Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є однією із найважливіших проблем практичної медицини. Як причина раптової смерті вона посідає третє місце серед серцево-судинних захворювань [2, 6]. За даними патологоанатомічного дослідження, частота фатальної ТЕЛА коливається в широких межах і складає 0,05–25 % (у середньому 10 %) [1, 2]. У багатопрофільному стаціонарі ТЕЛА виникає у 15–20 із 1000 госпіталізованих пацієнтів і в 3–5 хворих стає причиною смерті [7]. Із розвитком ТЕЛА пов’язано від 5 до 15 % смертельних випадків у стаціонарах [2, 3, 6]. За результатами Фремінгемського дослідження, частота ТЕЛА складає 15,6 % від усієї лікарняної летальності [4]. За даними більшості авторів, поширеність ТЕЛА не має тенденції до зниження [1–3].

Складності клінічної діагностики та надання адекватної медичної допомоги хворим із ТЕЛА пов’язані з блискавичним перебігом, відсутністю патогномонічних клінічних проявів та тяжкістю лікування.

У зв’язку зі значною поширеністю венозних тромбоемболічних ускладнень актуальним питанням залишається вивчення ТЕЛА як причини смерті хворих у багатопрофільному стаціонарі.

Мета роботи — провести клініко-патоморфологічний аналіз фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА в пацієнтів, госпіталізованих у багатопрофільний стаціонар.

Матеріал та методи дослідження

Клініко-патоморфологічний аналіз проводився в Львівському інституті клінічної патології. Протягом 18 років (з 1990 по 2007) у прозектурі Інституту було проведено 4986 автопсій дорослих осіб, які померли в багатопрофільному клінічному стаціонарі — Львівській обласній клінічній лікарні (ЛОКЛ). Фатальна ТЕЛА виявлена у 333 (6,7 %) випадках. Залежно від місця розвитку венозної тромбоемболії всі випадки фатальної ТЕЛА поділено на три групи: перша група — випадки внутрішньолікарняної ТЕЛА, що розвинулась у стаціонарі ЛОКЛ (241, або 4,8 %), друга група — позалікарняна ТЕЛА, що розвинулася в амбулаторних умовах (84, або 1,7 %). Третя група (8 хворих, або 0,2 %) — ТЕЛА, що розвинулася в інших стаціонарах і була причиною госпіталізації в ЛОКЛ для лікування ТЕЛА, яке виявилось неефективним. Проведено ретро- і проспективний аналіз історій хвороби та протоколів патологоанатомічного дослідження хворих, померлих від внутрішньолікарняної ТЕЛА, що розвинулась у стаціонарі ЛОКЛ. Чоловіків було 114 (47,3 %), жінок — 127 (52,7 %). Вік коливався від 24 до 96 років. Розподіл померлих серед різних вікових груп був таким: 20–29 р. — три (1,2 %) випадки, 30–39 р. — шість (2,5 %), 40–49 р. — 10 (4,2 %), 50–59 р. — 35 (14,5 %), 60–69 р. — 97 (40,3 %), 70–79 р. — 75 (31,1 %), віком 80 р. і старші — 15 (6,2 %).

Під час аналізу враховували: характер і причини госпіталізації, проведені оперативні втручання, фактори й ступені ризику ТЕЛА, проведене гемостазіологічне обстеження та фармакопрофілактику тромботичних ускладнень, терміни розвитку ТЕЛА після госпіталізації (для неоперованих пацієнтів) і операцій, клінічний перебіг і форми ТЕЛА, локалізацію тромбоемболів у системі легеневої артерії, джерела ТЕЛА, рівень прижиттєвої діагностики ТЕЛА. Оцінку результатів дослідження проводили статистичними методами.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз динаміки річної поширеності фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА в стаціонарі ЛОКЛ за 18 років (1990–2007) виявив, що частота легеневої тромбоемболії коливалася в межах 2,6–8,0 % (у середньому 4,8 %) та не мала стійкої тенденції до зниження (табл. 1).

За результатами аналізу характеру та причин госпіталізації в стаціонар встановлено, що за екстреними показаннями надійшов 151 пацієнт (62,7 %), а в плановому порядку — 90 (37,3 %). У відділення хірургічного профілю було госпіталізовано 208 (86,3 %) хворих, терапевтичного — 23 (9,6 %), реанімаційне відділення — 10 (4,1 %). У структурі причин госпіталізації найчастішими були хвороби органів травлення — 67 (27,8 %) випадків, злоякісні новоутворення різної локалізації — 59 (24,5 %), патологія системи кровообігу — 46 (19,1 %), сечостатевої системи — 32 (13,3 %) (табл. 2). Серед нозологічних одиниць найпоширенішими були: рак кишечника — 35 (14,5 %) випадків, холецистит — 25 (10,4 %), нодулярна гіперплазія простати — 21 (8,7 %), грижі живота — 13 (5,4 %). Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок були причиною госпіталізації 16 (6,6 %) хворих.

