Международный эндокринологический журнал Том 21, №2, 2025
Вернуться к номеру
Практичні аспекти скринінгу та лікування гіпотиреозу в сучасних умовах
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Эндокринология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
23 січня і 28 лютого 2025 року за підтримки ГО «Українська асоціація медичної освіти», Видавничого дому «Заславський», «Міжнародного ендокринологічного журналу», медичного порталу http://www.mif-ua.com відбулися 2 сесії медичного форуму «Коморбідний ендокринологічний пацієнт — 2025», у рамках яких були розглянуті актуальні питання фармакотерапії в ендокринології.
Гормони щитоподібної залози (ЩЗ) необхідні для нормального розвитку більшості тканин людського організму і відіграють ключову роль у регуляції метаболізму практично всіх клітин і органів людини протягом життя. Гіпотиреоз достатньо поширений у світовій популяції. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність маніфестного гіпотиреозу становить 0,2–2 %, субклінічного — до 3 % у чоловіків і до 10 % у жінок, а в осіб віком понад 70 років сягає 13–14 %.
Значна поширеність, залучення в патологічний процес практично всіх органів і систем обумовлюють велике медичне й соціальне значення своєчасної діагностики й лікування гіпотиреозу.
З доповіддю «Субклінічний гіпотиреоз: лікуємо чи очікуємо?» виступила доктор медичних наук, професор кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету Ірина Олександрівна Костицька.
За даними Національного дослідження здоров’я та харчування США (National Health and Nutrition Exami–nation Survey, 2007–2012), поширеність гіпотиреозу, як явного, так і субклінічного, становить 4,6 %. Скринінгове дослідження, яке також було проведено в США, виявило поширеність субклінічного гіпотиреозу (СГ) до 9 %; у жінок, старших за 75 років, — до 20 %. У європейському метааналізі 2014 року СГ діагностували в 3,8 % осіб, а частота недіагностованого СГ становила 4,11 %.
В Україні станом на 01.01.2012 зареєстровано 90 884 хворі на гіпотиреоз (у 1999 р. — 53 тис.), показник захворюваності населення становив у 2011 році 22,1 на 100 000 осіб. Найбільша поширеність гіпотиреозу спостерігається у віковій групі понад 60 років. Так, серед обстежених (без захворювань ЩЗ в анамнезі) частка хворих на гіпотиреоз сягає 6 % серед жінок і 2,5 % — серед чоловіків. Частота вродженої форми гіпотиреозу в дітей становить 1 : 3000–4000.
Етіологічними чинниками СГ вважаються хронічний автоімунний тиреоїдит; післяпологовий безболісний тиреоїдит зі стійким підвищенням тиреотропного гормону (ТТГ); центральний гіпотиреоз із порушенням активності ТТГ; мутації рецепторів ТТГ; прийом препаратів, що порушують функції щитоподібної залози (йод і йодовмісні препарати, карбонат літію, цитокіни, інтерферон альфа, сульфаніламіди тощо); інфільтрація щитоподібної залози (амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, тиреоїдит Ріделя, цистиноз, СНІД, первинна лімфома ЩЗ); часткова тиреоїдектомія; терапія радіоактивним йодом; зовнішня променева терапія голови або шиї; токсичні речовини; промислові й екологічні агенти; неадекватна замісна гормональна терапія (ЗГТ) явного гіпотиреозу (неадекватне дозування, недотримання режиму прийому левотироксину); лікарські взаємодії (залізо, карбонат кальцію, холестирамін, харчова соя, клітковина тощо); підвищений кліренс тироксину (фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал); порушення всмоктування.
Клінічна картина гіпотиреозу зумовлена передусім недостатнім рівнем тиреоїдних гормонів у крові, але його симптоми не є специфічними і можуть спостерігатися при іншій соматичній патології.
Зниження чутливості периферичних тканин до тиреоїдних гормонів може визначатися навіть при незначних змінах рівнів тиреотропного гормону і Т4 вільного, а симптоматика захворювання може проявлятися лише з боку якоїсь однієї системи органів, у зв’язку з чим існує поняття «маски гіпотиреозу». На тлі таких реалій пацієнт може спостерігатися в будь-якого фахівця або навіть у декількох.
