованому некрозі підшлункової залози ЧШД як перша лінія лікування (ступеневий підхід) відтерміновує хірургічне лікування до більш сприятливого часу, або навіть призводить до повного усунення інфекції у 25–60 % хворих, і рекомендується як перша лінія лікування [21]. Проте вважають, що застосування ЧШД як первинної терапії має сумнівний вплив на смертність, збільшує кількість загальних процедур [14], але все ж таки рекомендується як засіб для відтермінування хірургічного втручання [6, 19, 21].

Черезшкірна техніка залежить від розміру та положення скупчення; ретроперитонеальний доступ є найбажанішим. Необхідний контроль КТ для того, щоб уникнути ураження життєво важливих органів. Доречними є Seldinger або Trocar техніки із використанням одного або багатьох катетерів великих розмірів [8]. Основне завдання при виборі шляху доступу полягає в тому, щоб уникнути перетину з тонкою або товстою кишкою або магістральними судинами. Необхідні великі (12–24 F) катетери, і часто використовуються два або більше катетерів для того, щоб досягти sump ефекту. Ретроперитонеальний доступ під контролем КТ (зазвичай зліва) більш бажаний для полегшення малоінвазійної ретроперитонеальної некректомії під відеоконтролем (VARD), якщо заплановано ступеневий підхід [8]. Агресивне промивання звичайним фізіологічним розчином повинно проводитися щонайменше кожні 8 годин [8]. Катетери слід видаляти, коли виділення з дренажу не перевищує 10 мл за 24 години [8]. КТ слід проводити перед видаленням дренажу, щоб переконатись, що порожнина облітерувалася й відсутня фістула [8]. ESGE пропонує видаляти черезшкірні дренажі, коли виділення чисті, а дебіт менше 50 мл за 24 години, без ознак панкреатичної нориці [17].

Використання ступеневого підходу, який складається із ЧШД або ендоскопічного трансмурального дренування (ЕТД) із використанням пластикових стентів та іригації або лише металевих стентів, що самостійно розширюються у формі просвітз’єднуючих металевих стентів (Self-expanding metal stents — SEMS, lumen-apposing metal stents — LAMS), із наступним використанням прямої ендоскопічної некректомії та хірургічної некректомії, також є обґрунтованим, проте підходи можуть різнитися залежно від досвіду лікарів [25]. Металеві стенти SEMS/LAMS мають перевагу над пластиковими стентами [25]. Проте у деяких настановах при ГП для лікування інфікованого або підозрюваного інфікованого некрозу підшлункової залози рекомендується у першу чергу ендоскопічний підхід [20]. Трансгастральна ендоскопічна некректомія призводить до меншої вперше виявленої післяопераційної органної недостатності [21]. Черезшкірне дренування пропонується виконувати, коли ендоскопічний підхід неможливий анатомічно [20, 25] або у пацієнтів з інфікованим або симптоматичним некротичним скупченням у ранній фазі захворювання (менше 2 тижнів) [25].

Черезшкірне дренування наполегливо рекомендується як додаток до ендоскопічного дренування WоN із поширення в параколярний простір і таз або як метод консервативного лікування залишкового некрозу після попередньо проведеної ендоскопічної або хірургічної некректомії [17, 25].

Ендоскопічне трансмуральне дренування або ЧШД показане при WoN [1, 2, 8, 25], і йому віддається перевага, оскільки так можна уникнути формування зовнішньої панкреатичної нориці [25]. Стверджується, що доступ за допомогою ЕУСГ є кращим, ніж звичайний трансмуральний дренаж [8, 17]. ESGE вважає, що у разі ЕТД відмежованого некрозу не слід рутинно намагатися транспапілярно дренувати головну панкреатичну протоку [17].

