Журнал "Гастроэнтерология" Том 58, №2, 2024
Вернуться к номеру
До питання оптимізації діагностики неспецифічного виразкового коліту та можливості покращання лікування
Авторы: Дорофєєв А.Е.
Національний університет охорони здоров’я ім. П.Л. Шупіка, м. Київ, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В огляді розглядаються методики оцінки активності неспецифічного виразкового коліту (НВК). Згідно з результатами досліджень, найчастіше для моніторингу активності захворювання використовують індекс активності виразкового коліту (UCDAI) або клінічну оцінку за шкалою Мейо. Американська гастроентерологічна асоціація (2019) рекомендує враховувати активність НВК за критеріями Truelove і Witts або за шкалою Мейо. Для мінімізації активності захворювання й ефективного лікування НВК прийнята стратегія treat to target (Т2Т), яка передбачає визначення мети або завдання, що має бути досягнуте за допомогою терапії, з подальшою її оптимізацією та регулярним моніторингом у контексті індивідуальних потреб пацієнта. Для оптимізація терапії рекомендується призначення препарату Пентаса® з незалежним від рН вивільненням месалазину, завдяки чому відсутня потреба в додатковому призначенні засобів, які знижують кислотність (інгібітори протонної помпи, антагоністи Н2-рецепторів). У дослідженнях продемонстровано, що використовування Пентаси® забезпечує зменшення на 24,6 % рівня загострення порівняно з препаратами 5-аміносаліцилової кислоти із залежним рН-вивільненням.
The review examines methods for assessing the activity of ulcerative colitis. According to research results, the ulcerative colitis disease activity index or the Mayo Clinic Score are most often used to monitor disease activity. The American Gastroenterological Association (2019) recommends assessing ulcerative colitis activity according to the Truelove and Witts severity index or the Mayo score. To minimize the activity of the disease and effectively manage it, a treat-to-target (T2T) approach has been adopted, which involves determining a goal or task to be achieved with therapy, followed by its optimization and regular monitoring in terms of individual patient needs. To optimize treatment, it is recommended to prescribe Pentasa® with a pH-independent release of mesalazine due to which there is no need to additionally prescribe acid-reducing agents (proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists). Studies have shown that the use of Pentasa® provides a 24.6% decrease in the level of exacerbation compared to 5-acetylsalicylic acid preparations with dependent pH release.
Ключевые слова
неспецифічний виразковий коліт; оцінка активності; Т2Т; лікування; Пентаса®
ulcerative colitis; assessment of activity; T2T; treatment; Pentasa®
У медичній літературі та клінічній практиці можна зустріти велику кількість різноманітних визначень «легкої» та «помірної» активності захворювання при неспецифічному виразковому коліті (НВК), які не мають жодної стандартизації. Тоді як для моніторингу і стандартизації оцінки клінічної активності НВК було розроблено кілька методик, до яких належать: UCDAI (індекс активності виразкового коліту), критерії Truelove і Witts для тяжкого перебігу захворювання, MCS і MMDAI (клінічна шкала Мейо), CAI (індекс клінічної активності), UCEIS (ендоскопічний індекс тяжкості виразкового коліту).
Нещодавно був проведений систематичний огляд літератури з метою визначення показників активності НВК, що використовуються в клінічних дослідженнях. Усього було включено 39 клінічних досліджень, результати яких показали, що існує гетерогенність у визначенні активності НВК. Найчастіше використовували показник UCDAI (16/39 РКД) — 41 %, CAI (11/39) — 28,2 % і DAI (5/39) — 12,8 %; значно менше — ММDAI (3/39) — 7,7 %, PGA (3/39) — 7,7 % і MCS (1/39) — 2,6 %. Автори дослідження дійшли висновку, що для визначення активності НВК необхідне введення стандартизованого підходу.
Індекс активності виразкового коліту, або індекс Сазерленда, оцінює клінічні й ендоскопічні ознаки і часто використовується в клінічних дослідженнях. Критеріями оцінки є частота випорожнень, ректальна кровотеча, зовнішній вигляд слизової оболонки, глобальна оцінка лікаря і підсумкові бали за UCDAI.
