Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №8, 2020

Вернуться к номеру

Периоперационный менеджмент антитромботических препаратов

Периоперационный менеджмент антитромботических препаратов

Авторы: Тарасенко С.А.(1, 2), Дубров С.А.(1, 2), Суслов Г.Г.(1, 2), Мазниченко В.А.(1, 2)
(1) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
(2) — Киевская городская клиническая больница № 17, г. Киев, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

На базі аналізу мультидисциплінарних рекомендацій останніх років із Франції, Італії, Іспанії, Великої Британії, США, Польщі, рекомендацій Європейської асоціації анестезіологів, Американського коледжу торакальних лікарів та інших світових професійних лікарських спілок систематизовані дані щодо менеджменту прямих та непрямих антикоагулянтів, включаючи нові оральні антикоагулянти, антитромбоцитарних препаратів у періопераційному періоді для запобігання підвищеній кровоточивості та мінімізації тромбоемболічних ускладнень після інвазивних процедур. Також проаналізовано режими відміни та відновлення антитромботичної терапії при виконанні нейроаксіальних блокад, при виконанні як оперативних, так і діагностичних втручань у пацієнтів, які перенесли судинну катастрофу. Наведені алгоритми для зручного сприйняття інформації та запам’ятовування.

На базе анализа мультидисциплинарных рекомендаций последних лет из Франции, Италии, Испании, Великобритании, США, Польши, рекомендаций Европейского общества анестезиологов, Американского колледжа торакальных врачей и других мировых профессиональных организаций систематизированы данные по менеджменту прямых и непрямых антикоагулянтов, включая новые пероральные антикоагулянты, антитромбоцитарных препаратов в периоперационном периоде для предотвращения повышенной кровоточивости и минимизации тромбоэмболических осложнений после инвазивных процедур. Также проанализированы режимы отмены и восстановления антитромботической терапии при выполнении нейроаксиальных процедур, при выполнении как оперативных, так и диагностических вмешательств у пациентов, перенесших сосудистую катастрофу. Приведены алгоритмы для удобного восприятия информации и запоминания.

Based on the analysis of recent multidisciplinary recommendations from France, Italy, Spain, Great Britain, USA, Poland, the guidelines of the European Society of Anesthesiology and Intensive Care, the American College of Chest Physicians, etc. and other world professional organizations, data were systematized on the use of direct and indirect anticoagulants, including new oral anticoagulants, antiplatelet agents, in the perioperative period to prevent increased bleeding and minimize thromboembolic complications after invasive procedures. We have also analyzed the regimens of discontinuation and reinitiation of antithrombotic therapy when performing neuraxial procedures, both surgical and diagnostic interventions in patients after a vascular accident. Algorithms for convenient information perception and memorization are presented.


Ключевые слова

гепарини; антитромбоцитарні препарати; антагоністи вітаміну К; нові оральні антикоагулянти; пері-операційний менеджмент

гепарины; антитромбоцитарные препараты; антагонисты витамина К; новые оральные антикоагулянты; периоперационный менеджмент

heparins; antiplatelet agents; vitamin K antagonists; new oral anticoagulants; perioperative management

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.16.7-8.2020.223710

Введение

В мире за последнее десятилетие отмечается увеличение числа пациентов, получающих антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию. В большинстве случаев это хроническое пожизненное лечение, однако необходимость проведения инвазивных диагностических процедур или оперативных вмешательств может потребовать прекращения такой терапии и соответствующего менеджмента для избежания как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений в случае воздержания от отмены лекарств [1, 2]. Решение о прекращении антитромботической терапии зависит от тромботического риска пациента по сравнению с геморрагическим риском. Оценка обоих рисков поможет более точному поиску баланса между гипо- и гиперкоагуляцией и менеджменту антикоагулянтной и/или дезагрегантной терапией. 

