Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №3, 2021

Вернуться к номеру

Принципи вибору аналгетика залежно від інтенсивності болю

Принципи вибору аналгетика залежно від інтенсивності болю

Авторы: Ніконов В.В., Лизогуб К.І.
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Біль є одним з найбільш поширених симптомів у сучасній клінічній практиці й однією з найбільш частих причин звернення пацієнтів по медичну допомогу. Традиційно провідним засобом захисту периферичних больових рецепторів є нестероїдні протизапальні засоби. Однак з прийомом нестероїдних протизапальних засобів асоціюється цілий спектр різних ускладнень. У наведеному огляді проаналізовані сучасні дослідження декскетопрофену, що демонструють його безпеку й клінічний ефект для лікування больового синдрому.

Pain is one of the most common symptoms in modern clinical practice and one of the most frequent causes for patients to seek medical attention. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs have traditionally been the leading means of protecting peripheral pain receptors. However, taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs is associated with a range of complications. This review analyzes current studies of dexketoprofen that demonstrate its safety and clinical effect for the treatment of pain syndrome.


Ключевые слова

біль; нестероїдні протизапальні засоби; Декспро

pain; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; Dexpro

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.17.3.2021.234795
Згідно з визначенням International Association for the Study of Pain (IASP), «біль — це неприємне сенсорне й емоційне переживання, що пов’язане з фактичним або потенційним пошкодженням тканини або описується в термінах такого ушкодження» [1]. Дане визначення свідчить про те, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини або в умовах ризику її пошкодження, але навіть за відсутності будь-якого пошкодження. В останньому випадку визначальним фактором у механізмі виникнення болю є психоемоційний стан людини — наявність депресії, істерії або психозу. Іншими словами, інтерпретація людиною больового відчуття, її емоційна реакція й поведінка можуть не корелювати з тяжкістю пошкодження. Отже, сприйняття болю є суб’єктивною реакцією і залежить від індивідуальних фізіологічних, емоційних, когнітивних характеристик особи [2]. 
У світі щодня від болю страждають понад 3,5 млн осіб. З них понад 80 % пацієнтів потребують знеболювальної терапії [3]. Міжнародна асоціація з вивчення болю стверджує, що кожна п’ята доросла людина тією чи іншою мірою страждає від болю; щорічно в кожної десятої особи біль стає хронічним [4]. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, поширеність хронічного болю (ХБ) в популяції становить від 2 до 40 %, середній показник знаходиться в межах 15 % [5, 6]. Близько 88 млн жителів США відчувають ХБ [7]. Фахівці вважають, що найбільш поширеними причинами ХБ є: операції і травми, рак, остео- і ревматоїдний артрит, захворювання хребта [8]. Так, наприклад, у літературному огляді, присвяченому лікуванню пахових гриж, підкреслюється, що ХБ — це найбільш часто виникаюча й серйозна післяопераційна проблема [9]. Близько 25 % пацієнтів, які страждають від ревматоїдного артриту, відчувають сильний і дуже сильний ХБ [10]. 
Неадекватне знеболювання призводить як до знач-ного погіршення найближчих результатів хірургічного лікування, так і до несприятливих віддалених наслідків. Відповідно до сучасних рекомендаційних документів з лікування болю (PROSPECT, рекомендації Європейської асоціації з вивчення болю) у післяопераційному періоді повинні використовуватися нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). При цьому НПЗЗ призначаються на всіх етапах так званих аналгетичних сходів — починаючи від болю малої інтенсивності й закінчуючи рівнем, що вимагає паралельного використання опіатів.
