Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал "Медицина невідкладних станів" Том 17, №6, 2021

Повернутися до номеру

Інвазивне лікування хронічного вертебрального больового синдрому

Автори: Григор’єв С.В.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Рубрики: Медицина невідкладних станів

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Актуальність. Необхідність пошуку нових ефективних методів лікування хронічного болю сьогодні не викликає сумнівів. Біль, стійкий до нестероїдних аналгетиків і габапентину, стимулює впровадження інвазивних способів лікування хронічного больового синдрому. Матеріали та методи. Проведено порівняння ефективності застосування комбінації диклофенаку та габапентину з епідуральним введенням дексаметазону 8 мг та епідуральним нейролізисом 30% етилового спирту в 1% розчині лідокаїну. Результати. Комбінація диклофенаку і габапентину, як і використання епідуральних глюкокортикоїдів, не показала достатню ефективність. Після застосування глюкокортикоїдів тривалу оцінку за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) спостерігали на рівні 3,5 бала, що відповідало результатам одноразового нейролізису. При 2 введеннях нейролітичної суміші або більше оцінка за ВАШ була ніжче на 1,5 бала порівняно з результатами введення глюкокортикостероїдів. Після 3-го етапу нейролізису відсутність потреби в аналгетиках для коригування вертебрального больового синдрому супроводжується показовою відсутністю конверсій до інших методів аналгезії. Висновки. Безпека й ефективність 3-разового епідурального нейролізису 30% етиловим спиртом у 1% розчині лідокаїну дозволяє рекомендувати дану процедуру пацієнтам із хронічним резистентним вертеброгенним болем, особливо в разі низької ефективності та поганої переносимості нестероїдних аналгетиків.

Background. The need to find new effective treatments for chronic pain today is beyond doubt. Pain resistant to nonsteroidal analgesics and gabapentin stimulates the introduction of invasive treatments for chronic pain. Materials and methods. The efficacy of the combination of diclofenac and gabapentin with epidural administration of dexamethasone 8 mg and epidural neurolysis of 30% ethyl alcohol in 1% lidocaine solution was compared. Results. The combination of diclofenac and gabapentin, as well as the use of epidural glucocorticoids, has not shown sufficient efficacy. After the use of glucocorticoids, a long-term assessment on the visual analog scale was at the level of 3.5 points, which corresponded to the results of a one-time neurolysis. At 2 injections of the neurolytic mixture or more, the score on the visual analog scale was lower by 1.5 points compared to the results of glucocorticoid administration. After the 3rd stage of neurolysis, the lack of need for analgesics to correct vertebral pain is accompanied by a reliable absence of conversions to other methods of analgesia. Conclusions. The safety and efficacy of three-time epidural neurolysis with 30% ethyl alcohol in 1% lidocaine solution allow recommending this procedure to patients with chronic resistant vertebrogenic pain, especially in case of low efficacy and poor tolerability of nonsteroidal analgesics.


Ключові слова

хронічній больовий синдром; резистентний біль; інвазивне лікування болю; епідуральне введення глюкокортикоїдів; епідуральний нейролізис

chronical pain syndrome; resistant pain; invasive pain treatment; epidural administration of glucocorticosteroids; epidural neurolysis

Вступ

Сьогодні ми є свідками збільшення кількості хворих і постраждалих із хронічним вертебральним больовим синдромом [2, 4, 6]. Старіння населення, погіршення екологічних умов призводять до зростання кількості онкопатології і дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухового апарату. 
Бойові дії в Україні сформували досить великий контингент потерпілих, які також потребують ефективної корекції. Консервативні фармакологічні методи не завжди здатні вирішити дану актуальну проблему. Більше 50 % пацієнтів вважають використання нестероїдних аналгетиків неефективним. Такий біль слід оцінювати як резистентний [1, 2, 4]. 
Введення глюкокортикоїдів (ГКК) епідурально є альтернативним методом вибору при резистентності вертеброгенного болю до звичайного лікування нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) [3, 4]. 
Використання різних фармакологічних речовин, здатних пошкоджувати клітини аксонів задніх рогів спинного мозку, відкриває нові можливості в лімітуванні аферентної імпульсації з больового вогнища, що може бути особливо цінним в умовах непереносимості класичних методів аналгезії [2, 6]. Поступовий репараційний процес у клітинах аксонів робить нейролітичну процедуру реверсивною, що відносить дану процедуру до лікувальних, а не до втручань, які призводять до каліцтва. Методика лікування болю дозволяє домагатися стійких результатів від декількох місяців до років [6]. 
Мета: дослідити можливості епідурального введення глюкокортикоїдів, епідурального нейролізису для корекції хронічного вертеброгенного болю, стійкого до лікування диклофенаком і габапентином. 

