Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 20, №7, 2024

Актуальність. Гостре пошкодження нирок (ГПН) є поширеним ускладненням політравми, яке потребує замісної ниркової терапії (ЗНТ) у 10–28 % випадків. Методи ЗНТ можуть бути поділені на дискретні, або інтермітуючі, та тривалі. Чіткі рекомендації щодо вибору методу ЗНТ наразі відсутні. Метою нашого дослідження було вивчити вплив дискретної веновенозної гемодіафільтрації (ГДФ) на показники функції нирок, гемодинаміки, гомеостазу та запалення у постраждалих з політравмою, що ускладнена рабдоміолізом і ГПН. Матеріали та методи. Обстежено 50 постраждалих з політравмою, ускладненою рабдоміолізом і ГПН. Ми досліджували рівні загальної креатинкінази та міоглобіну, показники функції нирок, частоту вазопресорної підтримки, показники загального аналізу крові, печінкового комплексу, коагулограми, кислотно-лужного та газового складу крові. Дослідження проводилося при надходженні, перед початком і після завершення кожного сеансу ГДФ та в останню добу лікування. Результати. Політравма з масивним рабдоміолізом призводила до ГПН, що проявлялося олігурією та гіперазотемією (а з 3-ї доби — гіперкаліємією), а також серцево-судинної недостатності, анемії, печінкової дисфункції та запальної відповіді. Наростання явищ ниркової недостатності на тлі консервативної терапії спонукало до початку ГДФ на 3,6 ± 0,8 добу перебування у стаціонарі. ГДФ дозволяла ефективно знизити показники ниркового комплексу й нормалізувати рівень калію та при цьому не чинила негативного впливу на гемостаз або інші показники гомеостазу. 72,9 % постраждалих потребували 2 сеансів ГДФ, 47,9 % — 3, 31,3 % — 4 і більше. Найбільш виражене зменшення гіперазотемії спостерігалося після другого сеансу. Серед тих, хто вижив, відновлення адекватного діурезу до 14-ї доби спостерігалося у 39,3 %. Летальність становила 34,0 %. Лабораторні маркери ниркової функції між тими, хто вижив, і померлими вірогідно не відрізнялися; різниця була в маркерах печінкової функції, коагулограмі та кислотно-лужному балансі, а також потребі у вазопресорній підтримці. Тобто летальність була зумовлена прогресуванням не стільки ниркової недостатності, скільки недостатності інших органів і систем. Слід також зауважити, що індекс тяжкості травми за шкалою ISS серед тих, хто вижив, становив 23,5 ± 4,0 бала, а серед померлих — 40,5 ± 6,8 бала (p < 0,001). Висновки. Політравма з масивним рабдоміолізом призводить до розвитку поліорганної недостатності. Дискретна ГДФ дозволяє швидко й ефективно знизити рівні азотемії та нормалізувати рівень калію без негативного впливу на коагуляцію або інші показники гомеостазу. Більшості постраждалих з політравмою потрібно 2 і більше сеанси ГДФ. Летальність залишається високою й у першу чергу залежить від тяжкості анатомічних ушкоджень та приєднання недостатності інших органів і систем.

Background. Acute kidney injury (AKI) is a common complication of polytrauma that requires renal replacement therapy (RRT) in 10 to 28 % of cases. RRT methods can be divided into discrete, or intermittent, and continuous. There are currently no clear recommendations regarding the choice of the RRT method. The purpose was to study the effect of intermittent venovenous hemodiafiltration (HDF) on indicators of renal function, hemodynamics, homeostasis and inflammation in multiple trauma victims with rhabdomyolysis and AKI. Materials and methods. Fifty victims with multiple trauma complicated by rhabdomyolysis and AKI were examined. We investigated the levels of total creatine kinase and myoglobin, indicators of kidney function, frequency of vasopressor support, indicators of general blood analysis, liver complex, coagulogram, acid-base and gas composition of blood. The study was conducted upon admission, before the start and after the end of each HDF session and on the last day of treatment. Results. Multiple trauma with massive rhabdomyolysis led to AKI, manifested by oliguria and hyperazotemia (and from the 3rd day, by hyperkalemia), as well as cardiovascular failure, anemia, liver dysfunction, and inflammatory response. AKI progression to renal failure despite conservative therapy led to the beginning of HDF on 3.6 ± 0.8 days of hospital stay. HDF allowed to effectively reduce indicators of the renal complex and normalize the potassium level, and at the same time did not have a negative effect on hemostasis or other indicators of homeostasis. 72.9 % of victims needed two HDF sessions, 47.9 % — three, 31.3 % — four or more. The most pronounced reduction of hyperazotemia was observed after the second session. Among the survivors, restoration of adequate diuresis by the day 14 was observed in 39.3 % of cases. The mortality rate was 34.0 %. Laboratory markers of renal function were not significantly different between survivors and deceased; the difference was in markers of liver function, coagulogram and acid-base balance, as well as the need for vasopressor support. That is, the mortality was due to the progression not so much of kidney failure, but of the failure of other organs and systems. It should also be noted that the injury severity score among survivors was 23.5 ± 4.0 points, and among non-survivors — 40.5 ± 6.8 points (p < 0.001). Conclusions. Multiple trauma with massive rhabdomyolysis leads to the development of multiple organ failure. Intermittent HDF allows to quickly and effectively reduce azotemia and normalize potassium levels without adversely affecting coagulation or other indicators of homeostasis. Most multiple trauma victims need 2 or more sessions of HDF. Mortality remains high and primarily depends on the severity of anatomical injuries and the addition of other organs and systems failure.