Післяопераційний біль є комплексною відповіддю на травму тканин під час операції. Виражений післяопераційний больовий синдром збільшує імовірність післяопераційних ускладнень і подовжує терміни одужання й подальшої реабілітації пацієнта. Біль, пов’язаний з безпосереднім пошкодженням тканин під час операції, локалізується в ділянці рани й минає до часу відмежування зони некрозу й формування грануляційної тканини. Крім цього, травматичне пошкодження нервових закінчень призводить до надмірної патологічної імпульсації, у результаті відбувається перезбудження нервових клітин задніх рогів спинного мозку й виникає явище, що має назву центральної сенситизації, або вторинної гіпералгезії. У результаті навіть небольові стимули протягом декількох днів після операції можуть сприйматися як больові або неприємні. При цьому зона вторинної гіпералгезії розташовується не тільки навколо зони пошкодження, але й на відстані від неї. Даний процес відбувається протягом 12–18 годин, що в значному відсотку випадків обумовлює посилення інтенсивності післяопераційних больових відчуттів до 2-ї доби після операції [11]. 
Адекватна терапія болю повинна починатися вже на етапі планування хірургічного втручання. European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy виділяє такі основні сучасні напрямки післяопераційного знеболювання [12]:
1. Усе більш широке застосування неопіоїдних аналгетиків — нестероїдних протизапальних засобів і парацетамолу. У різних європейських клініках частота призначення даних препаратів як базису післяопераційного знеболювання становить від 45 до 99 %.
2. Обмеження традиційного внутрішньом’язового призначення опіоїдних аналгетиків, що обумовлено низькою ефективністю і значною кількістю побічних ефектів даної методики.
3. Широке застосування високотехнологічних методів знеболювання — продовженої епідуральної аналгезії за допомогою інфузії місцевих анестетиків, а також контрольованої пацієнтом внутрішньовенної або епідуральної аналгезії.
4. Мультимодальний характер післяопераційного знеболювання, тобто одночасне призначення декількох препаратів або методів знеболювання, здатних впливати на різні механізми формування больового синдрому.
Основними шляхами оптимізації післяопераційного знеболювання можна вважати такі взаємообумовлені напрямки [13]:
— покращання якості власне терапії післяопераційного болю;
— профілактика проявів післяопераційного болю, у тому числі із застосуванням НПЗЗ.
Особливе місце в рамках класифікації ХБ посідає хронічний післяопераційний больовий синдром, що є одним з імовірних небажаних наслідків хірургічного втручання. Для того щоб біль був класифікований як хронічний післяопераційний, він повинен відповідати наступним критеріям: розвинутися після перенесеного хірургічного втручання, тривати не менше за 2 місяці, повинні бути виключені інші причини цього болю (новоутворення, хронічне запалення тощо) [14].
Найважливіша роль тканинного запалення в механізмах центральної сенситизації, а отже, й у формуванні болю є показанням для обов’язкового включення в схему лікування післяопераційного болю НПЗЗ. За рахунок пригнічення запальної відповіді на хірургічну травму НПЗЗ перешкоджають розвитку сенситизації периферичних ноцицепторів. Можна стверджувати, що НПЗЗ є засобами патогенетичної терапії болю. При використанні НПЗЗ не пригнічуються свідомість, гемодинаміка й дихання, стабілізуються вегетативні реакції. При всіх цих станах біль, як правило, викликає обмеження рухової активності, зниження праце-здатності, нерідко призводить до депресії і, як результат, до погіршення якості життя пацієнтів. У зв’язку з цим усунення болю — це важливе завдання, і ключову роль при больових синдромах відіграє медикаментозна знеболювальна терапія. Поява