Предоперационная оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений

Предоперационная оценка необходимости продолжения или прерывания антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапии должна проводиться с учетом нескольких факторов, включая:
— предпочтения (пожелания) хирурга и семейного или лечащего врача;
— факт приема нескольких препаратов, включая противотромбоцитные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также ряд безрецептурных средств;
— связанные с пациентом факторы риска кровотечения, например количество тромбоцитов, уровень гемоглобина и медицинский анамнез прошлых интервенций.
Перед большинством хирургических процедур прием антикоагулянтов нужно прекратить из-за повышенного риска кровотечения [3]. Однако есть некоторые операции, при которых риск кровотечения незначителен и антикоагулянтная терапия может быть продолжена.
Для пациентов, имеющих высокий риск кровотечения и тромбоэмболизма, решение об антикоагуляции требует опыта и детальной информации о запланированной процедуре. Подобные решения не должны приниматься врачами с малым опытом работы, так как ведение таких пациентов является сложной проблемой при необходимости приостановить антитромботическую терапию, поскольку при этом возрастает риск тромботических осложнений. Оценка соотношения рисков кровотечения и тромбоза производится индивидуально для каждого пациента [3, 4]. При таких обстоятельствах решения о периоперативной антикоагуляции должны приниматься лично либо под наблюдением ведущего хирурга (лечащего врача), если отсутствуют другие локальные (внутригоспитальные) протоколы [3]. В отличие от антикоагулянтов противотромбоцитарные препараты, как правило, могут вновь приниматься в периоперационном периоде. Рекомендуется координация с узким специалистом, ответственным за назначение противотромбоцитной терапии, например кардиологом [2, 5, 6]. 

1. Оценка риска кровотечения 

Риск кровотечения лучше всего оценивается оперирующим хирургом или специалистом, выполняющим вмешательство. В табл. 1 указаны распространенные операции с минимальным, низким и высоким риском кровотечения [3, 7, 8].

2. Оценка риска тромбоэмболических осложнений

В табл. 2 приведены риски тромбоэмболического осложнения (ТЭО) при различных клинических ситуациях. Лучше всего риск ТЭО оценивается лечащим врачом. Для пациентов с фибрилляцией (ФП) предсердий риск рассчитывается по шкале CHADS2 (по 1 баллу за С — сongestive failure (застойная сердечная недостаточность (ЗСН); Н — hypertension (артериальная гипертензия (АГ)); А — Age (возраст ≥ 75 лет); D — diabetes mellitus (сахарный диабет (СД)); оценка в 2 балла за S — stroke (перенесенный ранее инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или эпизод ТЭО) или по шкале CHA2DS2-VASс (1 балл за ЗСН, АГ, СД, женский пол, возраст 65–74 года и сосудистые заболевания (заболевание периферических артерий, ишемическая болезнь сердца или осложненная атеросклеротическая аортальная бляшка) и 2 балла за возраст 75 лет и старше и наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, ТИА или периферической эмболии) [2, 7, 8, 11, 12].
Шкала CHADS2 может использоваться также для оценки ежегодного риска инсульта у пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, не принимающего антикоагулянт. Также шкала CHADS2 использовалась для стратификации риска инсульта в клинических исследованиях по оценке риска кровотечения и ТЭО у пациентов, получающих периоперационную бриджинг-терапию, по сравнению с пациентами, не получающими антикоагулянтную терапию [13].