Кардіологічні маски. У разі гіпотиреозу серцево-судинна система вражається в першу чергу. Відзначають як пряму, так і опосередковану дію тиреоїдних гормонів на серце й судини, а також розвиток дистрофічних змін у міокарді. Ці порушення охоплюють: брадикардію, підвищення рівня гомоцистеїну в сироватці крові, гіперкоагуляцію, діастолічну артеріальну гіпертензію, діастолічну дисфункцію лівого шлуночка, погіршення ендотелій-опосередкованої вазодилатації.
Гематологічні маски. На тлі тиреоїдної недостатності можуть розвиватися різні види анемій (через нестачу заліза). Найчастіше це нормохромна нормоцитарна і гіпохромна залізодефіцитна анемія. В12-дефіцитну (перніціозну) анемію спостерігають лише в 10 % пацієнтів з гіпотиреозом. Анемії, зокрема, діагностують у разі субклінічного гіпотиреозу. Вони стійкі, мають тенденцію до прогресування і без замісної терапії практично не піддаються корекції.
Ревматологічні маски. У низці випадків гіпотиреозу можуть передувати ревматологічні синдроми. Наприклад, синдром Рейно спостерігають у 6 % пацієнтів з гіпофункцією ЩЗ, а артропатію — у кожного 4–5-го хворого. До процесу можуть залучатися колінні, п’ястно-фалангові, міжфалангові, плесно-фалангові суглоби, що проявляється набряками, скутістю, больовим синдромом, нестабільністю зв’язок.
Неврологічні та психіатричні маски. Поширеність неврологічних порушень широко варіює. Так, частота полінейропатії коливається в межах від 3,2 до 90 %, а міопатії — від 4,4 до 80 %. Хоча в деяких випадках саме ці порушення і є першими симптомами гіпотиреозу. Характерними неврологічними проявами гіпотиреозу в дорослих є: головний біль, парестезії, болі в м’язах, когнітивні порушення, зниження слуху, депресія.
Дерматологічні маски. Дуже часто на тлі гіпотиреозу проявляються патологічні зміни шкіри та її придатків. Як правило, це сухість шкірних покривів, частіше на стопах, ламкість і випадання волосся, стоншення і ламкість нігтьової пластини. Причиною цих симптомів є зниження перфузії шкіри внаслідок компенсаторної вазоконстрикції у відповідь на зниження температури тіла й уповільнення термогенезу. Також знижується секреція сальних і потових залоз, що зумовлює сухість шкіри. Випадання волосся спостерігають не лише на волосистій частині голови, але й на обличчі, зокрема це латеральна третина брів і вії.
Гінекологічні маски. Серед репродуктивних порушень у жінок потрібно звертати увагу на порушення менструального циклу і безпліддя. Скринінг на гіпотиреоз необхідний жінкам з безпліддям, викиднями, передчасними пологами в анамнезі, з підвищеним рівнем антитіл до тиреопероксидази (АТ до ТПО). Гіпотиреоз під час вагітності може стати причиною невиношування. Крім того, показанням для визначення функції ЩЗ є поліменорея, яку спостерігають у 33–80 % жінок з гіпотиреозом. У пацієнток зі зниженою функцією ЩЗ може розвиватися гіперандрогенія у вигляді легкого або помірного гірсутизму за рахунок зниження активності ароматази, зниження синтезу естрадіолу з тестостерону і як наслідок — підвищення його рівня.
Ендокринологічні маски. У 40 % пацієнтів з гіпотиреозом розвивається гіперпролактинемія, причому як у жінок, так і в чоловіків, що пов’язано з підвищеною секрецією тиреотропін-рилізинг-гормону гіпоталамусом, який, у свою чергу, стимулює вироблення ТТГ і пролактину в аденогіпофізі. Дослідження тиреоїдної функції в чоловіків треба проводити за наявності скарг на зниження потенції і лібідо та безпліддя.
