Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Біль — важлива адаптаційна реакція організму, що має значення сигналу тривоги. Біль є інтегративною функцією організму, що мобілізує різні функціональні системи для захисту від впливу ушкоджуючого фактора. Він проявляється вегетосоматичними реакціями та характеризується певними психоемоційними змінами [16].

Больові аферентні імпульси проводяться по товстих мієлінізованих А-дельта- та А-іпсилон-волокнах і по тонких немієлінізованих С-волокнах. Швидкість проведення імпульсів, що викликають больові відчуття в мієлінізованих волокнах, значно більша (15–20 м/с), ніж у немієлінізованих (1–2 м/с). Цим можна пояснити подвійне відчуття болю. Якщо, наприклад, уколоти шкіру гострим предметом, миттєво виникає «швидкий» біль, що поступово змінюється розлитим відчуттям — повільним болем.

На основі центральних механізмів — конвергенції, сумації, взаємодії швидкої (мієлінізованої) та повільної немієлінізованої систем на різних рівнях — складається відчуття та якісне забарвлення болю при дії різних ноцицептивних подразників [26].

Вирізняють біль соматичний, вісцеральний, невропатичний та змішаний [15].

Соматичний біль виникає при ушкодженні або стимуляції шкіри тіла, а також при ушкодженні більш глибоких структур — м’язів, суглобів та кісток. Соматичний біль, як правило, постійний та доволі чітко обмежений. Виявляється як біль, що пульсує, гризе і т.д.

Вісцеральний біль обумовлений розтягненням, стисненням, запаленням або іншими подразненнями внутрішніх органів. Він описується як глибокий, стискуючий, генералізований та може ірадіювати в шкіру. Вісцеральний біль, як правило, постійний, пацієнту тяжко встановити його локалізацію.

Соматичний та вісцеральний види болю об’єднують у поняття «ноцицептивний», тобто такий, що виникає внаслідок впливу якогось фактора (травма, опік, запалення та ін.) на периферичні больові рецептори при інтактності всіх відділів нервової системи.

Невропатичний біль з’являється при ураженні або дисфункції нервової системи [35]. Причинами невропатичного болю можуть бути ураження нервової системи на будь-якому рівні, починаючи від периферичних нервів і закінчуючи корою великих півкуль [6]. Він може бути постійним або нестійким, іноді стріляючим та, як правило, описується як гострий або такий, що коле, ріже, пече, або як неприємне відчуття. Загалом невропатичний біль порівняно з іншими типами болю найбільш тяжко піддається лікуванню.

Невропатичний біль — це гострий чи хронічний біль, викликаний ушкодженням периферичної і/або центральної нервової системи при розвитку дисфункції ноцицептивної та антиноцицептивної систем. На відміну від ноцицептивного болю, що є адекватною фізіологічною реакцією на больовий подразнювач чи ушкодження тканин, невропатичний біль неадекватний або характеру, або інтенсивності, або тривалості впливу подразника.

У популяції невропатичний біль зустрічається в 1–1,5 % випадків та об’єднує цілу групу хронічних больових синдромів. Найчастіше болі виникають при діабетичній та алкогольній невропатіях — у 25–45 % випадків [6]. Типовими прикладами невропатичного болю є невралгія трійчастого нерва, фантомні болі, постінсультний центральний біль, синдром діабетичної стопи (СДС) тощо. Серед усіх пацієнтів із невропатичним болем близько 50 % складають хворі з діабетичною поліневропатією [6].

Невропатичний біль має низку особливостей, що відрізняють його від ноцицептивного болю як клінічно, так і патофізіологічно [32]:

1. Невропатичний біль має характер дизестезії. Патогномонічними характеристиками для нього вважають визначення: такий, що пече та стріляє (частіше — тупий, пульсуючий або давлячий біль).

2. У величезній кількості випадків невропатичного болю реєструється часткова втрата чутливості.

3. Характерними є вегетативні розлади, такі як зниження кровотоку, гіпер- та гіпогідроз у ділянці болю. Біль часто підсилює або сам викликає емоційно-стресові порушення.

