Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №1, 2021

Вернуться к номеру

Тривалий електрокардіографічний моніторинг у кардіохірургічному стаціонарі: сучасні погляди та досвід застосування телемоніторингової системи після стентування коронарних артерій

Тривалий електрокардіографічний моніторинг у кардіохірургічному стаціонарі: сучасні погляди та досвід застосування телемоніторингової системи після стентування коронарних артерій

Авторы: Дзюба Д.О.(1), Сиворакша О.О.(1), Чайковський І.А.(2), Хаврюченко О.В.(1), Соловйов В.В.(3), Лоскутов О.А.(1)
(1) – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) – Інститут кібернетики ім. В.М. Глушкова НАН України, м. Київ, Україна
(3) – ТОВ «Сольвейг», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Захворювання серцево-судинної системи в Україні посідають лідерські позиції. На сьогодні постійний моніторинг електрокардіограми (ЕКГ) є рутинним дослідженням у пацієнтів, які госпіталізуються до лікарні із серцево-судинною патологією. Мета: провести аналіз досвіду застосування тривалого електрокардіографічного моніторингу в пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді стентування коронарних артерій. Матеріали та методи. У дослідження включено 24 пацієнти з ішемічною хворобою серця, яким було проведено стентування коронарних артерій у плановому порядку. Усім пацієнтам після закінчення оперативного втручання проводився тривалий ЕКГ-моніторинг. Результати. Серед пацієнтів, які брали участь у нашому дослідженні, у 17 % хворих у ранньому післяопераційному періоді фіксувались поодинокі надшлуночкові екстрасистоли та у всіх пацієнтів було зафіксовано епізоди поодиноких шлуночкових екстрасистол. Значимої дислокації сегмента ST не було зафіксовано в жодного пацієнта. Висновки. На основі спостереження за пацієнтами із серцево-судинними подіями в післяопераційному періоді показано, що використання цілодобового автоматичного запису ЕГК за допомогою мобільних пристроїв покращує можливості вчасної діагностики (включно з ургентною) повторних подій. Сформульовано рекомендації щодо доцільності його використання в різних режимах для пацієнтів із різним перебігом хвороби.

Актуальность. Заболевания сердечно-сосудистой системы в Украине занимают лидерские позиции. На сего­дняшний день постоянный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) является рутинным исследованием у пациентов, которые госпитализируются в больницу с сердечно-сосудистой патологией. Цель: провести анализ опыта применения длительного электрокардиографического мониторинга у пациентов в раннем послеоперационном периоде стентирования коронарных артерий. Материалы и методы. В исследование были включены 24 пациента с ишемической болезнью сердца, которым было проведено стентирование коронарных артерий в плановом порядке. Всем пациентам после окончания оперативного вмешательства проводился длительный ЭКГ-мониторинг. Результаты. Среди пациентов, принимавших участие в нашем исследовании, у 17 % больных в раннем послеоперационном периоде отмечались единичные наджелудочковые экстрасистолы и у всех пациентов были зафиксированы эпизоды единичных желудочковых экстрасистол. Значимой дислокации сегмента ST не было зафиксировано ни у одного пациента. Выводы. На основе наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистыми событиями в послеоперационном периоде показано, что использование круглосуточной автоматической записи ЭГК с помощью мобильных устройств улучшает возможности своевременной диагностики (включая ургентную) повторных событий. Сформулированы рекомендации о целесообразности ее использования в различных режимах для пациентов с разным течением болезни.

