Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Под термином «пубертатные маточные кровотечения» (ПМК) подразумевают кровотечения, в основе патогенеза которых лежат нарушения гормонального гомеостаза и отсутствуют первоначальные органические заболевания органов репродуктивной системы (опухоли, инфантилизм, аномалии развития, эндометриоз, миома матки), беременность. С клинической точки зрения, пубертатными маточными кровотечениями следует называть маточные кровотечения у девушек не старше 18 лет, гинекологический возраст которых не превышает 3 лет, не имеющих в анамнезе родов, абортов, специфических гинекологических воспалительных заболеваний [1, 3, 7].

В практике детского гинеколога ПМК уделяется особое внимание, поскольку они представляют собой ситуацию, которая может повлечь серьезные изменения со стороны общего здоровья (анемизацию, нарушение психоэмоционального статуса, работы сердечно-сосудистой системы и др.). Это непосредственные последствия ПМК. Существуют еще и другой аспект проблемы: ПМК могут быть первыми клиническими проявлениями формирования гиперплазии эндометрия, синдрома поликистозных яичников, т.е. заболеваний, существенно влияющих на репродуктивную функцию женщины.

Частота ПМК, по данным разных авторов, варьирует в пределах от 2,5 до 38,2 %. По нашим данным, ПМК составляют 11–15 % в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков [5].

К факторам риска развития ПМК следует отнести:

— неблагоприятное течение перинатального периода;

— хронические и острые инфекционные заболевания в детстве;

— нарушения функции эндокринных желез;

— нарушения психоэмоционального статуса;

— гиповитаминозы;

— алиментарные факторы;

— экологические факторы.

Приведенные многочисленные факторы риска позволяют сделать вывод о том, что установление причины развития ПМК достаточно сложная задача. На этапе проведения гемостаза этиологический фактор может быть не столь существенным, учитывая наличие протокола МЗ Украины относительно ведения пациенток с данной патологией. Однако на этапе профилактики рецидивов заболевания уточнение его этиологии может иметь решающее значение.

Патология антенатального периода, острые и хронические инфекции оказывают неблагоприятное влияние как на гипоталамические структуры, так и непосредственно на гонады.

Наряду с этим острые и хронические инфекционные заболевания приводят к вторичным иммунологическим нарушениям, которые в дальнейшем способны провоцировать развитие аутоиммунных процессов. Иммунный ответ наряду с усилением защитных реакций сопровождается изменением активности гипоталамо-гипофизарной системы, активацией свертывающей системы крови.

Среди хронических соматических заболеваний стоит выделить хронические заболевания печени. Нарушение белково-образовательной функции печени влечет нарушение гормонального гомеостаза, обусловленное изменением соотношения связанных и свободных фракций стероидных гормонов. Исходя из механизмов обратной связи эти изменения вызывают нарушения нормального ритма гипоталамо-гипофизарной регуляции. Нарушения гормонального гомеостаза усугубляются несостоятельностью синтеза целого ряда плазменных факторов свертывающей системы и системы фибринолиза.

Таким образом, каковы бы ни были факторы, приводящие к развитию ПМК, их воздействие реализуется через нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции [4].

Клиническая практика показывает, что непосредственным пусковым этиологическим фактором нередко становятся психотравмирующие события в жизни девочки (выпускные экзамены, переезд в другой город, новый коллектив, ссора с подругой, скандалы в семье) [2].

Высокая частота ПМК в период полового созревания объясняется особой уязвимостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этот период вследствие ее незрелости и особой чувствительности к различным неблагоприятным воздействиям. Наряду с этим в генезе ПМК имеет место несостоятельность рецепторного аппарата матки в силу его возрастной незрелости и, как следствие, низкая контрактильная способность миометрия.

Данные Ю.А. Гуркина свидетельствуют о том, что на первом этапе заболевания в раннем пубертате имеется тенденция к активации гипоталамо-гипофизарной системы с периодическими выбросами ФСГ и ЛГ, превышающими возрастную норму. В позднем пубертате при рецидивирующих ПМК секреция гонадотропинов снижается. Более чем в 15 % наблюдений регистрируется умеренная гиперпролактинемия.

