Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Каждый час в мире происходит 55 ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД). Несмотря на значительные мировые достижения в области изучения патогенеза сахарного диабета и его осложнений, количество ампутаций ног при диабете растет. Впервые возникший язвенный дефект на стопе, как правило, переходит в рецидивирующий. В течение 5 лет язвенные дефекты рецидивируют в 70 % случаев.

Многое достигнуто в области лечения диабетических поражений стоп: разработаны мультидисциплинарные подходы к лечению, увеличивается число подиатров — специалистов, занимающихся уходом за стопой, доступны современные антибиотики и средства местного лечения, лечебные повязки, работает система обучения больных с хроническим заболеванием.

Однако недостаточно внимания уделяется выделению факторов риска стопы диабетика и оказанию профилактической помощи. Такая помощь заключается в обучении, подиатрическом уходе и обеспечении больного «противорецидивной» обувью, позволяющей рационально распределить нагрузку по плантарной поверхности стопы.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов. Общепризнанно, что ведущими факторами, приводящими к поражению стоп при диабете, являются периферическая невропатия, деформации стоп с формированием зон высокого давления, а также периферический атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) — наличие симптомов и/или признаков поражения периферических нервов у больных сахарным диабетом после исключения других причин.

Под диабетической ангиопатией нижних конечностей понимают наличие таких клинических признаков, как отсутствие пульса на артериях стоп, анамнез перемежающейся хромоты, наличие болей покоя и/или изменений, выявленных при неинвазивном сосудистом обследовании, указывающих на нарушение кровообращения (определение ВОЗ).

К наиболее часто встречающимся деформациям стоп при СД, приводящим к развитию язвенных дефектов, относят плоскостопие и половарусную деформацию, ригидные когтевидные и молоткообразные пальцы с выступанием головок метатарзальных костей, вальгусную деформацию I пальца, а также сложные деформации при остеоартропатии Шарко, последствиях малых ампутаций и резекций стопы.

Четкие эпидемиологические данные, касающиеся синдрома диабетической стопы, в нашей стране отсутствуют. Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о частоте диабетических язв, составляющей 4–10 %, и ежегодной заболеваемости 2–3 % среди популяции больных сахарным диабетом.

Число больных группы риска значительно превышает количество случаев развития самих осложнений. Распространенность периферической невропатии составляет 10–55 %, патологии периферических артерий — 10–20 %, молоткообразных пальцев — от 14 % у больных СД 1-го типа до 28 % среди больных 2-го типа.

Крупное эпидемиологическое исследование, проведенное в северо-западной Англии, выявило у 55 % больных сахарным диабетом наличие двух или более факторов, позволивших отнести их к группе высокого риска развития язвы стопы.

Факторы риска развития синдрома диабетической стопы

Периферическая невропатия

Согласно международным статистическим данным, основным фактором риска образования плантарных рецидивирующих язвенных дефектов при СД является сочетание невропатии с деформациями, в то время как главный риск возможности ампутации исходит от ишемии. Теплая, потерявшая чувствительность стопа имеет гораздо больший риск образования язвы, чем холодная, вследствие ишемии, но сохранившая чувствительность.

Диабетическая периферическая невропатия является результатом многофакторного поражения, вызванного хронической гипергликемией, сенсомоторной и автономной иннервацией нижних конечностей. ДПН морфологически проявляется сегментарной демиелинизацией и дегенерацией аксонов. Клинически ДПН проявляется прогрессирующим развитием болевой и температурной анестезии, а также снижением или утратой тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности, снижением ахилловых и коленных рефлексов, развитием типичных деформаций стоп.

В 25 % случаев эволюция ДПН сочетается с различной симптоматикой — парестезиями, онемением, болью, судорогами. Симптомы могут усиливаться ночью (аллодиния). В остальных случаях невропатия носит безболевой характер, в связи с чем необходимо проведение стандартного клинико-инструментального неврологического обследования для оценки степени выраженности невропатии. Характер боли разнообразен и может отражать локализацию процесса (демиелинизацию или аксонопатию).

