Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Введение

Предшествующие наши исследования, касающиеся организационных аспектов деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в инфекционном стационаре, показали, что острая кишечная инфекционная патология у взрослых составляет 20,2 % всех госпитализированных; инфекционная и смешанная гепатопатология — 20,9 % [1]. В силу тяжести состояния больных из группы с кишечными инфекциями только 3,1 % нуждались в лечении в ОРИТ, среди лиц с гепатопатологией — 5,5 %. Несмотря на то что летальность по стационару у указанного контингента больных была низкой (0,12 и 0,56 % соответственно), особо тяжелую группу нуждающихся в интенсивной терапии составили больные с сопутствующим алкоголизмом. Наблюдающаяся в последние годы нарастающая тенденция злоупотребления алкоголем приводит к серьезным нарушениям функций внутренних органов [2, 4, 5], что существенно затрудняет разграничение их с подобными изменениями при некоторых острых инфекциях или осложняет течение последних. Наряду с соматической патологией при алкоголизме развиваются различные изменения со стороны нервной системы [3, 6].

Цель и объект исследования

Целью настоящего исследования было изучение особенностей диагностики и лечения у больных с острыми инфекциями, протекающими на фоне алкогольного поражения печени и развития делирия.

Объектом исследования были 27 пациентов, прошедших лечение в ОРИТ за последние 5 лет, с делириозным расстройством сознания на фоне инфекционной патологии.

Полученные результаты и их обсуждение

Среди наблюдаемых больных мужчин — 26, женщин — 1. Возраст наблюдаемых колебался от 25 до 66 лет (средний — 40,5). Городских жителей — 21, сельских — 6. По роду занятий: рабочих — 14, неработающих — 7, инвалидов — 3, служащих — 1, предпринимателей — 1, работников сельского хозяйства — 1.

Анализ медицинской документации позволил сгруппировать диагнозы направивших учреждений: острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит — 18, острый вирусный гепатит — 8, острая респираторная вирусная инфекция + пневмония — 1. Кроме этих основных диагнозов в 2 случаях упоминается «токсический гепатит», в одном — «алкогольная интоксикация». Дежурными врачами приемного покоя вариантность диагнозов заметно корректировалась: вирусный гепатит(?), токсический гепатит — 5; хронический гепатит — 3, острый гастроэнтерит, гастроэнтероколит — 18, острая респираторная вирусная инфекция — 1. У пяти больных с клиникой диареи отмечено уже в приемном покое развитие делириозного состояния, связанного с возможным алкоголизмом. Наиболее существенная дифференциация диагнозов отмечена в регламентированные сроки наблюдения в стационаре при обследовании и уточнении анамнеза. Среди выставленных клинических диагнозов по степени частоты и доминирования симптомов патологии отмечены острый гастроэнтероколит + делирий  у 8 больных, острый алкогольный гепатит + делирий — у 5, острая дизентерия Флекснера + делирий — у 4, хронический алкогольный гепатит + делирий — у 2, острая респираторная вирусная инфекция + пневмония + делирий — у 2, хронический гастрит + пневмония + делирий — у 1, хронический алкогольный гепатит  + синдром зависимости от алкоголя — у 1, сальмонеллез, гастроинтестинальная форма + делирий — у 1, отравление суррогатами алкоголя — у 1 больного. Изменения в формулировке диагноза при выписке больных были незначительными и непринципиальными, включая и случай летального исхода.

Путем углубленного опроса удалось уточнить средний срок «опыта» употребления алкоголя — 18 лет (с колебаниями от 7 лет до 31 года). Полученные данные не могут претендовать на абсолютную точность, так как основаны только на признании самих пациентов и в большинстве случаев не перепроверены информацией со стороны родственников. Было выяснено, что из 27 пациентов только трое находились под наблюдением в наркологическом диспансере, при этом один пациент даже прошел курс лечения по поводу алкоголизма. Абсолютное большинство (24 больных, или 88,9 %) в наркологическом диспансере на учете не состояло.

Клиническое течение инфекционной патологии не отличалось от проявлений среднетяжелых форм как по выраженности симптоматологии, так и по гематологическим и биохимическим сдвигам, в том числе и в случае одного летального исхода. Развитие делириозной симптоматологии при поступлении отмечено у 5 пациентов, в течение первых суток пребывания в стационаре — у 4, на вторые сутки — у 10, на третьи — у 6, и у 1 пациента делирий развился на 7-е сутки. У одного пациента была отмечена клиника судорожного синдрома, в последующем после его купирования у него в поведении отмечены настороженность, тревожность, беспокойство.