Обычно ПМК носят ановуляторный характер, при эхографии яичников определяется нарушение созревания, атрезия незрелых, персистенция незрелых и зрелых фолликулов.

Уровень эстрогенов в плазме крови может быть различным, что определяется зрелостью и количеством фолликулов. При персистенции зрелых фолликулов развивается абсолютная гиперэстрогения. Недостаточность синтеза гестагенов на фоне ановуляции даже при недостаточном уровне эстрогенов проявляется относительной гиперэстрогенией.

Высокий уровень эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения) или длительная монотонная эстрогенная стимуляция (относительная гиперэстрогения) приводят к развитию гиперпластических процессов эндометрия, расширению его сосудов, повышению проницаемости сосудистой стенки, появлению извращенной сосудистой реакции. Происходит нарушение кровоснабжения эндометрия, появление очагов застойного полнокровия, гипоксии, некроза. Начинается неравномерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется кровотечением.

Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от наличия или отсутствия осложнений: развития вторичного бактериального воспалительного процесса в матке (эндометрита), постгеморрагической анемии, гипоксемии, вторичных нарушений в системе гемостаза. При кровотечении, продолжающемся более двух недель, особенно при рецидивирующих кровотечениях, развивается вторичное иммунодефицитное состояние, характеризующееся угнетением Т-клеточного звена иммунитета.

ПМК с самого начала могут иметь сочетанный характер, когда изменения гормонального гомеостаза и системы гемостаза являются первичными. В таких случаях пусковым механизмом появления кровотечения являются дисгормональные нарушения, а интенсивность его и длительность определяются состоянием системы гемостаза.

Ю.А. Гуркин приводит следующую классификацию пубертатных маточных кровотечений:

1. Неосложненная форма (обычно продолжительность менее 10 дней).

2. Осложненная форма.

2.1. Развитие постгеморрагической анемии, гипоксемии.

2.2. Развитие вторичного бактериального воспалительного процесса в матке (эндометрита).

2.3. Появление вторичных нарушений в системе гемостаза.

3. Сочетанная форма.

3.1. ПМК при наличии исходных нарушений в системе гемостаза.

3.2. ПМК при синдроме поликистозных яичников.

3.3. Ятрогенный вариант ПМК как следствие неадекватной гормонотерапии.

По нашему мнению, сочетанная форма не может считаться истинным ПМК, поскольку является симптомом основного заболевания. Однако на определенном этапе диагностического поиска может фигурировать диагноз ПМК.

Клинически ПМК могут проявляться обильными (превышающими объем нормальной менструации — 80–120 мл), длительными (более 7 дней), частыми (чаще чем через 24 дня) кровянистыми выделениями. Истинные ПМК редко начинаются с менархе, обычно спустя 6–18 месяцев. При неосложненном течении ПМК безболезненные.

В первые минуты общения с пациенткой (сбор анамнеза, осмотр), предъявляющей жалобы на обильные (длительные, несвоевременные) кровянистые выделения из половых путей, диагностический поиск должен быть направлен на исключение возможной травмы, новообразований гениталий, приема гормональных препаратов в неадекватном режиме, наличия патологии системы гемостаза и пр. Параллельно оценивается тяжесть состояния больной и необходимость проведения ургентных мероприятий (объем и характер инфузионной терапии, гемостатическая терапия, проведение гормонального гемостаза и т.д.).

Кроме общеклинических исследований, на первом этапе пациенткам с ПМК необходимо провести осмотр наружных половых органов, вагиноскопию, ректоабдоминальное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. Результаты этих исследований определяют характер терапии в период остановки кровотечения (первый этап). Вторым этапом является профилактика рецидивов кровотечения, нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. С этой целью исследуют уровень гонадотропинов, стероидных гормонов, пролактина, функцию щитовидной железы, надпочечников, проводят обследование на урогенитальные инфекции, по рекомендации смежных специалистов (терапевта, гематолога, эндокринолога, психотерапевта) — более углубленное обследование. Деление на оба этапа достаточно условно и имеет значение в первые часы оказания помощи пациентке с ПМК.

