Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

В настоящее время детская пульмонология в Украине достигла уровня развитых европейских стран, что обусловлено, на наш взгляд, достижениями в области микробиологической, функциональной диагностики, созданием современных протоколов лечения заболеваний органов дыхания у детей. Вместе с тем существует ряд болезней, диагностика и терапия которых требует постоянного совершенствования. Одним из таких заболеваний у детей является внебольничная пневмония (ВП).

По мнению В.Г. Майданника (2006), подлинная распространенность пневмоний среди детей Украины неизвестна, но, согласно экспертной оценке, заболеваемость среди детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет составляет от 4 до 20 случаев на 1000 человек в год [1]. В Донецкой области, по сведениям управления здравоохранения г. Донецка, заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 0 до 14 лет выросла с 6,16 в 2001 году до 10,4 на 1000 населения в 2005 году.

Мониторинг этиологической структуры ВП, проводимый во многих странах мира, выявляет идентичность возбудителей заболевания, но не учитывает региональные различия их чувствительности к антибактериальным препаратам. Поэтому автоматически, слепо используя данные зарубежных протоколов выбора антибактериальной терапии, в частности стартовой, не всегда удается достичь желаемого результата. Кроме того, не все генерические препараты (воспроизведенные лекарственные средства), используемые в странах постсоветского пространства, в том числе и в Украине, биоэквивалентны брендовым, хотя они и допустимы к применению, — «препараты-двойники». Примером таких препаратов могут служить некоторые генерики из развивающихся стран [2]. Поэтому при выборе антибиотиков для лечения, в частности, пневмонии у детей необходимо учитывать региональные особенности возбудителей заболевания, иммунный статус пациентов, а также качество лекарственного средства.

Как известно, дыхательные пути обладают собственными механизмами противоинфекционной защиты, включая систему местного иммунитета. Недостаточность выработки защитных факторов при заболеваниях дыхательных путей, снижение активности иммунитета нередко обусловливают распространение инфекционного этиологически значимого агента в низлежащие структуры легких и способствуют развитию патологического процесса [3–5]. Исходя из этого при воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы целесообразно назначение препаратов, корригирующих активность местных противоинфекционных факторов.

Хотя в литературе имеются довольно обширные сведения об изменениях в иммунном статусе у детей с ВП [6–9], данных о состоянии местных факторов защиты, показателях интерферонов в случаях заболеваний, вызванных различными этиологическими возбудителями (внутри- и внеклеточными), недостаточно [4–6]. Это особенно важно при учащении случаев развития заболеваний респираторного тракта, связанных с «медленными» персистирующими инфекциями, в частности обусловленных Chlamydophila pneumoniae. До сих пор неизвестна истинная распространенность ВП, связанных непосредственно с данным инфекционным агентом, и состояние противоинфекционной защиты при этом. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение неспецифической резистентности и местного иммунитета у детей с ВП, вызванными различными инфекционными агентами, а также разработка методов патогенетической терапии.

Материалы и методы

В основу положены результаты обследования и лечения 40 детей с ВП в возрасте от 1 до 17 лет, находившихся в детском инфекционном отделении ЦГКБ № 3 и детском респираторном отделении ГДБ № 2 г. Донецка (март — июнь 2006 г.). Диагноз ВП устанавливался на основании клинико-рентгенологических признаков заболевания. Клиническое состояние и данные лабораторных исследований больных оценивались при поступлении в стационар, через 2–3 дня после начала лечения и по окончании курса антибиотикотерапии (9–12-й день пребывания больного в стационаре). Контрольную группу составили 30 практически здоровых сверстников.

Оценку факторов специфической и неспецифической резистентности осуществляли путем определения концентрации секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в сыворотке крови и в слюне методом ИФА с помощью набора реагентов «sIgA-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Виктор-Бест», Россия) с использованием моноклональных антител (МКАТ), обладающих высокой специфичностью к sIgA. Также изучали концентрации лизоцима слюны и сыворотки методом реакции иммунной диффузии.

Содержание интерферона-α (ИФН-α) и интерферона-γ (ИФН-γ) в сыворотке определяли с помощью набора реагентов «альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ» и «гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Виктор-Бест», Россия). Забор крови из периферических вен осуществляли утром натощак, перед приемом лекарств и физиотерапевтических процедур, в стерильные сухие пробирки, которые маркировали и немедленно доставляли в лабораторию.

Статистическую обработку выполняли на персональном компьютере IBM PC на базе процессора Intel Pentium II в лицензированном пакете Statistics for Windows, release 4.3 (StatSoft, Inc., 1993).

