Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Вступ

Основну проблему діабетології, як медичну, так і соціальну, становлять пізні ускладнення цукрового діабету (ЦД). Діабетична поліневропатія (ДПН) вважається найчастішим ускладненням ЦД, її частота зростає з віком і тривалістю захворювання. ДПН розвивається внаслідок ураження ендоневральних судин, що підтверджується наявністю взаємозв’язку між товщиною базальної мембрани цих судин і щільністю нервових волокон у периферичному нерві при ЦД [1]. Однак на сьогодні в арсеналі лікарів небагато активних компонентів, що діяли б на рівні периферичних нервів і сприяли б їх фізіологічній регенерації [2]. Тому застосування фізіологічних піримідинових нуклеотидів можна вважати новим підходом у лікуванні периферичних невропатій.

Експериментальні дослідження засвідчили чітке підвищення потреби в піримідинових нуклеотидах при ураженнях периферичних нервів [2, 3], а також той факт, що застосування нуклеотидів уридину монофосфату й цитидину монофосфату значно прискорює регенерацію нервових шляхів після травматичного руйнування тканини [5, 6]. Установлено, що застосування піримідинових нуклеотидів впливає на синтез нуклеїнової кислоти й мієлінових оболонок, а також на метаболічні шляхи, що продукують енергію [4]. Нервові клітини не здатні синтезувати ці нуклеотиди, оскільки для них не вистачає відповідних запасів ферментів [1].

Мета дослідження — оцінка ефективності препарату нуклео ЦМФ форте, що містить активні складові цитидину монофосфат і уридину монофосфат, за змінами симптоматики й клінічних проявів у хворих на цукровий діабет із діабетичною поліневропатією.

Матеріали і методи

Під спостереженням перебувало 52 хворих на ЦД із наявністю ДПН. Діагноз ДПН виставляли на підставі даних анамнезу, клінічного та електронейроміографічного обстежень. Середній вік обстежених у загальній групі становив 57,05 ± 0,98 року; середня тривалість ЦД — 10,92 ± 0,76 року, середня тривалість ДПН — 6,35 ± 0,63 року. Співвідношення чоловіків і жінок було 16 : 36 (31 і 69 % відповідно). До групи дослідження не входили пацієнти віком понад 65 років, із наявністю супутньої серцевої, печінкової або ниркової недостатності, злоякісних або доброякісних пухлин, переломів кісток, бурситу, теносиновіту, ревматоїдного артриту, псоріазу, системного червоного вовчака, подагри, амілоїдозу, хондрокальцинозу, алкоголізму, гіповітамінозу В, наявністю ран із ураженням нервів, а також із алергією на будь-який компонент препарату.

Під час лікування уникали призначення таких препаратів: анальгетиків, кортикостероїдів, нестероїдних протизапальних засобів, оскільки вони можуть впливати на результати терапії препаратом нуклео ЦМФ форте.

Усі пацієнти були поділені на дві групи. Першу (основну) групу сформували 42 хворих, яким було призначено нуклео ЦМФ форте у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій 1 раз на день протягом 10 днів. Упродовж наступних 14 днів цей препарат призначали в капсулах (по 2 капсули двічі на день).

До контрольної групи увійшло 10 хворих на ЦД із наявністю ДПН, які не отримували лікування препаратом нуклео ЦМФ форте. Клінічне обстеження пацієнтів здійснювали до початку лікування, а також на 7, 14, 24-й день. Визначали рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), показники ліпідного обміну, проводили електроміографію (ЕМГ) — до лікування й на 24-й день. Два пацієнти з основної групи вибули в процесі дослідження, тому остаточний аналіз здійснено за результатами обстеження 40 хворих. Загальна характеристика хворих на ЦД наведена в табл. 1.

