Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №1, 2021

Вернуться к номеру

Коморбідна патологія в герніології

Коморбідна патологія в герніології

Авторы: Бойко В.В.(1), Пархоменко К.Ю.(2), Ніконов В.В.(3), Феськов О.Е.(3), Гавриков О.Є.(3)
(1) — ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(3) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Останніми десятиріччями в усьому світі спостерігається постаріння населення зі збільшенням питомої ваги осіб похилого та старечого віку, що призводить до значного зростання поширеності різноманітної патології, особливо серцево-судинних захворювань, надмірної ваги та ожиріння, цукрового діабету, неопластичних і диспластичних захворювань, а також захворювань, що вимагають хірургічного лікування. Негативний вплив на стан здоров’я значно збільшується за наявності кількох захворювань, що створює якісно нові умови, які не можна пояснити механічною сумою впливу окремих захворювань. Наявність супутньої патології при хірургічних захворюваннях, або коморбідність, негативно впливає на загальний стан пацієнта, перебіг основної та супутньої патології, а з хірургічної точки зору — ще й на відповідь на хірургічну агресію, перебіг післяопераційного періоду та подальшу реабілітацію хворих. Це свідчить про необхідність індивідуального підходу до організації обстеження пацієнта та планування подальшого лікування, яке у більшості випадків неможливо стандартизувати. Як фактори ризику та предиктори смертності та ускладнень після оперативних втручань розглядаються вік пацієнта, надмірна вага та ожиріння, хронічні обструктивні захворювання легень, хронічна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця. Комплексна оцінка коморбідності та функціонального статусу дозволяє оптимізувати догляд за пацієнтами. Найбільш часто для цього застосовується індекс коморбідності Чарлсона. Але спроби ще більш збільшити інформативність шкал коморбідності не зупиняються і з’являються нові, що використовуються головним чином для адміністративної оцінки результатів лікування. В контексті герніології дуже цікавим патологічним станом є дисплазія сполучної тканини, для якої характерні мультиорганні та мультисистемні ураження з надзвичайно різноманітними клінічними проявами. Патологія сполучної тканини асоціюється з багатьма іншими захворюваннями хірургічного профілю. Це варикозна хвороба, дискінезія жовчних шляхів з розвитком жовчнокам’яної хвороби, дуоденогастральний і гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, дивертикули травного тракту, спайкова хвороба черевної порожнини. Таким чином, у хворих з грижами, особливо похилого та старечого віку, досить висока частота коморбідної патології, яка має суттєвий вплив на частоту післяопераційних ускладнень та летальність.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается старение населения с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что приводит к значительному росту распространенности разнообразной патологии, особенно сердечно-сосудистых заболеваний, избыточного веса и ожирения, сахарного диабета, неопластических и диспластических заболеваний, а также заболеваний, которые требуют хирургического лечения. Негативное влияние на состояние здоровья значительно увеличивается при наличии нескольких заболеваний, что создает качественно новые условия, которые нельзя объяснить механической суммой влияния отдельных заболеваний. Наличие сопутствующей патологии при хирургических заболеваниях, или коморбидность, негативно влияет на общее состояние пациента, течение основной и сопутствующей патологии, а с хирургической точки зрения — еще и на ответ на хирургическую агрессию, течение послеоперационного периода и дальнейшую реабилитацию больных. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к организации обследования пациента и планирования дальнейшего лечения, которое в большинстве случаев невозможно стандартизировать. В качестве факторов риска и предикторов смертности и осложнений после оперативных вмешательств рассматриваются возраст пациента, избыточный вес и ожирение, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. Комплексная оценка коморбидности и функционального статуса позволяет оптимизировать уход за пациентами. Наиболее часто для этого применяется индекс коморбидности Чарлсона. Но попытки еще более увеличить информативность шкал коморбидности не останавливаются, и появляются новые, которые используются главным образом для административной оценки результатов лечения. В контексте герниологии очень интересным патологическим состоянием является дисплазия соединительной ткани, для которой характерны мультиорганные и мультисистемные поражения с чрезвычайно разнообразными клиническими проявлениями. Патология соединительной ткани ассоциируется со многими другими заболеваниями хирургического профиля. Это варикозная болезнь, дискинезия желчных путей с развитием желчнокаменной болезни, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулы пищеварительного тракта, спаечная болезнь брюшной полости. Таким образом, у больных с грыжами, особенно пожилого и старческого возраста, достаточно высокая частота коморбидной патологии, которая оказывает существенное влияние на частоту послеоперационных осложнений и летальность.