Периоперационный менеджмент антикоагулянтных и противотромбоцитных препаратов

3. Периоперационный менеджмент антагонистов витамина К 

Предпроцедурный менеджмент антагонистов витамина К (АВК) зависит от оценки процедурного риска кровотечения (см. табл. 1). Хотя риск кровотечения лучше всего оценивается хирургом или врачом, выполняющим интервенцию, стоит также проконсультироваться у специалиста, назначившего антикоагулянтную терапию.
3.1. Пациенты, которым терапия АВК может быть продолжена
Пациенты с высоким риском тромбоза (см. табл. 1), которым планируется интервенция с минимальным или низким риском кровотечения, например эндоскопия, не нуждаются в остановке АВК [3, 14]. Для пациентов, подвергающихся интервенционной процедуре и принимающих варфарин, важно проконтролировать, чтобы значение МНО не находилось в супратерапевтическом (избыточном) диапазоне во время вмешательства. Клиницисты должны принимать во внимание возможные взаимодействия препаратов с антикоагулянтной терапией в случаях антибактериальной профилактики во время вмешательства, а также последствия отсутствия или нарушения орального приема пищи и лекарств в раннем послеоперационном (постинтервенционном) периоде. 
3.2. Пациенты, для которых терапия АВК может быть остановлена до операции без связующей бриджинг-терапии
Пациентам, имеющим высокий риск кровотечения (см. табл. 1) и низкий или средний риск тромбоэмболии (см. табл. 2), можно отменить терапию АВК предоперационно. Прием АВК должен быть остановлен у пациентов с низким или средним риском тромбоэмболии за 5 полных дней до операции. Операция может быть осуществлена безопасно, если в день операции МНО < 1,5 (рис. 1). Чтобы избежать отмены из-за слишком высокого МНО, нужен контроль МНО за сутки перед операцией, чтобы можно было скорригировать МНО с помощью витамина К в случае необходимости.
Возобновление приема АВК при адекватном гемостазе проводится через 12–24 часа после операции у пациентов с низким риском кровотечения. Для таких пациентов профилактика ТЭО прямыми ингибиторами фактора Ха (НФГ/НМГ) должна быть рассмотрена после операции, пока МНО не достигнет целевых терапевтических значений [8, 11, 15]. Для пациентов с высоким риском кровотечения возобновление приема АВК возможно только через 48–72 часа без связующей терапии НФГ/НМГ [2, 3]. 
3.3. Пациенты, принимающие АВК и нуждающиеся в бриджинг-терапии
Бриджинг-терапия нужна пациентам, принимающим АВК, у которых:
1. Была необходимость в прерывании АВК (риск кровотечения перевешивает риск ТЭО во время периоперационного периода).
2. Имеется высокий риск ТЭО (см. табл. 2).
3.3.1. Бриджинг-терапия с внутривенной инфузией нефракционированного гепарина 
Бриджинг-терапия с интравенозной инфузией нефракционированного гепарина (НФГ) должна быть рассмотрена только для тех пациентов, для которых бриджинг-терапия с низкомолекулярными гепаринами (НМГ) противопоказана, например, с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина (CrCl) менее 30 мл/мин), или когда нужна быстрая контроверсия эффекта антикоагулянтов [3, 7, 8].
Перед оперативным вмешательством отмена АВК проводится согласно исходному МНО (табл. 3).
Инфузия НФГ проводится под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) согласно схеме на рис. 1. 
Инфузия в/в НФГ должна быть остановлена за 4–6 часов до начала операции (предполагается, что АЧТВ находится в терапевтическом диапазоне). Нужен контроль АЧТВ перед операцией: уровень должен быть в нормальном диапазоне. Если АЧТВ находится выше терапевтического диапазона, может потребоваться более длительная отсрочка оперативного вмешательства.
Послеоперационный (постинтервенционный) период. Общие рекомендации для пациентов с очень высоким риском тромбоэмболии (т.е. пациенты с протезом сердечного клапана):
— возобновите в/в инфузию НФГ (без болюса) через 6–8 часов после операции при адекватном гемостазе;
— у пациентов с высоким риском кровотечения возобновите в/в инфузию НФГ через 24–48 часов после операции (в зависимости от хирургической оценки гемостаза);
— возобновление приема АВК согласно схеме без бриджинг-терапии (см. раздел 3.2).
3.3.2. Бриджинг-терапия с терапевтической дозой НМГ
Следующие рекомендации могут быть использованы при проведении бриджинг-терапии с применением терапевтических доз НМГ (табл. 4) у пациентов, терапия АВК у которых должна быть прервана и которые имеют высокий риск ТЭО. 
Предоперационная остановка АВК проводится за 5–7 полных дней до операции в зависимости от препарата АВК и уровней МНО (табл. 5). Проверьте МНО и вводите рекомендуемую дозу НМГ (см. табл. 4) когда МНО ≤ 2 (≤ 2,5 для механического клапана). НМГ продолжается до 24 часов до операции. Рассмотрите введение половинной последней дозы НМГ перед операциями с высоким риском кровотечения.
Операция может быть осуществлена безопасно, если в день ее проведения МНО < 1,5. Чтобы избежать отмены/переноса операции из-за слишком высокого МНО, необходимо сделать контроль МНО за сутки до операции, чтобы в случае необходимости можно было своевременно назначить витамин К для нейтрализации эффекта АВК. На рис. 2 приведен предпроцедуральный менеджмент АВК. Следует помнить, что прием АВК должен быть остановлен у большинства пациентов, имеющих низкий риск кровотечения [3, 11, 13].
В послеоперационном периоде лечащий врач должен принять решение о возобновлении антикоагулянтной терапии. Риск кровотечения после больших операций может быть минимизирован регулированием времени старта. После операций с высоким риском кровотечения прием терапевтической дозы НМГ должен быть отложен на 48–72 часа или заменен профилактической дозой НМГ.
Прием АВК может быть возобновлен вечером после операции в исходной (дооперационной) дозе при условии адекватного гемостаза. Необходимо продолжать совместный прием АВК с НМГ или инфузией НФГ до тех пор, пока не будет достигнут требуемый уровень МНО [4, 9, 16].