4. Як правило, відзначається алодинія — больове відчуття у відповідь на низькоінтенсивні подразнення, що в нормальних умовах не викликають болів. Наприклад, легкий доторк, подих вітру або проведення м’якою ганчіркою викликають больовий постріл. Понад 100 років тому Trousseau (1877) відзначив подібність між пароксизмальним стріляючим болем при невралгії та епілептичними нападами. На сьогодні відомо, що всі стріляючі неврогенні болі можуть лікуватися антиконвульсантами.

5. Характерною рисою, яка не має й досі свого пояснення, є те, що невропатія, навіть різка її форма, не заважає хворому спокійно засинати. Однак якщо хворий засинає, він часто раптово прокидається від сильного болю.

6. Неврогенний біль нечутливий до морфіну та інших опіатів у звичайних анальгетичних дозах. Це демонструє те, що механізм неврогенного болю відмінний від опіоїд-чутливого ноцигенного болю.

Невропатичний біль представлений двома основними компонентами: спонтанним (стимулнезалежним) болем та викликаною (стимулзалежною) гіпералгезією.

Спонтанний біль може бути постійним чи пароксизмальним. До постійних болів належать ниючі та жагучі болі. До пароксизмальних — стріляючі болі [2].

Невропатичний біль підсилюється вночі, послаблюється під час рухів. Характерні й інші прояви сенсорної невропатії: оніміння, печія, парестезії. Часто — підвищена реакція на больове подразнення (гіпералгезія) або доторкання (гіперестезія), а також сприйняття небольового подразнення як больового (алодинія). Гіперестезію, гіпералгезію та алодинію об’єднують терміном «гіперпатія». Моторна невропатія проявляється слабкістю в ногах під час ходіння, особливо при ходьбі вниз по сходах.

Діагностика невропатичного болю часто є для лікарів складним завданням. З метою верифікації невропатичного болю проводиться оцінка чутливості (вібраційної, тактильної, температурної) або електронейроміографія.

Оцінку вираженості невропатії проводять шляхом вимірювання втрати різних видів чутливості. Так, поріг вібраційної чутливості визначають за допомогою градуйованого камертону Riedel Seifert (з частотою коливань 128 Гц). Для цього вібруючий камертон ставлять на ділянки кісткових виступів (перше плюсно-фалангове сполучення, бугристість великогомілкової кістки). Хворий повинен повідомити про закінчення відчуття вібрації. Це дослідження має велике клінічне значення, тому що дозволяє проводити кількісну оцінку порушень вібраційної чутливості. При аналізі результатів цього тесту оцінку в 5 балів та нижче вважають вірогідною ознакою наявності у хворого невропатії [1]. При оцінці в 6 балів та вище вібраційна чутливість вважається збереженою.

Порушення температурної чутливості вимірюється шляхом почергового доторку до симетричних ділянок стопи теплим та холодним предметом або за допомогою циліндра Tip-Term, кінці якого мають різну температуру. Якщо хворий не здатен розрізняти ці подразнення, температурна чутливість вважається втраченою (рис. 1).

Тактильна чутливість визначається за допомогою набору монофіламентів. Найчастіше використовується монофіламент калібру 5,07 (що згинається під впливом сили в 10 г), яким визначається чутливість до доторків на симетричних ділянках стопи. Як правило, тактильна чутливість визначається у десятьох локусах стопи (тильна поверхня, плантарна поверхня плесно-фалангових суглобів, апікальні поверхні пальців і п’ята) (рис. 2). Порушення тактильної чутливості реєструється тоді, коли пацієнт не відчуває доторків монофіламенту хоча б в одній точці стопи (вільної від гіперкератозу та мозолів) [1].

Визначення больової чутливості проводиться за допомогою притупленої (атравматичної) голки, якою наносять легкі уколи.

Градуйований камертон, монофіламенти, прилади для визначення температурної чутливості є ефективними портативними інструментами для скринінгового виявлення порушень різних видів чутливості при поліневропатії [1]. На рис. 3 поданий оптимальний набір для діагностики невропатичного болю: 1) градуйований камертон Riedel Seifert для визначення вібраційної чутливості; 2) циліндр Tip-Term для визначення розладів температурної чутливості; 3) монофіламент калібру 5,07 для визначення розладів тактильної чутливості.