На первом этапе терапии проводятся следующие мероприятия:

1. Создание лечебно-охранительного режима.

2. По показаниям — восстановление объема ОЦК, трансфузия свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы.

3. Гемостатическая терапия:

— негормональная гемостатическая терапия (утеротонические препараты, средства, повышающие контрактильную активность миометрия, препараты, стимулирующие коагуляционный потенциал крови, витамино-, физио-, фитотерапия);

— гормональная гемостатическая терапия (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены);

— хирургическое лечение (диагностическое выскабливание полости матки).

4. По показаниям — противовоспалительная терапия, антианемическая терапия, профилактика вторичных коагулопатий, профилактика и лечение ДВС-синдрома, коррекция первичных геморрагических нарушений.

Лечение пациенток с ПМК следует проводить в стационаре, желательно совместно с психотерапевтом. Диета должна содержать большое количество жидкости, продуктов с высоким содержанием железа в сочетании с аскорбиновой кислотой (яблок, абрикос, свеклы, граната, земляники), что резко повышает эффективность антианемической терапии. Богаты железом следующие продукты: чай (82,0 мг/100 г), фасоль, ячмень, соя, шиповник, овес, гречиха (12,4–9,6 мг/100 г).

В качестве утеротоника, широко используемого детскими гинекологами, выступает окситоцин. Препарат увеличивает проницаемость клеточных мембран миометрия для ионов кальция, вызывая сильное сокращение мышц матки. Учитывая быструю инактивацию и кратковременность действия, он назначается внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы (возможно внутримышечно по 0,5–1 мл 3–4 раза в день). С этой же целью назначают метилэргометрил 0,02% 0,5 мл 2–3 раза в сутки подкожно, внутримышечно или внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы. Контрактильную активность миометрия повышают препараты кальция, АТФ, кокарбоксилаза, мексамин. Стимуляторами коагуляционного потенциала крови являются дицинон, ПАМБА. В последнее время для достижения негормонального гемостаза у девочек с ПМК перспективным является назначение транексамовой кислоты, механизм действия которой связан с ингибированием активации плазминогена, а в высоких дозах — и плазмина.

Витаминотерапия включает назначение аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В, Е, К.

Особое внимание следует уделить фитотерапии, поскольку многие препараты обладают многосторонним лечебным действием. Такими препаратами являются крапива, тысячелистник, пастушья сумка, кровохлебка, полевой хвощ, кора калины, водяной перец и др.

Препараты из листьев крапивы двудомной оказывают кровоостанавливающее, противовоспалительное действие, увеличивают содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови, суживают сосуды, повышают тонус матки, оказывают общее стимулирующее и тонизирующее действие.

Препараты водяного перца суживают сосуды матки, ускоряют свертывание крови, при маточных кровотечениях воспалительного генеза действуют как обезболивающее средство.

Препараты тысячелистника обладают выраженным кровоостанавливающим, противовоспалительным, ранозаживляющим действием, усиливают сокращение матки. Кровоостанавливающее действие связано с увеличением числа тромбоцитов. Сок из растения в концентрации 5 : 100 ускоряет свертывание крови на 60–80 %.

Эффективность физиотерапии, по данным разных авторов, достигает 50–80 %, однако при кратковременном, несистематическом использовании она редко дает стойкий гемостатический эффект.

Длительность негормональной терапии составляет 3–7 дней, в зависимости от эффективности. При отсутствии клинического эффекта и продолжающихся кровянистых выделениях больной показано назначение гормональной гемостатической терапии. Показаниями для проведения гормонального гемостаза являются отсутствие эффекта от симптоматической терапии, тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения, рецидивирующее течение заболевания, отсутствие органической патологии эндометрия [6].