Background. Diseases of the cardiovascular system in recent decades have taken the lead. In Ukraine alone, mortality rates reach half a million annually. Today, continuous ECG monitoring is a routine study in patients hospitalized with cardiovascular disease. The purpose was to analyze the experience of long-term electrocardiographic monitoring in patients in the early postoperative period of coronary artery stenting. Materials and methods. The study included 24 patients with coronary heart disease who underwent routine coronary artery stenting. All patients underwent long-term ECG monitoring after the operation. Results. Among the patients in our study, single supraventricular extrasystoles were recorded in 17 % of patients in the early postoperative period, and episodes of single ventricular extrasystoles were recorded in all patients. There was no significant ST segment dislocation observed in any patient. Based on the observation of patients with cardiovascular events in the postoperative period, it was shown that the usage of round-the-clock automatic recording of ECG by using mobile devices improves the ability to timely diagnose (including urgent) recurrences. Conclusions. Recommendations on the feasibility of its usage in different regimens for patients with different disease were formulated.


Ключевые слова

тривалий кардіомоніторинг; електрокардіографія; стентування коронарних артерій; екстрасистоли

длительный кардиомониторинг; электрокардиография; стентирование коронарных артерий; экстрасистолы

long-term cardiomonitoring; electrocardiography; coronary artery stenting; extrasystole

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.17.1.2021.225718

Вступ

Захворювання серцево-судинної системи протягом останнього десятиріччя посідають лідерські позиції. Тільки в Україні цифри смертності досягають пів мільйони щорічно [1]. На сьогодні постійний моніторинг кардіограми (ЕКГ) є рутинним дослідженням у пацієнтів, які госпіталізуються до лікарні із серцево-судинною патологією [3]. Хоча дана маніпуляція і вважається простою, проте безпечне та ефективне її використання вимагає знань та умінь фахівця [13]. Неправильне та несвоєчасне виконання моніторингу може призвести до несприятливих результатів для пацієнта [30]. Спостерігалися навіть летальні випадки внаслідок недбалого виконання ЕКГ-моніторингу [20]. 
Тому очевидно, що електрокардіографічний моніторинг має застосовуватися правильно, тобто тривалість моніторингу повинна бути достатньою, а зайвого моніторингу слід уникати [28].
Мета: провести аналіз досвіду застосування тривалого електрокардіографічного моніторингу в пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді стентування коронарних артерій.

Матеріали та методи 

Дослідження було проведено з березня по грудень 2019 року на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України» та КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». У дослідження включено 24 пацієнти з ішемічною хворобою серця, яким було проведено стентування коронарних артерій у плановому порядку. Основним діагнозом була стенокардія напруги функціонального класу ІІ–ІІІ. Усім пацієнтам було проведено інтраопераційну аналгоседацію. Середня тривалість оперативного втручання становила 41,5 ± 24,2 хвилини, а кількість стентів — 1,6 ± 0,8.
Критерії виключення були такі: вік старше від 75 років, дисфункція печінки, прогресуюча ниркова недостатність, гостра та хронічна інфекція, серцева недостатність, анемія, запалення, захворювання периферичних судин, вагітність, підозри на системні тромботичні захворювання, діабет та рак, інші захворювання серця, дисфункція щитоподібної залози та автоімунні захворювання.
Клініко-лабораторні передопераційні показники та антропометричні ознаки наведені в табл. 1. 
Усім пацієнтам після закінчення оперативного втручання проводився тривалий ЕКГ-моніторинг моніторинговою системою Telecardian. 
Моніторингова система Telecardian (МС) призначена для віддаленої реєстрації ЕКГ у ручному та/або автоматичному режимах із подальшою передачею в робочий кабінет сервісу Telecardian, на електронну пошту, приймальну станцію на ПК, у Cloud (Google Drive) або HIS (Hospital information system).
Весь обмін даними відбувається через Інтернет за допомогою бездротових технологій (рис. 1).
У режимах безперервного моніторингу система забезпечує контроль порушень ритму з видачею повідомлень і формуванням «тривог» за 5 ознаками: тахікардія, брадикардія, аритмія, пауза і відсутність сигналу (зупинка серця), при цьому контролюються якість накладання електродів і можливість оперативного управління будь-якою функцією.
До складу моніторингової системи входять портативні реєстратори (8 моделей із можливостями реєстрації 1–12 каналів ЕКГ і тривалістю роботи від 24 годин до 1 року), спеціальне програмне забезпечення DiaCard — ECG Recorder для смартфонів, які працюють на ОС Android 5+, і програмне забезпечення «ТС-станція», яке встановлюється на ПК стандарту IBM-PC ОС Windows 7-10 (32/64) (програмне забезпечення під ОС IOS у розробці). Усі реєстратори мають систему оновлення внутрішнього програмного забезпечення.
Для з’єднання з керуючим пристроєм (смартфон або ПК) використовується бездротовий протокол Bluetooth/BLE.
МС Telecardian інтегрована в холтерівську систему DiaCard, що дозволяє в разі потреби обробляти всі тривалі записи, зроблені в МС Telecardian за методикою холтерівського моніторування.
Тривалість моніторингу становила 684 ± 23 хвилини раннього післяопераційного періоду. Аналіз частоти серцевих скорочень наведений на рис. 2. 
Статистичну обробку даних проводили з використанням t-тесту Стьюдента або варіаційного аналізу; для порівняння даних використовувався χ2-тест. Усі дані були проаналізовані, використовуючи програмне забезпечення Statistica 6.