In recent decades, there has been an aging population worldwide with an increasing proportion of the elderly and senile, leading to a significant increase in the prevalence of a variety of pathologies, especially cardiovascular disease, overweight and obesity, diabetes, neoplastic and dysplastic diseases, and diseases that require surgical treatment. The negative impact on health significantly increases in the presence of several diseases, which creates qualitatively new conditions that cannot be explained by the mechanical sum of the impact of individual diseases. The presence of concomitant pathology in surgical diseases, or comorbidity, adversely affects the general condition of the patient, the course of the underlying and concomitant pathology, and from a surgical point of view also the response to surgical aggression, postoperative period, and further rehabilitation of patients. This indicates the need for an individual approach to the organization of the patient’s examination and planning further treatment, which in most cases cannot be standardized. Age factors, overweight, and obesity, chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, coronary heart disease are considered the risk factors and predictors of mortality and complications after surgery. Comprehensive assessment of comorbidity and functional status allows optimizing patient care. The Charlson Comorbidity Index is most often used for this purpose. But the attempts to further increase the informativeness of comorbidity scales do not stop and new ones appear, which are used mainly for the administrative evaluation of treatment results. In the context of herniology, a very interesting pathological condition is connective tissue dysplasia, which is characterized by multiorgan and multisystem lesions with extremely diverse clinical manifestations. Connective tissue pathology is associated with many other surgical diseases. These are varicose veins, biliary dyskinesia with the development of gallstones, duodenogastric and gastroesophageal reflux, peptic ulcer of the stomach and duodenum, diverticula of the digestive tract, adhesive disease of the abdominal cavity. Thus, patients with hernias, especially the elderly and senile, have a fairly high incidence of comorbid pathology, which has a significant impact on the incidence of postoperative complications and mortality.


Ключевые слова

грижі; герніопластика; фактори ризику; коморбідність; дисплазія сполучної тканини

грыжи; герниопластика; факторы риска; коморбидность; дисплазия соединительной ткани; обзор

hernias; hernioplasty; risk factors; comorbidity; connective tissue dysplasia; review

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.17.1.2021.225709
Актуальною проблемою сучасної герніології є лікування пацієнтів похилого та старечого віку, питома вага яких в структурі населення світу стрімко зростає [60]. Наприклад, у США протягом 2010–2050 років очікується збільшення їх кількості вдвічі до 89 млн випадків [47], а саме в цих вікових категоріях поширеність гриж прогресивно зростає [6, 35]. Крім того, у всіх вікових групах, особливо старших, зростає поширеність іншої патології, особливо серцево-судинних захворювань (ССЗ), надмірної ваги та ожиріння, цукрового діабету (ЦД), неопластичних і диспластичних захворювань [30]. Ця патологія може бути як провокуючим, так й обтяжуючим фактором розвитку гриж та ускладнень герніопластики, що ще більш актуалізує проблему хірургічного лікування гриж в умовах коморбідної патології.
Негативний вплив збільшення частоти окремих захворювань як в окремих вікових групах, так і в загальній популяції частково нівелюється розробкою та впровадженням інноваційних методів хірургічного лікування. Але поєднання кількох патологічних станів створює якісно нові зміни стану здоров’я, які не можна пояснити механічною сумою впливу окремих захворювань. У систематичному аналізі 74 досліджень з загальною кількістю більше 2,5 млн пацієнтів встановлено, що оцінка ментальної та фізичної складових якості життя зменшується зі збільшенням кількості захворювань [44]. В іншому систематичному огляді встановлено, що мультиморбідність значно збільшує ризик смерті у дорослих пацієнтів: коефіцієнт ризику смерті (hazard ratio — HR) при монопатології становив 1,73 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,41–2,13) проти 2,72 (95% ДІ 1,81–4,08) за наявності двох та більше захворювань [52]. Але ці результати також повинні бути відкориговані з урахуванням демографічних, соціально-економічних і психоемоційних факторів. Тому лікування таких пацієнтів відповідно до клінічних рекомендацій, орієнтованих на окремі захворювання, нерідко є неефективним, і вони вимагають персоналізованого, або пацієнт-орієнтованого, лікування (в англомовній літературі — рatient-centered care) [42]. 
Невирішеність цієї проблеми починається вже з термінології. В англомовній літературі частіше застосовують термін «коморбідність», під яким розуміють наявність патогенетитично пов’язаних захворювань; поліморбідністю вважають наявність патогенетично пов’язаних та не пов’язаних захворювань; мультиморбідністю визначають наявність двох і більше хронічних захворювань [17, 53, 62]. Деякі автори пропонують мультиморбідність визначати на підставі оцінки хронічних соматичних хвороб у сукупності з емоційними й психологічними порушеннями та зі ступенем соціальної адаптації людини [46]. Але у більшості пострадянських держав найбільш поширеним є формулювання діагнозу згідно із схемою: основний діагноз, його ускладнення та супутні захворювання, які можуть не впливати на прогноз або впливати (конкуруючі, фонові та поєднані захворювання) [17]. Однак незалежно від застосованого терміну загальною рисою є розуміння негативного впливу поєднаної патології на стан здоров’я та якість життя людини, перебіг основної та супутньої патології, а з хірургічної точки зору — ще й особливості відповіді на хірургічну агресію, вплив на перебіг післяопераційного періоду та подальшу реабілітацію хворих. Це свідчить про необхідність індивідуального підходу до організації обстеження пацієнта та планування подальшого лікування, яке у більшості випадків неможливо стандартизувати.