ESGE підтверджує, що за відсутності поліпшення після ЕТД осумкованого некрозу слід віддавати перевагу ендоскопічній некректомії або малоінвазійному хірургічному втручанню (якщо черезшкірне дренування уже було здійснене) перед відкритою операцією як наступному етапу лікування, з урахуванням місця розташування відмежованого некрозу [17]. ESGE [17] пропонує виконати подальшу некректомію за допомогою терапевтичного гастроскопа, для чого попередньо здійснити прогресуючу балонну дилатацію цистоентеростомічної нориці, починаючи з 6–8 мм, потенційно збільшуючи протягом днів після ЕТД, з розміщенням стента. Пряма ендоскопічна некректомія — це також імовірний варіант у пацієнтів з великою кількістю інфікованих некрозів [25].

ESGE [17] пропонує обмежити використання водоструменевих систем з високим потоком, перекису водню або вакуумних систем, щоб полегшити випадання некрозу при WоN, і використовувати СО2 замість повітря для інсуфляції під час некректомії, щоб зменшити ризик виникнення газової емболії.

ESGE [17] рекомендує тривале встановлення транслюмінальних пластикових стентів у пацієнтів із синдромом роз’єднаного панкреатичного протоку і не поєднувати транслюмінальний дренаж з рутинним стентуванням підшлункової протоки. Якщо відбулося часткове порушення основної панкреатичної протоки, можна розглянути питання щодо усунення порушення стентом [17].

Металеві стенти, які встановлюються у просвіт, слід видаляти протягом 4 тижнів, щоб уникнути несприятливих наслідків, пов’язаних з ними [17].

ESGE пропонує дренування відмежованого некрозу за допомогою методики єдиного транслюмінального шлюзу у пацієнтів із множинними або великим (> 12 см) WоN або з приводу неоптимальної реакції на поодинокий транслюмінальний дренаж [17]. ESGE рекомендує виконати візуалізацію (бажано секретинпосилену магнітно-резонансну холецистопанкреатохолангіографію) головної протоки підшлункової залози до видалення стента після ендоскопічного дренування відмежованого некрозу [17].

Хірургічне лікування панкреонекрозу показане лише після невдалого малоінвазійного підходу [2, 8]. У пацієнтів із ГП протягом перших 30 днів від появи симптомів інфікованих некротичних скупчень умовно рекомендується хірургічний дебритмент, лише якщо стан пацієнта не покращиться після рентгенологічного або ендоскопічного дренування [14]. Через 30 днів усі 3 засоби дренування мають рівноцінні результати. Рішення, що стосуються відкритої некректомії, повинні прийматися індивідуально після вичерпання можливостей консервативного або малоінвазійного лікування [13, 22, 25]. Показання до хірургічного втручання [21]:

— у ступеневому підході після черезшкірної/ендоскопічної процедури за тими ж показаннями;

— АКС;

— гостра триваюча кровотеча, коли ендоваскулярний підхід не вдається;

— ішемія кишок або гострий некротичний холецистит під час ГП;

— кишкова нориця, що поширюється на перипанкреатичне скупчення.

Багато малоінвазійних хірургічних методів є реальними до виконання та ефективними, в тому числі VARD, лапароскопічна трансгастральна некректомія та відкрита трансгастральна некректомія [25]. Вибір підходу найкраще визначається видом захворювання, фізіологічним станом пацієнта, досвідченістю мультидисциплінарної команди, а також наявними ресурсами. Технікою вибору, коли це можливо, є VARD, яка проводиться шляхом черезшкірного дренажу [8].

У випадку неефективності або відмови від малоінвазійної техніки визначеною методикою є відкрита некректомія з безперервним лаважем [10]. У пацієнтів із від’єднаною лівою половиною ПЗ внаслідок гострого некрозу середньої частини тіла підшлункової залози хірургічне лікування у вигляді дистальної панкреатектомії необхідно проводити лише у відповідної когорти пацієнтів [25]. Не існує достатньо доказів, які підтримують лікування від’єднаної лівої половини ПЗ за допомогою довготривалого черезкишкового ендоскопічного стентування.