Індекс тяжкості перебігу НВК за Truelove і Witts включає оцінку клінічної та біохімічної активності захворювання. До клінічних параметрів належать наявність/відсутність кров’янистих випорожнень, пульс і температура. Оцінка біохімічної активності передбачає визначення гемоглобіну, швидкості осідання еритроцитів і С-реактивного білка. На основі цих параметрів визначається легкий, помірний або тяжкий перебіг НВК.
Клінічна оцінка за шкалою Мейо (MCS) — це комбінована оцінка, яка поєднує клінічні й ендоскопічні ознаки з термінологією, відмінною від майже еквівалентної UCDAI. Виключення ендоскопічної підоцінки (MES) з MCS дає «часткову MCS», а виключення PGA — «модифіковану MES». Параметрами для оцінки МCS є частота випорожнень, ректальна кровотеча, зовнішній вигляд слизової оболонки, глобальна оцінка лікаря і фінальні бали за МCS.
Ще одним інструментом, який оцінює активність захворювання в пацієнтів із НВК, є індекс клінічної активності. Він поєднує об’єктивні й суб’єктивні показники, яким присвоюються індивідуальні бали. Оцінюється сім клінічних ознак: позакишкові прояви (ірит, вузлова еритема, артрит), кількість випорожнень на тиждень, під’язикова температура, випадки болю/спазму в животі за попередній тиждень, результати лабораторних досліджень (гемоглобін, швидкість осідання еритроцитів), загальне самопочуття, кров у випорожненнях протягом останнього тижня. Загальний бал індексу клінічної активності коливається від 0 до 25.
Ендоскопічний індекс тяжкості виразкового коліту точно прогнозує загальну оцінку тяжкості НВК і відзначається задовільною внутрішньою та міждослідницькою надійністю. Індекс UCEIS оцінює судинний рисунок, кровотечу, ерозії та виразки. Підсумкова оцінка UCEIS являє собою суму всіх параметрів і варіює від 0 до 8: 0–1 — ремісія, 2–4 — м’який, 5–6 — помірний, 7–8 — тяжкий НВК.
Американська гастроентерологічна асоціація (2019) рекомендує враховувати активність НВК за критеріями Truelove і Witts або шкалою Мейо. Британське товариство гастроентерологів (2019) також оцінює активність захворювання за шкалою Мейо (від 3 до 10 балів). У настановах ECCO (2021) визначення активності НВК не застосовується, але використовується оцінка тяжкості захворювання. Пацієнти з невисокою активністю НВК, як правило, мають низький ризик необхідності проведення колектомії. Однак певні особливості захворювання, навіть у пацієнтів з невисокою початковою активністю, можуть передбачати агресивний перебіг хвороби. До них належать: вік до 40 років на момент встановлення діагнозу, тяжка ендоскопічна активність (наявність глибоких виразок), позакишкові прояви й підвищені маркери запалення.
Слід відзначити, що тяжкість перебігу захворювання й активність НВК — це різні поняття. Тяжкість захворювання відбиває тривалий перебіг НВК протягом місяців, а інколи й років. Активність захворювання оцінюється якщо не щодня, то як мінімум щотижня.
Нещодавно Sedano та його колеги провели систематичний огляд з метою надання експертних, заснованих на думках, рекомендацій щодо дизайну випробувань та індексів активності НВК. Вони висвітлили міркування щодо оцінки захворювання, прийнятності пацієнтів, груп порівняння, визначення результатів у цій популяції та підсумували експертні рекомендації.
У цьому огляді найбільш часто використовуваним показником, що застосовувався для визначення активності НВК, була шкала Мейо (50/61; 82 %) з мінімальною кількістю балів 1–6 і максимальною кількістю балів 4–11, тоді як використання UCDAI було виявлено лише в невеликій частці випадків (8/61; 13,1 %).