Поширеність поєднаної патології дуже висока. Наприклад, в Данії мультиморбідність (наявність двох і більше хронічних захворювань) сягає 13 % у загальній популяції та 37 % — серед осіб старше 55 років. В осіб старше 74 років одне хронічне захворювання зустрічається в 83,5 % випадків, два захворювання і більше — у 59,2 %. Ішемічна хвороба серця (ІХС) у 33,5 % випадків поєднувалась з ЦД, у 25,5 % виявлялась хронічна серцева недостатність (ХСН), у 16 % — онкологічні захворювання, у 23 % — остеоартрити [61]. Схожі дані отримано в популяційному дослідженні в Канаді, які відмічають прогресуючу захворюваність та мультиморбідність зі збільшенням віку: в осіб віком від 55 до 64 років мультиморбідність встановлено в 35,3 % випадків, від 65 до 74 років — у 53,6 %, від 75 до 89 років — у 68,3 %. У загальній популяції — 17,4 %. У старших вікових групах це переважно три та більше хронічних захворювання, найчастіше — артрити, артеріальна гіпертензія (АГ), астма, депресія, ЦД, ІХС, аритмії, остеопороз, хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), ХСН, хронічна ниркова недостатність, деменція, гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) та гострий інфаркт міокарда (ІМ). У хворих з двома захворюваннями виявлено 113 комбінацій, а за наявності трьох захворювань — 443 комбінації. ІХС найчастіше поєднувалась з ЦД, АГ й артритами та онкопатологією [54]. В іншому дослідженні встановлено, що в осіб похилого та старечого віку мультиморбідність поєднується зі старечою астенією, деменцією та поліпрагмазією [63]. Це стосується й хірургічних захворювань. Пацієнти хірургічних відділень віком від 70 років мають не менше 5 супутніх захворювань: артеріальна гіпертензія зустрічається у 50–60 % хворих; ІХС та прояви ХСН мають місце в 15 % пацієнтів; 10–20 % хворих страждають від ЦД. У 30 % зазначеного контингенту хворих визначаються ознаки деменції, що асоційовано із зниженням когнітивних функцій та ускладненням контакту з пацієнтами. Артрози зустрічаються в 30 % хворих похилого і старечого віку, а онкологічна патологія — у 20 % пацієнтів [22, 47].
Слід зазначити, що в багатьох дослідженнях вік хворого визначається як один з факторів ризику післяопераційної смертності та ускладнень. Старечий вік визнано як предиктор 30-денної смертності та тривалого виживання [31]. За результатами аналізу шведського регістру встановлено, що незалежним предиктором смерті протягом 30 діб після холецистектомії, поряд з екстреністю операції, відкритим доступом та розвитком післяопераційних ускладнень, був вік пацієнта більш 70 років [55]. Якщо смертність після всіх операцій становить у середньому 0,5 %, у пацієнтів старших вікових груп після екстрених операцій вона сягає 12 % [58]. Виявлено вірогідне зростання частоти значних несприятливих подій та більшою мірою 30-денної летальності після операцій з приводу гігантських гриж стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) зі збільшенням віку [20]. Але, за думкою багатьох дослідників, це насамперед пов’язано з наявністю тяжкої супутньої патології, частота якої з віком прогресивно зростає. Тому вік необхідно розглядати у сукупності з іншими факторами ризику [20, 32, 43]. R. Neupane та співавт. (2017) довели, що вік пацієнта не є протипоказанням для планової пластики післяопераційних вентральних гриж (ПВГ) і герніопластика може бути виконана навіть у пацієнтів віком більш 70 років [48].
Також слід згадати надлишкову масу та ожиріння, поширеність яких значно зросла останніми десятиріччями: у структурі глобального тягаря хвороб у загальній популяції світу надмірна вага та ожиріння піднялися з 16-го місця в 1990 році до 5-го місця у 2019 році [30]. В окремих регіонах світу ожиріння виявляється у 30 % населення [49], при цьому ожиріння є причиною або фактором ризику багатьох серцево-судинних, ендокринних та інших захворювань, у тому числі гриж різної локалізації [6, 35]. D.M. Krpata та співавт. (2013) встановили, що у пацієнтів з вентральними грижами, середній вік яких становив 57 років, у 63 % випадків діагностовано ожиріння, у 49 % — ЦД, у 31 % — ХОЗЛ, 31 % пацієнтів мали анамнез курця, ознаки імуносупресії виявлено у 21 % пацієнтів. Кількість коморбідної патології коливалась від 1 до 4 захворювань (у середньому — 1,9) [41]. Про значну частоту ЦД, ХОЗЛ та куріння у пацієнтів з плановою герніопластикою повідомляють й інші автори [48].
Значення коморбідної патології полягає не тільки у впливі на такі глобальні показники, як смертність та якість життя. За результатами багатьох досліджень, коморбідність є важливим фактором ризику ускладненого перебігу післяопераційного періоду. Супутня патологія має значний вплив на результат планових операцій. Ризик негативних наслідків операції зростає при сполученні супутньої патології з геріатричними синдромами (frailty — «дряхлість»). Сукупний ризик окремих захворювань менше, ніж ризик їх одночасної наявності. Зокрема, одночасна наявність деменції, ХОЗЛ та ХСН з дряхлістю пов’язана з високою смертністю [36]. Це підтверджується і результатами іншого дослідження, в якому встановлено, що супутню патологію виявлено у 46,3 % пацієнтів, які перенесли герніопластику, а в померлих після операції частота супутньої патології становила 91,2 %. Найбільш частими супутніми захворюваннями були аритмії серця, діагностовані у 6,3 % пацієнтів, які були виписані, та у 35,6 % померлих після герніопластики, ХСН — 3,4 та 38 % відповідно, ІХС — 7,9 і 23,3 % відповідно, ХОЗЛ — 5,7 і 16,2 % відповідно, хронічні захворювання печінки — 1,1 і 12,5 % відповідно, хронічна ниркова недостатність — 3 та 29,9 % відповідно, ЦД — 8,7 і 23,3 % відповідно, порушення коагуляції — 1,4 та 20,1 % відповідно, знижена вага — 0,1 і 3,9 % відповідно. Ці захворювання автори вважають потенційними факторами ризику негативних наслідків герніотомії. Варто відмітити значну питому вагу хворих віком від 65 років та більше: серед виписаних пацієнтів їх було 43 %, серед померлих — 88,1 % [50]. В іншому дослідженні ускладнення після пластики вентральної грижі виявились у 33 пацієнтів із 118 пацієнтів без супутніх захворювань (28 %), у той час як у пацієнтів, які мали два та більше супутніх захворювання, — у 81 зі 131 випадку (61,8 %). При цьому навіть за відсутності ускладнень у пацієнтів із супутньою патологією витрати на стаціонарне лікування були більшими [25]. Коморбідність та геріатричні синдроми (дряхлість) виявились сильними прогностичними факторами виживання у пацієнтів з колоректальним раком, а додавання до прогностичної моделі перебігу післяопераційного періоду індексу коморбідності збільшило ефективність прогнозу [21].