У 192 (79,7 %) хворих проводились відповідні хірургічні операції. Найчастіше виконувались оперативні втручання на органах черевної порожнини — у 95 (48,7 %) хворих та на органах малого таза й статевих органах — у 51 (21,2 %). На м’яких тканинах нижніх кінцівок і сідниць операції проводились 18 (9,3 %) хворим, на органах заочеревинного простору — в 11 (4,6 %); на судинах — у семи, а на серці — у двох. Інші оперативні втручання проводились вісьмом пацієнтам. У 27 (14,1 %) оперованих хворих у післяопераційному періоді проводились повторні операції з приводу ускладнень.

У 49 (20,3 %) неоперованих хворих (39 — терапевтичного профілю і 10 — хірургічного) проводилась відповідна консервативна терапія хвороб, що були причиною їх госпіталізації.

Під час перебування в стаціонарі ЛОКЛ у всіх пацієнтів не було проведено адекватної оцінки лабораторних гемостазіологічних показників. Лише у 112 (54,9 %) хворих із 204 із високим ступенем розвитку ТЕЛА на час госпіталізації в стаціонар проводились дослідження окремих показників системи гемостазу. Серед них були: час згортання крові, загальний фібриноген, протромбіновий час/індекс, час рекальцифікації, фібриноген В, етаноловий тест. Частина з цих показників є застарілими та нестандартизованими, тому за ними не можуть достатньою мірою оцінити стан тромбоцитарної, коагуляційної й фібринолітичної ланок системи гемостазу. Із 35 пацієнтів із середнім ступенем розвитку ТЕЛА окремі гемостазіологічні показники досліджувалися в дев’яти (25,7 %). Перед операцією лабораторне дослідження показників гемостазу проведено у 92 (47,9 %) хворих із 192, а після операції — лише у 70 (36,5 %). У передопераційному періоді спостерігались: підвищений рівень фібриногену — у 46 (50 %) хворих, подовжений протромбіновий час — у 59 (64,1 %), позитивні фібриноген В — у 45 (48,9 %) і етаноловий тест — у 49 (53,3 %) пацієнтів. Підвищені рівні ШОЕ були у 59 (30,7 %) випадках, а високий рівень гематокриту — у п’яти (2,6 %).

У післяопераційному періоді підвищений рівень фібриногену виявлено у 37 (52,9 %) хворих, подовжений протромбіновий час — у 31 (44,3 %), позитивні фібриноген В — у 24 (34,3 %) і етаноловий тест — у 27 (38,6 %). Високий гематокрит був у семи хворих. Одночасне підвищення рівня фібриногену, позитивні фібриноген В і етаноловий тест спостерігались у 26 (31,5 %) хворих перед операцією і в 14 (15,5 %) — після операції.

Із 49 неоперованих хворих окремі гемостазіологічні показники досліджувались у 32 (65,3 %). У 19 (59,4 %) хворих виявлено підвищений рівень фібриногену, у 25 (78,1 %) — подовжений протромбіновий час. Позитивний фібриноген В мав місце у 19 (59,4 %) хворих, позитивний етаноловий тест — у 16 (50,0 %). Одночасне підвищення рівня фібриногену, позитивні фібриноген В і етаноловий тест зустрічалося в 11 хворих (34,4 %). Підвищення рівня ШОЕ було в дев’яти (18,4 %) пацієнтів, а високий гематокрит — у п’яти (10,2 %). Проаналізовані показники свідчать про протромботичні розлади системи гемостазу, однак у медичній документації в жодному випадку не проводилось їх трактування.

Фармакопрофілактика ТЕЛА в оперованих хворих проводилася в дев’яти (4,7 %) осіб перед операцією та в 74 (38,5 %) — після неї. У всіх дев’яти пацієнтів перед операцією застосовували низькомолекулярний гепарин. У післяопераційному періоді використовували: у 20 (27,0 %) хворих стандартний, у 49 (66,2 %) — низькомолекулярний гепарин. У трьох хворих у післяопераційному періоді одночасно призначали стандартний і низькомолекулярний гепарини, у двох — низькомолекулярний гепарин і прямі антикоагулянти: варфарин в одному випадку й синкумар — в іншому.

