Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №6, 2020

Мультимодальне знеболювання як складова частина лікувального комплексу у хворих із незрощенням кісток гомілки в періопераційному періоді

Авторы: Рушай А.К., Мартинчук О.О., Байда М.В., Жагдаль А.А.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

З огляду на виявлені порушення кровообігу в кінцівці при незрощенні оптимальним видом періопераційного знеболювання є довготривале знеболювання в періопераційному періоді. Кількісні показники реовазограми свідчили про вірогідне зниження пульсового кровонаповнення ураженої нижньої кінцівки, що було викликане підвищенням тонусу судин — артерій і вен середнього й малого калібру. Виражений больовий синдром у періопераційному періоді міг посилити судинні порушення, що є несприятливим фактором при зрощенні кісток. Тому оптимальним варіантом є проведення спинномозкової анестезії в комбінації з введенням декскетопрофену. Ускладнень лікування не виявлено. Динаміка показників візуально-аналогової шкали свідчить про високу ефективність проведеного знеболювання.

С учетом выявленных нарушений кровообращения в конечности при несращении оптимальным видом периоперационного обезболивания является долгосрочное обезболивание в периоперационном периоде. Количественные показатели реовазограммы свидетельствовали о достоверном снижении пульсового кровенаполнения пораженной нижней конечности, которое было вызвано повышением тонуса сосудов — артерий и вен среднего и малого калибра. Выраженный болевой синдром в периоперационном периоде мог усугубить сосудистые нарушения, что является неблагоприятным фактором при сращивании костей. Поэтому оптимальным вариантом является проведение спинномозговой анестезии в комбинации с введением декскетопрофена. Осложнений лечения не выявлено. Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы свидетельствует о высокой эффективности проведенного обезболивания.

On the basis of revealed circulatory disorders in the extremity nonunion, the optimal type of preoperative pain management is long-term analgesia in the perioperative period. The quantitative indices of the rheovasography showed a significant decrease in the pulse blood filling of the affected lower extremity, which were caused by an increased tone of the vessels — arteries and veins of medium and small size. The expressed pain syndrome in the preoperative period could aggravate the vascular disorders, which is not a favorable factor in bone fusion. Therefore, the best option is to perform spinal anesthesia in combination with the introduction of dexketoprofen. There were no complications of treatment. Dynamics of indicators on the visual analogue scale testify to the high efficiency of anesthesia performed.

Ключевые слова

незрощення кісток гомілки; мультимодальне знеболювання

несращение костей голени; мультимодальное обезболивание

tibial nonunion; multimodal analgesia

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.16.6.2020.216508

Вступ

Септичні незрощення кісток гомілки є тяжкою і частою патологією. Порушення процесу репарації кісткової тканини пов’язане з наявністю багатьох несприятливих факторів, що призводять до розвитку судинних порушень. Одним з таких факторів є больовий синдром у періопераційному періоді [1–3]. Оптимальне вирішення цієї проблеми повинно покращити результати лікування цієї складної патології.

Мета роботи: покращання результатів лікування хворих із септичними незрощеннями кісток гомілки на основі мультимодального знеболювання в періопераційному періоді.

Завдання:

1. Виявити зміни в ураженій гомілці.

2. Обґрунтувати можливість застосування декскетопрофену в періопераційному періоді.

3. Вивчити ефективність застосування Дексалгіну в комплексному лікуванні септичних незрощень гомілки.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебували 36 хворих із септичним незрощенням кісток гомілки, які проходили лікування на базі кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (2015–2019 р.). Більшість становили чоловіки (28 осіб — 77,8 %), жінок було 8 (22,2 %); хворі працездатного віку (від 18 до 60 років) становили 83 % (30 осіб), що відображено на рис. 1.

Постраждалих із хронічною супутньою патологією (атеросклеротична ішемія кінцівок або міокарда, цукровий діабет тощо) у вибірці не було.

Комплексна терапія незрощень кісток гомілки включала хірургічне лікування (хворим проводилася фістулсеквестрнекректомія у межах здорових тканин, фіксація кільцевими позавогнищевими фіксаторами), антибактеріальну терапію за загальноприйнятими принципами.

Реовазографічні дослідження були побудовані на реєстрації змін опору тканин сегмента електричному струму. Використовувалася комп’ютерна система реографії ReoCom, (лабораторія комп’ютерних діагностичних систем Національного аерокосмічного університету «ХАІ»).