Також автори запропонували визначення активності НВК, що базується на критеріях MCS:
— MES ≥ 2, RB ≥ 1 і SF ≥ 1 або
— MES ≥ 1, оцінка за шкалою Гебоеса > 28 або гістопатологічний індекс Робартса ≥ 10 і/або фекальний кальпротектин (ФК) ≥ 250 мкг/г.
Міжнародним консенсусом щодо активності НВК було подано консенсусне визначення активності захворювання в дорослих пацієнтів, яке можна використовувати в клінічних дослідженнях. Воно дозволить зменшити неоднорідність даних, покращити їх відтворюваність і полегшити порівняння результатів.
Згідно з цим консенсусним висновком, вимірювання симптомів та ендоскопічна активність є важливими для визначення активності НВК; клінічні елементи, які вважаються придатними для оцінки НВК, включають частоту випорожнень, позиви до дефекації та ректальні кровотечі. Крім того, для визначення активності НВК необхідним інструментом діагностики є визначення рівня біомаркерів, особливо фекального кальпротектину. Також група експертів погодилася з тим, що вимірювання якості життя, інвалідності, втоми й продуктивності праці є важливими параметрами при оцінці захворювання.
За висновками експертів міжнародного консенсусу, для гармонізації та збільшення вірогідності майбутніх рандомізованих контрольованих досліджень слід розглянути питання про стандартизоване визначення ступеня активності НВК. Воно повинно поєднувати клінічні й ендоскопічні показники, що відповідає сучасній тенденції до об’єктивної та нормалізованої оцінки. Для визначення активності НВК слід використовувати MCS не менше за 4 бали (включно із суббалами за шкалою MES ≥ 2 і суббалами за шкалою RB ≥ 1), а також показники ФК і якості життя.
Традиційно основною метою терапії запальних захворювань кишечника (ЗЗК) є досягнення клінічної ремісії або відсутності симптомів, в ідеалі — без призначення глюкокортикостероїдів. Однак при використанні традиційного підходу до лікування майже 50 % пацієнтів з хворобою Крона (ХК) і 16 % пацієнтів з НВК потребуватимуть хірургічного втручання на кишечнику протягом 10 років після встановлення діагнозу.
Значна частина пацієнтів, які перебувають у стані клінічної ремісії, мають ознаки тривалого запалення, про що свідчать аналізи крові, калу або ендоскопія. Пацієнти з таким «прихованим» запаленням можуть мати високий ризик розвитку ускладнень, пов’язаних із захворюванням, включно із загостренням, госпіталізацією та необхідністю хірургічного втручання. Це обумовлено тим, що традиційні стратегії лікування спрямовані лише на контроль симптомів. Вони не змінюють перебіг ХК і НВК і не здатні спричинити відновлення запальних уражень.
За останнє десятиліття цілі лікування ХК і НВК змістилися від виключно контролю симптомів до досягнення глибокої ремісії, що охоплює як клінічну ремісію, загоєння слизової оболонки кишечника, так і гістологічну ремісію. Потреба у визначенні ефективних методів лікування і мінімізації активності захворювання на ранніх стадіях привела до прийняття стратегії treat to target (Т2Т) для лікування ЗЗК. Ця стратегія передбачає: визначення об’єктивної мети, узгодженої пацієнтом і лікарем; вибір початкової терапії відповідно до тяжкості захворювання й профілю ризику; оцінку мети через заданий проміжок часу; оптимізацію терапії для досягнення узгодженої мети. Кінцеві цілі Т2Т включають: кращі результати з довгострокової ремісії: клінічні, ендоскопічні, гістологічні; запобігання прогресуванню хвороби й інвалідності; можливість уникнути ускладнень, госпіталізації та хірургічного втручання; зменшення витрат на догляд.
Консорціум Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) забезпечив консенсус щодо різних цілей або мішеней при розробці стратегії лікування НВК і його моніторингу разом з пацієнтом. Уперше настанови STRIDE були опубліковані у 2015 році й оновлені у 2021 році.
