Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Лечение острых тромбозов и эмболий аорты и магистральных артерий конечностей является актуальной проблемой ангиологии и сосудистой хирургии. Несмотря на совершенствование оперативной техники и послеоперационного лечения больных, количество ампутаций и летальность при этой патологии остаются высокими. Эмболия обычно сопровождается большей степенью ишемии, так как при эмболии артерии в большинстве случаев не поражены и коллатеральный кровоток, как правило, отсутствует. Чаще всего эмболы локализируются в местах разветвления или сужения артерий и в подавляющем большинстве случаев поражают артерии нижних конечностей. Доминирующей причиной эмболии являются заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией. Тромбоз, напротив, возникает в стенозированных атеросклерозом артериях, что стимулирует развитие коллатерального кровообращения, которое уменьшает скорость возникновения и остроту ишемии. Основные причины возникновения тромбоза сосудов были определены еще в 1845 г. Р. Вирховым и составляют классическую триаду: 1) изменения свертывающей и противосвертывающей систем крови (гиперкоагуляция); 2) повреждение стенки сосуда; 3) ухудшение гемодинамики (стаз). Главной причиной артериальных тромбозов является облитерирующий атеросклероз. Локализируются тромбозы главным образом в брюшной части аорты и артериях нижних конечностей, которые значительно чаще по сравнению с верхними конечностями поражаются атеросклерозом.

В результате внезапной обструкции артериального кровотока вследствие эмболии или тромбоза развивается острая ишемия конечностей. Внезапное прекращение кровоснабжения конечности приводит не только к непосредственной угрозе потери ее жизнеспособности, но и к высокому риску смерти пациента. Системные кислотно-щелочные и электролитные нарушения в результате гипоперфузии тканей ишемизированной конечности вызывают угнетение функции кардиореспираторной системы и почек. Реперфузия в результате восстановления кровотока часто приводит к развитию постишемического синдрома, сущность которого состоит в дезинтеграции различных звеньев метаболизма и ведет к развитию тяжелых нарушений в деятельности жизненно важных органов и систем, что еще более ухудшает критическое состояние этих пациентов. Вымывание из тканей, пострадавших вследствие ишемии, большого количества макроагрегатов элементов крови, миоглобина, освобождение высокотоксичных свободных радикалов вызывают эндогенную интоксикацию, дальнейшее ухудшение центральной гемодинамики. Вследствие микроэмболизации легочных сосудов развиваются вентиляционные нарушения, вследствие миоглобулярного тубулярного нефроза — острая почечная недостаточность. Состояние больных усугубляется, как правило, наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и пожилым возрастом.

Согласно общепринятой в постсоветских странах классификации В.С. Савельева [1], выделены три степени ишемии при острой артериальной непроходимости:

1-я степень, которая проявляется нарушениями чувствительности и болью в пораженной конечности и при которой нет необходимости в экстренных мероприятиях;

2-я степень, проявляющаяся ограничением активных движений в суставах от пареза до плегии и требующая срочной реваскуляризации для спасения конечности;

3-я степень необратимой ишемии, при которой развивается некроз мышц, проявляющийся субфасциальным отеком и мышечной контрактурой, и при которой для спасения жизни пациента необходима ампутация конечности.

За рубежом используется классификация Общества сосудистой хирургии и Международного общества сердечно-сосудистой хирургии (SVS/ISVS) [2], согласно которой выделены три категории острой ишемии конечностей. Ее клинические признаки совпадают с приведенной выше отечественной классификацией:

1) неугрожающая ишемия, при которой реваскуляризация не является срочно необходимой;

2) угрожающая ишемия, при которой реваскуляризация необходима для спасения конечности;

3) ишемия, прогрессирующая до некроза, при которой спасение конечности невозможно.

Таким образом, степень ишемии определяет тактику лечения. Если при ишемии 1-й степени можно начать с пробной консервативной терапии с последующим выбором конечного метода лечения — простой эмболэктомии, сложной артериальной реконструкции, тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства, то при ишемии 2-й степени необходима экстренная реваскуляризация. Ишемия 3-й степени требует ампутации конечности ради спасения жизни пациента.

Оперативные вмешательства для спасения ишемизированной конечности включают: 1) баллонную катетерную эмбол- и тромбэктомию; 2) эндартерэктомию; 3) обходное шунтирование. В то время как совершенствование хирургической техники на протяжении последних двух десятилетий несколько уменьшило количество ампутаций, связанных с острой артериальной окклюзией, летальность по-прежнему остается недопустимо высокой. По данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, в которых приводятся результаты хирургического лечения острых тромбозов и эмболий артерий нижних конечностей, количество ампутаций конечностей составляет 13–28 %, а летальность — 9–25 % [3–7]. Это связано с общим тяжелым состоянием этих больных и сопутствующей патологией.

Недостаточно удовлетворительные результаты оперативного лечения острых артериальных окклюзий стимулировали поиски менее травматичных методов восстановления магистрального кровотока, которые по своей эффективности не уступали бы хирургическим. Методом, конкурирующим с оперативными вмешательствами при острых артериальных окклюзиях, можно считать тромболитическую терапию (ТЛТ). Системное внутривенное введение тромболитиков убедительно доказало свою эффективность при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии, однако при тромбозах и эмболиях артерий конечностей оказалось малоэффективным. В отличие от системной ТЛТ внутриартериальное катетеруправляемое введение тромболитических агентов прямо в тромб стимулирует активацию плазмина непосредственно в области артериальной окклюзии, предохраняет этот плазмин от циркулирующих антиплазминов и позволяет осуществлять тромболизис с использованием значительно меньшей дозы препарата.