При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы. При атрофии внутренних мышц стопы происходит опущение свода стопы, формирование плоской стопы. Дисфункция мышц — сгибателей и разгибателей пальцев стопы приводит к формированию типичных невропатических деформаций — молоткоообразных и когтевидных пальцев и подошвенному выступанию головок метатарзальных костей. Слабость мышц стоп, деформации, нарушение проприоцепции с патологией переката характерны для так называемой «стопы риска» (рис. 1). Обнаружение «стопы риска» указывает на серьезное поражение периферических нервов. При отсутствии проведения мер профилактики развивается невропатическая язва в зонах риска или нейроостеоартропатия (стопа Шарко), проявляющаяся асептическими деструкцией и остеолизисом.

Больные с невропатическими язвами при серьезной инфекции имеют риск ампутаций. Особенно высок риск ампутаций ниже лодыжки (пальцев, на уровне стопы). При неадекватном ведении невропатическая язва может привести к ампутации выше лодыжки. Популяционные эпидемиологические исследования показали, что в год на каждую 1000 больных диабетом в 5–8 % случаев производится ампутация. Таким образом, диабетическая периферическая сенсомоторная невропатия может считаться одним из наиболее угрожающих осложнений сахарного диабета.

В клинической практике для объективной оценки выраженности сенсомоторных расстройств наиболее широко применяются простые в использовании методы исследования порогов чувствительных нарушений и исследования рефлексов.

Тесты, рекомендованные для проведения скрининга диабетической периферической невропатии, являющейся фактором риска развития диабетической стопы

По мнению международных экспертов и результатам научных исследований, проведенных в центре «Диабетическая стопа», для скрининга пациентов с невропатией, составляющих группу риска, рекомендованы следующие методы:

— укол тупой иглой на тыльной поверхности большого пальца;

— монофиламент 10 г;

— камертон.

У пациента есть риск развития синдрома диабетической стопы, если он не ощущает прикосновения монофиламента более чем в одной точке либо не чувствует боли при уколе тыльной поверхности большого пальца, либо вибрационная чувствительность по показаниям камертона < 3 усл.ед. Для получения более точного результата рекомендовано применение хотя бы двух методов одновременно.

Повышение плантарного давления

Важнейшим фактором, способствующим развитию диабетических язв стоп, является высокое плантарное давление. Воздействует данный фактор только в комбинации с невропатией. Именно поэтому любое лечение должно обязательно учитывать необходимость частичной или полной разгрузки определенных зон или всей стопы. В литературе рассматривается целый ряд факторов, способных вызвать повышение пикового плантарного давления. В частности, P. Cavanach et al. (2000) подразделяют эти факторы на внутренние, внешние и поведенческие (табл. 1).

Синдром ограничения подвижности суставов (ОПС) при СД является результатом гликирования мягких тканей в области суставов и сухожилий. ОПС проявляется тугоподвижностью прежде всего мелких суставов стопы, реже крупных. Нарушения подвижности суставов способствуют усилению плантарных давлений в зонах биомеханического нагружения; изменение функции голеностопного сустава может приводить к нарушению тыльного сгибания и подошвенного разгибания стопы.

Наиболее простым способом оценки ОПС считается измерение угла дорсифлекции І пальца: угол до 30° и меньше в сочетании с периферической невропатией указывает на высокий риск образования язвенных дефектов. Самостоятельное развитие деформаций и ОПС без невропатии не вызывает образования язвенных дефектов стоп.

Развитию деформаций стоп при диабете способствуют моторная невропатия, ослабевание мелких мышц стопы, дисфункция мышц — сгибателей и разгибателей пальцев. При этом защитная жировая ткань перемещается дистально, оголяя головки метатарзальных костей. В зонах повышения плантарного давления формируется мозоль или гиперкератоз, который является дополнительным фактором, усиливающим воздействие как вертикальных сил давления на стопу, так и горизонтальных или так называемых разделяющих сил (shear-stress).