Проведення скринінгу на субклінічний гіпотиреоз передбачає оцінку функції ЩЗ у безсимптомних осіб без дисфункції ЩЗ, але з підвищеним ризиком розвитку тиреоїдної патології. Жінкам і чоловікам віком понад 35 років рекомендовано проходити скринінг на СГ кожні 5 років. Увага повинна приділятися пацієнтам віком від 60 років, особливо жінкам і людям літнього віку; вагітним жінкам з регіонів з помірним і тяжким дефіцитом йоду, жінкам з повторним викиднем чи безпліддям нез’ясованої етіології; особам з дисліпідемією, синдромом інсулінорезистентності, ожирінням, цукровим діа–бетом (ЦД) 1-го типу, гіпонатріємією, незрозумілим високим рівнем м’язових ферментів, макроцитарною анемією, перикардіальним/плевральним випотом не–зрозумілої етіології; особам з високим ризиком розвитку захворювань ЩЗ — синдромом Дауна, синдромом Тернера, захворюванням гіпофіза.
У метааналізі (n = 79 727 пацієнтів) було виявлено вірогідне збільшення ризику метаболічного синдрому в осіб із субклінічним гіпотиреозом. Зростання показника ТТГ на 1 мМО/л сприяло збільшенню маси тіла на 1,1 кг у чоловіків і на 2,3 кг — у жінок. У свою чергу, втрата маси тіла викликала зниження рівня ТТГ. У когортному дослідженні Beijing Health Management Cohort за участю 3615 хворих на субклінічний гіпотиреоз було продемонстровано, що СГ пов’язаний з розвитком метаболічного синдрому в молодих чоловіків. Ще одне дослідження, Tehran Thyroid Research (n = 5786 пацієнтів), не зафіксувало кореляцій між явною чи субклінічною дисфункцією ЩЗ і метаболічним синдромом. Настанови Європейської тиреоїдної асоціації (ЄТА) 2013 року свідчать про відсутність доказів на користь позитивного впливу левотироксину на масу тіла в пацієнтів з ожирінням і діагностованим СГ з рівнем ТТГ < 10 мМО/л.
В осіб із ЦД 1-го типу ризик розвитку СГ становить 30 %. Причому цей ризик зростає до 50 % при супутній хворобі Аддісона. У настановах ЄТА (2013) пацієнтам із ЦД 1-го типу рекомендується щорічно проводити моніторинг рівня ТТГ.
При СГ нерідко спостерігають високі показники тиреоглобуліну (ТГ), загального холестерину (ЗХС) і холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Підвищення показника ТТГ на 1 мМО/л призводить до подальшого підвищення рівня ТГ, ЗХС і ХС ЛПНЩ.
Субклінічний гіпотиреоз характеризується біохімічно нормальною концентрацією вільного тироксину при підвищеному рівні ТТГ у сироватці крові. Згідно з класифікацією M. Surks et al. (2004), за ступенем тяжкості виділяються такі ступені СГ: 1-й ступень (м’який): ТТГ — 4,5–10 мМО/л, 2-й ступень (виражений): ТТГ ≥ 10 мМО/л. Також існують класи СГ (Razvis S. et al., 2018): клас 1 (ТТГ понад 4,0 або 4,5 до 10,0 мМО/л) і клас 2 (ТТГ > 10 мМО/л). При проведенні імунометричних аналізів верхня межа нормальних значень ТТГ становить 4,0– 5,0 мМО/л. Протягом доби вміст ТТГ може значно коливатися — 50 % середнього значення.
Для пацієнтів із СГ віком < 70 років при ТТГ > 10 мМО/л, а також при ТТГ < 10 мМО/л з клінічними симптомами ЄТА (2013) пропонує лікування. Коли ТТГ < 10 мМО/л і симптоми СГ відсутні, необхідне спостереження за пацієнтом.
У віці > 70 років при ТТГ < 10 мМО/л і відсутності симптомів також рекомендується спостереження. При ТТГ > 10 мМО/Л, наявності клінічних симптомів або високого ризику серцево-судинної системи розглядається можливість лікування СГ.
Американська тиреоїдна асоціація (2012) рекомендує розглянути можливість лікування при ТТГ > 10 мМО/Л, при ТТГ < 10 мМО/л за наявності симптомів гіпотиреозу, позитивних АТ до ТПО, ознак атеросклерозу серцево-судинної системи, серцевої недостатності або факторів ризику цих захворювань.