Матеріали та методи

Під спостереженням були 25 пацієнтів із дегенеративними, дистрофічними, метастатичними і компресійними змінами грудного і поперекового відділу хребта і кісток грудної клітки, у тому числі зі змінами кісткової структури хребців і ребер, з протрузіями міжхребцевих дисків, компресіями дурального мішка і спінальних нервів, вираженим больовим синдромом терміном більше 1 місяця. У роботі запропоновано порівняння ефективності перорального прийому НПЗЗ (диклофенак 75–225 мг/добу) + габапентин (тебантин, конваліс) 300 мг 2–3 рази на добу, добова доза — 900 мг (n = 10), епідурального введення глюкокортикоїдів (дексаметазон 8 мг) + бупівакаїн 0,125% 5,0 мг (n = 7)  та епідурального нейролізису етиловим спиртом 30% після введення лідокаїну 1% 5 мл (n = 8). 
Вік пацієнтів становив 58,32 ± 2,21 року, із них жінок було 14, чоловіків — 11. Усі пацієнти отримали інформацію щодо нейролізису та підписали інформовану згоду. 
Для стратифікації і верифікації больового синдрому використовувалася оцінка за візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ), оцінка протягом 30 днів вище від 4 балів була обов’язковою для долучення хворих, яким проводили інвазивне лікування болю, у дослідження [1]. 
Для оцінки ступеня порушення життєдіяльності перед епідуральним введенням глюкокортикоїдів та ней-ролізисом використовували індекс непрацездатності Освестрі (Оswestry Disability Index v.2.0–2.1a — ODI). Оцінка була вищою від 41 бала та в більшості пацієнтів (n = 6) — від 61 бала [8]. 
Для проведення нейролізису використовували введення 30% етилового спирту через епідуральний катетер після зональної верифікації об’єму робочим розчином 1% лідокаїну. Об’єм первинного нейролітичного розчину був ідентичний об’єму місцевого анестетика та становив у середньому 5 мл. Розподіл хворих за типом аналгезії наведений у табл. 1.
Введення нейролітичної суміші повторювали до 3 разів з інтервалом 1–2 доби амбулаторно або в стаціонарі за згодою. Після досягнення постійного задовільного аналгетичного ефекту епідуральний катетер витягували. 
Після кожного сеансу нейролізису в умовах спокою через 6–12 годин оцінювали біль за ВАШ, половина 1 бала враховувалася, наприклад оцінку 2,5 бала брали до уваги і використовували в статистичних розрахунках.
Статистичну обробку результатів проводили стандартними засобами MS Office 2010, 365. 

Результати та їх обговорення

Пацієнти першої групи відзначили недостатню ефективність комбінації НПЗЗ/габапентин. Зберігалися виражена астенізація і біль, що моделював своєрідну іммобілізацію пацієнтів: хворі приймали вимушену позу, як правило лежачи, й уникали руху. Оцінка за ВАШ знижувалася при прийомі НПЗЗ/габапентину в середньому менше ніж на 1,5 бала. Необхідно відзначити, що задоволеність пероральною аналгезією у 2 хворих при невисокому вихідному рівні болю (4 бали) стала причиною відмови від запропонованого проведення інвазивного лікування болю. Зі свого боку, недостатній ефект епідуральних глюкокортикоїдів був підставою прийняття пацієнтами рішення про проведення процедур нейролізису. 
У всіх випадках нейролізису спостерігали гіпесте-зію у відповідній зоні іннервації. Вираженість її варіювала, за відгуками пацієнтів, від задовільної (n = 3) при 1-му введенні до значної та достатньої (n = 5) після 2-ї та 3-ї спроб. Частковий моторний блок розвинувся в 1 пацієнтки після 3-го введення нейролітичної суміші, що проявився зміною ходи і порушенням дефекації. Дані явища практично зникли через 5 діб на тлі збереження аналгезії. Порушення функції тазових органів на довготривалій основі не спостерігали. Ставлення до сенсорних дефектів на нижніх кінцівках та в тазовій ділянці було різноманітним. Але, як правило, після бесіди та роз’яснень безпечності даних проявів всі пацієнти оцінювали дану особливість задовільно. 
Кількість спостережень була недостатньою для параметричної статистичної оброки, тому результати опрацювали методами непараметричної статистики, винайшли моду та медіану, значення останньої можна побачити в табл. 2.
Після прийому НПЗЗ/габапентину спостерігали такі негативні реакції, як гіпокінезія, запаморочення, дисфорія і втрата соціальної активності. Незадоволеність результатами перорального лікування комбінацією аналгетиків призводила до згоди пацієнтів на проведення інвазивного лікування болю.
Слід зазначити послідовність нейролітичних етапів. Так, нейролізис 2 не є самостійною одиницею дослідження, а є продовженням нейролізису 1, а нейролізис 3, зі свого боку, проводили після нейролізису 2. 
Ефективність одноразового нейролізису слід вважати недостатньою, згідно з оцінкою за ВАШ. Більшості пацієнтів було потрібне повторне введення ней-ролітичної рідини. Полегшення болю в пацієнтів із попереднім епідуральним введенням ліків наставало швидше і більшою мірою, ніж у пацієнтів без епідурального аналгоанамнезу. Після 2 сеансів нейролізису 3 пацієнти розцінили ефект як недостатній і був проведений третій сеанс нейролізису.