Якість періопераційного знеболювання визначалося з урахуванням середньої витраті морфіну протягом 48 годин, динаміки середньої інтенсивності болю за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) протягом 48 годин після операції, середньої витрати морфіну протягом 48 годин після операції, відсотка пацієнтів, які не потребували післяопераційного знеболювання морфіном. Отримані результати оброблені методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента (електронний калькулятор за посиланням http://medstatistic.ru/theory/t_cryteria.htm). Дані реовазографії оброблені за допомогою комп’ютерного забезпечення ReoCom.

Незрощення великогомілкової кістки завжди супроводжується порушенням кровообігу. Операційна травма є фактором, що поглиблює ці процеси. Виражений больовий синдром призводить до спазму судин. Тому важливим етапом розвитку зменшення явищ запалення є профілактика порушення мікроциркуляції в осередку й ураженому сегменті впродовж тривалого часу, що й забезпечується застосуванням мультимодального знеболювання в періопераційному періоді. Максимально тривалим і безпечним є застосування провідникової анестезії з використанням декскетопрофену й максимальним зменшенням опіоїдних анестетиків. Небажані ефекти застосування наркотичних анальгетиків корегувалися зменшенням їх кількості.

Найбільш повно всім цим вимогам відповідала спинномозкова анестезія, яка й застосовувалася нами в цих хворих. Як анестетик використовували 0,5% розчин бупівакаїну. Від загальноприйнятої анестезія відрізнялася введенням розчину декскетопрофену з метою премедикації і знеболювання в ранньому післяопераційному періоді.

Напередодні проводилася премедикація: нами вводився декскетопрофен, розчин для ін’єкцій, 25 мг/мл, 2 мл. За півгодини до операції ін’єкцію повторювали.

Через 12 годин внутрішньом’язово вводили 2,0 мл Дексалгіну навіть за відсутності болю; введення препарату тривало впродовж 3 діб. Наркотичні знеболюючі засоби вводили у випадках вираженості больового синдрому (при показниках ВАШ понад 5 балів).

Результати

При якісному аналізі реографічної кривої до операції і через 12 і 24 години після неї вивчали регулярність хвиль, їх форму й висоту, характер підйому анакроти й спуску катакроти, форму верхівки додаткових хвиль на низхідній частині кривої, ідентичність кривих, знятих із симетричних ділянок. При візуальному вивченні передопераційних реограм ушкодженої кінцівки визначались реографічні хвилі, низькоамплітудні на всіх сегментах з уповільненим підйомом і особливо спуском. Інцизура й діастолічна хвиля згладжені та зсунуті до вершини, що виглядає сплощеною і розтягнутою. Діастолічна хвиля (А4) погано диференціювалася, інцизура (А3) була згладженою або зовсім не визначалася. Сама реографічна хвиля мала платоподібну або куполоподібну форму й була наближена до ізолінії (рис. 2).

Аналіз даних показників дозволяє судити про стан основних характеристик судинного русла досліджуваної кінцівки, а порівняння з даними здорової кінцівки з обрахуванням коефіцієнта асиметрії (КА) — про ступінь зміни їх у процесі лікування.

До початку лікування на всіх сегментах нижньої кінцівки, залученої в патологічний процес, пульсове кровонаповнення було різко знижене.

КА цих показників дорівнював 50,5 ± 4,8 % на рівні ступні до втручання, 49,1 ± 2,9 % — через 12 годин і і 52,4 ± 3,1 % — через 24 години після операції.

Асиметрія дикротичного і діастолічного індексів, що характеризують тонус артеріол і венул, також була досить високою й становила на ступні 82,21 ± 7,21 % до операції; 61,42 ± 6,57 % — через 12 годин і 77,40 ± 6,94 % — через 24 години, що значно перевищувало нормативне значення асиметрії, яка, за даними різних авторів, коливається від 10 до 20 %. Нами верхня границя асиметрії визначалася як 20 %. Отже, якісні й кількісні показники реовазограми свідчили про вірогідне зниження пульсового кровонаповнення ураженої нижньої кінцівки, що були викликано підвищенням тонусу судин — артерій і вен середнього й малого калібру. Але динаміка коефіцієнтів асиметрій статистично вірогідно не відрізнялася (за даними електронного калькулятора комп’ютерного забезпечення ReoCom). Отже, статистично вірогідного впливу операційної травми на реовазографічні показники виявлено не було, що свідчить про адекватність знеболювання, проведеного в періопераційному періоді.