Національний інститут охорони здоров’я, удосконалення медичної допомоги (NICE) та узагальнення клінічних знань (CRS) (2018) при ТТГ > 10 мМО/Л у віці < 70 років рекомендує лікування, ≥ 70 років — спостереження. При ТТГ 4–10 мМО/л у віці < 65 років — розгляд можливості застосування замісної гормональної терапії, ≥ 65 років — спостереження.
Ефективність і безпека призначення ЗГТ пацієнтам із СГ вивчалася в багатьох дослідженнях. У дослідженні 2012 року проводилося спостереження за дорослими особами з СГ (n = 3996) віком ≥ 65 років протягом 2 років. Було виявлено, що призначення гормональної терапії при рівні ТТГ 4,5–7 мМО/л призвело до зниження ТТГ до нормального рівня в 46 % випадків, і тільки в 1 % — до явного гіпотиреозу. При ТТГ > 10 мМО/л у 10 % пацієнтів виявилося прогресування СГ і тільки в 7 % — нормалізація показника ТТГ.
У когортному дослідженні (2020) на основі даних NHANES (n = 9020) продемонстровано, що після стандартизації груп за віком, статтю, расовою/етнічною приналежністю, рівнем освіти, анамнезом куріння, наявністю раку і швидкістю клубочкової фільтрації СГ асоціювався з підвищеним показником смертності від усіх причин.
У когортному дослідженні (2023) на основі даних NHANES III (n = 10 666) було виявлено, що СГ — незалежний фактор ризику стеатотичної хвороби печінки, асоційованої з метаболічною дисфункцією з підвищеним показником смерті від усіх причин і серцево-судинними захворюваннями.
Ще в одному когортному дослідженні (2024) на основі даних NHANES (n = 7683) встановлено, що СГ не пов’язаний із загальним ризиком і жодним симптомом депресії.
Рекомендації з лікування СГ ґрунтуються переважно на поглядах експертів. Так, у ретроспективному когортному дослідженні було виявлено, що в осіб із СГ віком 40–70 років лікування левотироксином асоціювалося з нижчим ризиком фатальних і нефатальних кардіоваскулярних подій, смерті від усіх причин навіть після стандартизації даних за віком, статтю, класичними чинниками кардіоваскулярного ризику і вихідним рівнем ТТГ.
Результати метааналізу свідчать, що корекція СГ ЗГТ левотироксином сприяє зниженню вмісту ЗХС на 0,29 ммоль/л і ХС ЛПНЩ — на 0,22 ммоль/л.
Деякі дослідження рекомендують розпочинати лікування в осіб з рівнем ТТГ у межах 7,0–9,9 мМО/л, особливо в пацієнтів, які молодші за 65 років.
У великому рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) не було встановлено впливу лікування СГ в осіб віком ≥ 65 років левотироксином на якість життя і ступінь втомлюваності. У метааналізі також підтверджено, що ЗГТ не асоціюється з поліпшенням якості життя, зменшенням вираженості симптомів із боку ЩЗ, депресії, втомлюваності, а також не має впливу на рівень м’язової сили та індекс маси тіла.
За результатами систематичного огляду (20 РКД, n = 2192) не радять розпочинати лікування СГ у більшості дорослих, окрім осіб жіночої статі, які планують вагітність, із рівнем ТТГ > 20 мМО/л.
Слід відзначити, що на сьогодні триває дискусія щодо такого питання, як діагностика й алгоритм лікування жінок із СГ і повторними викиднями в анамнезі, а також порогове значення ТТГ у вагітних жінок при встановленні діагнозу СГ. Цьому питанню була присвячена 70-та щорічна конференція Британської тиреоїдної асоціації (Лондон, 2022). Майже вся медична спільнота досягла згоди щодо того, що СГ слід лікувати левотироксином. Однак докази переваг його застосування точно не відомі. Два найбільші рандомізовані контрольовані дослідження із цього питання не виявили поліпшення акушерських/неонатальних наслідків на тлі лікування левотироксином під час вагітності, але в цих дослідженнях терапію починали занадто пізно — на початку другого триместру вагітності. Також доведено, що рутинне лікування левотироксином не може бути рекомендовано еутиреоїдним пацієнткам з автоімунним тиреоїдитом з високим титром антитіл до тиреопероксидази.