Цілі лікування НВК, визначені консенсусом STRIDE, включають клінічні, ендоскопічні результати та результати, отримані від пацієнтів, і поділяються на коротко-, середньо- і довгострокові. Зокрема, консенсус STRIDE рекомендує оцінювати ремісію з урахуванням як клінічних, так і ендоскопічних результатів. До короткострокових результатів належить клінічна відповідь, яка оцінюється за шкалою PRO2, до середньострокових — клінічна ремісія (оцінка за нормалізацією С-реактивного білка (СРБ) і ФК), до довгострокових — ендоскопічне загоєння, відсутність інвалідності, нормалізація якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.
Результати, про які повідомляє пацієнт (PRO), — це стандартизовані інструменти, які генерують числові значення, що відображають сприйняття пацієнтом своїх симптомів, функціонального стану, психічного здоров’я та якості життя. PRO відрізняються від індексів активності хвороби, що визначаються лікарем, оскільки вони повністю ґрунтуються на повідомленнях пацієнтів і не включають жодних фізичних обстежень чи лабораторних даних.
PRO2 — двокомпонентний показник, який включає частоту випорожнень (ЧВ) і ректальну кровотечу (РК). Припинення діареї та відсутність кров’янистих випорожнень є предикторами виживання без рецидивів, колектомії та інших довгострокових наслідків НВК. Нещодавні дослідження показали, що існує кореляція між PRO2 та ендоскопічною активністю. Метааналіз п’яти досліджень, що включали 2132 пацієнтів з НВК, показав, що комбінований показник ЧВ і РК, який дорівнює 0, ідентифікує пацієнтів з ендоскопічною ремісією з об’єднаним значенням специфічності 96 %.
Оновлене дослідження STRIDE ІІ запровадило зниження рівня PRO2 ≥ 50 % як короткострокову мету лікування в дорослих з НВК. Нормальна ЧВ і зниження РК є основними клінічними показниками при НВК і можуть надійно ідентифікувати пацієнтів з МЕС 0–1; однак вони є неоптимальними для диференціації пацієнтів з ендоскопічною оцінкою 0 або 1.
MCS і часткова клінічна оцінка за шкалою Мейо (часткова MCS) є одними з найбільш часто використовуваних клінічних оцінок активності захворювання в клінічних дослідженнях і клінічній практиці. Хоча клінічні симптоми відносно добре корелюють з ендоскопічною тяжкістю перебігу НВК, усунення симптомів саме по собі не є достатньою метою. Доведено, що приблизно 40 % пацієнтів у стані клінічної ремісії мають певний ступінь ендоскопічного запалення. Тому для прийняття клінічних рішень необхідна об’єктивна оцінка запалення слизової оболонки.
Однак повторні ендоскопічні дослідження можуть бути обмежені через інвазивність і високу вартість. Виходячи з цього, для оцінки й моніторингу активності захворювання при НВК використовують біомаркери запалення, серед яких найбільш вивченими є СРБ і ФК, причому ФК, як правило, перевершує СРБ. Клінічні дані свідчать про те, що зниження ФК має чітке прогностичне значення, що виправдовує його використання як мішені лікування при НВК. Навіть якщо ФК є більш чутливим маркером, ніж СРБ, для прогнозування загоєння слизової оболонки, СРБ має перевагу в пацієнтів з тяжким колітом. Як ФК, так і СРБ здатні прогнозувати довгострокові результати при вимірюванні через 8–14 тижнів після початку лікування.
Оновлений STRIDE ІІ рекомендує нормалізацію СРБ до значень нижче від верхньої межі норми і ФК до 100–250 мкг/г як середньострокові цілі лікування при НВК. Граничне значення ФК залежить від бажаного результату. Нижчі порогові значення < 100 мкг/г були запропоновані для відображення як ендоскопічного, так і гістологічного загоєння, тоді як вищі значення < 250 мкг/г відображають менш тяжкий перебіг НВК.
Для профілактики довготривалих ускладнень бажаною терапевтичною метою стала гістологічна ремісія (ГР). Додаткові переваги гістологічної ремісії над макроскопічним ендоскопічним загоєнням у прогнозуванні довготривалої ремісії та профілактиці раку були добре показані при НВК. Однак через низьку надійність між спостерігачами і відсутність стандартизованих методів звітності ГР все ще має обмежену клінічну користь і низьку оцінку консенсусу STRIDE як незалежна ціль лікування.