Далеко не всі пацієнти можуть описати свої симптоми, користуючись дескрипторами, характерними саме для цього патологічного стану. Це може призводити до встановлення помилкового діагнозу та призначення неправильної терапії. Суттєвою допомогою у діагностиці невропатичного болю останнім часом стають анкетні методи, щоі дозволяють лікарю максимально об’єктивізувати діагноз.

Крім класичних питальників, за останнє десятиліття було запропоновано понад 10 питальників для діагностики та об’єктивізації характеристик невропатичного болю. Основні з них:

— Шкала невропатичного болю;

— Лідська шкала оцінки невропатичного болю;

— Питальник невропатичного болю;

— Питальник болю Pain Detect та ін.

На жаль, більшість з них має певні недоліки, що обмежують їх використання в рутинній клінічній практиці. Так, питальник MPQ містить 78 пунктів, що ускладнює його використання в практиці лікаря інтенсивної терапії.

Нещодавно у Франції був розроблений діагностичний питальник невропатичного болю (DN4) [30, 31]. Питальник складається з двох блоків: перший блок з 7 запитань заповнюється на підставі опитування пацієнта, другий блок із 3 питань — на підставі клінічного огляду. Перший блок дозволяє оцінити позитивні сенсорні симптоми, такі як спонтанний біль (відчуття печії, болюче відчуття холоду, відчуття, як від ударів током), парестезії та дизестезії (відчуття повзання мурашок, поколювання, оніміння, свербіж). Другий блок дає можливість лікарю виявити алодинію та негативні сенсорні симптоми (табл. 1).

Підрахунок балів простий: сума балів вище 4 означає можливу наявність у пацієнта невропатичного болю.

Валідність питальника підтверджена багатьма дослідженнями. Він правильно ідентифікує невропатичний біль у 86 % пацієнтів, а також має високий рівень чутливості (82,9 %) та специфічності (89,9 %).

Питальник DN4 перекладений на більшість європейських мов, у тому числі на російську. Російськомовна версія питальника пройшла лінгвістичну валідацію з дотриманням усіх міжнародних вимог. Процес валідації складається з декількох етапів:

— 1-й етап — переклад питальника з англійської мови на російську. Утворення декількох версій перекладу.

— 2-й етап — зворотний переклад. Виконується іншим перекладачем з російської мови на англійську. Потім обидві англомовні версії порівнюються на предмет відповідності.

— 3-й етап — ревізія та корекція декількох російськомовних версій клініцистом, експертом в галузі невропатичного болю. Вибір найкращої версії перекладу.

— 4-й етап — тестування на 1–2 пацієнтах на ясність та зрозумілість викладення питань.

— 5-й етап — тестування питальника на 20 пацієнтах з підтвердженим діагнозом невропатичного болю. За результатами тестування питальника DN4 усі 20 пацієнтів набрали таку кількість балів, що відповідає діагнозу «невропатичний біль».

— 6-й етап — остаточне верстання та створення макету.

У зв’язку з тим, що питальник DN4 пройшов повну лінгвістичну валідацію для російської мови, вважається за доцільне в дослідженнях використовувати саме його.

Крім того, оцінку інтенсивності болю прийнято проводити за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). ВАШ — один з найбільш давніх, простих та перевірених засобів кількісної оцінки болю [37]. ВАШ являє собою 100-міліметровий відрізок, на якому позначка 0 — відсутність болю, а 100 — максимальний біль.

Завдяки своїй простоті шкала ВАШ незамінна для оцінки ефективності лікування як у повсякденній практиці, так і в дослідницькій роботі, оскільки дає можливість використовувати методи параметричної та непараметричної статистики [7].

Лікування невропатичного болю

Лікування невропатичного болю складається з 3 основних компонентів:

1. Досягнення компенсації розладів метаболізму.

2. Застосування лікарських препаратів.

3. Немедикаментозні методи лікування.