Визначення порогу вібраційної чутливості проводили за допомогою камертона С-128 (фірма Boehringer Mannheim, Німеччина) у трьох стандартних точках рук і ніг. Визначення порогу тактильної чутливості проводили за допомогою приладу Tactile circumferencial discriminator (фірма Wyetch-Ayerst International Inc., Німеччина) у двох стандартних точках рук і ніг. Визначення порогу температурної чутливості проводилися за допомогою приладу TIP-THERM (фірма Neue Medizintechnik GmbH, Німеччина) у стандартних точках рук і ніг. Визначення порогу больової чутливості здійснювали голкою білатерально на стегнах, гомілках, стопах, плечах, передпліччях, кистях.

Сухожильні рефлекси (карпорадіальний, біцепс-, трицепс-рефлекси, колінний, ахіллесів) визначали білатерально за допомогою неврологічного молоточка й оцінювали як: 0 — нормальний, 1 — знижений, 2 — грубо знижений, 3 — відсутній. Час, прийнятий за норму, дорівнював 1 секунді. Подовженим вважався час рефлексу від 1,5 до 2 секунд, грубо подовженим — понад 2 секунди. Оцінку результатів здійснювали за шкалою рахунку ДПН, максимальна вираженість ДПН за цією шкалою відповідала 26 балам.

Реєстрацію показників електроміографії здійснювали за допомогою «Нейроелектроміографа-2» (фірма МВN, Москва); за стандартними методиками тестували функцію рухових волокон серединного й малогомілкового нервів (n. medianus, n. operoneus) і чутливих волокон серединного та литкового нервів (n. medianus, n. suralis). Вивчення провідної функції сенсорних нервів проводили на підставі аналізу нейрограми, моторних нервів — на підставі аналізу міограми. За норму вважалася амплітуда моторної відповіді для малогомілкового нерва і для серединного нерва (рухові волокна) > 3,5 мкВ, амплітуда сенсорної відповіді литкового нерва > 5 мкВ, серединного нерва (чутливі волокна) > 10 мкВ; швидкість поширення збудження (ШПЗ) малогомілкового нерва > 40 м/с, ШПЗ серединного (рухового) на передпліччі, плечі, до крапки Ерба > 50 м/с, ШПЗ литкового нерва > 40 м/с, ШПЗ серединного (чутливого) нерва на долоні > 44 м/с, на передпліччі й плечі > 50 м/с; резидуальна латентність для серединного нерва < 2,5 мс, малогомілкового нерва < 3 мс.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері з використанням програмного забезпечення Windows 98, МS Excel 2000. Обчислювали параметри: М — середня арифметична, m — середня похибка величини, σ — середньоквадратичне відхилення. При порівнянні двох величин обчислювали Т-критерії вірогідності Стьюдента й ступінь ймовірності P. Статистична обробка малих виборок проводилася із застосуванням непараметричних статистичних методів — χ² критерій для аналізу парних порівнянь. Відмінності між показниками вважали вірогідними, якщо P < 0,05; P < 0,01; P < 0,001. Кореляційний аналіз для визначення наявності взаємозв’язку різних ознак проводили з обчисленням коефіцієнта кореляції r.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз клінічної картини ДПН засвідчив, що найчастіше серед суб’єктивних порушень відзначалися парестезії й больовий синдром різної локалізації й ступеня вираженості з характерною локалізацією в симетричних ділянках кінцівок. Скарги на біль відзначали 28 (56 %) осіб. 16 (32 %) хворих біль турбував протягом дня, у 3 (6 %) біль підсилювався під час ходьби, у 9 (18 %) — у спокої, особливо вночі. У 41 (82 %) пацієнта спостерігалися парестезії, що виявлялися відчуттям «повзання мурашок», поколювання, оніміння. Частіше парестезії локалізувалися в симетричних ділянках стоп. У 23 (46 %) осіб відзначалися тонічні судоми з локалізацією в литкових м’язах. У 19 (38 %) хворих були скарги на відчуття жару в стопах, особливо в спокої і в нічний час. У 47 (94 %) осіб відзначалося зниження сухожильних або періостальних рефлексів, найчастіше спостерігали зниження ахіллесового рефлексу (у 44 хворих).