високоефективних і безпечних аналгетиків значно розширює можливості знеболювальної терапії в пацієнтів з больовим синдромом. Диференційований підхід до призначення аналгезуючих препаратів має включати вибір препарату з урахуванням механізму виникнення болю, його клінічних характеристик, специфіки болю, особливостей організму хворого, що можуть обмежувати застосування аналгетиків у зв’язку з ризиком небажаних реакцій і пов’язаних з ними ускладнень. Разом з цим існують об’єктивні вимоги до лікування болю. Одна з них — необхідність швидкого й максимально повного знеболювання у випадках гострого больового синдрому. При цьому перевагу віддають препаратам, що мають доведену ефективність, до них сьогодні відносять декскетопрофену трометамол. Одноразова доза декскетопрофену трометамолу забезпечує ефективне знеболювання при лікуванні гострого болю, такого як післяопераційний біль (стоматологічні та інші хірургічні втручання), ниркова колька, гострі скелетно-м’язові порушення й дисменорея, а також знижує споживання опіоїдів у післяопераційному періоді [15].
Дослідження H. Zippel [16] було спрямоване на оцінку аналгетичної ефективності й переносимості декскетопрофену трометамолу, нестероїдних протизапальних препаратів порівняно з кетопрофеном (обидва вводилися внутрішньовенно) у пацієнтів з післяопераційним болем. Декскетопрофену трометамол показав тенденцію до кращого профілю переносимості порівняно з рацемічними сполуками. Несприятливі події, пов’язані з аналгезією, зустрічалися рідше — в 16 % пацієнтів у групі декскетопрофену порівняно з групою кетопрофену (21,3 %). В іншому дослідженні [17] продемонстровані переваги передопераційного введення декскетопрофену порівняно з плацебо, лорноксикамом і парацетамолом за оцінкою післяопераційного болю.
Інтенсивність болю визначає вибір арсеналу знеболювання відповідно до аналгетичного потенціалу. Принципово важливо, що опіоїдні рецептори неспецифічні, і при їх активації опіоїдним аналгетиком розвивається не тільки аналгезія, але і ціла низка побічних ефектів включно з небезпечними (пригнічення дихання й свідомості, нудота, блювання, порушення моторики шлунково-кишкового тракту, сечо- і жовчовивідних шляхів, слабкість, запаморочення, іноді психічна дезорієнтація, галюцинації). Історично сформований підхід з використанням морфіну й подібних за структурою опіоїдних аналгетиків для усунення післяопераційного больового синдрому трансформувався в мультимодальний підхід протибольової терапії, що полягає в застосуванні двох і більше груп знеболювальних препаратів і маніпуляцій, які мають різні механізми фармакологічної дії (так звана збалансована аналгезія). Мультимодальна аналгезія має такі переваги: більш високу ефективність знеболювання, зменшення потреби у використанні опіоїдних аналгетиків для досягнення адекватного знеболювання (так званий опіоїдозберігаючий ефект) і, як наслідок, зменшення побічних ефектів, пов’язаних з прийомом опіоїдних аналгетиків. Серед препаратів, що мають центральну аналгетичну дію з доведеною і потенційною ефективністю і можуть використовуватися як складові мультимодальної аналгезії для усунення болю в післяопераційному періоді, можна виділити такі: неселективні й селективні інгібітори циклооксигенази другого типу, модулятори альфа-2-дельта-субодиниць (габапентин, прегабалін) парацетамол (ацетамінофен), антагоністи NMDA-рецепторів (кетамін), агоністи альфа-2-адренергічних рецепторів (клофелін, дексмедетомідин), місцеві анестетики, що дають системний ефект, кортикостероїди. Мультимодальна аналгезія є ще однією стратегією лікування болю. Фіксована пероральна комбінація трамадолу гідрохлориду 75 мг/декскетопрофену 25 мг, що була зареєстрована й випущена в Європі для лікування помірного й сильного гострого болю, має стійкий знеболювальний ефект протягом 56 годин [18]. У більшості наведених досліджень та оглядів автори поряд з ефективністю декскетопрофену відзначали й безпеку його застосування [19].