Коментуючи перший пункт, слід нагадати, що кожний другий пацієнт із больовою невропатією є хворим на цукровий діабет (ЦД). У свою чергу, у більш ніж 50 % пацієнтів із діабетичною невропатією спостерігається виражена декомпенсація вуглеводного обміну [8]. Нормалізація глікемії не тільки попереджає прогресування больового синдрому, але й значно зменшує прояви тієї невропатії, що вже є. Часто при виході з декомпенсації невропатичний біль повністю зникає. З іншого боку, коли структурні ураження нервових волокон з часом стають незворотними (склероз та атрофія), повністю відновити функцію часто неможливо. Однак не виключено, що патологічна симптоматика більшою мірою пов’язана з триваючим ушкодженням нервових волокон (яке викликає біль та парестезії). Тому для пацієнта більш важливо зупинити прогресування невропатії, ніж відновити функцію волокон.

При використанні лікарських препаратів для лікування невропатичного болю існує два якоюсь мірою протилежних підходи, хоча вони можуть використовуватись і в комбінації:

1) патогенетичне лікування — застосовуються препарати, що покращують метаболізм нервової тканини (цей вид лікування найбільш популярний у Німеччині, Україні, Росії).

2) симптоматичне лікування — проводиться усунення болів та парестезій (застосовується в англомовних країнах).

Серед «метаболічних» засобів виділяють дві основні групи препаратів: α-ліпоєва кислота та вітаміни групи В.

α-ліпоєва кислота. Оптимальне призначення — при зберіганні явищ невропатії, незважаючи на стійку компенсацію розладів метаболізму. Схема: 600 мг/добу внутрішньовенно (в/в) крапельно протягом 2–3 тижнів, потім — по 600 мг/добу всередину (за 1 прийом) протягом 2–3 міс. Механізм впливу препаратів α-ліпоєвої кислоти полягає у блокуванні оксидативного стресу [19]. α-ліпоєва кислота має антитоксичні та антиоксидантні властивості, у хворих на ЦД знижує резистентність до інсуліну і призупиняє розвиток периферичної невропатії [4].

Застосовують й інші препарати α-ліпоєвої кислоти: еспа-ліпон по 1200–600 мг в/в на 200,0 мл фізіологічного розчину щоденно протягом 10–20 діб або берлітіон 600 мг в/в на 200,0 мл фізіологічного розчину щоденно протягом 10 діб, далі — в таблетках по 300 мг на день протягом 3 тижнів. Подібні схеми покращують больову, вібраційну та температурну чутливість, усувають парестезії та нічний біль у 63 % хворих [14]. α-ліпоєва кислота збільшує поглинання глюкози периферичними тканинами до нормального рівня, що позитивно впливає на відновлення ендоневральних запасів глюкози [13]. Рекомендують також використання тіогами у дозах 600–1800 мг на добу (одноразове приймання) протягом 1,5–2 міс. (вибір дози визначається вираженістю симптомів невропатії) [19]. Препарат α-ліпоєвої кислоти діаліпон сприяє відновленню тактильної і больової чутливості, поліпшує трофіку нейронів, має виражену гепатопротекторну дію [4].

Близькими до препаратів α-ліпоєвої кислоти за механізмами дії є тіосульфат натрію та унітіол. Ці препарати, як і α-ліпоєва кислота, містять сірку. Унітіол і/або тіосульфат натрію сприяють підвищенню зниженої швидкості проведення імпульсу по периферичних нервах, нормалізації або покращенню проникності капілярів. На кінець курсу лікування значно зменшується больовий синдром, знижується обсяг та інтенсивність порушень чутливості, парестезій та гіперестезій. Покращення спостерігають після 8–9 ін’єкцій; збільшення ефекту — протягом 2–4 тижнів. Курс лікування включає 10–15 ін’єкцій унітіола (по 5 мл 5% розчину щодня) або10–15 ін’єкцій тіосульфату натрію (10 мл 30% розчину в/в щодня) [10].