Висновки

Комбінація диклофенаку і габапентину, як і використання епідуральних ГКК, не показала достатню ефективність. Після застосування глюкокортикоїдів тривалу оцінку за ВАШ спостерігали на рівні 3,5 бала, що відповідало результатам одноразового нейролізису. При 2 введеннях нейролітичної суміші або більше оцінка за ВАШ була нижче на 1,5 бала порівняно з результатами при введенні ГКК. Після 3-го етапу нейролізису відсутність потреби в аналгетиках для коригування вертебрального больового синдрому супроводжується показовою відсутністю конверсій до інших методів аналгезії.
Таким чином, інвазивне лікування болю довело свою ефективність у лікуванні резистентного вертеброгенного больового синдрому. Безпека й ефективність 3-разового епідурального нейролізису 30% етиловим спиртом у  1% розчині лідокаїну дозволяють рекомендувати дану процедуру пацієнтам із хронічним резистентним вертеброгенним болем, особливо в разі низької ефективності та поганої переносимості нестероїдних аналгетиків.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 01.06.2021
Рецензовано/Revised 14.06.2021
Прийнято до друку/Accepted 18.06.2021

Список літератури

  1. Cooper S.A., Desjardins P.J., Turk D.C., Dworkin R.H., Katz N.P. et al. Research design considerations for single-dose analgesic clinical trials in acute pain: IMMPACT recommendations. Pain. 2016. 157. 288-301.
  2. Huskisson E.C. Measurement of pain. Lancet. 1974, Nov 9. 2(7889). 1127-1131.
  3. Laxmaiah Manchikanti, Vijay Singh, Kimberly A. Cash, Vidyasagar Pampati, Kim S. Damron, Mark V. Boswell. A randomized, controlled, double-blind trial of fluoroscopic caudal epidural injections in the treatment of lumbar disc herniation and radiculitis. Spine. 2011, Nov 1. 36(23). 1897-1905.
  4. Mehmet Ali Taskaynatan, Kutay Tezel, Ferdi Yavuz, Arif Kenan Tan. The effectiveness of transforaminal epidural steroid injection in patients with radicular low back pain due to lumbar disc herniation two years after treatment. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2015. 28(3). 447-451.
  5. Turk D.C., Dworkin R.H., McDermott M.P., Bellamy N., Burke L.B. et al. Analyzing multiple endpoints in clinical trials of pain treatments: IMMPACT recommendations. Pain. 2008. 139. 485-493.
  6. Ісаєв В.П. Лікування хронічного больового синдрому у онкологічних хворих методом епідурального і субарахноїдального хімічного нейролізису: Інформаційний лист. К., 2003. С. 3.
  7. Черній В.І., Ісаєв В.П. Лікування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих методом хімічного нейролізису: Методичні рекомендації. Донецьк, 2003. С. 10.
  8. https://www.researchgate.net/publication/333817122_Indeks_ogranicenia_ziznedeatelnosti_izza_boli_v_niznej_casti_spiny_oprosnik_Osvestri_ocenka_nadeznosti_i_validnosti_russkoj_versii.

Повернутися до номеру