4. Периоперационный менеджмент новых оральных антикоагулянтов 

Бриджинг-терапию, как правило, не нужно проводить у пациентов, получающих терапию новыми оральными антикоагулянтами (НОАК). Нет необходимости прерывать терапию пероральным прямым ингибитором тромбина (дабигатран) или ингибиторами фактора Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) у пациентов, которым предстоит операция с минимальным или низким риском кровотечения (см. табл. 1). В случаях, когда лечащий врач рекомендует прерывание терапии НОАК, оно должно быть выполнено с учетом фармакокинетических свойств препаратов, а также в зависимости от клиренса креатинина (CrCl) (табл. 6–8) [3, 4, 7, 17–21].
Вопрос о возобновлении антикоагулянтной терапии должен решаться индивидуально в каждом случае лечащим врачом. В табл. 9 представлены рекомендации относительно времени возобновления терапии НОАК с учетом риска кровотечения (см. табл. 1) [3].

5. Периоперационный менеджмент противотромбоцитных препаратов 

Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты (АТП)) применяются для предотвращения артериального тромбоза и особенно повторения ТЭО. Четыре основных пероральных АТП имеют две различные фармакологические цели: аспирин ингибирует фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и, следовательно, синтез тромбоксана А2, в то время как клопидогрель, прасугрель и тикагрелор ингибируют путь аденозиндифосфата (АДФ) через рецептор тромбоцитов P2Y12. Продолжение АТП-терапии в перипроцедурном периоде может увеличить риск кровотечения во время и после операции в зависимости от инвазивности процедуры и типа АТП. Основная проблема — определить ситуации, в которых повышенный риск кровотечения неприемлем, что требует периоперационных изменений в антиагрегантной терапии. Исследования, оценивающие риск кровотечения, связанного с периоперационным продолжением одного или нескольких APA, имеют методологические недостатки [22–26]. Тем не менее, как правило, риск кровотечения из-за клопидогреля ниже, чем при применении новых ингибиторов рецепторов P2Y12, прасугреля и тикагрелора, и выше при двойной терапии (аспирин + ингибитор P2Y12), чем при монотерапии (чаще всего аспирином). Риск кровотечения, вызванного аспирином, может быть ниже, чем у клопидогреля, поскольку тромбоксан А2 играет меньшую роль в активации тромбоцитов, чем АДФ [2, 26, 27]. Стратификация риска ТЭО у пациентов, получающих АТП, должна проводиться в зависимости от основной патологии и лекарственного средства (табл. 10), а решение об отмене или смене АТП, особенно при двойной терапии АТП, должно приниматься на консилиумной основе, с вовлечением не только оперирующего хирурга, но и врача, назначившего АТП [28, 29]. 
Риск кровотечения для противотромбоцитной терапии классифицируется иначе, чем для антикоагулянтной терапии [3, 16, 26, 27]. Несмотря на то что двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) увеличивает вероятность кровотечения при большинстве хирургических процедур, последствия кровотечения менее значительны, чем последствия тромбоза стента. Требуется оценка баланса пользы и риска при терапии АТП и по возможности ее продолжение. Не требуется отмены ДАТ у пациентов низкого риска кровотечения на фоне терапии АТП при инвазивных вмешательствах, таких как хирургия катаракты, большинство стоматологических процедур, определенные урологические процедуры, такие как уретроцистоскопия, малоинвазивные вмешательства в сосудистой хирургии, бронхоскопия, определенные процедуры эндоскопии желудочно-кишечного тракта, включая все диагностические эндоскопии с биопсией или без нее, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию без сфинктеротомии и полипэктомию толстой кишки < 1 см. Соотношение риск/польза на стороне продолжения приема аспирина у большинства пациентов и DAP у многих пациентов с предшествующим стентированием коронарных артерий, перенесших внесердечную операцию [3, 26].
Исключение составляют пациенты, подвергающиеся спинномозговым, внутричерепным, экстраокулярным вмешательствам, трансуретральной резекции простаты или крупным пластическим реконструктивным хирургическим вмешательствам. Для этих операций пациентам с низким риском тромбоза стента следует прекращать антиагрегантную терапию в периоперационном периоде. В группах высокого риска артериальных ТЭО даже при высоком риске кровотечения может быть продолжен прием аспирина пациентами, принимающими ДАТ, а отмена ингибиторов P2Y12 осуществляется в соответствии с табл. 11 [3, 26, 27, 30].
Не рекомендуется бриджинг-терапия НФГ или НМГ при отмене АТП (не доказано препятствование отложению фибрина в стенте) [2, 26, 30]. Дискутабельным остается применение инъекционных АТП (тирофибана или эптифибатида, быстродействующих ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) для бриджинг-терапии оральных АТП [31, 32]. Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa назначаются через 72 часа после отмены ингибитора P2Y12. Рекомендуемые дозы составляют 0,1 мг/кг/мин для тирофибана и 2 мг/кг/мин для эптифибатида. Инфузию следует поддерживать вплоть до 4–6 часов до начала интервенционной процедуры. Болюсная доза не требуется [2, 26, 30–32].
У пациентов, длительно получавших аспирин в дозах до 300 мг/сут, предлагается не снижать дозировку перед операцией. Пациентам, получающим монотерапию аспирином, рекомендуется продолжение приема без прерывания, поскольку было обнаружено, что он снижает риск развития ТЭО без значительного увеличения риска кровотечения. Прекращение приема на 3 дня следует рассматривать только при процедурах с очень высоким риском кровотечения (например, при нейрохирургических процедурах) [26, 30].
Если нет противопоказаний, следует продолжать прием аспирина в низкой дозе — 100 мг/сут. Пациентам, получающим монотерапию ингибитором P2Y12, рекомендуется отменить препарат за 3–7 дней до процедуры (3–5 дней для тикагрелора, 5 дней для клопидогреля и 7 дней для прасугреля) и заменить его аспирином 100 мг, если нет противопоказаний для последнего [2, 26, 30, 33].
У пациентов, получающих ДАТ, которым запланирована инвазивная процедура, первым делом следует рассмотреть возможность отсрочки операции, если у пациента есть умеренный или высокий риск тромбоза. По возможности процедуру следует отложить до тех пор, пока риск не снизится до низкого (см. стратификацию в табл. 10). В остальных случаях рекомендуется следующее [2, 26]:
— Продолжайте прием аспирина во время всех процедур, если нет противопоказаний (например, нейрохирургия).
— У пациентов с умеренным риском тромбоза (за исключением процедур с низким риском кровотечения) отмените ингибитор P2Y12 за 3–7 дней до процедуры следующим образом: 
- 3–5 дней для тикагрелора; 
- 5 дней для клопидогреля; 
- 7 дней для прасугреля. 
— В случае неотложных процедур, которые можно отложить на 72 часа (например, операция по поводу перелома бедра), оцените показания к операции через 3 дня после отмены тикагрелора или клопидогреля и через 5 дней после отмены прасугреля.
— Стратегия у пациентов с высоким тромботическим риском будет зависеть от риска кровотечения, связанного с процедурой. Если он низкий, рекомендуется не прекращать ДАТ. Случаи умеренно-высокого риска являются более противоречивыми, поэтому мы рекомендуем оценивать пациентов в индивидуальном порядке в рамках мультидисциплинарной команды специалистов. Важно не прекращать прием ДАТ в течение 30 дней после вмешательства/сосудистого события, по поводу которого она была назначена [2, 26, 32].
Ключевые моменты в рестарте АТП — это достижение адекватного гемостаза во время процедуры и отсутствие кровотечения после процедуры. Как правило, рекомендуется возобновить антиагрегантную терапию в течение 24 часов после процедуры. Если у пациента высокий риск тромбоза и он получал ДАТ, рассмотрите возможность возобновления приема ингибитора P2Y12 с нагрузочной дозой от 300 до 600 мг для клопидогреля, 60 мг для прасугреля и 180 мг для тикагрелора [2, 30]. Возобновление терапии пероральными антикоагулянтами следует откладывать (от 48 до 72 часов) у пациентов с высоким риском послеоперационного кровотечения (рис. 3). 