Коли ж потрібно лікувати СГ? За відомими міжнародними рекомендаціями, при рівні ТТГ > 7,0 мМО/л у віці < 65–70 років пропонується моніторинг; за наявності значних клінічних ознак слід розглянути призначення ЗГТ. При рівні ТТГ 7,0–10,0 або > 10,0 мМО/л пацієнтів необхідно лікувати. У віці 65–75 років при рівні ТТГ > 7,0 мМО/л пацієнтів не лікують; ТТГ 7,0–10,0 мМО/л — розглянути доцільність терапії за наявності клінічних симптомів; > 10,0 мМО/л — лікувати.
Коли жінка планує вагітність, але має ТТГ вище від референтної норми, призначається левотироксин (Еферокс®) у низькій дозі 1 мкг/кг/добу. Крім того, пробне 6-місячне лікування левотироксином (Еферокс®) у низькій дозі 1 мкг/кг/добу призначається особам віком понад 70 років з рівнем ТТГ > 10,0 мМО/л.
Дозування таблетованих препаратів замісної гормональної терапії левотироксином варіює від 25 до 300 мкг. Повний діапазон дозувань таблеток левотироксину дозволяє проводите точне титрування, проводити чергування 2 доз чи додавання щотижня 1/2 таблетки.
Стартова ЗГТ, особливо в осіб віком ≥ 65 років із СГ або чинниками ризику серцево-судинних захворювань, проводиться левотироксином (Еферокс®) у дозі 25–75 мкг/добу. Через 6–8 тижнів за рівнем ТТГ доза левотироксину коригується. Цільовим рівнем ТТГ є досягнення показника у діапазоні референтних значень. У віковій групі ≥ 70–80 років цільовий рівень ТТГ становить 4,0–6,0 мМО/л.
Згідно з рекомендаціями ЄТА (2013) при рівні ТТГ 4,5–10 мМО/л рішення про замісну гормональну терапію приймається індивідуально. При цьому враховуються такі захворювання, як автоімунний тиреоїдит, резекція ЩЗ, дистанційна променева терапія з приводу пухлин голови/шиї, дисліпідемія, афективні розлади, депресивні стани.
У пацієнтів зі стенокардією спокою і після перенесеного інфаркту міокарда рекомендована початкова доза левотироксину — 12,5 мкг/добу (6,25) з повільним її підвищенням. Одночасне використання бета-адреноблокаторів може полегшувати процес титрування. У пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) і стенокардією напруги початкова доза левотироксину становить 25 мкг/добу.
Лікування СГ левотироксином (Еферокс®) чинить вплив і на інші захворювання. При серцевій недостатності він нормалізує серцевий викид; при ІХС та стенокардії — нормалізує скоротливу здатність лівого шлуночка; при тахіаритмії — знижує діастолічний артеріальний тиск; при перикардіальному випоті — знижує рівень холестерину в сироватці крові; при гострій серцевій недостатності без захворювань серцево-судинної системи — нормалізує діастолічну функцію серця.
Клінічний випадок 1. Пацієнтка М., 82 років, в анамнезі — вузловий зоб. Згідно з рекомендаціями кардіо–лога виконано скринінг функції ЩЗ. Рівень ТТГ — 6,92 ммоль/л, Т4, Т3 — норма.
У даному випадку ЗГТ не рекомендована. З віком відбувається зростання рівня ТТГ (ТТГ 6,92 ммоль/л — у межах вікової норми). Оцінку функції ЩЗ слід проводити через 1–3 місяці.
Клінічний випадок 2. Пацієнт Г., 56 років, в анамнезі — гіпертензія, інфаркт міокарда, дисліпідемія, ЦД 2-го типу, синдром інсулінорезистентності. Скринінг ЩЗ виявив, що протягом 2 років рівень ТТГ зріс із 4,9 до 8,2 і 9,7 ммоль/л, АТ до ТПО — 640.