У хворих клінічно оцінювали розвиток післяопераційного больового синдрому на підставі показників інтенсивності болю за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою протягом 48 годин після операції. Ці дані наведені на рис. 3.

З ослабленням дії спинномозкової анестезії основним напрямком знеболювання із застосуванням декскетопрофену було пригнічення трансдукції (ноцицептивної рецепції), трансмісії (передачі ноцицептивної інформації в інтегративні центри центральної нервової системи) і меншою мірою — модуляції (пресинаптичного гальмування й полегшення).

На 12-ту годину після початку операції дія спинномозкової анестезії практично припинялася, а больова імпульсація ставала значною. Знеболювання забезпечувалося дією декскетопрофену (пригнічення механізмів як центрального, так і периферичного генезу болю). Через 12 годин біль пацієнтами оцінювався в 6,75 ± 0,81 бала (середній рівень). При подальшому аналізі цього показника ми звернули увагу на такі дані. У 5 спостереженнях біль перевищував 5 балів (8,60 ± 0,62 бала), що було розцінено як високий середній біль. Це потребувало одноразового введення розчину морфіну. У 31 (86,1 %) хворого показник ВАШ становив 4,86 ± 0,55. У цих випадках достатньо було ввести декскетопрофен.

Потреба у введенні морфіну зменшувалася до 13,9 % (5 спостережень).

Через 24 і 48 годин після втручання (3,05 ± 0,70 бала і 2,15 ± 0,60 бала відповідно) біль був слабо виражений і легко сприймався хворими, необхідності у введенні наркотичних речовин не було.

У результаті в переважної більшості прооперованих з використанням декскетопрофену (31 особа) морфін вводився в кількості 1,0 мл одноразово, з метою премедикації перед знеболюванням. І лише в 5 випадках (13,9 %) знадобилося його повторне введення через 12 годин (у випадках больового синдрому за ВАШ > 5 балів).

Обговорення

Отже, оптимальне періопераційне знеболювання у хворих із незрощеннями кісток гомілки, на нашу думку, передбачає зменшення застосування морфіну в післяопераційному періоді. Найбільш повно всім вимогам відповідала спинномозкова анестезія, яка доповнювалася застосуванням декскетопрофену у вигляді премедикації і знеболювання в ранньому післяопераційному періоді (введення через 12 годин). При цьому виді знеболювання статистично вірогідного впливу операційної травми на реовазографічні показники виявлено не було, що свідчить про адекватність проведеного знеболювання в періопераційному періоді (морфін вводився повторно лише в 5 випадках, що становило 13,9 %).

Результати знеболювання за показниками ВАШ на всіх етапах, до 48 годин після втручання, оцінювалася хворими як адекватні. У 5 (13,9 %) випадках через 12 годин показник за ВАШ перевищував 5 балів, що визначало необхідність введення морфіну. Кількість морфіну в післяопераційному періоді при цьому була незначною. У період до застосування декскетопрофену в періопераційному періоді через 12 годин морфін вводився всім хворим у 100 % випадків.

Висновки

1. Виявлені порушення кровообігу в кінцівці при незрощенні потребують довготривалого знеболювання в періопераційному періоді. Оптимальним варіантом є проведення спинномозкової анестезії в комбінації з введенням декскетопрофену зі зниженням кількості наркотичних препаратів.

2. Динаміка реовазографічних індексів і ВАШ свідчили про перспективність проведеного знеболювання.

3. Питання мультимодального знеболювання у хворих із незрощеннями кісток гомілки потребує подальшого вивчення.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Волчков В.А., Ковалев С.В., Кубынин А.Н. Современные аспекты послеоперационного обезболивания (обзор литературы). Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2018. 13(3).
Гаркави А.В., Сорокин А.А., Гаркави Д.А. Применение декскетопрофена в лечении больных с повреждениями опорно-двигательной системы. Семейная медицина. 2013. (1). 83-87.
Трухан Д.И., Иванова Д.С. Лечение болевого синдрома на амбулаторно-поликлиническом этапе. Выбор анальгетика с позиций коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе — декскетопрофен. Медицинский совет. 2017. (20).