Завершуючи огляд можливостей препаратів α-ліпоєвої кислоти, слід додати таке. Незважаючи на тривалу історію застосування α-ліпоєвої кислоти, у спеціальній літературі немає інформації про експериментальне чи клінічне обгрунтування механізмів впливу α-ліпоєвої кислоти на позитивні симптоми поліневропатії. Аналіз результатів клінічного застосування α-ліпоєвої кислоти дозволяє вважати, що в разі поглиблення сенсорного дефіциту ефект данного препарату стає більшою мірою симптоматичним і меншою мірою — патогенетичним. У будь-якому випадку, згідно з результатами метааналізу [38], майже у 50 % пацієнтів із больовими формами поліневропатії ефект від закстосування α-ліпоєвої кислоти є недостатнім, а в осіб із гострою больовою невропатією взагалі відсутній.

Вітаміни групи В. Рекомендується застосовувати нейротропні вітаміни: В₁, В₆, В₁₂. В останні роки розроблені ефективні схеми лікування невропатії з використанням сучасних препаратів, що містять тіамін у формі бенфотіаміну (мільгама драже, бенфогама). Результати численних досліджень переконливо свідчать про поліпшення функції нервових клітин під впливом бенфотіаміну [3].

Симптоматична терапія. Постійна симптоматична терапія досягається застосуванням препаратів різних фармакологічних груп (табл. 2).

Необхідну дозу більшості препаратів підбирають ступенево. Досягнувши достатнього знеболюючого ефекту, можна поступово знижувати дозу чи відміняти препарат. У типових випадках лікування можна припинити через 9–12 міс.

За наявності вираженого симпатичного компонента в структурі болів (печія, парестезії, гіперестезії) використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є неефективним. НПЗП узагалі неефективні в лікуванні невропатичного болю, що може слугувати своєрідним критерієм правильно встановленого діагнозу [28].

Найкращий ефект при таких болях дає карбамазепін [13]. Препаратами вибору також є трициклічні антидепресанти (амітриптилін) та антиконвульсанти (карбамазепін), ефективність яких у таких випадках вважають доведеною [9]. Амітриптилін вважається препаратом першого вибору завдяки ефективності його низьких доз і низькій вартості лікування. Основний недолік амітриптиліну — седативний ефект; якщо він особливо небажаний, можна замість нього призначити нортриптилін. Альтернативними є також карбамазепін, мексилетин, іміпрамін.

Для повсякденної роботи рекомендують такі дози найбільш уживаних препаратів:

— амітриптилін: початкова доза 10–30 мг перед сном, за потреби її збільшують до 100–150 мг на день;

— карбамазепін: 100 мг двічі на день; за потреби збільшують до 1000 мг на день у кілька приймань (періодично потрібно контролювати клінічний аналіз крові, особливо після збільшення дози).

При використанні карбамазепіну слід ураховувати такий факт. 12 грудня 2007 року Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США повідомило, що виробники карбамазепіну мають право додавати до інструкції про препарат таку рекомендацію: перед початком лікування пацієнтам, які мають азійські корені, слід зробити генетичний аналіз крові для виявлення ризику тяжкої реакції з боку шкіри. В інструкцію щодо препарату вже включені попередження про ризик розвитку тяжких та потенційно смертельних реакцій з боку шкіри — токсичного епідермального некролізу та синдрому Стивенса — Джонсона, що розвиваються в 1–6 хворих на 10 тис. пацієнтів, які починають приймання карбамазепіну. Але в деяких азійських країнах цей ризик підвищується приблизно в 10 разів [24];

— мексилетин: 75 мг двічі або тричі на день; за потреби дозу збільшують до досягнення ефекту, але не більше 600–900 мг на день (необхідно періодично записувати ЕКГ для виявлення можливого подовження інтервалу QT);

— іміпрамін: початкова доза 10–25 мг, за потреби збільшують до 300 мг на день [9].

При значному невропатичному болю пропонувалося вводити кетамін (0,4 мг/кг). При його застосуванні був отриманий виражений анальгетичний ефект. Але клінічна повноцінність кетаміну обмежена частими побічними ефектами [33].