Незважаючи на те, що на сьогодні консенсус STRIDE ІІ не рекомендує досягнення ГР як основний цільовий показник, її можна розглядати як допоміжну мету для оптимізації результатів лікування НВК. Тобто досягнення ГР може бути необхідним перед тим, як розглядати питання про припинення або деескалацію терапії.
Група STRIDE ІІ також запровадила «час очікуваної відповіді, ремісії та ендоскопічного загоєння для різних методів лікування НВК, що ґрунтуються на суб’єктивній оцінці результатів, отриманих як в опитуванні IOIBO, так і в систематичному огляді». За приблизною оцінкою експертів, середній час для досягнення мети з початку лікування для пероральних препаратів 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК) становить 4 тижні для клінічної відповіді, 8 — для клінічної ремісії, 10 — для зменшення рівня ФК; для пероральних стероїдів ці показники — 2, 2 і 8 тижнів відповідно; для тіопуринів — 11, 11 і 16 тижнів відповідно.
Підхід Т2Т передбачає визначення мети або завдання, які мають бути досягнуті за допомогою терапії, з подальшою її оптимізацією та регулярним моніторингом у контексті індивідуальних потреб пацієнта. STRIDE ІІ наводить кроки, які необхідно здійснити для досягнення еволюціонуючих терапевтичних цілей відповідно до підходу Т2Т. Це оцінка індивідуального ризику прогресування захворювання, урахування вподобань і потреб пацієнтів, заохочення до дотримання.
STRIDE ІІ регламентує такі цілі: короткострокові, які спрямовані на зупинку ректальної кровотечі та нормалізацію дефекації; середньострокові — на досягнення клінічної ремісії, нормалізацію біомаркерів запалення — ФК і С-реактивного білка; довгострокові — на досягнення ендоскопічного суббала за шкалою Мейо 0 або оцінкі за шкалою UCEIS ≤ 1 бал; відсутність інвалідності та нормалізацію якості життя.
Фармакологічне втручання на основі визначення рівня ФК у пацієнтів з НВК було вивчено у відкритому проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні. У цьому дослідженні оцінювався вплив регулярного моніторингу ФК і підвищення дози пероральної 5-АСК на клінічний перебіг НВК у пацієнтів з підвищеним рівнем кальпротектину. У дослідженні взяв участь 91 пацієнт з НВК у стадії ремісії: 51 був віднесений до групи інтервенції, 40 — до контрольної групи. Тривалість спостереження становила 18 місяців. У цьому дослідженні метою лікування було досягнення значення ФК < 200 мкг/г. Його вимірювання проводили щомісяця. Рівень ФК 300 мкг/г був визначений як межа для початку лікування. Для лікування використовували підхід Т2Т: при ФК > 300 мкг/г група втручання отримувала підвищені дози месалазину — 4,8, 4,0 і 6,75 г відповідно (28/51), пацієнти контрольної групи продовжували приймати поточні дози месалазину (2,4, 2,0 і 4,5 г) навіть при значеннях ФК понад 300 мкг/г (28/40). Первинною кінцевою точкою була кількість пацієнтів, у яких рецидив стався до 18-го місяця спостереження. Результати дослідження показали, що активне лікування з урахуванням рівня ФК значно знизило частоту рецидивів у пацієнтів у групі втручання (28,5 %) порівняно з контрольною групою (57,3 %). Тобто рівні ФК можуть використовуватися для виявлення пацієнтів з ризиком загострення НВК, а підвищення дози 5-АСК може бути корисним терапевтичним варіантом.
Слід відзначити, що в нинішню епоху підхід Т2Т, прицільний і ретельний моніторинг пацієнтів з НВК набуває все більшого значення. Незважаючи на можливості PRO, їх помірний зв’язок з біохімічними й гісто–ендоскопічними результатами свідчить про необхідність додаткових стратегій моніторингу. Ендоскопічна й гістологічна ремісія асоціюються з кращими довгостроковими результатами, але вони є більш інвазивними, дорогими й тривалими. У зв’язку з цим актуальності набувають неінвазивні методи моніторингу, до яких належить визначення клінічних параметрів і біомаркерів запалення.