Внутриартериальный катетеруправляемый тромболизис в настоящее время широко используется для лечения острых артериальных окклюзий. Основанием для этого послужили проведенные в 90-х гг. ХХ в. три крупных рандомизированных исследования (Rochester, STILE, TOPAS), в которых сравнивалась внутриартериальная ТЛТ с хирургическим лечением острых артериальных окклюзий [8–10]. Результаты этих исследований показали, что количество ампутаций и летальность после обоих методов лечения достоверно не отличались ни через 30 дней, ни спустя 12 месяцев после проведенного вмешательства (табл. 1).

В 1998 году был принят международный Консенсус по тромболизису острых периферических артериальных окклюзий, рекомендующий внутриартериальную ТЛТ как метод выбора наряду с хирургическим для лечения тромбозов и эмболий магистральных артерий нижних конечностей [11].

Главный недостаток тромболизиса — высокий риск геморрагических осложнений. Кровотечения являются наиболее частыми и грозными осложнениями ТЛТ. Несмотря на локальное введение тромболитиков, распространение препарата по сосудистому руслу и генерализованная активация плазминогена могут привести к развитию системного литического эффекта. Циркулирующий плазмин разрушает как патологические, так и физиологические тромбы, что может вызвать кровотечение в отдаленном от патологического очага органе. Гипофибриногенемия как результат деградации фибриногена циркулирующим плазмином ассоциируется с повышенным риском кровотечения. По данным литературы, количество геморрагических осложнений при внутриартериальном тромболизисе достигает 5–16 %, в том числе геморрагических инсультов — 1–2 % [12].

Учитывая недостаточно удовлетворительные результаты открытого хирургического лечения и ТЛТ острой ишемии конечностей, актуальной представляется проблема разработки принципиально иных методов лечения острой артериальной непроходимости, которые могли бы стать альтернативными или дополняющими традиционные. Очень перспективным в этом направлении является разработка чрескожных эндоваскулярных способов восстановления проходимости артериального русла. В течение последнего десятилетия созданы десятки разнообразных устройств для разрушения и удаления тромбов из сосудистого русла, первые результаты применения которых в клинике весьма обнадеживают.

По принципам действия, на которых основаны эти устройства, их можно разделить:

1) на аспирационные, в которых тромботические массы отсасываются через широкопросветный катетер с помощью вакуум-отсоса;

2) ротационные, в которых тромб механически разрушается гидродинамической воронкой, создаваемой различными вращающимися конструкциями на дистальном конце катетера;

3) реолитические, в которых с помощью высокоскоростной струи жидкости создается градиент давления в области дистального конца катетера, что разрушает тромбы, аспирируемые из сосуда этим же катетером.

Чрескожная аспирационная тромбэктомия (ЧАТ) имеет самую длинную историю развития и является технически самой простой. Применение ЧАТ показало неплохие результаты в лечении свежих тромбозов и особенно тромбоэмболий бедренно-подколенного и берцового сегментов, а также дистальных ятрогенных эмболий как осложнений эндоваскулярных вмешательств. По данным разных авторов, технический успех был достигнут у 80–90 % больных с острыми эмболиями и тромбозами. ЧАТ в большинстве случаев сочеталась с ТЛТ и баллонной ангиопластикой [13–15].

Механические ротационные устройства, такие как устройство Arrow-Trerotola и тромбэктомическое устройство Amplatz, просто фрагментируют тромб, не аспирируя его фрагменты [16, 17]. Полная реканализация сосуда при этом составляла 75–100 %. В то время эти устройства оказались очень полезными в реканализации окклюзированных гемодиализных шунтов, в использовании их на периферии существуют большие опасения из-за потенциального риска повреждения сосудистой стенки и дистальной эмболии. Последняя разработка — катетер Rotarex — объединяет в себе свойства ротационных и гидродинамических устройств, не только фрагментируя тромб, но при этом аспирируя фрагментированные тромботические массы из просвета сосуда [18].

Весьма перспективными представляются реолитические устройства, в которых используются гидродинамические силы для разрушения и удаления тромбов из сосуда. К этим устройствам относятся реолитический катетеры Angiojet, Hydrolyser и устройство Oasis [19, 20]. Отличаются они по способу доставки жидкости: в то время как в Angiojet для получения высокоскоростной струи применяется специальная приставка, в двух последних для этого используется стандартный ангиографический инъектор. По обобщенным данным нескольких исследований, непосредственная эффективность применения гидродинамических устройств для реканализации артерий при острых окклюзиях была в среднем 90 %, при этом количество ампутаций составляло 10 %, а летальность — 6 %.

Таким образом, можно утверждать, что внутриартериальная катетернаправленная ТЛТ является достаточно эффективным методом реваскуляризации нижних конечностей при острых тромбозах и эмболиях. Результаты внутриартериальной ТЛТ при острых тромбозах и эмболиях артерий нижних конечностей сопоставимы с результатами хирургического лечения. Вместе с тем внутриартериальный тромболизис имеет ряд преимуществ. Этот метод малоинвазивен, что является немаловажным в лечении больных, которые часто страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. ТЛТ дает возможность восстановить проходимость дистальных отделов артерий конечности, что является сложной задачей при хирургической эмболэктомии. Наконец, возможность ангиографической оценки облитерирующих поражений во время ТЛТ позволяет избирать правильную тактику устранения этих поражений с помощью последующих эндоваскулярных или хирургических вмешательств. Чрескожные эндоваскулярные методы сосудистой реканализации представляются очень перспективным способом лечения острых артериальных окклюзий, который при своем дальнейшем развитии может стать альтернативой традиционному лечению этой патологии.