За даними більшості досліджень, на сучасному етапі перевагу в лікуванні невропатичного больового синдрому слід віддавати габапентину. Габапентин є структурним аналогом γ-аміномасляної кислоти та належить до протиепілептичних препаратів, що має модулюючий вплив на NMDA-рецептори, блокує α2δ-субодиницю кальцієвих каналів, знижує вивільнення моноамінів, зменшує синтез та транспорт глутамату. Переваги застосування габапентину: незначна кількість протипоказань, швидке настання терапевтичного ефекту, мінімальний ризик побічних ефектів [21, 29]. Рекомендована доза габапентину, за літературними даними, складає 1800–2400 мг/добу. Лікування починають з дози 300–400 мг добу, яку протягом першого тижня збільшують до рекомендованої. Курс лікування в середньому складає 2–4 місяці, але позитивний ефект лікування відзначають вже через 1–2 тижні [18, 23].

В одному з останніх досліджень [23] габапентин застосовували в дозі 1200–1500 мг на добу. Оцінка ефективності проводилась за ВАШ, нейропатичним симптоматичним рахунком та змінами частоти больових пароксизмів. Відзначено позитивний ефект протягом першого тижня. Більш помітним ефект був у чоловіків. Значно стійкими до лікування виявилися феномени поколювання та оніміння.

До застосування також пропонується мідокалм (толперизону гідрохлорид) — міорелаксант центральної дії. Пероральне приймання мідокалму в дозі 450 мг на добу швидко знижує інтенсивність болю у хворих із невропатичною формою СДС та позитивно впливає на перебіг ішемічної форми СДС [11].

Досвід лікування невропатичного болю був узагальнений у низці рандомізованих досліджень. З огляду на доказовість ефективності деяких із засобів боротьби з невропатичним болем пропонуємо розглянути табл. 3.

Серед препаратів першої лінії особливе місце посідає габапентин. Цей препарат добре переноситься хворими навіть при використанні великих добових доз (понад 2400 мг/добу).

Інші терапевтичні засоби мають певні обмеження при застосуванні.

Наприклад, при використанні ТЦА у більшості пацієнтів відзначають низку побічних ефектів — від сухості в роті та підвищеного потовиділення до ортостатичного колапсу і надмірної седації.

Використання прегабаліну обмежене невеликою широтою терапевтичної дії. Так, при дозі 150–300 мг на добу ефективність засобу не відрізняється від ефективності плацебо, а в разі застосування в дозі 600 мг/добу виникають побічні ефекти, розвивається синдром відміни при раптовому припиненні приймання препарату [27]. У великій кількості досліджень із вивчення ефективності інших груп препаратів, застосованих при болях невропатичного походження, виявлено як недостатню ефективність, так і ряд недоліків та ускладнень при їх застосуванні (табл. 4).

Невропатичний больовий синдром виникає у багатьох хворих на таке поширене ускладнення ЦД, як синдром діабетичної стопи.

Синдром стопи діабетика — специфічний симптомокомплекс ураження стоп при ЦД, в основі патогенезу якого лежать діабетичні мікро-, макроангіопатії, периферична невропатія нижніх кінцівок та остеоартропатія, що розвиваються паралельно, взаємно обтяжуючи один одного, з приєднанням тяжких гнійно-некротичних процесів, що характеризуються особливим складом мікрофлори і мають перебіг на фоні глибоких обмінних порушень та імуносупресії [17].

СДС ускладнює перебіг ЦД майже у 25 % пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих у 20 разів вищий, а ампутація виконується в 15–40 разів частіше, ніж у загальній популяції [25].

У патогенезі СДС головну роль відіграють три фактори — невропатія, ураження артерій нижніх кінцівок, інфекція. Залежно від переважання того чи іншого фактора виокремлюють 3 клінічні форми захворювання: невропатичну, ішемічну та змішану [20].

Больовий синдром виникає у багатьох хворих на СДС. Особливо вираженим та різноманітним він стає у хворих із невропатичною та змішаною формами СДС.