С этой целью используются комбинированные монофазные низкодозированные оральные контрацептивы, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола в каждой таблетке и гестагены. Гемостаз чистыми эстрогенами в настоящее время не проводится и представляет лишь исторический интерес. Среди КОК мы отдаем предпочтение препаратам, содержащим левоноргестрел — прогестин, обладающий максимальным воздействием на эндометрий (ригевидон). В первые дни назначают от 2 до 6 таблеток в день через равные интервалы времени. Снижение суточной дозировки на 1 таблетку проводят только после достижения гемостаза. Суточная доза препарата не должна быть менее 1 таблетки. Продолжительность приема комбинированных оральных контрацептивов — от 15 до 21 дня в зависимости от степени анемии, наличия гиперплазии эндометрия, гемостатического эффекта, переносимости терапии.

В последующем для регуляции менструального цикла, профилактики рецидива кровотечения КОК (как правило, тот, который использовался для гемостаза) назначают после 7-дневного перерыва по традиционной схеме. Продолжительность профилактического лечения — 3–6 месяцев в зависимости от переносимости препарата, характера менструальной функции, наличия анемии, гиперплазии эндометрия, необходимости использования контрацептивного эффекта. Важным аспектом при использовании КОК является то, что препараты подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, очаговый аденоматоз, развитие аденоматозных полипов, атипической гиперплазии эндометрия.

Примером адекватного назначения гормональной терапии может служить следующее наблюдение.

Больная Ю., 14 лет, поступила в отделение детской и подростковой гинекологии ДРЦОМД с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение двух недель. Из анамнеза известно, что девочка родилась от здоровых родителей, беременность у матери протекала без особенностей, роды срочные, нормальные, масса тела при рождении 3250 г, длина — 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Росла и развивалась нормально. В школе учится отлично, занимается музыкой, английским языком, танцами. До 8 лет часто болела простудными заболеваниями, состоит на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита, противорецидивное лечение получает нерегулярно. Менархе с 12,5 года, менструальный цикл не установился, на фоне ежемесячных менструаций 2–3 раза в год случаются задержки до 3–4 недель. Менструации обильные, длительные (до 8–9 дней), безболезненные. Последняя менструация началась после месячной задержки две недели назад, протекала как обычно, с 8-го дня интенсивность выделений усилилась, появились крупные (с грецкий орех) сгустки крови. При дополнительном сборе анамнеза установлено, что девочка продолжала заниматься танцами во время менструации, готовясь к показательному выступлению. Накануне поступления в стационар появились слабость, головокружение, девочка не смогла пойти в школу.

При поступлении состояние средней тяжести, кожа, слизистые оболочки бледные. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД 110/70. Заболеваний внутренних органов не выявлено, физическое и половое развитие соответствует возрасту. Половая формула Ма3Ах3Р3Ме2. Живот мягкий, безболезненный. Из половых путей обильно выделяется кровь алого цвета со сгустками. Данные ректоабдоминального исследования: матка занимает срединное положение, несколько превышает возрастную норму, плотная, безболезненная, подвижная, придатки не определяются, область придатков безболезненная при пальпации с обеих сторон. Вагиноскопия: шейка цилиндрической формы, наружный зев точечный, из цервикального канала обильно выделяется кровь со сгустками. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки не изменена.

Анализ крови: эр. — 2,8 г/л, Нb — 88 г/л, цв. пок. — 0,88, Л. — 7,1 Т/л, п. — 2 %, с. — 66 %, л. — 22 %, м. — 10 %, тр. — 210 Т/л, СОЭ — 12 мм/ч. Свертываемость крови (по Сухареву) — 3 мин 30 с. Протеинограмма, коагулограмма без особенностей.

УЗИ внутренних гениталий: матка 48 x 35 x 42 мм, М-эхо 10 мм, в полости матки визуализируется жидкостный компонент, ОD 35 x 22 мм, однородной структуры, ОS 36 x 27 мм, содержит жидкостное включение до 20 мм в диаметре (персистенция фолликула).