Результати та обговорення

Найпоширенішим показанням для постійного моніторингу ЕКГ є виявлення аритмії [28]. Аритмії зустрічаються в тяжких хворих і мають різні наслідки [7]. Суправентрикулярні аритмії, наприклад фібриляція передсердь, збільшують частоту серцевих госпіталізацій, викликають гемодинамічну нестабільність і затримують реабілітацію. Незважаючи на те, що при цьому стан рідко погіршується, раннє розпізнавання дозволяє своєчасно призначити лікування та покращує результати лікування пацієнтів [23]. На противагу цьому атріовентрикулярні блоки та шлуночкова аритмія часто мають більш серйозні наслідки [3]. Ці аритмії є загальними ускладненнями серцевих випадків, зокрема гострого коронарного синдрому, і є головною причиною смерті в цьому контексті [15]. Раннє виявлення проблеми дозволяє врятувати життя та використати додаткові засоби, такі як дефібрилятор, що поліпшує результат при порушенні ритму та після асистолії [25]. Найпоширенішими показаннями для спостереження за аритмією в пацієнтів, які госпіталізуються до відділень, є такі: інфаркт міокарда, вазоспастична стенокардія, стан після операцій на серці чи реанімаційних заходів, AV-блокади, симптоматична синусова брадикардія, декомпенсована серцева недостатність та інфекційний ендокардит [28]. 
Пацієнтам із високим ризиком може не вистачити ресурсів для моніторингу, якщо використовується все наявне обладнання без обмеження [11]. Непотрібний ЕКГ-моніторинг також може завдати шкоди пацієнту, за яким проводиться спостереження. Якщо немає телеметрії, моніторування ЕКГ обмежує рух пацієнта та здатність до мобілізації. Це збільшує ризик таких ускладнень, пов’язаних із нерухомістю, як інфекція грудної клітки та підвищення тиску [5]. Моніторинг також може викликати занепокоєння пацієнта, особливо коли неможливо дати належних обґрунтувань його використання [13]. До ситуацій, коли звичайний моніторинг аритмії не показано, входять [28]:
— Низький ризик і несерцевий біль у грудях.
— Після невідкладного первинного коронарного втручання (PCI), без ускладнень.
— Після рутинної діагностичної коронарної ангіографії.
— Хронічні фібриляції передсердь.
— Безсимптомна синусова брадикардія.
— Блок Венкебаха AV без симптомів або перехідний AV-блок через стимуляцію вагусом.
— Пацієнти з існуючим кардіостимулятором, імплантованим кардіовертером-дефібрилятором. 
Серед пацієнтів, що брали участь у нашому дослідженні, порушення ритму спостерігалось у 17 % хворих у ранньому післяопераційному періоді. У більшості фіксувались поодинокі надшлуночкові екстрасистоли, що наведено на рис. 3. 
Після аналізу частоти виникнення шлуночкових порушень було з’ясовано, що частота виникнення поодиноких екстрасистол становила 100 % випадків. Слід зауважити, що в 42 % випадків спостерігалися парні епізоди, а у 12,5 % — було зафіксовано групові епізоди в поєднанні з поодинокими екстрасистолами. Кількість виникнення епізодів екстрасистол наведена на рис. 4. 
Одним з основних факторів застосування ЕКГ є те, що вона відіграє ключову роль у діагностиці ішемії міокарда [14]. Одним із найважливіших маркерів ішемії є відхилення сегмента ST. 
Оскільки тривала ішемія може призвести до інфаркту міокарда та втрати функціонуючого серцевого м’яза, важливо виявити ці зміни на початку, щоб можна було розпочати лікування [31]. Хоча ЕКГ із 12 відведеннями є стандартним діагностичним інструментом для діагностики ішемії, вона має суттєве обмеження, оскільки записує електричну активність лише на короткий проміжок часу [27]. Під час епізоду ішемії міокарда початок на ЕКГ може бути нормальним або малоінформативним і розвиватися з часом [14]. У практичних вказівках щодо фіксації цих змін рекомендуються серійні ЕКГ у 12 відведеннях, однак між записами значні події можуть бути пропущені [28, 31]. Постійний моніторинг сегмента ST можливий