Багато в чому безпека декскетопрофену обумовлена тим, що він являє собою активний S(+)-енантіомер кетопрофену, і це дозволяє виключити побічні ефекти, пов’язані з впливом R(–)-енантіомеру кетопрофену [16]. Перш за все в дослідженнях відзначені більш низька інцидентність шлунково-кишкових кровотеч [20] і менше число епізодів нудоти й блювання [21] при використанні декскетопрофену порівняно з кетопрофеном. В іспанському дослідженні продемонстрована ефективність декскетопрофену як препарату вибору з групи нестероїдних протизапальних засобів у хворих на цукровий діабет і відзначено низький кардіоваскулярний ризик препарату [22]. Інше порівняння 25 мг декскетопрофену з 50 мг кетопрофену в пацієнтів з остеоартритом продемонструвало більшу ефективність декскетопрофену. У рандомізованому подвійному сліпому порівняльному дослідженні ефект від застосування декскетопрофену з метою знеболювання перевершував ефект диклофенаку після літотрипсії каменів сечоводу [23].
На ринку України наявний лікарський засіб Декспро з діючою речовиною декскетопрофен. Механізм дії базується на зменшенні синтезу простагландинів за рахунок пригнічення циклооксигенази. Зокрема, гальмується перетворення арахідонової кислоти в циклічні ендопероксиди PGG2 і PGH2, з яких утворюються простагландини PGE1, PGE2, PGF2a, PGD2, а також простациклін PGI2 і тромбоксани ТхА2 і ТхВ2. Крім цього, пригнічення синтезу простагландинів може впливати на інші медіатори запалення, такі як кініни, що може також опосередковано впливати на основну дію лікарського засобу. Доведено біоеквівалентність розчину для ін’єкцій лікарського засобу Декспро оригінальному препарату Дексалгін Ін’єкт. Під час проведених досліджень аналгетичний ефект лікарського засобу наставав швидко й досягав максимуму протягом перших 45 хв. Тривалість знеболювальної дії після застосування 50 мг декскетопрофену трометамолу, як правило, становить 8 год. Клінічні дослідження продемонстрували, що застосування лікарського засобу Декспро дозволяє значно скоротити дозу опіатів при їх одночасному застосуванні з метою усунення післяопераційного болю. Якщо пацієнтам, яким з метою зменшення післяопераційного болю вводили морфій за допомогою приладу для знеболювання, призначали й декскетопрофену трометамол, то їм було потрібно значно менше морфію (на 30–45 %), ніж пацієнтам, які отримували плацебо. Рекомендована доза становить 50 мг з інтервалом 8–12 год. При необхідності повторну дозу вводили через 6 год. Максимальна добова доза не має перевищувати 150 мг. Лікарський засіб призначений для короткочасного застосування, тому його слід застосовувати тільки в період гострого болю (не довше від 2 діб). Пацієнтів слід переводити на пероральне застосування аналгетиків, якщо це можливо. При післяопераційному болі середнього або сильного ступеня тяжкості лікарський засіб можна застосовувати за показаннями в тих самих рекомендованих дозах у комбінації з опіоїдними аналгетиками [24].
Декспро є ефективним і безпечним препаратом вибору для лікування больового синдрому помірної і сильної інтенсивності при різних терапевтичних захворюваннях, травмах, головному болі напруження й мігрені, загостренні хронічного болю (у пацієнтів з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта, ревматоїдним артритом, остеоартрозом, болем у м’язах і суглобах, невралгією, радикулітом), а також при станах, що вимагають надання екстреної і невідкладної медичної допомоги. Виробництво лікарського засобу Декспро відбувається в умовах належної виробничої практики (GMP). ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» має сертифікати GMP національного і європейського зразків.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
 