Гиперкератоз — патогномоничное проявление невропатической стопы. Наиболее часто гиперкератоз располагается плантарно в области головок плюсневых костей, а также в области І пальца. Локализация гиперкератоза четко указывает на зоны избыточного нагружения невропатической стопы. Иногда гиперкератоз или язвенный дефект локализуются одновременно на подушечке пальца и в области тыла межфаланговых суставов пальца (tip-top-toe ulcer pressure syndrom).

Среди внешних факторов повышения плантарного давления наиболее часто отмечаются использование неадекватной обуви, а также обработка стоп острыми предметами. По данным центра «Диабетическая стопа», к развитию невропатических язвенных дефектов в 13 % случаев привел гиперкератоз, использование неадекватной обуви — в 33 %, обработка стоп острыми предметами — в 16 % случаев.

При отсутствии мероприятий по разгрузке зон стопы высокое плантарное давление могут вызвать образование язвы на стопе, потерявшей чувствительность. Различают 3 пути повреждения. Первый — воздействие кратковременного, но сильного давления на очень небольшую зону, например, при стоянии на пальцах. Второй механизм — это постоянное сдавление узкими ботинками в течение нескольких часов с развитием ишемического некроза. Третий путь — повторяющееся умеренное давление у больного с невропатическим поражением стоп с образованием гиперкератоза, кровоизлияния и язвенного дефекта. Повторяющееся воздействие давления на зону поражения приводит к появлению и распространению инфекции в глубокие ткани стопы. Особенно подвержены сдавлению обувью зоны выступания костных структур (рис. 1).

Ишемия стопы

В основе развития нейроишемического и/или ишемического поражения стоп лежит периферической атеросклероз. Типичными клиническими проявлениями при этом являются болезненность стопы или язвенного дефекта, зябкость, истончение и сухость кожи, которая подвержена микротравмам, в особенности в области пальцев и латеральной поверхности стоп. По данным центра «Диабетическая стопа», основными пусковыми механизмами нейроишемических поражений послужили микоз (38,8 %), обработка стоп острыми предметами (14 %) и неосторожное удаление хирургами вросших ногтей (13,9 %).

Нейроишемические язвы редко располагаются на подошве, хотя пиковое давление может быть таким же высокими, как и при невропатических язвах.

Скрининг патологии магистральных артерий нижних конечностей осуществляется методом пальпации передней и задней лодыжечной артерии. Метод пальпации пульса на тибиальных артериях имеет следующие характеристики. Снижение пульса хотя бы на одной артерии при наличии язвы стопы характеризуется чувствительностью теста 65 %, а на двух артериях — 97 %. Для подтверждения патологии магистрального кровотока используют УЗ-допплерометрию, допплерографию или дуплексное сканирование сосудов.

Больные с патологией магистральных сосудов и нейроишемическим поражением стоп — это, как правило, пожилые люди с ограниченным уровнем социальной и физической активности. Обувь для таких больных должна быть легкой и комфортной. При назначении ортопедической обуви необходимо провести обучение по уходу за стопой. Желательно снабдить больного брошюрой, содержащей простые советы по выбору и использованию обуви.

Формирование групп риска

На основании выявления основных факторов риска развития диабетических поражений стоп — периферической невропатии, ангиопатии (ишемии), деформаций (видимых глазом) — рекомендуется формировать группы риска по принципу, отраженному в табл. 2.

Профилактика

Вслед за диагностикой факторов риска больным, составляющим группу риска, необходимо провести профилактические мероприятия. Прежде всего данные мероприятия включают обеспечение обувью, уход за стопой и использование медикаментозных средств, предотвращающих прогрессирование уже развившихся осложнений.