6. Периоперационный менеджмент антикоагулянтных и противотромбоцитных препаратов для пациентов, нуждающихся в нейроаксиальных процедурах

Нейроаксиальные процедуры включают в себя люмбальную пункцию и установку либо удаление спинального или эпидурального катетера. Нельзя выполнять нейроаксиальные процедуры у пациентов, получающих терапевтические дозировки антикоагулянтов. Риск эпидуральной или спинной гематомы увеличивается при травматических или повторных спинных/эпидуральных пункциях [34]. Риск эпидуральной или спинной гематомы увеличивается с использованием постоянных катетеров, их следует избегать у пациентов, нуждающихся в терапевтических дозах антикоагулянтов. В табл. 12 приведены данные о влиянии факторов риска на частоту осложнений при выполнении нейроаксиальных блокад [35]. 
В табл. 13, 14 приведены рекомендуемые временные интервалы для безопасного проведения нейроаксиальных процедур на фоне антикоагулянтной терапии [3, 34, 35].
Такие различия во временных интервалах объясняются разными подходами к определению безопасного интервала перед инвазивной процедурой, привязанной к периоду полувыведения препарата. Так, в ESRA используют 2-кратный период полувыведения препарата, в AAGBI — 3-кратный, ASRA — 5-кратный. Известен процент препарата, выведенного после нескольких периодов полураспада: 2 периода полураспада — 75 %; 3 периода полураспада — 87,5 %; 4 периода полураспада — 93,8 %; 5 периодов полураспада — 96,9 % [38]. Таким образом, врач может руководствоваться каждой из существующих рекомендаций (табл. 14) для выбора безопасного интервала для НОАК. У пациентов с нарушением экскреторной функции почек временной интервал для НОАК может удлиняться, что нужно учитывать при проведении нейроаксиальных процедур (см. табл. 6–9).

Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин

НПВП, включая монотерапию аспирином, не повышают риск спинной гематомы, но должны рассматриваться как фактор риска в сочетании с другими антикоагулянтами (табл. 12). Стоит избегать нейроаксиальных анестезий у пациентов, получающих НПВП (включая аспирин) в сочетании с другим антикоагулянтом [3, 39]. ЦОГ-2-селективные НПВП имеют меньший антитромбоцитарный эффект и могут считаться безопасными [35].
Другие АТП при нейроаксиальных операциях должны быть своевременно отменены (табл. 15). Прием противотромбоцитных препаратов не должен быть возобновлен, пока эпидуральный катетер не удален (см. табл. 14) [2, 26, 30, 35, 39].
Одновременное использование растительных препаратов (чеснок, гинкго или женьшень) с другими противотромботическими препаратами может увеличить риск кровотечения [3]. 

Выводы 

Таким образом, общей задачей для оперирующего врача, хирурга или травматолога, анестезиолога и лечащего врача является определение правильной оценки риска возникновения тромботических и геморрагических осложнений, понимание баланса между ними и доминирующего фактора. Часто для принятия окончательного решения о назначении, продлении или отмене терапии антитромбоцитарными или антикоагулянтными препаратами может понадобиться мультидисциплинарная команда, и решение должно приниматься после комплексной оценки всех составляющих в состоянии пациента (исходное состояние системы гемостаза, объем проводимого вмешательства, анамнез пациента, технические стороны операции, вид анестезии и т.д.). Важным также является понимание механизмов действия антикоагулянтных средств и АТП, их фармакодинамики и фармакокинетики. Персонализированный подход к каждому пациенту без клишевания в коррекции терапии поможет наиболее правильно определить стратегию профилактики ТЭО (как венозных, так и артериальных), подобрать оптимальную стратегию с наилучшим соотношением польза/риск для конкретного пациента.
Финансирование. Нет источника финансирования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
Участие авторов в подготовке статьи: Тарасенко С.А. — поиск литературы, подготовка раздела об антитромбоцитарных препаратах, безопасности антитромботической терапии при нейроаксиальных блокадах, написание статьи и выводов; Дубров С.А. — концепция статьи, научный интерес и руководство работой, название работы, поиск литературы, подготовка материалов для раздела о прямых антикоагулянтах; Суслов Г.Г. — поиск литературы и подготовка материалов для раздела о новых оральных антикоагулянтах; Мазниченко В.А. — поиск литературы и подготовка материалов к разделу об антагонистах витамина К.