Встановлено, що мультиморбідність збільшує ризик післяопераційних ускладнень [41], але варто відмітити, що має значення й наявність окремих захворювань. Зокрема, результатами аналізу наслідків 78 348 герніопластик вентральної грижі встановлено, що ожиріння збільшує ризик серцево-судинних ускладнень та тривалої госпіталізації, а ЦД збільшує ризик ранових ускладнень [51]. Після лапароскопічних втручань у пацієнтів з ожирінням та/або респіраторною патологією у післяопераційному періоді зростає частота ателектазу легень та дихальної недостатності [15]. Також встановлено, що в пацієнтів з ожирінням знижена еластичність грудної клітки, під час лапаротомних баріатричних операцій спостерігається зниження вентиляції легень, що також може бути причиною легеневих ускладнень [2]. Після пластики ПВГ у пацієнтів з ожирінням частота ранових ускладнень сягає 36 %, серцево-судинних подій — 72,6 %, абдомінального компартмент-синдрому — 30,6 % [1]. До факторів ризику збільшення тривалості госпіталізації, крім величини гриж, віднесені ХОЗЛ та вік (збільшення на 8 % кожні 10 років віку) [59]. Ожиріння, поряд з ХОЗЛ, ХСН, ІХС, ЦД, патологією клапанів серця, курінням, онкозахворюваннями після хіміо- або хіміопроменевої терапії, цереброваскулярною, нирковою та печінковою недостатністю, вважається несприятливим прогностичним фактором 30-денної післяопераційної смертності та тривалого виживання [31]. Крім цього, вартість лікування пацієнтів з вентральними грижами зростає за наявності ХОЗЛ та легеневих ускладнень [26].
Також ожиріння відіграє роль у розвитку слабкості черевної стінки та формуванні абдомінальних гриж, що підтверджується збільшенням індексу маси тіла (ІМТ) при пахових і стегнових грижах [27]. Крім цього, ожиріння сприяє розвитку хіатальних гриж та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). За даними F. Che та співавт. (2013), у хворих зі збільшенням ІМТ хіатальні грижі спостерігались у 37 % (у тому числі великі грижі — у 4,4 % випадків), а ГЕРХ — у 39,8 % випадків (у тому числі тяжка ГЕРХ — у 13,3 % пацієнтів) [24]. Крім цього, при швидкому схудненні хворих зі збільшеною вагою, особливо після баріатричних операцій, в 10–50 % випадків виникає надлишок шкіри, неестетичні деформації черевної стінки та формуються ПВГ, що також вимагає хірургічної корекції [18, 40].
З коморбідною патологією пов’язують розвиток тривожності у хворих, які надходять на операцію з приводу вентральних гриж. Але якщо супутня патологія контролюється, тривожність не впливає на результати операції [56]. У дослідженні K.A. Schlosser та співавт. (2020) був виявлений гендер-специфічний вплив на результати відкритої пластики вентральних гриж. Жінки частіше, ніж чоловіки, госпіталізувалися повторно, мали більшу частоту ранових ускладнень та більшою мірою вимагали знеболювання. Автори вважають, що це можна пояснити більшою коморбідністю, збільшенням ІМТ та товщини підшкірного жиру, у них частіше виконувалась додаткова паннікулектомія [57].
Комплексна оцінка коморбідності та функціонального статусу дозволяє оптимізувати догляд за пацієнтами завдяки ранньому виявленню та лікуванню супутніх захворювань [21]. Найбільш часто для цього застосовується індекс коморбідності Чарлсона, що був запропонований ще в 1987 р. Він є сумою балів, що присвоєні окремим захворюванням, серед яких ІМ, ХСН, периферичні судинні захворювання, цереброваскулярні захворювання, ХОЗЛ, хвороби сполучної тканини, ревматизм, виразкова хвороба, ЦД, захворювання печінки, захворювання нирок, лейкемія, метастатичний рак, синдром набутого імунодефіциту [23]. Більш пізні модифікації відрізняються за кількістю захворювань та їх бальною оцінкою [45]. Однак цей індекс найчастіше застосовується в епідеміологічних дослідженнях. Індекс Чарлсона не враховує психіатричних захворювань, не враховує тяжкість перебігу захворювання, яка може бути дуже різною. Шкала коморбідності А. Elixhauser (1998) містить вже 30 нозологій [28], але для збільшення інформативності її поєднали в комбіновану шкалу коморбідності [29]. Спроби збільшити інформативність шкал коморбідності не зупиняються, і з’являються нові шкали, що використовуються головним чином для адміністративної оцінки результатів лікування [45].