На фоні терапії в групі пацієнтів, які отримували нуклео ЦМФ форте, відбулося вірогідне поліпшення клінічної симптоматики вже через 14 днів лікування. Рахунок ДПН за шкалою оцінки зменшився майже вдвічі. На 24-й день спостереження (після перорального приймання препарату) відбулося подальше поліпшення клінічної симптоматики в основній групі, рахунок ДПН за шкалою зменшився більше ніж удвічі. Серед хворих контрольної групи таких змін не відзначено, хоча й спостерігалася незначна тенденція до зменшення рахунку ДПН (рис. 1).

Результати ЕМГ-дослідження засвідчили, що найбільш виражені зміни спостерігалися в дистальних відділах нервів. Характерною ознакою було поєднане ураження осьових циліндрів і мієлінових оболонок, що виявлялося зниженням ШПЗ та амплітуди моторної відповіді.

При аналізі впливу нуклео ЦМФ форте на різні ділянки нерва встановлено вірогідне поліпшення ШПЗ по чутливих волокнах серединного нерва на долоні (рис. 2).

В інших випадках відзначалася тенденція до поліпшення параметрів нервів за даними ЕМГ в основній групі, однак ці результати не були вірогідними. Нами здійснено аналіз дії нуклео ЦМФ форте на хворих із початково зниженими і нормальними параметрами ЕМГ і встановлено, що препарат не впливав на незмінені параметри нерва. На фоні лікування препаратом нуклео ЦМФ форте вірогідно поліпшувалася початково знижена амплітуда моторної відповіді серединного нерва вже упродовж 14 днів, позитивна динаміка спостерігалася й через 24 дні лікування. У хворих основної групи відзначено вірогідне підвищення сенсорного потенціалу литкового та серединного нервів, при цьому збільшення потенціалу дії литкового нерва наставало вже на 14-й день лікування.

На фоні лікування препаратом нуклео ЦМФ форте вірогідно збільшилася ШПЗ по рухових волокнах серединного нерва на передпліччі вже на 14-й день (з 45,5 до 50,6 м/с) і в точці Ерба на 24-й день лікування (з 51,5 до 58,5 м/с). ШПЗ по чутливих волокнах серединного нерва на долоні вірогідно збільшилася на 24-й день у групі з початково зниженими параметрами (з 28,2 до 41,8 м/с).

Для вивчення провідності по найбільш дистальних ділянках рухових нервів здійснено аналіз резидуальної латентності. Лікування препаратом нуклео ЦМФ форте вірогідно знижувало вже на 14-й день початково високу резидуальну латентність малогомілкового нерва до нормальних значень (з 3,5 до 2,6 м/с).

Упродовж дослідження в усіх пацієнтів зберігався стабільний рівень глікемії. У контрольній та основній (на фоні приймання препарату нуклео ЦМФ форте) групах не було відзначено змін рівня HbA1c. Під час дослідження дози цукрознижувальних медикаментів залишалися незмінними, що дозволило оцінити ефективність патогенетичної терапії ДПН.

Висновки

1. На фоні патогенетичної терапії діабетичної поліневропатії препаратом нуклео ЦМФ форте у хворих на цукровий діабет можливий зворотний розвиток патологічного процесу за даними клінічного та електронейроміографічного обстеження.

2. Призначення препарату нуклео ЦМФ форте призводить до зменшення клінічних проявів діабетичної поліневропатії, поліпшення функції периферичних нервів (за даними ЕМГ).

3. Перевагою препарату нуклео ЦМФ форте є швидке (через 2 тижні) усунення суб’єктивних проявів діабетичної поліневропатії.

4. Внутрішньом’язове введення препарату нуклео ЦМФ форте з подальшим його пероральним прийманням, за даними ЕМГ, поліпшує функцію як чутливих, так і рухових периферичних нервів у хворих на ЦД.