на багатьох сучасних моніторах і дозволяє в режимі реального часу виявити депресію ST та підвищення рівня ST [8]. Це може бути корисним для пацієнтів, хворих із підозрою на ішемію, але без змін ЕКГ, а також у ситуаціях, коли наявний високий ризик «мовчазної» ішемії, наприклад у пацієнтів, які після серцевої хірургії були під дією седативних і вентильованими [27]. Під час АСУ, що не підвищують ST, виявлення ST-змін сегмента може сприяти класифікації ризику та прийняттю рішень насамперед щодо того, чи слід продовжувати термінову коронарну ангіографію [9]. Хоча ці показання досить широкі, на жаль, моніторинг сегмента ST недостатньо використовується в клінічній практиці [19, 22]. Причинами цього є недостатня обізнаність, дефіцит ресурсів та обмежена підтримка лікарів. Автори відзначають, що для сегмента ST немає ознак моніторингу I класу. Це викликає настороженість лікарів щодо виникнення необґрунтованої тривоги. Як і при виявленні аритмії, моніторинг сегмента ST не рекомендується проводити після рутинної ангіографії, неускладненого ІПС або при низькому ризику та несерцевому болю в грудях [28]. 
При застосуванні ЕКГ значну роль відіграє діагностика інтервалу QT, тобто час від початку комплексу QRS до кінця хвилі Т, що відображає деполяризацію шлуночків та реполяризацію [12]. Оскільки реполяризація скорочується зі збільшенням частоти серцевих скорочень, інтервал QT коротший при високій частоті серцевих скорочень і довший при повільній [21]. Для полегшення оцінки інтервалу спираються на частоту серцевих скорочень. Коригований QT (QTc) — це обчислення того, якою тривалість інтервалу QT буде при частоті серцебиття 60 ударів на хвилину. Нормальний рівень QTc становить менше 450 мс у чоловіків і менше 460 мс у жінок [24]. Подовження цього інтервалу пов’язане з torsades de pointes (TdP) (пароксизмальна шлуночкова тахікардія), поліморфними VT, які можуть спричинити зупинку серця та раптову серцеву смерть [26]. Профілактика TdP є основним обґрунтуванням моніторингу інтервалу QT; ризик цієї аритмії значно збільшується, коли рівень QTc перевищує 500 мс [7]. Хоча як деполяризація, так і реполяризація шлуночків визначає інтервал QT, подовження QTc у клінічній практиці переважно визначається затримкою реполяризації. У серцевій клітині реполяризація відбувається, коли іони калію залишають клітину через канали в клітинній мембрані [17]. Фактори, що перешкоджають нормальному руху іонів, затримують реполяризацію та збільшують ризик TdP. До таких факторів належать успадковані захворювання серцевих іонних каналів, зокрема синдром тривалого QT (LQTS), електролітний дисбаланс та препарати, що впливають на функцію іонних каналів [2]. Жінки та літні особи входять до групи підвищеного ризику, як і особи з порушеннями функції нирок або печінки [10]. Щоб знизити ризик TdP, серцевих пацієнтів слід оцінювати на фактори ризику при надходженні, а QTc слід документувати. Для осіб із високим ризиком, крім моніторингу аритмії, повинен бути введений інтервал QT [21, 22]. Як і в разі моніторування сегмента ST, моніторинг інтервалу QT часто недостатньо використовується в клінічній практиці [11]. 
Так, у нашому дослідженні значимої дислокації сегмента ST не було зафіксовано в жодного пацієнта. Аналіз порушень ритму, дислокації сегмента ST, тривалості інтервалу QT проводився автоматично і практично не потребував додаткового часу з боку медичного персоналу. 
На наш погляд, подальший розвиток систем електрокардіографічного моніторингу в кардіохірургічному стаціонарі буде полягати насамперед у розвитку програмного забезпечення, а саме в доповненні функцій реєстрації електрокардіографічних «подій», які вже відбулися, функцій прогнозу ускладнень, які можуть виникнути в короткостроковій та середньостроковій перспективі. Такі дослідження вже проводяться авторами цієї роботи.