У пацієнта Г. на фоні автоімунного тиреоїдиту діагностований СГ. З огляду на коморбідність захворювань, вік пацієнта (56 років), прогнозовану тривалість життя слід розпочати лікування левотироксином (Еферокс®).
Клінічний випадок 3. Пацієнтка В., 43 років, в анамнезі викидні на ранніх термінах вагітності (3), дисменорея; планує вагітність. Згідно з медичною документа–цією рівень ТТГ коливається від 6,9 до 9,24 ммоль/л, Т4, АТ до ТПО — норма.
Враховуючи дані анамнезу й лабораторні ознаки, пацієнтці В. рекомендована ЗГТ левотироксином (Еферокс®) у дозі 75 мкг/добу.
Отже, вчасна діагностика СГ дозволяє покращити загальний стан, якість життя пацієнта, запобігти розвитку ускладнень і прогресуванню ендокринно-метаболічних розладів у майбутньому. На сьогодні клініцисти при прийнятті індивідуальних клінічних рішень можуть розширити можливості призначення замісної гормональної терапії левотироксином (Еферокс®) з урахуванням персоніфікованих стратегій лікування СГ.
Завідувач кафедри ендокринології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юлія Ігорівна Комісаренко виступила з доповіддю «Особливості перебігу гіпотиреозу в сучасних умовах. Практичні аспекти».
Клінічно гіпотиреоз виявляється в 0,3 % американського населення зі значною перевагою після 65 років. У 7 разів частіше він виникає в жінок, ніж у чоловіків (40 на 10 000 vs 6 на 10 000). Фактори ризику гіпотиреозу включають автоімунні захворювання — ЦД 1-го типу, целіакія, автоімунний атрофічний гастрит, автоімунний поліендокринний синдром. До факторів ризику порушення функції ЩЗ також належать: порушення функції ЩЗ у сімейному анамнезі, наявність антитиреоїдних антитіл, ранні репродуктивні витрати й передчасні пологи в анамнезі, субфертильність, опромінення ділянки голови та шиї, вік понад 30 років, лікування аміодароном або літієм в анамнезі, нещодавнє обстеження з використанням радіойоду.
Американська тиреоїдна асоціація рекомендує проводити скринінг тиреоїдної дисфункції з 35 років за відсутності в анамнезі дисфункції ЩЗ і антитиреоїдних антитіл — один раз на 5 років.
Гіпотиреоз — це захворювання, яке обумовлене стійким зниженням дії тиреоїдних гормонів на органи-мішені. Згідно із сучасною класифікацією виділяють:
— первинний гіпотиреоз, який виникає внаслідок зниження біосинтезу гормонів ЩЗ;
— центральний (гіпоталамо-гіпофізарний) гіпотиреоз, що розвивається при ураженні гіпофіза (вторинний гіпотиреоз) чи гіпоталамуса (третинний гіпотиреоз);
— периферичний гіпотиреоз, обумовлений резистентністю тканин до тиреоїдних гормонів;
— субклінічний гіпотиреоз — синдром, при якому підвищується концентрація в крові ТТГ на тлі нормального рівня тироксину і трийодтироніну;
— транзиторний гіпотиреоз — це гіпотиреоз, що розвивається на фоні багатьох захворювань (станів) чи прийому лікарських препаратів. Він здатний до самовільного зникнення після ліквідації етіологічних чинників.
Субклінічний гіпотиреоз діагностується при підвищенні ТТГ у межах 4,0–10,0 мМО/л або понад 10 мМО/л при рівні Т4 вільного в межах норми і відсутності симптомів гіпотиреозу. У популяції СГ зустрічається в 4–8,4 % випадків, частіше в жінок з порушеною фертильністю. Зі збільшенням віку його частка зростає.
При вперше виявленому підвищеному рівні ТТГ і гормональному рівні Т4 слід проводити повторне визначення ТТГ, Т4 вільного, АТ до ТПО через 2–3 місяці. Молодим пацієнтам (< 65 років) при ТТГ > 10 мМО/л проводиться замісна терапія, при ТТГ < 10 мМО/л за наявності клінічних симптомів можлива пробна терапія тироксином. Якщо ТТГ через 3–4 місяці увійшов у референс, а клініка зберігається, тироксин відміняють.