Лікування гострих рідинних скупчень

Виявлення безсимптомних гострих перипанкреатичних скупчень рідини не є показанням для ендоскопічного або хірургічного втручання [13]. Необхідно спостерігати за пацієнтами з гострими перипанкреатичними скупченнями рідини, які не мають радіологічної або клінічної підозри на сепсис, і слід уникати тонкоголкової аспірації під візуалізаційним контролем через ризик внесення інфекції [12, 17].

Показаннями до лікування рідинного скупчення є наявність обструкційних явищ та інфекції [8]. Термін лікування рідинного скупчення залежить від появи та тривалості ускладнень. Найкращою стратегією є черезшкірне дренування [8].

Лікування псевдокісти підшлункової залози

Безсимптомні псевдокісти підшлункової залози повинні лікуватися консервативно [2, 12, 10, 15]. Втручання показане при псевдокістах, які є симптомними (постійний біль, обструкція шлунка, кишки або жовчних шляхів), інфікованими, збільшуються за розміром при серійному зображенні, при перфорації, і повинно проводитися в центрах із досвідом лікування цієї патології [6, 8, 12].

Ендоскопічний дренаж, ЧШД і хірургічний дренаж можуть бути використані для лікування псевдокіст. Вибір кожного методу лікування може бути визначений місцем розташування кісти, наявністю або відсутністю зв’язку кісти та протоки підшлункової залози, анатомічним розташуванням у шлунково-кишковому тракті [6]. Анатомічне дослідження протоки Wirsung та її зв’язок з псевдокістою є дуже важливим при розгляді можливого лікування [10].

Ефективним лікуванням псевдокісти є ендоскопічне або черезшкірне трансмуральне дренування. Хірургічне лікування показане лише при невдачі цих підходів, кровотечі у псевдокісту [6, 8]. У випадку зв’язку псевдокісти з протокою Wirsung буде показано внутрішнє дренування [10].

Лікування нориць підшлункової залози

ESGE підтверджує, що початкове лікування зовнішніх нориць підшлункової залози повинно бути консервативним; втручання може бути розглянуто для пацієнтів, в яких розвиваються супутні ускладнення, та у пацієнтів зі стійкими зовнішніми панкреатичними норицями [17].

Інвазійні показання для лікування панкреатичної нориці: персистуюча нориця, незважаючи на медикаментозне лікування, панкреатичний асцит, панкреатоплевральна нориця або значні виділення із зовнішньої нориці [8]. Рекомендовано ендоскопічний підхід при лікуванні нориці. Хірургічний підхід показаний лише пацієнтам, у яких було невдале ендоскопічне лікування або воно неможливе [8]. Ендоскопічні процедури включають в себе різні варіанти дренажних технік, комплексне канюлювання пошкодженої панкреатичної протоки та стентування. Ендоскопічне трансмуральне дренування стало процедурою вибору при повному розриві протоки, яке призводить до виникнення псевдокісти та нориці. Черезшкірні процедури також можуть проводитися і включають в себе встановлення трансгастрального дренажу у рідинне скупчення після періоду в 7–10 днів, дренаж встановлюється у скупчення та шлункову порожнину. Дренаж необхідно евакуювати після декількох тижнів (6–8 тижнів). ESGE пропонує розглянути ЕТД (можливо, в умовах гібридних процедур) для зовнішньої нориці підшлункової залози, пов’язаної з частковим або повним роз’єднанням головної протоки підшлункової залози та суміжним панкреатичним скупченням рідини [17].

Лікування судинних ускладнень

Тромбози селезінкової та брижової вени не є рідкістю при некротичному ГП. Вони, як правило, безсимптомні та викликають формування колатерального кровообігу. На КТ з контрастом спостерігається гіпертрофія аркади шлунково-чепцевої вени. Ризик варикозної кровотечі зі шлунка дуже низький, і не рекомендується проводити профілактичну спленектомію або лікування бета-блокаторами. Антикоагулянтна терапія не рекомендується для лікування тромбозу [10].