Крім вищезазначеної патології в контексті герніології, дуже цікавим патологічним станом є дисплазія сполучної тканини (ДСТ), яка в англомовній літературі частіше визначається як розлад сполучної тканини (сonnective tissue disorder). ДСТ є складовою індексу коморбідності Чарлсона [23]. Хоча ДСТ виділено в окрему нозологічну одиницю [5], для неї характерні мультиорганні та мультисистемні ураження з надзвичайно різноманітними клінічними проявами. Це пояснюється надзвичайною важливістю сполучної тканини у формуванні структури та функціонуванні всіх органів і систем організму. В цих процесах ключову роль відіграє екстрацелюлярний матрикс, в якому безперервно відбуваються процеси утворення та деградації білків й інших речовин сполучної тканини. Ці процеси відбуваються під час виникнення та розвитку всіх тканин та під час їх ремоделювання протягом життя [37, 38]. 
Одним з ключових патологічних процесів, що виникають внаслідок ДСТ, є порушення синтезу та/або посилення деградації колагенів, у тому числі й в структурах черевної стінки. В результаті від якісного та/або кількісного дефекту окремих колагенів та порушення їх співвідношення страждає міцність м’язово-фасціальних структур черевної стінки та формуються патологічні отвори. Непрямим доказом важливості цього фактора є збільшення частоти пахових і післяопераційних гриж та порушення загоєння ран у хворих з синдромом Елерса — Данлоса, для якого характерні генетичні дефекти колагенів І, ІІІ, V типів та лізилгідроксилази [33]. У пацієнтів з паховими грижами отримано докази слабкості сполучної тканини в поперечній фасції живота зі зменшенням вмісту загального колагену та колагену І типу та зі збільшенням колагену ІІІ типу, що сприяє слабкості фасціальних й апоневротичних тканин. Зменшення загального колагену та колагену І типу в апоневрозі білої лінії живота було виявлено й у хворих з вентральними грижами [33]. Аналіз вмісту сироваткових маркерів метаболізму сполучної тканини у пацієнтів з різними грижами (одиночні, множинні та післяопераційні) порівняно з пацієнтами без грижі виявив, що у грижоносіїв обмін колагену IV типу був збільшений, а колагену ІІІ та V типів — зменшений. За думкою авторів, це демонструє системні зміни метаболізму колагену, при цьому для розвитку гриж основне значення має обмін колагену IV типу [34, 35]. Про системність процесів свідчить також асоціація прямих і рецидивних пахових гриж зі збільшенням операцій з приводу ПВГ [35]. Цікаво відмітити, що існує залежність обміну колагену від віку та статі. У чоловіків рівень маркера колагену І типу з віком вірогідно знижується, у той час як у жінок знижується до менопаузи, а потім знову збільшується [39]. Можливо, це пояснює збільшення частоти гриж з віком, особливо у чоловіків. Також у чоловіків виявлено асоціацію гена колагену ІІІ альфа 1 з розвитком ГЕРХ, найчастіше обумовленої наявністю хіатальної грижі [19].
Результати біохімічних і патоморфологічних досліджень узгоджуються з клінічними спостереженнями [10, 13]. За даними А.С. Пискунова (2009), у 80 % хворих з рецидивними та двосторонніми паховими грижами виявляються два та більше клінічних маркери ДСТ, а при повторно рецидивуючих грижах й поєднанні двосторонніх та рецидивуючих гриж частота клінічних проявів ДСТ збільшується в 1,5–2 рази [9]. В іншому дослідженні ознаки ДСТ виявлялись у 70 % хворих з паховими грижами та з ПВГ [14]. З ДСТ пов’язують розвиток ГСОД, особливо за наявності її додаткових маркерів [4]. Крім теоретичного, ці дані мають і суто практичне значення. В умовах колагенопатій оптимальним методом вважають алогерніопластику [8], а останніми роками — застосування сіток з синтетичних матеріалів, доповнених біоматеріалами (наприклад, з покриттям з фібробластів), ацелюлярних шкірних клаптів, стволових клітин та ін. для поліпшення колагеноутворення [33]. 
Патологія сполучної тканини асоціюється з багатьма іншими захворюваннями хірургічного профілю. Це варикозна хвороба, дискінезія жовчних шляхів з розвитком жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), дуоденогастральний і гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), дивертикули травного тракту, спайкова хвороба черевної порожнини та ін. [12]. Патологією сполучної тканини можна пояснити одночасне виникнення ГСОД, ЖКХ і дивертикульозу товстої кишки (тріада Saint) та ГСОД, ЖКХ і виразкової хвороби ДПК (тріада Casten). Некоригована ГСОД вважається частою причиною незадовільних результатів холецитектомії [1]. Л.В. Галимов та співавт. (2017) з 310 пацієнтів, які були оперовані з приводу ГСОД, у 211 (68,1 %) виявили іншу абдомінальну патологію — ЖКХ, доброякісні пухлини яєчників, спайки черевної порожнини та ін. [3].