СГ може перейти в маніфестний гіпотиреоз. Це прогресування частіше відбувається в жінок, пацієнтів старшого віку, за наявності антитіл до тиреопероксидази, при сироватковому рівні ТТГ > 10,0 мМО/л, абляції радіойодом із приводу хвороби Грейвса в анамнезі, дистанційній променевій терапії з приводу нетиреоїдних злоякісних новоутворень в анамнезі, довготривалій терапії літієм, прийомі великої кількості йоду (йодоконтрастні препарати, аміодарон, екстракт морських водоростей).
Пацієнти з гіпотиреозом пред’являють скарги на кволість, сонливість, сухість шкіри (симптом Бера — огрубіння шкіри на ліктях), сповільнення вимови, одутлість обличчя, випадіння волосся (90 %). У 64 % пацієнтів виникає мерзлякуватість, 58–70 % — брадикардія, 50–70 % — зниження пам’яті, зростання маси тіла, охриплість голосу, 48 % — запори, 62 % — зниження слуху, 52 % — парестезії.
Синдром нетиреоїдної патології — це відхилення показників вмісту тиреоїдних гормонів у сироватці внаслідок периферичних змін їх метаболізму і/або транспорту на тлі відсутності супутньої патології ЩЗ, гіпофіза і/або гіпоталамуса. Синдром нетиреоїдної патології 1-го типу (синдром низького Т3) обумовлений ураженням органів, у яких відбувається периферичний метаболізм тиреоїдних гормонів. Він виникає при захворюваннях печінки (хронічні гепатити, цироз, гострий гепатит та гостра печінкова недостатність); гострих і хронічних порушеннях мозкового кровообігу, набряку мозку; поліорганній недостатності; захворюваннях нирок (гостра ниркова недостатність, гломерулонефрит); захворюваннях , що супроводжуються пригніченням дейодиназної активності (ожиріння, гіперліпідемія, залізодефіцитна анемія, цукровий діабет, гострі серцево-судинні події, травми, запальні процеси, інфекційні захворювання).
Диференціальну діагностику синдрому низького Т3 проводять з первинним гіпотиреозом. Для синдрому низького Т3 характерне зниження Т3 більшою мірою, ніж Т4, нормальний або підвищений рівень ТТГ, нормальний показник вільного Т4, підвищення риверсійного Т3. При первинному гіпотиреозі виявляється більш значне зниження Т4, ніж Т3, підвищення ТТГ, зниження вільного Т4 і реверсивного Т3.
Для лікування гіпотиреозу як терапія першої лінії призначається левотироксин. Це обумовлено ефективним усуненням симптомів гіпотиреозу, тривалим досвідом успішного застосування, позитивним профілем побічних явищ, простотою застосування, доброю абсорбцією в кишечнику, тривалим періодом напіввиведення і низькою вартістю.
Згідно з рекомендаціями Американської тиреоїдної асоціації/Американської асоціації клінічних ендокринологів 2022 року:
— при моніторингу дози замісної терапії левотироксином визначити рівень Т4 вільного на рівні з ТТГ;
— при призначенні замісної терапії левотироксином вперше або при зміні дози проводити моніторинг ефективності через 4–8 тижнів, а після визначення адекватної дози — вимірювання рівня ТТГ проводити кожні 6 місяців, згодом — з інтервалом 12 місяців, але можна й частіше за клінічних потреб;
— нормальний референтний діапазон ТТГ змінюється з віком. У людини третього покоління він становить верхню межу нормального рівня;
— пацієнтам, старшим за 65 років, потрібен індивідуальний підхід. При ТТГ > 10 мМО/л підвищується ризик серцево-судинної смерті й серцевої недостатності. Тому слід розглянути питання замісної терапії. При ТТГ 4,12–10 мМО/л і наявності симптомів гіпотиреозу, підвищенні артеріального тиску, атеросклеротичних серцево-судинних захворюваннях, серцевій недостатності також розглядають призначення замісної терапії;
— використання глюкокортикоїдів має передувати призначенню левотироксину в разі поєднання ендокринної патології.