Многими авторами в контролируемых исследованиях доказана эффективность использования специализированной ортопедической обуви, способной вдвое снизить количество рецидивов язв стоп при диабете. Отличительными особенностями «диабетической» обуви являются ее индивидуализация с учетом особенностей патологии стопы у каждого пациента, специальная бесшовная конструкция, наличие дополнительного объема для вкладывающейся стельки, а также способность рационально распределить давление на подошве с исключением избыточного давления на стопу. Программа государственного обеспечения позволяет больному диабетом со «стопой риска» получить 2 пары индивидуальной ортобуви в год на бесплатной основе. В то же время международными экспертами отмечены высокие биомеханические свойства такой обуви, как кроссовки с большой полнотой, которые могут быть использованы в некоторых случаях как дополнительная пара к имеющейся ортопедической обуви.

Важное место в профилактике занимает подиатрический уход за стопой, включающий обработку проблемных зон стопы, удаление гиперкератоза, применение увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп. Гиперкератоз является фактором риска образования язвы (ОР = 3) и формируется вследствие усиленного ороговения кожи в местах биомеханического нагружения. Гипергликемия и усиленное гликирование кожи и подкожной клетчатки ускоряют процесс образование гиперкератоза на невропатической стопе. Если гиперкератоз не обрабатывать, то он сам может стать пусковым механизмом развития язвенного дефекта. Гиперкератоз удаляется механическим путем скальпелем или скалером без травмирования подлежащего слоя кожи.

Фактически все кремы, разрешенные к применению больным сахарным диабетом, содержат мочевину в различной концентрации. Мочевина способствует активному устранению сухости кожи, развившейся в результате ангидроза вследствие автономной невропатии и потери функции потовых желез. Новинкой рынка является серия специфических увлажняющих средств, разработанных для ухода за сухой, чувствительной кожей, под названием Бальзамед. Мазь выпускается в двух формах: Бальзамед и Бальзамед интенсив, которые, кроме мочевины, имеют в своем составе комплекс витаминов А, В₅, Е, F и смягчающих растительных масел. Эти компоненты, проникая внутрь кожи, способствуют восстановлению ее нормальных функций. Регулярное использование крема предупреждает шелушение, снижает симптомы раздражения, предотвращает образование избыточного ороговения на стопах у больных сахарным диабетом, а также защищает кожу стоп от образования трещин и мозолей.

Изменения в нерве обратимы в 50 % случаев, и только у 25 % больных они носят необратимый характер. В связи с последним целесообразно использование препаратов, способных улучшить состояние поврежденного нерва, связанное прежде всего с длительностью неудовлетворительной компенсации сахарного диабета.

Среди препаратов антиоксидантного действия приоритет остается за α-липоевой (тиоктовой) кислотой. α-липоевая кислота является универсальным природным антиоксидантом. Спектр ее активности широк. Существуют данные о профилактике процессов старения при регулярном применении α-липоевой кислоты, в том числе развития катаракты, заболеваний сердца, мозга и периферических нервов. Широкое применение α-липоевой кислоты при диабетической невропатии обосновано большим количеством исследований, подтверждающих ее эффективность как препарата с патогенетической направленностью (уменьшение сенсомоторного дефицита, улучшение электрофизиологических показателей при приеме в дозе от 600 до 1800 мг в сутки), а также ее симптоматическое действие (быстрый обезболивающий эффект при внутривенном введении в дозе 600 мг). Особенно эффективен прием α-липоевой кислоты при обратимом состоянии дисфункции нерва, показан отличный обезболивающий эффект у детей с диабетом, тем более что применение препарата практически безопасно.

Снижение боли и улучшение функции нерва может быть достигнуто также при применении нейротропных витаминов группы В.

Таким образом, своевременное выделение пациентов, составляющих группу высокого риска развития синдрома диабетической стопы, и оказание им превентивной мультидисциплинарной помощи поможет отсрочить образование диабетической язвы стопы и позволит предотвратить одно из наиболее тяжелых последствий заболевания — ампутацию конечности.