Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

При вивченні різних механізмів протеїнурії звертає на себе увагу той факт, що при різних ураженнях ниркових структур одним із перших у сечі з’являється найважливіший білок плазми — альбумін, а його концентрація в ній прямо пропорційна тяжкості патології ниркового фільтра. Крім того, рівень і динаміка мікроальбумінурії (МАУ) дозволяють прогнозувати швидкість розвитку нефропатії задовго до появи її клінічних проявів. Залежно від кількості втраченого альбуміну виділяють: нормоальбумінурію — стан, що характеризується швидкістю екскреції альбуміну з сечею в межах від 0 до 20–30 мг/добу і зустрічається у здорових осіб; мікроальбумінурію — екскреція альбуміну нижча від рівня, що визначається якісним тестом, але вища від рівня в загальній популяції (в межах від 20–30 до 300 мг/добу); макроальбумінурію — стан вираженої протеїнурії, при якому втрата альбуміну перевищує 300 мг/добу і характеризується проградієнтним прогресуванням ниркової недостатності [31].

МАУ вважається першою і часто єдиною неспецифічною ознакою функціональних і початкових морфологічних порушень нирки, що спостерігаються при появі й прогресуванні захворювань, коли нирка є основним органом-мішенню [22].

У дослідженні MONICA (MONItoring of CArdiovascular events) встановлено, що наявність МАУ підвищує в 2,4 раза ризик розвитку коронарної хвороби серця порівняно з нормальним рівнем екскреції альбуміну з сечею [65].

Дослідження поширеності МАУ в популяції об’єктивно здорових осіб дає можливість відповісти на запитання стосовно її реальної частоти, однак таких праць дуже мало. Найвагоміше дослідження проведене 1992 р. P. Matcalf за участю 5670 осіб віком від 40 до 78 років. Критерієм включення була індивідуальна оцінка стану свого здоров’я як «практично здоровий». Після обстеження й виключення гіперглікемії, артеріальної гіпертензії (АГ) і гіпертригліцеридемії залишилося 3597 осіб (64 %). Регресійний аналіз частоти латентно перебігаючих патологічних процесів (за наявності МАУ), виявлених серед осіб, які себе вважали здоровими, на перше місце вивів підвищений рівень АТ. У 2,5 % таких осіб рівень МАУ становив 30–44 мг/л, у 95 % цей показник не перевищував 19 мг/л, у решти — 28 мг/л. Досліджуючи швидкість екскреції альбуміну, P. Matcalf встановив, що у 95 % популяції здорових людей цей показник не перевищує 20 мкг/хв. Відношення альбумін/креатинін у 95 % осіб не перевищувало 1,43 (у чоловіків) і 1,8 мг/ммоль (у жінок). Отже, автор вважає, що рівень МАУ 20 мг/л в популяції об’єктивно здорових людей зустрічається в 5 % випадків, що і визначає межу норми МАУ.

Інші дослідження, присвячені цьому питанню, не такі численні (табл. 1). Аналіз таблиці засвідчує методологічну розрізненість досліджень як за характером зразка сечі, так і за показником, що вивчався. З метою уніфікації отриманих відомостей нами здійснено субаналіз даних осіб із досліджень (табл. 1).

Критеріям відбору відповідали 8797 пацієнтів: європейці, наявність об’єктивного контролю здоров’я, оцінка МАУ в добовій сечі, вік від 20 до 80 років. Результати субаналізу: концентрація альбуміну в добовій сечі понад 30 мг/л — у 6,3 % вибраної популяції, швидкість екскреції альбуміну з сечею понад 20 мкг/хв — у 6,7 %, що майже відповідає аналогічним даним, отриманим у дослідженні P. Matcalf.

Загальноприйнята концепція кардіоренальних взаємозв’язків, що передбачає спільність механізмів формування і прогресування ураження серцево-судинної системи і нирок при деяких поширених у загальній популяції захворюваннях (есенціальна артеріальна гіпертензія, цукровий діабет (ЦД), ожиріння, хронічна серцева недостатність, атеросклероз), на сьогодні вважається підставою для застосування багатьох терапевтичних стратегій, ефективних насамперед із прогностичної точки зору [1, 100].