Згідно з новими рекомендаціями AGA, біомаркери відіграють важливу роль в оцінці й моніторингу активності захворювання при НВК. Однак їх цінність в окремих пацієнтів повинна розглядатися в конкретних клінічних умовах. У метааналізі, який включав 19 досліджень, було показано, що СРБ при ХК і НВК має високу специфічність — 73 % для виявлення ендоскопічно активного захворювання. Погана чутливість СРБ (49 %) означає, що негативний тест не може вірогідно виключити наявність активного запалення. Окремо дослідження продемонструвало, що СРБ з пороговим значенням ≤ 8 мг/л має низьку чутливість для виявлення ендоскопічної ремісії в пацієнтів з НВК: чутливість — 50,5–59,3 %, специфічність — 85,1–87,2 %.
Навпаки, СРБ був визначений як цінний предиктор ранніх результатів лікування в пацієнтів з гострим тяжким НВК, оскільки пацієнти з початковим рівнем НВК > 45 мг/л мали вищий ризик проведення колектомії. Серійні вимірювання СРБ можуть бути кращими за визначення ФК для оцінки активного запалення в товстій кишці в пацієнтів з тяжким колітом.
Отже, СРБ не може бути найкращим біомаркером для моніторингу активності НВК, оскільки в багатьох пацієнтів рівень СРБ не є підвищеним. Дійсно, приблизно 50 % пацієнтів з активним НВК мають нормальний рівень СРБ. Крім того, сам по собі СРБ не є точним відображенням ендоскопічної тяжкості захворювання.
ФК є надійним маркером для диференціації активного й неактивного ЗЗК. Він є більш чутливим, ніж СРБ, у прогнозуванні загоєння слизової оболонки при ХК і НВК і більш чутливим при НВК, ніж при ХК.
Загальна конструкція для моніторингу захворювання на основі ФК у пацієнтів із ЗЗК включає чотири етапи. Перший етап — це підозра на ЗЗК, яка не підтверджена ендоскопічно і не лікується, на другому етапі призначається індукційна терапія для досягнення контролю над захворюванням, що призводить до відповіді пацієнта. Третій етап починається з ремісії захворювання з продовженням підтримуючої терапії. Метою терапії на цьому етапі є виявлення відхилень від цільового діапазону, що свідчать про початок четвертого етапу. На цьому етапі терапія коригується для відновлення контролю над захворюванням і повернення рівня ФК до цільового діапазону.
Моніторинг ФК стає все більш важливою частиною ведення пацієнтів з НВК — допомагає стратегії Т2Т і ретельному моніторингу. У перехресному дослідженні значення ФК між 112–172 мкг/г передбачали ендоскопічну й гістологічну ремісію НВК з точністю > 80 %. Нещодавній аналіз, що включав 639 пацієнтів з НВК (дослідження MOMЕNTUM), показав, що оптимальний рівень ФК становить від 75 до 100 мкг/г, що дозволяє відрізнити пацієнтів з мікроскопічним запаленням від пацієнтів з гістологічною ремісією.
Для оновлення рекомендацій iSTART був проведений систематичний огляд літератури, на основі якого були прийняті такі твердження:
— ФК є надійним біомаркером для диференціації НВК від функціональних розладів;
— ФК є надійним біомаркером для оцінки активності захворювання в пацієнтів з НВК;
— рівні ФК корелюють з ендоскопічною активністю захворювання в пацієнтів з НВК;
— рівні ФК корелюють з гістологічною активністю захворювання в пацієнтів з НВК;
— значення ФК, що перевищує 250 мкг/г, свідчить про наявність активного захворювання;
— ФК є надійним біомаркером для оцінки відповіді на лікування в пацієнтів з НВК;
— ФК є надійним біомаркером для моніторингу активності захворювання в пацієнтів з НВК.