Отримано/Received 03.02.2021
Рецензовано/Revised 17.02.2021
Прийнято до друку/Accepted 25.02.2021

Список литературы

  1. IASP Pain Terminology. http://www.iasp pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&&navItemNumber=576 (accessed 21.08.2016).
  2. Wilcox C.E., Mayer A.R., Teshiba T.M., Ling J., Smith B.W., Wilcox G.L., Mullins P.G. The Subjective Experience of Pain: An FMRI Study of Percept-Related Models and Functional Connectivity. Pain Med. 2015 Nov. 16(11). 2121-33. doi: 10.1111/pme.12785.
  3. Буров Н.Е. Аналгезия послеоперационного периода. РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1172-1177.
  4. Бахтадзе М.А., Болотов Д.А., Кузьминов К.О., Захарова О.Б., Падун М.П. Лингвистическая адаптация второй сокращенной формы Мак-Гилловского болевого опросника. Российский журнал боли. 2015. 2. 26-29. 
  5. Fanavoll R., Nilsen T.I., Holtermann A., Mork P.J. Psychosocial work stress, leisure time physical exercise and the risk of chronic pain in the neck/shoulders: Longitudinal data from the Norwegian HUNT Study. Int. J. Occup. Med. Environ. Health. 2016. 29(4). 585-95. doi: 10.13075/ijomeh.1896.00606.
  6. Elzahaf R.A., Johnson M.I., Tashani O.A. The epidemiology of chronic pain in Libya: a cross-sectional telephone survey. BMC Public Health. 2016 Aug 11. 16(1). 776. doi: 10.1186/s12889-016-3349-6.
  7. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006 May 13. 367(9522). 1618-25.
  8. Goldberg D.S., McGee S.J. Pain as a global public health prio-rity. BMC Public Health. 2011 Oct 6. 11. 770. doi: 10.1186/1471-2458-11-770.
  9. Jenkins J.T., O’Dwyer P.J. Inguinal hernias. BMJ. 2008. 336. 269-272.
  10. Australian Institute of Health and Welfare 2013. A snapshot of rheumatoid arthritis. Bulletin no. 116. Cat. no. AUS 171. Canberra: AIHW. 
  11. Бухвалов А.Г. Грекова Н.М. Лебедева Ю.В. Характеристика послеоперационной боли у больных острым тяжелым панкреатитом при открытых и малоинвазивных вмешательствах. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. 
  12. Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N. Rawal, 2005. 57S.
  13. Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут Гусаим А.Б., Малахов П.С., Ибарра Пенья Н.А. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением ненаркотических аналгетиков. Consilium medicum. 2009. Т. 11. № 9.
  14. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение боли. 2006. 1. 61-74.
  15. Hanna М., Moon J.Y. A review of dexketoprofen trometamol in acute pain. Curr. Med. Res. Opin. 2019 Feb. 35(2). 189-202. doi: 10.1080/03007995.2018.1457016.
  16. Zippel H., Wagenitz А. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial. Clin. Drug Investig. 2006. 26(9). 517-28.
  17. Esparza-Villalpando V., Pozos-Guillén A., Masuoka-Ito D., Gaitán-Fonseca C., Chavarría-Bolaños D. Analgesic efficacy of preoperative dexketoprofen trometamol: A systematic review and meta-analysis. Drug Dev. Res. 2018 Mar. 79(2). 47-57. doi: 10.1002/ddr.21419. Epub 2017 Dec 15.
  18. Montero Matamala A., Bertolotti M., Contini M.P., Guerrero Bayón C., Nizzardo A., Paredes Lario I., Pizà Vallespir B., Scartoni S., Tonini G., Capriati A., Pellacani A. Tramadol hydrochloride 75 mg/dexketoprofen 25 mg oral fixed-dose combination in moderate-to-severe acute pain: sustained analgesic effect over a 56-h period in the postoperative setting Drugs Today (Barc). 2017 Jun. 53(6). 339-347. doi: 10.1358/dot.2017.53.6.2636487.
  19. Gaskell H., Derry S., Wiffen P.J., Moore R.A. Single dose oral ketoprofen or dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2017 May 25. 5. CD007355. doi: 10.1002/14651858.CD007355.pub3.
  20. Laporte J.R., Ibanez L., Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Saf. 2004. 27. 411-20. 
  21. Yazar M.A., Inan N., Ceyhan A. et al. Postoperative analgesic efficacy of intravenous dexketoprofen in lumbar disc surgery. J. Neurosurg Anesthesiol. 2011 Jul. 23(3). 193-7. 
  22. Navarro-Martínez A., Vidal-Martínez M., GarcíaRosa I. et al. Profile of prescription and adequacy of treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs in diabetic patients. Rev. Calid. Asist. 2015 Sep-Oct. 30(5). 256-64.
  23. Tokgoz H., Yurtlu S., Hanci V. et al. Comparison of the analgesic effects of dexketoprofen and diclofenac during shockwave lithotripsy: a randomized, double-blind clinical trial. J. Endourol. 2010 Jun. 24(6). 1031-5.
  24. compendium.com.ua/info/347405/dekspro

Вернуться к номеру