Крім цього, за результатами частоти окремих проявів ДСТ, у хворих хірургічного профілю найчастіше виявлялись ознаки астенічного синдрому (зменшення працездатності, зменшення толерантності до навантажень, збільшена втомлюваність), судинний синдром (патологічні зміни артерій та вен), аритмічний синдром (екстрасистолії, пароксизмальні тахіаритмії, блокади та ін.), бронхолегеневий синдром (порушення вентиляції обструктивного, рестриктивного та змішаного типу та ін.), вісцеральний синдром (птози внутрішніх органів, рефлюкси, дивертикули та ін.), синдром імунологічних порушень (імунодефіцит, автоімунний синдром та алергічні реакції) та ін. [14]. Привертає увагу, що цей перелік дуже схожий з коморбідною патологією, що виявляється у хворих з грижами: супутня серцева патологія у грижоносіїв зустрічається майже в половині випадків, судинна — більш ніж у 70 % пацієнтів, патологія суглобів — у кожного четвертого хворого [7, 10, 11]. Також важливо, що частота післяопераційних ускладнень та рецидивів гриж за наявності ДСТ у 3 рази більша, ніж за її відсутності [7]. 
Таким чином, у хворих з грижами, особливо похилого та старечого віку, досить висока частота коморбідної патології, яка має безпосередній вплив на результати герніопластики (частоту післяопераційних ускладнень та летальність). У багатьох випадках коморбідність пояснюється наявністю ДСТ, яка може бути причиною мультиорганних та мультисистемних уражень, особливо у хворих з грижами, що необхідно враховувати при плануванні оперативного втручання. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Обидов Ш.Х. Пути оптимизации хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением III–IV степени. Наука и мир. 2015. 7(23). 137-139.
  2. Винниченко О.В. Оцінка адекватності штучної вентиляції легенів у пацієнтів з морбідним ожирінням під час лапаротомних баріатричних операцій. Медицина невідкладних станів. 2019. 3(98). 85-88. DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165484.
  3. Галимов О.В., Ханов В.О., Мамадалиев Д.З., Сайфуллин Р.Р., Сагитдинов Р.Р. Креативная хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия. 2017. 7. 30-32. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017730-32.
  4. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015. 14(4). 24-28.
  5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. 704 с.
  6. Кириенко А.И., Сажин А.С., Никишков А.С. и др. Факторы риска развития грыж передней брюшной стенки. Эндоскопическая хирургия. 2017. 4. 40-46.
  7. Кравцов Ю.А., Пахолюк Ю.П., Михайлюк Е.В., Фомина А.В., Симонова Н.Ю. Роль дисплазии соединительной ткани в рецидивировании грыж передней брюшной стенки. Современные проблемы науки и образования. 2020. 1. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=29551.
  8. Пискунов А.С., Репин В.Н. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин рецидивных и двухсторонних паховых грыж. Медицинская наука и образование Урала. 2010. 2. 75-77.
  9. Пискунов А.С. Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Пермский медицинский журнал. 2009. 26(4). 72-74.
  10. Райляну Р.И., Ботезату А.А., Подолинный Г.И., Паскалов Ю.С. Роль системной соединительнотканной дисплазии в формировании грыж паховой области. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018. 11(3). 161-166.
  11. Райляну Р.И., Подолинный Г.И. Концепция наружных брюшных грыж как формы соединительнотканной дисплазии для поиска эффективных способов хирургического лечения Исследования и практика в медицине. 2019. 6(4). 138-150. DOI: 10.17709/2409-2231-2019-6-4-14.
  12. Системная патология соединительной ткани: руководство для врачей. Под ред. Ю.И. Строева, Л.П. Чурилова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. 368 с.
  13. Смирнова Г.О., Мантурова Н.Е., Топчиева Г.В., Ступин В.А. Прогнозирование результатов эстетических вмешательств по механизмам старения кожи и соотношению коллагена I/III типов. Фундаментальные исследования. 2012. 7. 190-194.
  14. Стяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Сметанин М.Ю. Дисплазия соединительной ткани у больных хирургического профиля. Здоровье и образование в ХХІ веке. 2017. 19(12). 281-284. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-281-284.
  15. Туркевич О.М., Підгірний Я.М., Закотянський О.П. Особливості респіраторної терапії пацієнтів з ожирінням при лапароскопічних операціях. Медицина невідкладних станів. 2018. 3(90). 63-68. DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129489.
  16. Черноусов А., Хоробрых Т., Ветшев Ф., Мелентьев А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Врач. 2012. 10. 2-7.
  17. Чукаева И.И., Самородская И.В., Ларина В.Н. Сочетанная патология: дискуссионные вопросы терминологии, учета и влияния на выбор тактики ведения пациента. Терапевтический архив. 2018. 08. 125-130. https://doi.org/10.26442/terarkh2018908125-130.
  18. Arribas D., Elia M., Artigas C., Jiménez A., Aguilella V., Martínez M. Incidence of incisional hernia following vertical banded gastroplasty. Hernia. 2004. 8. 135-137. https://doi.org/10.1007/s1002 9-003-0193.
  19. Asling B., Jirholl J., Hammond P. et al. Сollagen type III alpha I is a gastroesophageal reflux disease susceptibility gene and a male risk factor for hiatus hernia. Gut. 2009. 58. 1063-1069.