Больной назначена негормональная гемостатическая терапия, инфузионная терапия, препараты железа. Спустя 6 часов: сохраняются обильные кровянистые выделения из половых путей, Нb — 82 г/л, эр. — 2,6 г/л. Учитывая тяжесть состояния больной, отрицательную динамику показателей красной крови, данные УЗИ (толщину эндометрия, персистенцию фолликула), неэффективность негормональной терапии, назначен ригевидон по 1 таблетке каждые 3 часа. Гемостаз наступил на 4-й таблетке. В дальнейшем проводилось уменьшение суточной дозировки ригевидона на 1 таблетку в день. Больная выписана на 7-е сутки с Нb 95 г/л с рекомендацией продолжить прием ригевидона по 1 таблетке в день.

Менструальноподобная реакция на отмену ригевидона наступила через 1 день после его отмены, протекала с болевым синдромом первые 3 дня, выделения обильные со сгустками, на 7-й день отмены — умеренные, темно-красного цвета. Нb — 115 г/л, эр. — 3,5 Т/л. Данные УЗИ органов малого таза: матка 45 x 15 x 39 мм, М-эхо 6 мм, ОD — 35 x 22 мм, ОS — 37 x 24 мм. Учитывая показатели красной крови, характер менструальноподобной реакции, девочке было рекомендовано еще 2 курса ригевидона по 1 таблетке в день по 21-дневной схеме.

В последнее время в качестве гормональной терапии при ПМК все чаще стали применять гестагены. Гестагены при ПМК назначаются при недостаточной эффективности симптоматической терапии, наличии умеренных или скудных кровянистых выделений, отсутствии анемии средней и тяжелой степени. Для остановки кровотечения мы используем норэтистерон по10 мг в сутки 10–14 дней. Обычно гемостаз наступает в течение первых 3 суток.

С целью профилактики рецидивов ПМК используют витаминотерапию, фитотерапию (в случаях достижения негормонального гемостаза), гестагены, КОК.

Если пациентка нуждается в надежной контрацепции или имеет заболевания, при которых окажутся полезными лечебные эффекты КОК (синдром поликистоза яичников, рецидивирующие кисты яичников, хронический сальпингоофорит, угревая болезнь и пр.), после 5–7-дневного перерыва в приеме гормональных препаратов назначаются КОК.

Профилактику рецидивов ПМК назначением гестагенов (норэтистерон, дидрогестерон) с 16-го по 25-й день менструального цикла проводят:

— при достижении гемостаза негормональными методами и гиперплазии эндометрия;

— в случае проведения гормонального гемостаза КОК при отсутствии анемии средней и тяжелой степени, если дальнейший прием КОК нежелателен;

— при гормональном гемостазе гестагенами в последующих (минимум двух) менструальных циклах.

Для иллюстрации приведем следующий клинический случай.

Больная Л., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 1,5 месяца. Из анамнеза известно, что перинатальный период протекал без особенностей, до 6 лет часто болела простудными заболеваниями. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей. Вторичные половые признаки начали формироваться с 11,5 года, менархе в 13 лет. Половая формула Ма3Ах3Р3Ме2.

Менструации через 25–56 дней, обильные, длительные (до 8–9 дней), безболезненные. Последняя менструация началась после месячной задержки, длилась 7 дней, после 2 дней «сухого» промежутка началось данное кровотечение. К гинекологу не обращалась, последнюю неделю по совету матери принимала настойку водяного перца.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы, слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, АД 115/70. Заболеваний внутренних органов не выявлено, физическое и половое развитие соответствует возрасту. Живот мягкий, безболезненный. Из половых путей обильно выделяется кровь алого цвета с мелкими сгустками. Данные ректоабдоминального исследования: матка несколько смещена влево, плотная, безболезненная, подвижная, длиной до 4,5 см, придатки не определяются, область придатков безболезненная при пальпации с обеих сторон. Вагиноскопия: шейка цилиндрическая, наружный зев точечный, из цервикального канала обильно выделяется кровь со сгустками. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки не изменена.