Ми вирішили перевірити дієвість і ефективність сучасних рекомендацій з лікування невропатичного болю у цієї складної категорії хворих. Поява на ринку України реально доступного габапентину у вигляді капсул Габагама^® компанії «Вьорваг Фарма ГмбХ і Ко. КГ» (Німеччина) зумовила необхідність вивчення можливості його застосування для лікування больового синдрому при СДС.

Мета — дослідити ефективність Габагами^® в лікуванні болю у хворих на синдром діабетичної стопи.

Дослідження проводилося на базі хірургічного відділення Вишгородської центральної районної лікарні Київської області. До дослідження було залучено 46 хворих (26 чоловіків, 20 жінок) віком від 31 до 80 років (у середньому 62,1 ± 8,6 року), у яких під час обстеження виявлені скарги на біль невропатичного походження: біль у стопах, гомілці, тилі стопи, пальцях, гіперестезії на підошві тощо. В усіх хворих діагностували синдром діабетичної стопи згідно з рекомендаціями Міжнародної робочої групи з проблеми діабетичної стопи (IWGDF) [5]. Усім хворим проводилися оперативні втручання з приводу ускладненого перебігу синдрому діабетичної стопи.

Залежно від застосованої терапії хворих розподілили на дві групи. До першої групи увійшло 26 хворих віком від 36 до 78 років (у середньому 62,6 ± 5,8 року), які у складі терапії отримували габапентин (Габагама^®) за схемою: у 1-й день препарат уживали в дозі 300 мг ввечері, на 2-й день дозу збільшували до 600 мг — по 300 мг уранці та ввечері; на 3-й день — 900 мг (по 300 мг 3 рази на добу). Надалі рекомендовано збільшувати дозу препарату, що може становити від 600 до 3600 мг на добу за три приймання [18]. У наших пацієнтів ми застосовували середні дози (1200–1500 мг на добу). До програми терапії входили також традиційні засоби: судинні препарати, антиагреганти, вітаміни, антибіотики тощо.

Основну групу ми умовно поділили на дві підгрупи. Пацієнти першої підгрупи (1а, n = 14) починали отримувати габапентин за 2,5 ± 0,9 доби до оперативного втручання, одразу після встановлення діагнозу невропатичної або змішаної форми СДС. Хворим другої підгрупи (1в, n = 12) габапентин починали призначати одразу після оперативного лікування.

До другої (контрольної) групи увійшли 20 хворих віком від 31 до 80 років (у середньому 61,3 ± 9,7 року), які отримували традиційну терапію.

Вираженість проявів синдрому діабетичної стопи оцінювали за класифікацією IWGDF та шкалою M.B. Strauss [36]. Для контролю можливого впливу габапентину на показники вуглеводного обміну вимірювали глікемічний профіль: щоденно визначали показники рівня глікемії о 7, 13, 19-й годинах, рівень глюкозурії, ацетонурії; у 1-й та 7-й дні лікування вимірювали рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) за методом катіонобмінної хроматографії.

Больовий синдром оцінювали за ВАШ та шкалою невропатичного болю DN4. Поріг вібраційної чутливості визначали за допомогою градуйованого камертону Riedel Seifert на кінчику І пальця обох стоп.

Обстеження проводили на основних етапах спостережень: 1 — до операції, 2 — через 48 годин після операції, 3 — через 7 днів, 4 — через 14 днів після оперативного лікування.

Усім хворим проводили загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні, рентгенологічні та статистичні дослідження.

Статистичну обробку отриманих даних проводили на ПК IBM Celeron М-1,4 із використанням програм MS Excel-2000 методом варіаційної статистики з застосуванням t-критерію Стьюдента.

Під час дослідження виявлено, що хворі основної та контрольної груп не розрізнялися за основними антропометричними та клініко-лабораторними характеристиками (табл. 5).