У неоперованих хворих фармакопрофілактика ТЕЛА проводилась у 26 випадках (53,1 %). Із цією метою у 12 (46,2 %) пацієнтів застосовували стандартний, а у 11 (42,3 %) — низькомолекулярний гепарин. У двох хворих використовували одночасно стандартний і низькомолекулярний гепарини, в одного — стандартний гепарин і варфарин. В усіх випадках фармакопрофілактика ТЕЛА проводилась без адекватного контролю стану системи гемостазу.

На час лікування в стаціонарі фатальна ТЕЛА розвинулась у відділеннях хірургічного профілю в 165 (68,5 %) хворих, терапевтичного — в 31 (12,9 %), реанімаційного — у 43 (17,8 %) (табл. 3).

У двох хворих одномоментна ТЕЛА виникла в операційній: в одного хворого — під час проведення операції, в іншого — під час реоперації. Найбільша кількість випадків ТЕЛА спостерігалась у відділеннях хірургічного профілю: хірургічному (32,0 %), урологічному (15,8 %) і проктологічному (11,2 %) стаціонарах. Серед відділень терапевтичного профілю ТЕЛА найчастіше виникала в неврологічному (5,0 %) та інфарктному (3,8 %) стаціонарах (табл. 3). У 187 (77,6 %) хворих ТЕЛА розвинулась на фоні стабільного загального стану, у 23 (9,5 %) — на фоні погіршення, у 29 (12,0 %) — покращення стану.

Факторами ризику ТЕЛА за рекомендацією робочої групи Європейського товариства кардіологів (2000 р.) [1] були: вік понад 60 років, операції, серцева недостатність, ожиріння, злоякісні новоутворення, катетери центральної вени, тривала іммобілізація, хронічна венозна недостатність, інсульт, хвороба Крона, наркоманія (табл. 4). У 136 хворих (58,0 %) виявлено поєднання трьох і більше факторів ризику. Високий ризик розвитку ТЕЛА був у 204 пацієнтів (84,6 %), середній — у 35 (14,5 %), а низький — у двох (0,8 %).

У 219 (90,9 %) хворих клінічних проявів тромбозу вен не було. Лише у 22 (9,1 %) пацієнтів спостерігалися деякі ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. З них тільки у чотирьох хворих проведено ультрасонографію вен нижніх кінцівок. Джерела ТЕЛА прижиттєво виявлено у 7 (2,9 %) хворих, запідозрено — у 20 (8,3 %), не діагностовано — у 214 (88,8 %).

Одномоментна ТЕЛА розвинулась у 189 (78,4 %) пацієнтів: 152 оперовані хворі (79,2 % серед усіх оперованих) і 37 неоперованих (75,5 % серед всіх неоперованих). У 138 (73 %) пацієнтів одномоментна ТЕЛА мала блискавичний перебіг, у 46 (24,3 %) — гострий, у п’яти (2,7 %) — стертий (табл. 5).

Протягом першого тижня після операції одномоментна ТЕЛА розвинулась у 96 (63,2 %) оперованих хворих, другого тижня — 34 (22,4 %), наступного третього тижня — 10 (6,6 %). Протягом четвертого тижня після операції ТЕЛА розвинулась у 4 (2,6 %) хворих, після першого місяця — ще в 4 (2,6 %). У трьох оперованих хворих одномоментна ТЕЛА мала стертий (асимптомний) перебіг.

У неоперованих хворих одномоментна ТЕЛА протягом першого тижня після госпіталізації розвинулась у 13 (35,1 %) хворих, другого тижня — 11 (29,8 %), протягом третього тижня — трьох (8,1 %). Після трьох тижнів перебування в стаціонарі ТЕЛА розвинулась у 8 (21,6 %) пацієнтів. У двох неоперованих хворих одномоментна ТЕЛА мала стертий перебіг.

Рецидивуюча ТЕЛА розвинулась у 52 (21,6 %) пацієнтів: 40 оперованих хворих (20,8 % серед усіх оперованих) і 12 — неоперованих (24,5 % серед усіх неоперованих). За результатами клініко-патоморфологічного аналізу в 29 (55,8 %) хворих було виявлено два рецидиви ТЕЛА, у 23 (44,2 %) — більше двох. У 20 (38,5 %) пацієнтів (14 оперованих і 6 неоперованих) перший епізод ТЕЛА мав гострий перебіг, у 32 (61,5 %) (26 оперованих і 6 неоперованих) — стертий (табл. 5). Протягом першого тижня після операції перший епізод гострої ТЕЛА розвинувся в 11 оперованих хворих, другого — у двох, після другого — у одного. У неоперованих хворих перший епізод гострої ТЕЛА протягом першого тижня після госпіталізації розвинувся у трьох хворих, другого тижня — у двох, третього тижня — у одного. Варіантами клінічного перебігу останнього рецидиву ТЕЛА були: блискавичний — у 41 (78,9 %) випадку, гострий — у 10 (19,3 %), стертий —  в одному (табл. 5).