Показаннями до інтервенційного лікування судинних ускладнень є псевдоаневризма і/або активна кровотеча з ерозивної судини через запальний процес у підшлунковій залозі [8]. Ангіографія з транскатетерною артеріальною емболізацією є першим вибором при активній кровотечі та псевдоаневризмі [8, 10].

Лікування абдомінального компартмент-синдрому

Вимірювання ВЧТ за допомогою катетера сечового міхура є необхідним для діагностування АКС при ГП [8, 16]. Послідовне вимірювання ВЧТ рекомендовано у випадках надмірної інфузійної терапії, тяжкого стану пацієнта, ниркових й респіраторних ускладнень і накопичення рідини в багатьох різних ділянках на КТ, оскільки АКС збільшує рівень смертності в таких випадках [11]. Відповідно до World Society of Abdominal Compartment Syndrom, внутрішньочеревна гіпертензія (ВЧГ) визначається, коли тиск ≥ 12 мм рт.ст. Абдомінальний компартмент-синдром — це підвищення ВЧТ > 20 мм рт.ст., що супроводжується новою органною недостатністю чи порушенням функції [1, 9, 10, 16].

Коли спостерігається персисуюча або рецидивуюча ВЧГ ≥ 12 мм рт.ст., необхідно розпочати консервативне лікування (гастроінтестинальна й ректальна декомпресія, інтраабдомінальна декомпресія, покращення рухливості передньої черевної стінки, відповідна інфузійна терапія та покращення циркуляції, стимулювання перистальтики) [11, 16]. При значному перитонеальному випоті та інкапсульованому скупченні рекомендується використання черезшкірного дренажу [16]. Черезшкірне катетерне дренування повинно бути першою технікою вибору для лікування АКС [8, 22].

Хірургічну декомпресію (серединна лапаротомія, білатеральна підреберна лапаротомія або підшкірна фасціотомія білої лінії) необхідно проводити, лише коли неефективне консервативне лікування + в пацієнта ВЧТ > 20 мм рт.ст. + є підозра на додаткові ускладнення у вигляді органної недостатності [1, 8, 11, 16, 22].

У пацієнтів з тяжким ГП, не реагуючим на консервативне лікування інтраабдомінальної гіпертензії/АКС, хірургічна декомпресія та використання відкритого живота є ефективними при лікуванні АКС [21]. Пропонується уникати ВЖ, якщо можна застосовувати інші стратегії для послаблення або лікування тяжкої ВЧГ при тяжкому ГП [21]. Щоб уникнути відкритої черевної порожнини та її негативних ефектів – евісцерації тонкої кишки, втрати рідини та контамінації, необхідно проводити первинне закриття після відкритої лапаротомії за допомогою сітчастих лоскутів (Mesh-grafts) [8]. Не рекомендується застосовувати ВЖ після некректомії при тяжкому ГП (якщо тяжка ВЧГ не вимагає ВЖ як обов’язкової процедури) [21]. Не рекомендується призначати та проводити ранню некректомію, якщо змушені проводити ранній ВЖ через АКС або вісцеральну ішемію [21]. При відкритому животі краще використовувати перитонеальну терапію з негативним тиском з додаванням фасціальної тяги [21]. Відкрите повторне дослідження живота слід проводити не пізніше ніж через 24–48 год після первинної та будь-якої наступної операції, при цьому тривалість від попередньої операції скорочується зі збільшенням ступеня непокращення пацієнта і гемодинамічної нестабільності [21]. Раннє фасціальне та/або черевне закриття повинно бути стратегією управління ВЖ, як тільки припиняються будь-які вимоги до даної ресусцитації, остаточно досягнуто контроль над джерелом, не виникає занепокоєння щодо життєздатності кишок, не потребується повторної хірургічної операції, не виникає проблем щодо АКС [21].