Щодо часу моніторингу, то iSTART рекомендує оцінювати рівень біомаркерів через 3–6 місяців у пацієнтів з легкою активністю захворювання і через 8–12 тижнів у пацієнтів з помірною і тяжкою активністю НВК.
Важливу роль у моніторингу активності й результатів лікування НВК відіграє ендоскопія (колоноскопія або сигмоїдоскопія). Вона надає необхідну інформацію для діагностики, у тому числі диференціальної, оцінювання ступеня активності й тяжкості захворювання, інфекцій під час рецидиву або нових незрозумілих симптомів, спостереження за дисплазією/злоякісністю і документування відповіді на терапію.
З появою неінвазивних біомаркерів запалення, таких як ФК, які корелюють з ендоскопічною й гістологічною активністю захворювання, час проведення ендоскопії для оцінки загоєння слизової оболонки може визначатися на основі серійних значень ФК і нормалізації клінічних симптомів, що стане більш економічно ефективним і зручним для пацієнта.
Час моніторингу загоєння слизової оболонки при НВК за допомогою ендоскопії залежить від активності захворювання. При помірній активності ендоскопічне дослідження проводять через 6–12 місяців або за наявності змінених симптомів чи аномальних біомаркерів. При помірно-тяжкій активності — через 3–6 місяців після початку терапії.
На сьогодні фактори, пов’язані з клініцистами, пацієнтами та ресурсами, призводять до значного розриву між рекомендаціями STRIDE і клінічною практикою. Низька прихильність до стратегії Т2Т у реальній практиці може бути пов’язана з відсутністю ендоскопічного обстеження для оцінки активності захворювання або відповіді на ескалацію лікування. Так, за реальними даними, тільки 47 % пацієнтів з активним НВК виконували ендоскопію протягом 3 місяців, тоді як 11 % не проходили її понад 2 роки. Велика частка пацієнтів (75 %) проходили оцінку активності захворювання за допомогою СРБ, що, імовірно, пов’язано з нижчою вартістю і відсутністю інвазивності. Деякі клініцисти можуть бути стурбовані непотрібним, некорисним і надмірним лікуванням пацієнтів з низьким ризиком прогресування внаслідок застосування Т2Т. Тому необхідні персоналізовані підходи з оцінкою факторів ризику прогресування захворювання, оптимізацією лікування і навчанням пацієнтів.
У багатоцентровому дослідженні за участю 11 центрів була виявлена низка спільних факторів, які найбільш впливали на міркування лікарів і прийняття ними рішень щодо пацієнтів з НВК. Фактори, пов’язані з інформуванням пацієнта про хворобу і варіанти лікування, а також визначення/враховування цілей і перспектив пацієнта були основними при прийнятті рішень щодо лікування і менеджменту. Оптимізація лікування препаратами 5-АСК була визначена як пріоритетний фактор встановлення і підтримання ремісії, управління дозою 5-АСК під керівництвом пацієнта було визначено як ключовий фактор, що сприяє розширенню його можливостей.
Оптимізація терапії 5-АСК включає використання індукційної та підтримуючої фази терапії.
Стандартна доза при індукційній терапії становить 2–2,9 г/добу, оптимізована — передбачає високі дози й комбінацію 5-АСК (≥ 3 г/добу перорально + 1 г/добу ректально). При підтримуючій терапії стандартна доза приспускає використання низьких доз 5-АСК (3–7 г/тиждень) ректально при проктиті або 2,4–3 г/день перорально при лівобічному/поширеному коліті. Оптимізоване підтримуюче лікування передбачає призначення ректальної 5-АСК (3–7 г на тиждень), пероральної в стандартній (2,4–3 г/день) або високій дозі (4–4,8 г/добу) або комбінацію пероральної та ректальної 5-АСК (2–8 г/тиждень і 1,6–3 г/день).