  20. Ballian N., Luketich J.D., Levy R.M., Awais O., Winger D., Weksler B. et al. A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. 145(3). 721-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.12.026.
  21. Boakye D., Rillmann B., Walter V., Jansen L., Hoffmeister M., Brenner H. Impact of comorbidity and frailty on prognosis in colorectal cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat. Rev. 2018 Mar. 64. 30-39. doi: 10.1016/j.ctrv.2018.02.003. 
  22. Boddaert J., Raux M., Khiami F., Riou B. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology (The American Society of Anesthesiologists). 2014. 121. 1336-1341.
  23. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Journal of chronic diseases. 1987. 40. 373-383. 
  24. Che F., Nguyen B., Cohen A., Nguyen N.T. Prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese. Surg. Obes. Relat. Dis. 2013. 9. 920-4.
  25. Cox T.C., Pearl J.P., Ritter E.M. Rives-Stoppa incisional hernia repair combined with laparoscopic separation of abdominal wall components: a novel approach to complex abdominal wall closure. Hernia. 2010 Dec. 14(6). 561-7. doi: 10.1007/s10029-010-0704-x.
  26. Davenport D.L., Hughes T.G., Mirembo RI, Plymale M.A., Roth J.S. Professional fee payments by specialty for inpatient open ventral hernia repair: who gets paid for treating comorbidities and complications? Surg. Endosc. 2019 Feb. 33(2). 494-498. doi: 10.1007/s00464-018-6323-9.
  27. Dessy L.A., Mazzocchi M., Fallico N., Anniboletti T., Scuderi N. Association between abdominal separation and inguinal or crural hernias: our experience and surgical indications. J. Plast. Surg. Hand Surg. 2013 Jun. 47(3). 209-12. doi: 10.3109/2000656X.2012.742444.
  28. Elixhauser A., Steiner C., Harris D.R. et al. Comorbidity measures for use with administrative data. Med. Care. 1998. 36. 8-27.
  29. Gagne J.J., Glynn R.J., Avorn J. et al. A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores. J. Clin. Epidemiol. 2011. 64. 749-759.
  30. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020. 396. 1204-22.
  31. Grade M., Quintel M., Ghadimi B.M. Standard perioperative management in gastrointestinal surgery. Langenbecks Arch. Surg. 2011 Jun. 396(5). 591-606. doi: 10.1007/s00423-011-0782-y.
  32. Gupta A., Chang D., Steele K.E., Schweitzer M.A., Lyn-Sue J., Lidor A.O. Looking beyond age and co-morbidities as predictors of outcomes in paraesophageal hernia repair. J. Gastrointest. Surg. 2008 Dec. 12(12). 2119-24.
  33. Harrison B., Sanniec K., Janis J.E. Collagenopathies — implications for abdominal wall reconstruction: a systematic review. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016 Oct. 4(10). Е1036. doi: 10.1097/GOX.0000000000001036.
  34. Henriksen N.A., Mortensen J.H., Sorensen L.T., Bay-Jensen A.C., Ågren M.S., Jorgensen L.N. et al. The collagen turnover profile is altered in patients with inguinal and incisional hernia. Surgery. 2015 Feb. 157(2). 312-21. doi: 10.1016/j.surg.2014.09.006.
  35. Henriksen N.A. Systemic and local collagen turnover in hernia patients. Dan. Med. J. 2016 Jul. 63(7). B5265.
  36. Hui Y., van Walraven C., McIsaac D.I. How do common comorbidities modify the association of frailty with survival after elective noncardiac surgery? A population-based cohort study. Anesth. Analg. 2019 Aug 22. doi: 10.1213/ANE.0000000000004387.
  37. Karsdal M.A., Genovese F., Madsen E.A., Manon-Jensen T., Schuppan D. Collagen and tissue turnover as a function of age: Implications for fibrosis. J. Hepatol. 2016. 64(1). 103-9. doi: 10.1016/j.jhep.2015.08.014.
  38. Karsdal M.A., Nielsen M.J., Sand J.M., Henriksen K., Genovese F., Bay-Jensen A.C. et al. Extracellular matrix remodeling: the common denominator in connective tissue diseases. Possibilities for evaluation and current understanding of the matrix as more than a passive architecture, but a key player in tissue failure. Assay Drug Dev. Technol. 2013. 11(2). 70-92.
  39. Kehlet S.N., Willumsen N., Armbrecht G., Dietzel R., Brix S., Henriksen K., Karsdal M.A. Age-related collagen turnover of the interstitial matrix and basement membrane: Implications of age- and sex-dependent remodeling of the extracellular matrix. PLoS One. 2018 Mar 29. 13(3). Е0194458. doi: 10.1371/journal.pone.0194458.
  40. Kitzinger H., Abayev S., Pittermann A., Karle B., Kubiena H., Bohdjalian A., Langer F.B., Prager G., Frey M. The prevalence of body contouring surgery after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2012. 22. 8-12. https://doi.org/10.1007/s1169 5-011-0459-1.
  41. Krpata D.M., Blatnik J.A., Novitsky Y.W., Rosen M.J. Evaluation of high-risk, comorbid patients undergoing open ventral hernia repair with synthetic mesh. Surgery. 2013 Jan. 153(1). 120-5. doi: 10.1016/j.surg.2012.06.003.