Список литературы

  1. Baron T.H., Kamath P.S., McBane R.D. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N. Engl. J. Med. 2013. 368. 2113-24. DOI: 10.1056/NEJMra1206531
  2. Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., Marín F., Roldán V., Tello-Montoliu A., Ruiz-Nodar J.M., Gómez-Doblas J.J., Martín A., Llau J.V., Ramos-Gallo M.J., Muñoz R., Arcelus J.I., Leyva F., Alberca F., Oliva R., Gómez A.M., Montero C., Arikan F., Ley L., Santos-Bueso E., Figuero E., Bujaldón A., Urbano J., Otero R., Hermida J.F., Egocheaga I., Llisterri J.L., Lobos J.M., Serrano A., Madridano O., Ferreiro J.L. Expert reviewers. Perioperative and Periprocedural Management of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2018 Jul. 71 (7). 553-564. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2018.01.029. 
  3. Clinical Excellence Commission, 2018, Guidelines on Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents are available at: https://www.cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0006/458988/Guidelines-on-perioperative-management-of-anticoagulant-and-antiplatelet-agents.pdf (last rewieved november 2020) 
  4. Глумчер Ф.С. и др. Тромбоэмболия легочной артерии. Киев: Издатель Заславский А.Ю., 2016. 523 с.
  5. Manchikanti L., Falco F.J., Benyamin R.M., Caraway D.L., Kaye A.D., Helm S. 2nd, Wargo B.W., Hansen H., Parr A.T., Singh V., Swicegood J.R., Smith H.S., Schultz D.M., Malla Y., Hirsch J.A. Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician. 2013 Apr. 16 (2 suppl.). SE261-318. PMID: 23615893. 
  6. Godier A., Fontana P., Motte S., Steib A., Bonhomme F., Schlumber-ger S., Lecompte T., Rosencher N., Susen S., Vincentelli A., Gruel Y., Albaladejo P., Collet J.P., members of the French Working Group on perioperative haemostasis (GIHP). Management of antiplatelet therapy in patients undergoing elective invasive procedures. Proposals from the French Working Group on perioperative haemostasis (GIHP) and the French Study Group on thrombosis and haemostasis (GFHT). In collaboration with the French Society for Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR). Anaesth. Crit. Care Pain. Med. 2018 Aug. 37 (4). 379-389. doi: 10.1016/j.accpm.2017.12.012. Epub. 2018 Jan. 5. PMID: 29309950.
  7. Беляев А.В. Связующая (бриджинг) терапия антикоагулянтами в анестезиологии и интенсивной терапии: Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. К.: КИМ, 2014. 95 с.
  8. Keeling D., Tait R.C., Watson H. Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br. J. Haematol. 175. 602-613. https://doi.org/10.1111/bjh.14344.
  9. Spyropoulos A.C., Al-Badri A., Sherwood M.W., Douketis J.D. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016. 14. 875-85.
  10. Sticherling C., Marin F., Birnie D., Boriani G., Calkins H., Dan G.A. et al. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2015. 17. 1197-214.
  11. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S., Becker R.C., Caprini J.A., Dunn A.S., Garcia D.A., Jacobson A., Jaffer A.K., Kong D.F., Schulman S., Turpie A.G., Hasselblad V. & Ortel T.L. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine. 2015. 373. 823-833.
  12. American College of Cardiology/American Heart Association. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2014. 64 (21).
  13. Douketis J., Spyropolous A.C., Spencer F.A., Mayr M., Jaffer A.K., Eckman M.H. et al. Perioperative management of antithrombotic therapy. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians. Evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012. 141 (2 Ssuppl.). e326S-e50S.
  14. Tran H.A., Chunilal S.D., Harper P.L., Tran H., Wood E.M., Gallus A.S. An update on concensus guidelines for warfarin reversal. The Medical Journal of Australia. 2013. 198 (4).
  15. Eijgenraam P., Ten Cate H. & Ten Cate-Hoek A. Safety and efficacy of bridging with low molecular weight heparins: a systematic review. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013. 11. 13.
  16. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. Eur. J. Anesthesiol. 2017. 34. 332-395. First update 2016. Eur. J. Anaesthesiol. 2017 Jun. 34 (6). 332-395. doi: 10.1097/EJA.0000000000000630.
  17. Essebag V., Healey J.S., Ayala-Paredes F., Kalfon E., Coutu B., Nery P. et al. Strategy of continued vs interrupted novel oral anticoagulant at time of device surgery in patients with moderate to high risk of arterial thromboembolic events: The BRUISE CONTROL-2 trial. American Heart Journal. 2016. 173. 102-7. 4.
  18. Healey J.S., Eikelboom J., Douketis J., Wallentin L., Oldgren J., Yang S., Themeles E., Heidbuchel H., Avezum A., Reilly P., Connolly S.J., Yusuf S. & Ezekowitz M. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012. 126. 343-348.
  19. Lai A., Davidson N., Galloway S.W. & Thachil J. Periope-rative management of patients on new oral anticoagulants. [Erratum appears in Br. J. Surg. 2014 Nov. 101 (12). 1624]. British Journal of Surgery. 2014. 101. 742-749.
  20. Kitchen S., Gray E., Mackie I., Baglin T. & Makris M. Measurement of non-coumarin anticoagulants and their effects on tests of Haemostasis: Guidance from the British Committee for Standards in Haematology. British Journal of Haematology. 2014. 166. 830-841.