Особливої актуальності у зв’язку з цим набуває пошук маркерів, що вірогідно відображають порушення кардіоренальних взаємовідносин та їх динаміку при застосуванні відповідних методів лікування. До таких маркерів належить МАУ, уявлення про діагностичне значення якої за останні роки зазнали докорінних змін. Традиційно МАУ як екскрецію з сечею альбуміну, що не перевищує 300 мг/добу і не реєструється звичайними методами для виявлення протеїнурії, пов’язували лише з розвитком діабетичної нефропатії [2, 101]. Однак упровадження в клінічну практику якісних (використовуються здебільшого для скринінгу) і кількісних методів виявлення МАУ дозволило оцінити частоту цього феномена не лише у хворих на цукровий діабет, але й у загальній популяції, особливо при артеріальній гіпертензії та інших серцево-судинних захворюваннях, що сприяло докорінному перегляду поглядів на цей лабораторний показник [3, 105].

У великому популяційному дослідженні NHANES III найбільша поширеність МАУ (28,8 %), як і очікувалося, встановлена у хворих на ЦД, однак досить значна частота МАУ (16,0 %) спостерігалася і при АГ без супутніх порушень вуглеводного обміну [4]. Результати цього дослідження свідчать про те, що для виявлення одного пацієнта з МАУ слід провести скринінг у 3 хворих на ЦД, у 7 — на АГ або в 6 осіб віком понад 60 років [5]. МАУ була виявлена в 13,7 % мешканців Японії — представників загальної популяції віком понад 40 років, включених у дослідження Takahatа; її появі сприяли АГ, ожиріння, ЦД типу 2, а також збільшення екскреції з сечею натрію та сечової кислоти [6].

Очевидно, що при есенціальній АГ, яка не поєднується з інсулінорезистентністю (ІР) або ЦД типу 2, МАУ відображає гіпертонічне ураження нирок, кінцевим етапом якого є глобальний нефроангіосклероз [7–9, 104]. Разом із тим МАУ не завжди спостерігається лише при тривало існуючій і не цілком адекватно контрольованій АГ. Так, реєстр NHANES III демонструє, що вже підвищений нормальний артеріальний тиск за класифікацією JNC 7 (130–139/85–89 мм рт.ст.) [10] сприяє розвитку МАУ: її ймовірність у цієї категорії пацієнтів збільшується в 2,13 раза порівняно зі строго нормотензивними. Збільшення середнього АТ на 10 мм рт.ст. підвищує ризик виникнення МАУ в 1,41 раза, систолічного АТ — в 1,27 раза, діастолічного АТ — в 1,29 раза [11].

Підвищення АТ, особливо систолічного, вважається однією з найвагоміших у популяції детермінант МАУ [12, 13, 103]. У великому дослідженні GUBBIO, що включало 1567 чоловіків і жінок віком від 45 до 64 років без МАУ і ЦД в анамнезі, ризик розвитку МАУ зростав в 4,95 раза за наявності ізольованої систолічної АГ і в 1,71 раза при підвищенні пульсового АТ на кожні 15 мм рт.ст. [14]. У пацієнтів з есенціальною АГ і поширеним атеросклерозом, але без ЦД підвищення пульсового АТ завжди сприяє появі МАУ [15].

Разом із тим імовірність появи стійкої МАУ при есенціальній АГ істотно зростає при збільшенні супутніх факторів ризику (порушення обміну ліпопротеїнів, ожиріння, паління, гіперурикемія, гіпергомоцистеїнемія) [16, 97]. Поряд із постійним підвищеним АТ чітко обгрунтований зв’язок МАУ з ЦД [17, 102] та ІР: рівень інсуліну плазми натще значно вищий в осіб, у яких екскреція альбуміну з сечею становить від 30 до 300 мг/добу, порівняно з тими, у кого МАУ відсутня [18]. Внесок ІР у формування МАУ при есенціальній АГ переконливо підтверджується встановленою можливістю препаратів інсулін-сенситайзерів знижувати сечову екскрецію альбуміну [19].

Добре відомий взаємозв’язок між МАУ та ожирінням: так, у дослідженні GUBBIO при збільшенні індексу маси тіла (ІМТ) на 4 кг/м² ймовірність підвищення екскреції альбуміну з сечею зростала в 1,83 раза в чоловіків і в 1,33 раза в жінок [20]. Як й інші варіанти ураження органів-мішеней та ускладнень есенціальної АГ прогностично несприятливим вважають абдомінальне ожиріння: значення збільшення окружності талії як однієї з головних детермінант МАУ підтверджене результатами досліджень загальної популяції [21, 22]. За наявності МАУ в нормотензивних мешканців Південної Кореї величини ІМТ та окружності талії були максимальними [23]. Збільшення екскреції альбуміну з сечею при абдомінальному ожирінні розглядають як наслідок органотоксичної дії гормонів, продукованих адипоцитами, у тому числі індукції ними дисфункції ендотеліоцитів [24]. При властивому для осіб з абдомінальним ожирінням надлишку лептину в сироватці крові МАУ вдається зареєструвати і за відсутності інсулінорезистентності та АГ [25]. Навпаки, збільшення плазмової концентрації адипонектину — синтезованого клітинами жирової тканини медіатора, що запобігає несприятливим наслідкам гіперлептинемії та гіперінсулінемії, — знижує ймовірність МАУ [26]. У пацієнтів з ожирінням зростає експресія плазмових маркерів ендотеліальної дисфункції — розчинного Е-селектину, молекул адгезії ICAM-1 і VCAM-1; при цьому АТ і параметри, що характеризують вуглеводний обмін, залишаються нормальними [27].