Висновки

1. Серед пацієнтів, які брали участь у дослідженні, у 17 % хворих у ранньому післяопераційному періоді фіксувались поодинокі надшлуночкові екстрасистоли.
2. У всіх пацієнтів було зафіксовано епізоди поодиноких шлуночкових екстрасистол у кількості не менше 50 за період спостереження.
3. Значимої дислокації сегмента ST не було зафіксовано в жодного пацієнта. 
4. Післяопераційний моніторинг ЕКГ за допомогою моніторингової системи є доступною і практичною методикою, що потребує мінімум ресурсів та часу з боку медичного персоналу, а її застосування посідає перспективне місце в післяопераційному моніторингу в кардіохірургічному стаціонарі.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Actual health problemsand their minimization in the context of armed conflict in Ukraine. Eds by V.M. Kovalenko, V.M. Kornatskiy. K.: SPD FO «Kolomitsyn VYu», 2018. 214 p.
  2. Abrams D.J., MacRae C.A. Long QT syndrome. Circulation. 2014. 129(14). 1524-1529.
  3. Adam S., Osborne S., Welch J. (Eds) Critical Care Nursing: Science and Practice. Thirdedition. Oxford University Press, Oxford. 2017.
  4. Aehlert B. ECGs made easy, fourth edition. Maryland Heights: Mosby Elsevier. 2011.
  5. Allen C., Glasziou P., Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet. 1999. 354(9186). 1229-1233.
  6. Arizona Centre for Education and Research on Therapeutics (2017) Combined list of drugs that prolong QT and/or cause Torsades de Pointes (TDP), available at https://crediblemeds.org/pdftemp/pdf/CombinedList.pdf (accessed 22/01/2017)
  7. Bennett D.H. Bennett’s Cardiac Arrhythmias: Practical notes on interpretation and treatment. 8th ed. London: Hodder Arnold, 2013.
  8. Bovino L.R., Funk M., Pelter M.M., Desai M.M., Jefferson V., Andrews L.K., Forte K. The value of continuous ST-segment monitoring in the emergency department. Advanced Emergency Nursing Journal. 2015. 37(4). 290-300.
  9. Carmo P., Ferreira J., Aguiar C., Ferreira A., Raposo L., Gonçalves P., Brito J., Silva A. Does Continuous ST-Segment Monitoring Add Prognostic Information to the TIMI, PURSUIT, and GRACE Risk Scores? Annals of Noninvasive Electrocardiology, 2011. 16(3). 239-249.
  10. Drew B.J., Ackerman M.J., Funk M., Gibler W.B. et al. On behalf of the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Nursing; American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010. 121. 1047-1060.
  11. Funk M., Winkler C.G., May J.L., Stephens K., Fennie K.P., Rose L.L., Turkman Y.E., Drew B.J. Unnecessary arrhythmia monitoring and underutilization of ischemia and QT interval monitoring in current clinical practice: baseline results of the Practical Use of the Latest Standards for Electrocardiography trial. Journal of Electrocardiology. 2010. 43(6). 542-547.
  12. Garcia T.B. 12-lead ECG: The Art of Interpretation. 2nd еd. Burlington, Ma: Jones and Bartlett, 2015.