По существующим нормативным положениям диагноз алкоголизма должен быть подтвержден заключением нарколога. В стационаре 24 пациентам диагноз алкоголизма был выставлен впервые (трое находились на учете в наркодиспансере ранее). Несмотря на то что согласно номенклатуре МКБ-10 существует только одна утвержденная формулировка патологии, включающая делирий («Абстинентное состояние с делирием — белая горячка») (F.10.4), в заключениях консультантов-наркологов отмечена необычная пестрота заключительных диагнозов при выявлении у больных состояния делирия. Считаем необходимым привести эти заключения во всей их вариабельности:

— состояние отмены с классическим делирием вследствие употребления алкоголя — 6;

— синдром отмены алкоголя с делирием — 4;

— синдром зависимости от алкоголя — 3;

— алкогольный делирий — 3;

— алкогольный делирий. Судорожный синдром. Синдром зависимости от алкоголя (при повторном осмотре — состояние отмены алкоголя с делирием) — 2;

— делириозное расстройство сознания, вероятнее всего токсического генеза — 1;

— интоксикационный делирий — 1;

— судорожный припадок неясного генеза (при осмотре невролога — судорожный припадок на алкоголизацию) — 1;

— зависимость от алкоголя II степени — 1;

— абортивный алкогольный делирий — 1;

— перенес алкогольный делирий — 1;

— состояние отмены с психосенсорными нарушениями — 1;

— острый алкогольный галлюциноз — 1;

— синдром отмены с истероидными проявлениями — 1.

Выход из делириозного состояния в течение первых суток с момента его развития был у 4 больных, на вторые сутки — у 8, на третьи — у 5, на четвертые — у 4, на седьмые сутки — у 1. 5 пациентов в глубоком делирии были переведены в психоневрологический стационар. Все пациенты получали необходимую терапию при делирии, назначенную наркологом, которая была абсолютно одинаковой.

Принимая во внимание тот факт, что развитие делириозного состояния уже само по себе говорит о далеко зашедшей алкоголизации пациентов, мы особое внимание уделили оценке общесоматического состояния, в том числе и оценке функционального состояния печени. При поступлении в стационар у всех 27 больных отмечалась гепатомегалия (более 2 см ниже края правой реберной дуги, причем у 15 — до 5–7 см). При УЗ-диагностике отмечено соответствующее увеличение размеров печени и ее повышенная эхогенность. При биохимическом исследовании крови отмечена значительная ферментемия (АлАТ, АсАТ) без глубоких изменений пигментного обмена: только у 5 пациентов было выявлено повышение общего билирубина с преобладанием непрямой фракции, что говорит о снижении процессов глюкуронизации. Имеющееся хроническое алкогольное поражение печени служило для лечащего врача основанием не только для фиксации этого в диагнозе, но и для рекомендаций после выписки наблюдаться у участкового врача. К сожалению, в 21 случае при выписке больных лечащий врач инфекционного стационара не посчитал необходимым направить выписной эпикриз из стационара в наркологический диспансер для их дальнейшего наблюдения. Остальные 5 пациентов, как мы указывали ранее, были переведены туда в состоянии делирия. Только один пациент (перенесший судорожный синдром) был направлен, кроме участкового терапевта, к неврологу для диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения. Хотелось бы напомнить, что последствия перенесенного делирия непредсказуемы, так как у этих лиц есть не только большая вероятность повторного его появления, но и возможность летального исхода, в том числе и вследствие суицида.

Из всех наблюдаемых 27 больных освобождение от работы (листок нетрудоспособности) на время болезни получили 16 человек (11 были неработающими, инвалидами, индивидуальными предпринимателями). В среднем у наших больных пребывание в стационаре составило 13,1 дня (1–28 дней), а среди работающих даже 15,1 (1–25 дней). Если учесть, что в среднем, например, при гастроэнтероколитах пребывание в стационаре составило 7 койко-дней, то нужно признать, что наслоение делирия явилось отягощающим не только из-за угрозы жизни пациента, но и нанесло серьезный социально-экономический ущерб. Стоимость одного койко-дня в отделении реанимации составляет 276 199 бел. рублей, т.е. в среднем лечение (пребывание) больного с делирием в ОРИТ обходится в 4 120 595 бел. рублей. Наряду с этим полученные нами данные отражают «эффект айсберга» в оценке распространенности алкоголизма. Алкоголизм распространен несравнимо больше, чем регистрируется через наркодиспансер. Это подтверждается нашими данными: из 27 пациентов с клиникой делирия только 3 до его развития состояли на учете в наркологическом диспансере. Настораживающим является тот факт, что 21 пациент из наблюдаемого нами контингента так и не станет на учет по поводу алкоголизма, так как наркодиспансер из инфекционного стационара не получал выписных эпикризов. По сути дела, это говорит о том, что реальной активной работы по выявлению алкоголизма не проводится даже в случаях абсолютного подтверждения алкоголизма. За этими больными просматривается не только их личная трагедия, но и трагедия их семей, тяжелое экономическое бремя, которое ложится на общество, на медицинскую службу в связи с отягощающим влиянием алкоголя не только на общесоматическую, но и на острую инфекционную патологию.

Считаем необходимым высказать нашу точку зрения на генез делирия помимо существующего патофизиологического объяснения. Наличие у всех наблюдаемых нами больных с делирием на фоне острых инфекций фонового алкогольного поражения печени при любой интоксикации способствует развитию энцефалопатии, так как печень не способна обеспечить полноценность специфической антиалкогольной детоксикации, т.е. инфекционная интоксикация обеспечивает реализацию делирия в условиях хронической метаболической недостаточности пораженной при алкоголизме печени.