Гострий біліарний панкреатит (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія й холецистектомія)

Для пацієнтів з біліарним ГП рутинне використання невідкладної ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) не показане [1, 2, 9, 10, 16–18, 21, 22]. Ургентна ЕРХПГ повинна бути проведена протягом 24 год у пацієнтів з гострим холангітом і тривалими порушеннями пасажу жовчі [1–3, 7–13, 15–17, 21]. При проведенні ЕРХПГ необхідно виконати посів жовчі [16]. Показаннями для виконання ЕРХПГ при ГП також є: видимі конкременти у головній жовчній протоці, розширення головної жовчної протоки та значне збільшення активності ферментів печінки, що зберігаються протягом 24–48 год без супутнього гострого холангіту [13].

У нестабільних пацієнтів з тяжким гострим біліарним панкреатитом та супутньою непрохідністю жовчних шляхів або холангітом слід враховувати можливість черезшкірного черезпечінкового дренування жовчного міхура, якщо ЕРХПГ не є безпечною [12].

ЕРХПГ повинна проводитися протягом перших 72 год після госпіталізації, коли було виявлено вклинений жовчний камінь [8], або при постійній біліарній обструкції [17]. При холедохолітіазі без холангіту ЕРХПГ може бути відтермінована на 72 години [19].

Для попередження рецидиву біліарного панкреатиту рекомендується проведення холецистектомії, якщо є можливість провести хірургічну операцію [1, 11, 22]. Холецистектомія повинна проводитися під час знаходження у лікарні у пацієнтів з легким ГП, і її слід відкласти до клінічного завершення процесу у пацієнтів з тяжким ГП [2, 3, 7, 9, 12, 13, 15, 16, 18, 19, 21]. Холецистектомія під час первинної госпіталізації пов’язана із зменшенням смертності, повторної госпіталізації внаслідок рецидиву панкреатиту та панкреатобіліарних ускладнень [18]. Якщо холецистектомія не може бути зроблена під час госпіталізації, це слід зробити протягом 2 тижнів після виписки [15].

У випадку перипанкреатичних скупчень рідини холецистектомія відкладається до тих пір, коли скупчення не зникнуть, або, якщо вони зберігаються, то через 6 тижнів, коли холецистектомія вже безпечна [1, 7, 9, 21].

Якщо холецистектомія протипоказана пацієнтам через супутні захворювання, слід розглянути можливість ЕРХПГ та сфінктеротомії перед тим, як виписувати пацієнтів з гострим біліарним панкреатитом [12, 10, 22].

Висновки

Незважаючи на безліч рандомізованих і когортних досліджень, не було виявлено жодного препарату, який покращував би результати лікування пацієнтів з гострим панкреатитом. Проте останні досягнення, які використовують неспецифічні ранні методи лікування, призвели до покращення наслідків. Ці результати отримані з досліджень із застосуванням регідратації, аналгезії, профілактичних антибіотиків, нутриційної підтримки. Багато пацієнтів можна вилікувати без хірургічного втручання, але іноді операція важлива для корекції станів, які можуть виникнути при тяжкому перебігу. При цьому помітна тенденція до менш інвазійних підходів. Проте існує подальша потреба у високоякісніших дослідженнях, щоб визначити найкращі стратегії лікування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Внесок авторів в підготовку статті: Чуклін С.М. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті, загальне редагування; Чуклін С.С. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті; Попик П.М., Шершень Г.В. — написання статті. Усі автори прочитали й погодили остаточний варіант тексту.