  13. Hatchett R. Cardiac monitoring and the use of a systematic approach in interpreting electrocardiogram rhythms. Nursing Standard. 2017. 32. 11. 51-62.
  14. Houghton A.R., Gray D. Making sense of the ECG: A hands-on guide. 4th ed. Boca Raton: CRC Press, 2014.
  15. Hreybe H., Saba S. Location of Acute Myocardial Infarction and Associated Arrhythmias and Outcome. Clinical Cardiology. 2009. 32(5). 274-277.
  16. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016. 37. 2893-2962.
  17. Klabunde R.E. Cardiovascular physiology concepts, 2nd ed. Baltimore, MD; Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
  18.  Morris F., Brady W.J. Acute myocardial infarction — part I, in Morris F., Brady W.J., Camm J. (eds) ABC of Clinical Electrocardiography. 2nd ed. Oxford: Blackwell publishing, 2009. 29-32.
  19. Patton J.A., Funk M. Survey of use of ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndrome. Am. J. Crit. Care. 2001. 10(1). 23-34.
  20. Pelter M.M., Drew B.J. Harm from alarm fatigue, Agency for Healthcare Research and Quality, 2015. available at https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/362/harm-from-alarm-fatigue (accessed 06/12/2017)
  21. Pickham D., Drew B.J. QT/QTc interval monitoring in the emergency department. Journal of Emergency Nursing. 2008. 34(5). 428-434.
  22. Pickham D., Helfenbein E., Shinn J.A., Chan G., Funk M., Drew B.J. How many patients need QT interval monitoring in critical care units? Preliminary report of the QT in Practice study. Journal of Electrocardiology. 2010. 43(6). 572-576.
  23. Pitcher D., Nolan J. Peri-arrest arrhythmias. Resuscitation Council UK, London, 2015. http://tinyurl. com/ogeh2jt (accessed 30/11/2017)
  24. Rautaharju P.M., Surawicz B., Gettes L.S. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval. A Scientific Statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2009. 119. 241-250.
  25. Resuscitation Council (UK). Advanced Life Support. Seventh edition. RCUK, London, 2016.
  26. Roden D. Long-QT syndrome. N. Engl. J. Med. 2008. 358. 169.
  27. Sangkachand P., Sarosario B., Funk M. Continuous ST-segment monitoring: nurses’ attitudes, practices, and quality of patient care. American Journal of Critical Care. 2011. 20(3). 226-238.
  28. Sandau K.E., Funk M., Auerbach A. et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017. 136. 273-344. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000527.
  29. Sandau K.E., Smith M. Continuous ST-segment monitoring: 3 case studies in progressive care. Crit. Care Nurse. 2009. 29(5). 18-30.
  30. Spratt G. Three steps to reduce alarm fatigue and improve patient safety. AARC Times. August 2016. 13-16.
  31. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D. The Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012.

Вернуться к номеру