Анализ крови: эр. — 3,8 г/л, Нb — 120 г/л, цв. пок. — 0,9, Л. — 5,1 T/л, э. — 1 %, п. — 1 %, с. — 69 %, л. — 22 %, м. — 7 %, тр. — 240 T/л, СОЭ — 10 мм/ч. Свертываемость крови (по Сухареву) — 3 мин 20 с. Протеинограмма, коагулограмма без особенностей.

УЗИ внутренних гениталий: матка 45 x 33 x 39 мм, М-эхо 9 мм, однородной структуры, ОD — 39 x 22 мм, содержит жидкостное включение 15 мм в диаметре, ОS — 40 x 27 мм, содержит множественные жидкостные включения до 3–4 мм в диаметре.

Больной назначена негормональная гемостатическая терапия, на фоне которой к 5-му дню интенсивность выделений уменьшилась до скудных, темно-коричневого цвета. Лечение продолжено до 7 дней, но не привело к полному гемостазу. Учитывая недостаточную эффективность негормональной терапии, удовлетворительное состояние больной, данные УЗИ (толщину эндометрия, персистенцию фолликула), девочке назначен норколут по 1 таблетке два раза в день в течение 10 дней. Гемостаз после приема двух таблеток. Менструация наступила через 2 дня после отмены норколута, протекала безболезненно, закончилась на 6-й день. УЗИ внутренних гениталий: матка — 45 x 30 x 35 мм, М-эхо — 4 мм, однородной структуры, ОD — 37 x 20 мм, ОS — 40 x 23 мм, содержат множественные жидкостные включения до 3–4 мм в диаметре. С целью профилактики рецидива кровотечения, коррекции менструального цикла девочке назначен норколут по 1 таблетке в день с 16-го по 25-й день от начала менструации не менее двух курсов.

При неэффективности гормональной терапии, рецидивах ПМК, данных в пользу органических поражений эндометрия (неоднородность структуры при УЗИ, подозрение на полипы) показано диагностическое выскабливание полости матки, которое производится только в условиях стационара под общей анестезией. В последнее время в связи с широким применением КОК частота хирургического гемостаза у девочек снизилась до единичных случаев.

По окончании профилактических курсов гормональной терапии назначается циклическая витаминотерапия (глутаминовая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е), фитотерапия, физиотерапия.

Антианемическая терапия зависит от степени анемизации пациентки. При анемии легкой степени (уровень Нb выше 90 г/л) инфузионная терапия не проводится, назначаются препараты железа (сорбифер дурулес, тотема) по одной таблетке (ампуле) в день в течение месяца, витаминотерапия.

При анемии средней степени тяжести (уровень Нb 70–90 г/л) гемотрансфузии не проводятся, переливаются препараты крови (свежезамороженная плазма), коллоидные и кристаллоидные растворы, назначаются препараты железа два раза в день.

При анемии тяжелой степени (уровень Нb ниже 70 г/л) проводятся гемотрансфузии эритроцитарной массы, препаратов крови, коллоидных и кристаллоидных растворов, препараты железа назначаются трижды в день.

Противовоспалительная терапия показана больным с первичными или вторичными воспалительными изменениями матки, яичников. Большинство методических рекомендаций указывают на необходимость обследования девочек с ПМК на наличие урогенитальных инфекций, в первую очередь хламидий, уреаплазмы, микоплазмы. Во-первых, ПЦР-диагностика в случае кровянистых выделений затруднена, поскольку последние резко снижают эффективность метода. Во-вторых, полное обследование не всегда возможно по финансовым соображениям и требует определенного времени (от 3 до 7 дней), что может оказаться существенным, когда речь идет о ПМК. Поэтому при наличии воспалительного процесса с первого дня терапии мы рекомендуем назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении хламидийной, микоплазменной, анаэробной инфекции.

Согласно Нормативам оказания медицинской помощи женскому населению по специальности «акушерство и гинекология» в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (приказ № 503), наблюдение за пациентками с ПМК в первые три месяца после лечения проводится один раз в месяц, затем — каждые три месяца в течение года, после диагностического выскабливания — в течение двух лет.