  21. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., Antz M., Diener H.C., Hacke W., Oldgren J., Sinnaeve P., Camm A.J. & Kirchhof P. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Europace. 2015. 17. 1467-150
  22. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996. 348. 1329-39.
  23. Singla S., Sachdeva R. & Uretsky B.F. The risk of adverse cardiac and bleeding events following noncardiac surgery relative to antiplatelet therapy in patients with prior percutaneous coronary intervention. Journal of the American College of Cardiology. 2012. 60. 2005-2016.
  24. Smith P.K., Goodnough L.T., Levy J.H., Poston R.S., Short M.A., Weerakkody G.J. & Lenarz L.A. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2012. 60. 388-396.
  25. Soo C.G., Torre P.K., Yolland T.J. & Shatwell M.A. Clopidogrel and hip fractures, is it safe? A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016. 17. 136
  26. Godier A., Fontana P., Motte S., Steib A., Bonhomme F., Schlumberger S., Lecompte T., Rosencher N., Susen S., Vincentelli A., Gruel Y., Albaladejo P., Collet J.P. Members of the French Wor-king Group on perioperative haemostasis (GIHP). Management of antiplatelet therapy in patients undergoing elective invasive procedures. Proposals from the French Working Group on perioperative haemostasis (GIHP) and the French Study Group on thrombosis and haemostasis (GFHT). In collaboration with the French Society for Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR). Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2018 Aug. 37 (4). 379-389. doi: 10.1016/j.accpm.2017.12.012. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29309950.
  27. Rossini R., Musumeci G., Capodanno D., Lettieri, C., Limbruno U., Tarantini G., Russo N., Calabria P., Romano M., Inashvili A., Sirbu V., Guagliumi G., Valsecchi O., Senni M., Gavazzi A. & Angiolillo D.J. Periopera tive management of oral antiplate let therapy and clinical outcom es in coronary stent patients undergoing surgery: results of a multicent re registry. Thrombosis and Haemostasis. 2015. 113. 272-282
  28. Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing non-cardiac surgery. Heart Lung Circ. 2010 Jan. 19 (1). 2-10. doi: 10.1016/j.hlc.2009.10.008. Epub. 2009 Dec. 31. PMID: 20045378.
  29. Mehran R., Baber U., Steg P.G., Ariti C., Weisz G., Witzenbichler B., Henry T.D., Kini A.S., Stuckey T., Cohen D.J., Berger P.B., Iakovou I., Dangas G., Waksman R., Antoniucci D., Sartori S., Krucoff M.W., Hermiller J.B., Shawl F., Gibson C.M., Chieffo A., Alu M., Moliterno D.J., Colombo A., Pocock S. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013 Nov. 23. 382 (9906). 1714-22. doi: 10.1016/S0140-6736 (13)61720-1. Epub. 2013 Sep. 1. PMID: 24004642.
  30. Malec-Milewska M. i in. Protokoły w anestezjologii i intensywnej terapii. Pod redacją naukową prof. M. Malec-Milewska. Lublin: Makmed. 2018. 792 s.
  31. Abualsaud A.O., Eisenberg M.J. Perioperative management of patients with drug-eluting stents. J. Am. Coll. Cardiol. Interv. 2010. № 3. Р. 131-142.
  32. Alshawabkeh L.I., Prasad A., Lenkovsky F. et al. Outcomes of a preoperative ‘‘bridging’’ strategy with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors to prevent perioperative stent thrombosis in patients with drugeluting stents who undergo surgery necessitating interruption of thieno-pyridine administration. EuroIntervention. 2013. 9. 204-211.
  33. Mantz J., Samama C.M., Tubach F. et al. Impact of preoperative maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective noncardiac surgery: the multicenter, randomized, blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial. Br. J. Anaesth. 2011. 107. 899-910.
  34. Кучин Ю.Л., Тарасенко С.А. Региональная анестезия у пациентов с травмой: проблемы антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Травма. 2011. № 1 (12). С. 103-110. 
  35. Horlocker T.T., Vandermeuelen E., Kopp S.L., Gogarten W., Leffert L.R., Benzon H.T. Regional Anesthesia in the Patient Recei-ving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg. Anesth. Pain Med. 2018 Apr. 43 (3). 263-309. doi: 10.1097/AAP.0000000000000763.
  36. Levy J.H., Faraoni D., Spring J.L., Douketis J.D., Samama C.M. Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting. Anesthesiology. 2013. 118 (6). 1466-74.
  37. Nair A.S., & Rayani B.K. New anticoagulants and antiplatelet agents in perioperative period: Recommendations and controversies! Indian journal of anaesthesia. 2017. 61 (5). 448-449. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_252_17
  38. Benzon H.T., Avram M.J., Green D., Bonow R.O. New oral anticoagulants and regional anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2013 Dec. Vol. 111 (suppl. 1). P. 96-113. https://doi.org/10.1093/bja/aet401
  39. Narouze S., Benzon H.T., Provenzano D.A., Buvanendran A., De Andres J., Deer T.R. et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: Guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg. Anesth. Pain Med. 2015. 40. 182-212.

Вернуться к номеру