Результаты исследования и обсуждение

В табл. 1 представлены средние значения сывороточных уровней α-ИФН и γ-ИФН, секреторного иммуноглобулина А в крови, а также уровни sIgA слюны у всех обследуемых детей.

Данные, полученные при исследовании лизоцима у детей с ВП, отображены в табл. 2.

Анализ полученных данных (табл. 1, 2) свидетельствует, что показатели сывороточных α-ИФН и γ-ИФН, sIgA, лизоцима в крови, а также содержание sIgA и лизоцима в слюне у обследованных детей с ВП достоверно (р < 0,05) отличаются от аналогичных у здоровых сверстников. sIgA и его продукция слизистыми оболочками считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим является мощным антибактериальным средством, особенно в комплексе с IgA и комплементом [10]. Снижение синтеза sIgA и лизоцима, наблюдаемое нами у детей с ВП, указывает на недостаточность системы местного иммунитета, что является, на наш взгляд, важным звеном в патогенезе заболевания.

При сопоставлении данных этиологии заболевания и результатов, полученных при исследовании факторов местной защиты дыхательных путей, было выявлено, что наиболее значимые нарушения отмечались у детей с ВП смешанной этиологии, а именно вызванными ассоциациями внеклеточной (один бактериальный агент и более — Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Нaemophilus influenzae) и внутриклеточной флоры (Chlamydophila pneumoniae) (табл. 3).

Выявлены четкие достоверные различия в исследуемых показателях у детей с бактериальной пневмонией и ВП, ассоциированной с С.pneumoniae. Показатели α-ИФН в сыворотке крови детей с ВП, ассоциированной с С.pneumoniae, были в 4 раза меньше, чем у здоровых сверстников, и в 3 раза — по сравнению с пациентами с ВП бактериальной этиологии. Уровень γ-ИФН был в 3,5 раза меньше, чем у группы контроля, и почти в 2 раза — по сравнению с детьми с бактериальной ВП.

Показатели лизоцима как в сыворотке крови, так и в слюне детей с ВП, ассоциированной с С.pneumoniae, были в 3 раза ниже, чем у здоровых, и в 2 раза ниже, чем при бактериальных ВП. Такая же тенденция имела место и при изучении показателей sIgA в сыворотке крови (1,12 ± 0,13 : 3,58 ± 1,89) и в слюне (121,8 ± 31,6 : 207,5 ± 92,2).

C учетом полученных данных о снижении местной противоинфекционной защиты верхних дыхательных путей, в частности уровней sIgA и лизоцима, в схему стандартной терапии ВП (антибиотики, согласно чувствительности флоры, муколитические средства) у 30 детей был включен препарат Лисобакт (I группа), содержащий 20 мг лизоцима и 10 мг пиридоксина гидрохлорида в 1 таблетке, курсом на 8 дней. Для коррекции интерферонового статуса у детей с ВП различной этиологии применялось ингаляционное введение лаферона, являющегося рекомбинантным интерфероном α-2b, который использовали в дозе 1 млн МЕ 4 раза в сутки. Лечение осуществлялось с первых дней госпитализации в стационар. Группу сравнения (II группа) составили 10 сверстников, получавших общепринятое лечение, исключая Лисобакт. Оценку клинических симптомов заболевания проводили на 7-й день заболевания.

Включение лаферона и Лисобакта в стандартную терапию ВП способствовало более быстрому купированию лихорадки, симптомов общей интоксикации, кашлевого синдрома у детей как с бактериальной ВП, так и в случаях ассоциаций с Chlamydophila pneumoniae (табл. 4).

Контрольное исследование при выписке из стационара установило, что введение Лисобакта способствовало восстановлению систем местной противоинфекционной защиты вследствие повышения уровней лизоцима и sIgA в сыворотке крови и слюне, в то время как у детей, не получавших препарат, их уровень оставался практически неизмененным (табл. 5).

Аллергических реакций на прием Лисобакта отмечено не было.

Полученные клинические данные, а также благоприятное влияние на систему местного иммунитета  позволяют рекомендовать Лисобакт для включения в схему терапии ВП у детей. Применение лаферона и Лисобакта в комплексной терапии ВП свидетельствует об их эффективности и целесообразности использования при ВП, вызванной как типичной бактериальной флорой, так и ассоциациями с Chlamydophila pneumoniae. Установлено улучшение большинства клинико-лабораторных показателей в более ранние сроки, чем при стандартной терапии, а также нормализующее действие комплексной терапии на показатели неспецифической резистентности организма.