Безпосередніми причинами смерті хворих були: одномоментна ТЕЛА — 181 (75,1 %) випадок, рецидив ТЕЛА — 47 (19,5 %), інфаркт легень — 10 (4,2 %). В одного хворого причиною смерті стала гемотампонада серця внаслідок розриву стінки правого шлуночка серця після рецидиву ТЕЛА. Смерть одного хворого настала від гострої серцевої недостатності під час операції тромбоемболектомії з легеневих артерій із приводу рецидиву тромбоемболії обох легеневих артерій. В іншому випадку хворий, у якого розвинулась одномоментна ТЕЛА, помер від гострої серцевої недостатності через 53 години після операції тромбоемболектомії з лівої легеневої артерії.

При посмертному патоморфологічному дослідженні тромбоемболи виявляли в різних відділах системи легеневої артерії (ЛА). В екстрапульмональних ЛА (легеневому стовбурі, біфуркації, правій і лівій ЛА) тромбоемболи були виявлені у 78 (32,4 %) випадках, а у множинних інтрапульмональних (часткових і сегментарних) гілках ЛА — у 63 (26,1 %). У 100 (41,5 %) спостереженнях тромбоемболи були знайдені одночасно в екстрапульмональних ЛА та їх інтрапульмональних гілках. При мікроскопічному дослідженні легеневої тканини виявляли: гіперемію судин, вогнищеві ателектази й дисателектази, вогнищеві інтраальвеолярні геморагії, вогнищевий або дифузний інтраальвеолярний набряк. Інфаркти легень були знайдені в 10 (5,3 %) хворих з одномоментною ТЕЛА і в 44 (84,6 %) — з рецидивуючою.

Під час автопсії джерела ТЕЛА виявлені в 133 (55,2 %) випадках. Ними були: тромби глибоких вен нижніх кінцівок — 83 (62,4 %) спостереження, тромби вен малого тазу — 12 (9,0 %) випадків, тромби правих відділів серця — 16 (12,0 %). У 22 (16,5 %) хворих причиною ТЕЛА стали тромби, що виникли внаслідок медичних маніпуляцій на венах: у 18 пацієнтів — посткатетеризаційні тромбози верхньої порожнистої вени, у двох — підключичної вени, в одного хворого — тромби вен верхньої кінцівки після катетеризації вен ліктьової ямки, а в одному випадку — тромби печінкових вен після малоінвазивної операції накладання внутрішньопечінкового портокавального сполучення.

Прижиттєво діагностовано ТЕЛА при клінічному дослідженні у 24 (10,0 %) пацієнтів. У 160 (66,4 %) випадках легеневу тромбоемболію було виставлено в заключному клінічному діагнозі за фактом раптової смерті при оформленні історії хвороби на автопсію. У 57 випадках (23,7 %) у діагноз вона не була включена взагалі. У жодному випадку розвитку ТЕЛА в стаціонарі не було виявлено рецидивуючого перебігу тромбоемболії, а також не діагностовано інфаркту легень.

Висновки

Результати ретро- і проспективного аналізу 4986 випадків автопсій дорослих осіб, померлих у багатопрофільному клінічному стаціонарі ЛОКЛ за 18 років (1990–2007), свідчать, що частота фатальної внутрішньолікарняної ТЕЛА коливалася в межах 2,6–8,0 % та не мала стійкої тенденції до зниження. Найчастіше розвиток ТЕЛА спостерігався у хворих, госпіталізованих з приводу хвороб органів травлення (27,8 % випадків), злоякісних новоутворень (24,5 %) і патології системи кровообігу (19,1 %). Найпоширенішими факторами ризику внутрішньолікарняної ТЕЛА були: вік понад 60 років (77,5 %), операції (79,9 %), серцева недостатність (46,9 %), злоякісні новоутворення (28,6 %), ожиріння (30,3 %), катетери центральної вени (20,7 %), тривала іммобілізація (17,0 %), хронічна венозна недостатність (17,0 %). У 189 (78,4 %) госпіталізованих пацієнтів розвинулась одномоментна ТЕЛА, а у 52 (21,6 %) — рецидивуюча. Комплексний клініко-патоморфологічний аналіз автопсій показав низький рівень лікарняних заходів, спрямованих на попередження фатальної ТЕЛА та її прижиттєву діагностику. Результати дослідження обгрунтовують необхідність оптимізації, уніфікації і стандартизації профілактичних та діагностично-лікувальних заходів щодо венозного тромбозу й ТЕЛА.