веновенозна гемодіафільтрація; гостре пошкодження нирок; замісна ниркова терапія; поліорганна недостатність; політравма; рабдоміоліз

venovenous hemodiafiltration; acute kidney injury; renal replacement therapy; multiple organ failure; multiple trauma; rhabdomyolysis

1. Perkins Z.B., Captur G., Bird R., Gleeson L., Singer B., O'Brien B. Trauma induced acute kidney injury. PLoS One. 2019. Vol. 14(1). Article No. e0211001. Published 2019 Jan 25. doi: 10.1371/journal.pone.0211001.
2. Harrois A., Libert N., Duranteau J. Acute kidney injury in trauma patients. Curr Opin Crit Care. 2017. Vol. 23(6). P. 447-456. doi: 10.1097/MCC.0000000000000463.
3. Haines R.W., Fowler A.J., Kirwan C.J., Prowle J.R. The incidence and associations of acute kidney injury in trauma patients admitted to critical care: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019. Vol. 86(1). P. 141-147. doi: 10.1097/TA.0000000000002085.
4. Søvik S., Isachsen M.S., Nordhuus K.M., et al. Acute kidney injury in trauma patients admitted to the ICU: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019. Vol. 45(4). P. 407-419. doi: 10.1007/s00134-019-05535-y.
5. Zyada A.M., Mohammed H.A., Salah A.A., Elharrisi M.A., Halim S.M. Incidence and risk factors of acute kidney injury in trauma patients in Zagazig University Hospital. Research and Opinion in Anesthesia and Intensive Care. 2019. Vol. 6(1). P. 95-107. doi: 10.4103/roaic.roaic_51_17.
6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012. Vol. 2. P. 124-138. doi: 10.1038/kisup.2012.2.
7. Ethgen O., Schneider A.G., Bagshaw S.M., Bellomo R., Kellum J.A. Economics of dialysis dependence following renal replacement therapy for critically ill acute kidney injury patients. Nephrol Dial Transplant. 2015. Vol. 30(1). P. 54-61. doi: 10.1093/ndt/gfu314.
8. Nosé Y. Dr. Willem J. Kolff: the godfather of artificial organ technologies (February 14, 1911-February 11, 2009). Artif Organs. 2009. Vol. 33(5). P. 389-402. doi: 10.1111/j.1525-1594.2009.00828.x.
9. Farese S., Jakob S.M., Kalicki R., Frey F.J., Uehlinger D.E. Treatment of acute renal failure in the intensive care unit: lower costs by intermittent dialysis than continuous venovenous hemodiafiltration. Artif Organs. 2009. Vol. 33(8). P. 634-640. doi: 10.1111/j.1525-1594.2009.00794.x.
10. Vinsonneau C., Camus C., Combes A., et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006. Vol. 368(9533). P. 379-385. doi: 10.1016/S0140-6736(06)69111-3.
11. Усенко Л.В., Царьов О.В., Петров В.В., Кобеляцький Ю.Ю. Сучасні принципи інфузійно-трансфузійної терапії крововтрати при політравмі та протокол масивної гемотрансфузії. Гематологія. Трансфузіологія. Східна Європа. 2016. Т. 2, № 1. С. 64-75.
12. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support: student course manual (10th ed). Illinois: American College of Surgeons, 2016. 474 p.
13. Усенко Л.В., Шифрін Г.А. Інтенсивна терапія при крововтраті. Дніпропетровськ, 2007. 290 с.
14. Chavez L.O., Leon M., Einav S., Varon J. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care. 2016. Vol. 20(1). P. 135. doi: 10.1186/s13054-016-1314-5.
15. Lopes J.A., Jorge S. The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review. Clin Kidney J. 2013. Vol. 6(1). P. 8-14. doi: 10.1093/ckj/sfs160.
16. Marik P.E., Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013. № 17(2). P. 305. doi: 10.1186/cc12514.
17. Про затвердження методик виконання вимірювань медико-біологічних показників: Наказ МОЗ № 417 від 15.11.2002 [Електронний ресурс]. URL: http://mozdocs.kiev.ua/view.php?id=1960.