Для зручності статистичної обробки ми ввели умовні одиниці для обчислення глибини ураження та об’єму оперативного втручання. Так, глибина ураження за Wagner дорівнює: І стадія — 1 ум.од., ІІ стадія — 2, ІІІА — 3, ІІІВ — 3,5, ІVA — 4, IVB — 4,5, V — 5 ум.од. Аналогічно обрахований і об’єм оперативного втручання: розтин гнійника (абсцесу, флегмони стопи) — 1 ум.од., некректомія — 2, ампутація частини пальця — 3, ампутація пальця — 4, резекція стопи — 5, ампутація стопи — 6, ампутація гомілки — 7, ампутація стегна — 8. Під час дослідження за цими показниками статистичної різниці між групами виявлено не було. Усім хворим оперативні втручання виконували під загальним знеболюванням (тотальний внутрішньовенний наркоз), передопераційна підготовка та премедикація в усіх пацієнтів проводилися за традиційними схемами та не мали суттєвих розбіжностей між групами.

У результаті проведеного дослідження було встановлено, що хворі основної групи в післяопераційному періоді мали меншу вираженість больового синдрому, ніж хворі контрольної групи. Так, за аналізом динаміки оцінок за ВАШ виявлено вірогідне зниження больових відчуттів у хворих першої групи порівняно з контролем. Вірогідно нижчими були й оцінки за шкалою DN4, особливо в підгрупі пацієнтів, які починали приймання габапентину ще в передопераційному періоді.

Ступінь порушення вібраційної чутливості в групі хворих, які приймали габапентин, також істотно знизився. Статистичної вірогідності ці зміни набули в групі пацієнтів, які почали отримувати препарат до оперативного лікування (підгрупа 1а) (табл. 6).

Можливо, такі результати пов’язані з ефектом упереджуючої анальгезії, що характерний для передопераційного застосування деяких опіоїдів та НПЗП [12]. Адже відомо, що безбольовий період напередодні операції сприяє «забуванню» когнітивних компонентів передопераційного болю та перешкоджає його трансформації в фантомно-больовий синдром [22].

Не виключено, що ефект «упередження болю» властивий і габапентину, але для підтвердження цієї тези потрібні окремі додаткові дослідження.

Під час спостереження за пацієнтами було помічено, що хворі основної групи менше скаржилися на безсоння, нічні болі, дратівливість, неспокій, ніж хворі контрольної групи.

Крім того, приймання габапентину сприяло швидкій нормалізації показників вуглеводного обміну. Так, рівень глікемії знизився в основній групі з 13,45 ± 6,87ммоль/л до 7,13 ± 1,95 ммоль/л (р = 0,039), тоді як у контрольній групі — з 11,98 ± 5,43 ммоль/л до 9,01 ± 1,84 ммоль/л (p > 0,05). Вірогідно, це пов’язано з тим, що внаслідок покращення знеболення знизився викид «гормонів стресу» та контрінсулярних гормонів (адреналіну, кортизолу), що провокують підвищення рівня глікемії та декомпенсацію ЦД.

Слід зауважити, що у жодного хворого не спостерігалося ускладнень, характерних для прийому інших препаратів, які використовуються для лікування невропатичних болів.

Отже, ми можемо констатувати, що препарат габапентину Габагама^® допомагає ефективно усувати біль у післяопераційному періоді у хворих на синдром діабетичної стопи. При застосуванні препарату покращується післяопераційний перебіг, швидше нормалізуються показники вуглеводного обміну, поліпшуються сон та самопочуття пацієнтів. З метою підсилення анальгезуючих ефектів починати приймання препарату слід до операції, якомога раніше від моменту встановлення діагнозу невропатичної чи змішаної форми СДС.

Підсумовуючи викладене, слід зауважити, що лікування невропатичного болю на сьогодні залишається складним завданням. Вибір методу анальгезуючої терапії при больових невропатіях є скоріше мистецтвом, ніж наукою, а підбір препарату у конкретних хворих виконується в основному емпіричним шляхом. Для адекватного лікування цього «сімейства» різноманітних больових відчуттів потрібно:

— по-перше, правильно їх діагностувати та відрізняти один від одного;

— по-друге, своєчасно і раціонально оцінювати вираженість болю та необхідність його корекції;

— по-третє, ретельно підбирати препарат для кожного конкретного хворого, враховуючи плюси й мінуси засобу, показання й протипоказання, можливі ускладнення та індивідуальні реакції.