Пентаса® — пероральний препарат 5-АСК, який забезпечує передбачуване вивільнення месалазину незалежно від рН у порожнині кишечника. Завдяки цьому відсутня потреба в додатковому призначенні засобів, які знижують кислотність (інгібітори протонної помпи (ІПП), антагоністи Н2-рецепторів). Також її використання не залежить від прийому їжі й наявності діареї. Пентаса® дає протизапальний ефект при будь-якій локалізації вогнища запалення в кишечнику.
Вплив засобів, які знижують кислотність (ІПП, Н2-блокатори), на клінічне загострення НВК при прийомі препаратів 5-АСК з рН-залежним і рН-незалежним вивільненням месалазину вивчався в мультицентровому ретроспективному дослідженні, яке було проведено в Японії.
Результати дослідження показали, що вищий рівень загострень (на 24,6 %) був у групі, яка отримувала препарати 5-АСК з рН-залежним типом вивільнення месалазину й одночасним прийомом ІПП або Н2-блокаторів порівняно з прийомом 5-АСК з незалежним рН-вивільненням.
Крім того, було доведено, що високодозовий пероральний месалазин (понад 3 г/день) і комбінація пероральної та ректальної форм 5-АСК перевищують за ефективністю стандартні дози месалазину (2–3 г/день) для індукції ремісії в пацієнтів з лівобічним або поширеним НВК легкого і середнього ступеня тяжкості. У групі стандартного лікування (n = 4725) тільки 47 % пацієнтів отри–мали ремісію, тоді як у групі оптимізованого лікування (n = 6565) — 66 %. Також оптимізоване лікування забезпечило 35% відносне зменшення вживання стероїдів і 35% відносне зменшення використання біопрепаратів. У фазі підтримки ремісії більша швидкість початку рецидиву спостерігалася в групі стандартного лікування (35 %) порівняно з групою оптимізованого лікування (28 %).
В іншому метааналізі на основі даних 8020 пацієнтів з легкою і середньотяжкою формою НВК порівнювали ефективність різних методів лікування для індукції ремісії. Було виявлено, що оптимізоване лікування месалазином у дозі 4 г/день більш ефективне, ніж стандартна схема лікування 3 г/день. Показано, що 4 г пероральної та 1 г ректальної Пентаси® викликають ендоскопічну ремісію у 8 з 10 пацієнтів.
Для індукції ремісії з активним НВК легкого і помірного ступеня, коли лікування 5-АСК є недостатнім, призначається кортикостероїд будесонід (Кортимент®). Він вироблений за технологією ММХ, що забезпечує таргетовану доставку лікарської речовини по всій довжині товстої кишки, дозволяє затримувати препарат у кишечнику і пролонгувати вивільнення лікарського засобу. Завдяки технології ММХ будесонід вивільняється в кишечнику з контрольованою швидкістю при проходженні по товстій кишці.
Кортимент® показаний дорослим для індукції ремісії при активному НВК, має просту схему дозування — 9 мг один раз на добу зранку протягом 8 тижнів. При використанні Кортименту® немає потреби в зниженні дози препарату, призначенні ліків для захисту ШКТ і кісток.
Отже, на підставі всього наведеного можна зробити такі висновки:
— ФК, але не СРБ має сильну кореляцію з ендо–скопічною та гістологічною активністю і прогнозованим клінічним рецидивом при НВК;
— стратегія управління Т2Т сприяє відкритому спілкуванню між пацієнтом і клініцистом для визначення персоналізованих цілей і вибору початкової терапії з постійним моніторингом цілей і оптимізацією терапії;
— що стосується лікування, то очікувано, що в кожному конкретному випадку необхідно приймати індивідуальні рішення, враховуючи прогностичні фактори й індивідуальні потреби пацієнтів;
— здається, що існує розрив між настановами, уявленнями лікарів і клінічною практикою щодо НВК: для заповнення цього розриву впровадження нових настанов і рекомендацій експертів вимагатиме не лише їх сприйняття лікарями, але й дотримання й упровадження в рамках системи охорони здоров’я;
— неінвазивний моніторинг і підхід Т2Т є доцільними й економічно ефективними в пацієнтів з НВК.
Список літератури знаходиться в редакції