Список литературы

Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013. Vol. 13. Suppl. 2. Е1-15.
Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 1400-1415.
Koh D.H., Kim J.H., Lee J., Choi H.S. Clinical Practice Guidelines for Acute Pancreatitis: The Diagnosis of Acute Pancreatitis. Korean J. Pancreas Biliary Tract. 2013. Vol. 18. P. 4-13.
Lee S.H., Ryu J.K., Ahn D.W., Kim J. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: The Assessment of the Severity of Acute Pancreatitis. Korean J. Pancreas Biliary Tract. 2013. Vol. 18. P. 14-23.
Lee T.H., Han J.H., Park S.H. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: Initial Management of Acute Pancreatitis. Korean J. Pancreas Biliary Tract. 2013. Vol. 18. P. 24-30.
Kim T.H., Seo D.W., Lee S.O., Kim S.H. Clinical Practice Guideline for Acute Pancreatitis: The Treatment of Local Complication of Acute Pancreatitis and Necrotizing Pancreatitis. Korean J. Pancreas Biliary Tract. 2013. Vol. 18. P. 31-41.
Tuennemann J., Mössner J., Beer S. Acute pancreatitis: guideline-based diagnosis and treatment. Internist. 2014. Bd. 55. S. 1045-1056.
Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP). Consensus guidelines on severe acute pancreatitis. Dig. Liver. Dis. 2015. Vol. 47. P. 532-543.
Hritz I., Czakó L., Dubravcsik Z. et al. Acute pancreatitis. Evidence-based practice guidelines, prepared by the Hungarian Pancreatic Study Group. Orv. Hetil. 2015. Vol. 156. P. 244-261.
Boadas J., Balsells J., Busquets J. et al. Assessment and treatment of acute pancreatitis. Position document of the Catalan Society of Gastroenterology, Catalan Society of Surgery and Catalan Society of the Pancreas. Gastroenterol. Hepatol. 2015. Vol. 38. P. 82-96.
Yokoe M., Takada T., Mayumi T. et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2015. Vol. 22. P. 405-432.
Greenberg J.A., Hsu J., Bawazeer M. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can. J. Surg. 2016. Vol. 59. P. 128-140.
Rosołowski M., Lipiński M., Dobosz M. et al. Management of acute pancreatitis (AP) — Polish Pancreatic Club recommendations. Prz. Gastroenterol. 2016. Vol. 11. P. 65-72.
Mowery N.T., Bruns B.R., MacNew H.G. et al. Surgical management of pancreatic necrosis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 83. P. 316-327.
Sivaganesh S., Siriwardena A., Pathirana A. SLHPBA guidelines on the management of acute pancreatitis — a consensus document. Sri Lanka Journal of Surgery. 2017. Vol. 35. P. 29-33.
Li J., Chen J., Tang W. The consensus of integrative diagnosis and treatment of acute pancreatitis — 2017. J. Evid. Based Med. 2019. Vol. 12. P. 76-88.
Arvanitakis M., Dumonceau J.M., Albert J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018. Vol. 50. P. 524-546.
Crockett S.D., Wani S., Gardner T.B. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018. Vol. 154. P. 1096-1101.
Schuster K.M., Holena D.N., Salim A. et al. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg. Acute Care Open. 2019. Vol. 27. Е000281.
National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatitis (NICE guideline NG104). 2018. 353 p.
Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J. Emerg. Surg. 2019. Vol. 14. 27.
Liao W.C., Tu T.C., Lee K.C. et al. Taiwanese consensus recommendations for acute pancreatitis. J. Formos Med. Assoc. 2019. Aug 6 [Epub ahead of print].
Porter K.K., Zaheer A., Kamel I.R. et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pancreatitis. J. Am. Coll. Radiol. 2019. Vol. 16(11S). S. 316-330.
Arvanitakis M., Ockenga J., Bezmarevic M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin. Nutr. 2020. Vol. 39. P. 612-631.
Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y., Morgan K.A. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020. Vol. 158. P. 67-75.
Seta T., Noguchi Y., Shikata S., Nakayama T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors administered through intravenous infusion: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2014. Vol. 14. 102.
Zhou M., Chen B., Sun H. et al. The efficiency of continuous regional intraarterial infusion in the treatment of infected pancreatic necrosis. Pancreatology. 2013. Vol. 13. P. 212-215.