Слід відзначити, що в левотироксину складний профіль стабільності. Він чутливий до різних факторів довкілля: світло, кисень, вологість. Також, як показали дослідження, деякі допоміжні речовини (лактоза, мікрокристалічна целюлоза, маніт, кроскармелоза) можуть погіршувати стабільність тироксину. Тому, щоб досягнути більш контрольованого й прогнозованого лікування гіпотиреозу, варто використовувати препарати без лактози та інших додаткових речовин, що забезпечує максимальну стабільність дози левотироксину.
Еферокс® має сучасну формулу левотироксину з кращим профілем стабільності. Це новий бренд левотироксину в Україні, який почав вироблятися пізніше, ніж більшість левотироксинів у світі (у 2019 році став продаватися в Німеччині, з 2022 року — в Україні). Тому при виробництві Ефероксу® вдалося уникнути додавання більшості поширених допоміжних речовин, що зменшують стабільність препарату, адже всі надбання науки щодо збереження стабільності й безпеки препарату вже враховані! Еферокс® не містить лактози, маніту, кроскармелози, картопляного крохмалю й желатину.
Використання желатинових капсул не є бажаним для багатьох людей, які вважають себе веганами. Вони виключають зі свого раціону всі продукти тваринного походження: м’ясо, птицю, рибу, молочні продукти, яйця і мед. Їх кількість в Україні збільшується. При дослідженні було виявлено, що 21,6 % українців та українок уже не вживають продукти тваринного походження або ж намагаються зменшити споживання деяких з них. Отже, кожна п’ята людина є потенційним споживачем рослинних альтернатив.
Статистика веганства в Україні схожа на світову: 13 % осіб не вживають жодних продуктів тваринного походження й ідентифікують своє харчування як веганське. Трошки більше, 18 % осіб, дотримуються вегетаріанства, тобто взагалі не вживають м’яса та риби, але їдять молочну продукцію. Також є група (19 % споживачів), яка їсть рибу та молочні продукти, але відмовилася від м’яса.
Водночас найбільша група — це люди, які не відмовляються від конкретних продуктів тваринного походження, але намагаються зменшити їхнє споживання. Серед опитуваних 7 % намагаються обмежити кількість м’ясної продукції в раціоні, 33 % — молочної, 63 % — і м’ясних, і молочних продуктів.
Також простежується тенденція до залежності відповідей від території. Так, у Києві спостерігається найбільша кількість прихильників веганства (25 %), а вегетаріанство загалом виявилося популярнішим у центральних областях. Кількість людей, які намагаються зменшити споживання м’ясних і молочних продуктів, суттєво переважає на заході.
Еферокс® не містить желатину, тому він підходить для людей, які дотримуються вегетаріанства. Крім того, існують й інші переваги Ефероксу®. Особлива технологія виробництва таблеток Еферокс® дозволяє зберегти точність при розділенні таблетки навпіл, що дозволяє тонко і чітко титрувати дозу препарату.
У листопаді 2022 року був проведений статистичний аналіз відповідних фармакокінетичних даних, одержаних у дослідженні біоеквівалентності тестового засобу левотироксину натрію, таблетки 100 мкг, виробництва компанії «Ліндофарм ГмбХ», і референтного засобу левотироксин натрію, таблетки 100 мкг, виробництва компанії «Merсury Pharma груп Лтд», Велика Британія. Цей аналіз продемонстрував, що ці препарати є біоеквівалентними, тобто відповідають регуляторним критеріям для лікарських засобів з вузьким терапевтичним індексом.
Отже, Еферокс® — це препарат левотироксину, який має безсумнівні переваги. Відсутність лактози, маніту, кроскармелози, картопляного крохмалю забезпечує стабільність діючої речовини. Наявність різних доз Ефероксу® (25, 50 і 100 мкг) дозволяє здійснювати покрокове титрування по 12,5 мкг, а точний розподіл таблетки завдяки технології snap-tab — розподіляти препарат на рівні дози. Також важливі наявність економічної упаковки по 100 таблеток і німецька якість.