  42. Kuipers S.J., Nieboer A.P., Cramm J.M. Views of patients with multi-morbidity on what is important for patient-centered care in the primary care setting. BMC Fam. Pract. 2020. 21. 71. doi: 10.1186/s12875-020-01144-7.
  43. Larusson H.J., Zingg U., Hahnloser D., Delport K., Seifert B., Oertli D. Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. World J. Surg. 2009 May. 33(5). 980-5.
  44. Makovski T.T., Schmitz S., Zeegers M.P., Stranges S., van den Akker M. Multimorbidity and quality of life: Systematic literature review and meta-analysis. 2019 Aug. 53. 100903. doi: 10.1016/j.arr.2019.04.005.
  45. Mehta H.B., Dimou F., Adhikari D., Tamirisa N.P., Sieloff E., Williams T.P. et al. Comparison of comorbidity scores in predicting surgical outcomes. Med. Care. 2016 Feb. 54(2). 180-187. doi: 10.1097/MLR.0000000000000465.
  46. Mercer S., Smith S., Wyke S. Multimorbidity in primary care: developing the research agenda. Fam. Pract. 2009. 26(2). 79-80. doi: 10.1093/fampra/cmp020.
  47. Mohanty S., Rosenthal R.A., Russell M.M., Neuman M.D., Ko C.Y., Esnaola N.F. Optimal perioperative management of the geriatric patient: best practices guideline from American College of Surgeons: national surgical quality improvement program. American Geriatrics Society. 2016. 65 p. Available from: https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/geriatric/acs%20nsqip%20geriatric%202016%20guidelines.ashx.
  48. Neupane R., Fayezizadeh M., Majumder A., Novitsky Y.W. Is old age a contraindication to elective ventral hernia repair? Surg. Endosc. 2017 Nov. 31(11). 4425-4430. doi: 10.1007/s00464-017-5492-2.
  49. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B., Graetz N., Margono C. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014. 384(9945). 766-81. Epub 2014/06/02. 10.1016/s0140-6736(14)60460-8.
  50. Nimptsch U., Mansky T. Deaths following cholecystectomy and herniotomy — an analysis of nationwide German hospital discharge data from 2009 to 2013. Dtsch. Arztebl. Int. 2015. 112. 535-43. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0535.
  51. Novitsky Y.W., Orenstein S.B. Effect of patient and hospital characteristics on outcomes of elective ventral hernia repair in the United States. Hernia. 2013 Oct. 17(5). 639-45. doi: 10.1007/s10029-013-1088-5.
  52. Nunes B.P., Flores T.R., Mielke G.I., Thume E., Facchini L.A. Multimorbidity and mortality in older adults: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gerontol. Geriat. 2016. 67. 130-8.
  53. Ording A., Sorensen H. Concepts of comorbidities, multiple morbidities, complications, and their clinical epidemiologic analogs. Clin. Epidemiol. 2013. 5. 199-203. doi: 10.2147/CLEP.S45305.
  54. Pefoyo A., Bronskill S., Gruneir A., Calzavara A., Thavorn K., Petrosyan Y. et al. The increasing burden and complexity of multimorbidity. BMC Public Health. 2015. 15(415). doi: 10.1186/s12889-015-1733-2.
  55. Sandblom G., Videhult P., Crona Guterstam Y., Svenner A., Sadr-Azodi O. Mortality after a cholecystectomy: a population-based study. HPB (Oxford). 2015 Mar. 17(3). 239-43. doi: 10.1111/hpb.12356.
  56. Schlosser K.A., Maloney S.R., Prasad T., Kercher K., Heniford B.T., Augenstein V.A. The impact of preoperative anxiety, depression, and chronic pain on outcomes in abdominal wall reconstruction. Hernia. 2019 Dec. 23(6). 1045-1051. doi: 10.1007/s10029-019-02059-8.
  57. Schlosser K.A., Maloney S.R., Thielan O., Prasad T., Kercher K., Colavita P.D. et al. Outcomes specific to patient sex after open ventral hernia repair. Surgery. 2020 Mar. 167(3). 614-619. doi: 10.1016/j.surg.2019.11.016.
  58. Shah N., Hamilton M. Clinical review: Can we predict which patients are at risk of complications following surgery? Crit. Care. 2013. 17(3). 226. doi: 10.1186/cc11904.
  59. Ueland W., Walsh-Blackmore S., Nisiewicz M., Davenport D.L., Plymale M.A., Plymale M. et al. The contribution of specific enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol elements to reduced length of hospital stay after ventral hernia repair. Surg. Endosc. 2020 Oct. 34(10). 4638-4644. doi: 10.1007/s00464-019-07233-8.
  60. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430). Available on: https://population.un.org/wpp/Publications.
  61. Van Oostrom S., Picavet H., van Gelder B., Lemmens L., Hoeymans N., van Dijk C., Verheij R., Schellevis F., Baan C. Multimorbidity and comorbidity in the Dutch population —  data from general practices. BMC Public Health. 2012. 12. 715. doi: 10.1186/1471-2458-12-715.
  62. Wallace E., Guthrie B., Lewi C., Fahey T., Smith S. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015. 350. doi: 10.1136/bmj.h176.
  63. Yarnall A.J., Sayer A.A., Clegg A., Rockwood K., Parker S., Hindle J.V. New horizons in multimorbidity in older adults. Age Ageing. 2017 Nov. 46(6). 882-888. doi: 10.1093/ageing/afx150.

Вернуться к номеру