Постійна МАУ виникає як наслідок впливу й інших серцево-судинних факторів ризику, першочерговою мішенню яких є судинний ендотелій. До них належать, зокрема, гіпергомоцистеїнемія: у дослідженні Hoorn підвищення рівня гомоцистеїну на 5 мкмоль/л збільшувало ймовірність МАУ в 1,38 раза [28]. Гіперурикемія, значення якої в порушеннях функції ендотеліоцитів доведене шляхом усунення її ознак (наприклад, поліпшенням параметрів ендотелійзалежної вазодилатації) при призначенні алопуринолу [29], також сприяє розвитку МАУ, що підтверджено результатами дослідження крові у здорових донорів [30] та в осіб, у яких показники АТ перебували в діапазоні від 120/80 до 140/90 мм рт.ст. [31]. Зрозуміла висока частота виявлення МАУ в пацієнтів із метаболічним синдромом, при якому вона також відображає вираженість дисфункції ендотелію [32, 33].

Виникнення МАУ — локально-ниркового маркера генералізованих порушень функції ендотелію — завжди супроводжується її проявами, наприклад погіршенням ендотелійзалежної вазодилатації, що констатується за допомогою спеціальних функціональних проб [25, 34, 35]. Поряд із функціональними розладами у хворих з МАУ відзначають й ознаки ураження структур ендотеліоциту, зокрема, зниження об’єму глікокаліксу [36]. Досить переконливі асоціації МАУ із загальноприйнятими маркерами високого ризику серцево-судинних ускладнень, наприклад підвищенням сироваткової концентрації С-реактивного білка в пацієнтів з есенціальною АГ [37, 98]. Поєднання МАУ з активацією гострофазової відповіді, на яку вказує збільшення рівня С-реактивного білка в сироватці крові, частіше відзначають при есенціальній АГ, обтяженій палінням, ожирінням, підвищеною препрандіальною глікемією, «повним» метаболічним синдромом, а також гіпертрофією лівого шлуночка з найбільшими величинами АТ за даними його добового моніторування [38]. Аналіз даних групи, яка складалася з 658 мешканців Копенгагена 50–89 років, показав, що МАУ, як й інший загальновизнаний маркер високого серцево-судинного ризику — підвищення плазмового рівня N-амінотермінального фрагмента мозкового натрійуретичного пропептиду (NT-proBNP), свідчать на користь високого ризику розвитку основних серцево-судинних ускладнень і смерті впродовж перших 5 років [39]. Отже, МАУ можна з високим ступенем вірогідності використовувати для оцінки ймовірності серцево-судинних ускладнень, у тому числі фатальних. Обгрунтованість її визначення з цієї точки зору при есенціальній АГ, поширеному атеросклерозі, ішемічній хворобі серця (ІХС), серцевій недостатності та різних обмінних порушеннях, у тому числі метаболічному синдромі, підтверджена результатами проспективних клінічних досліджень [40, 103].

Результати обстеження 1254 хворих на есенціальну АГ, які отримували антигіпертензивну терапію, свідчать про те, що наявність МАУ збільшує ризик серцево-судинних захворювань в 1,32 раза [41]. Упродовж 7-річного спостереження за 141 пацієнтом з есенціальною АГ R. Bigazzi і співавт. (1998 р.) констатували серцево-судинні ускладнення у 21,3 % представників групи з МАУ і лише у 2,3 % тих, у кого її не було (p < 0,0002) [14]. У дослідженні MARPLE, до якого ввійшли 3529 хворих на есенціальну АГ з призначенням антигіпертензивних препаратів (базисним був раміприл), було виявлено, що наявність МАУ збільшує ймовірність серцево-судинних ускладнень і смерті на 54,7 % [43]. У проспективному дослідженні за участю 2085 осіб з есенціальною АГ, у тому числі так званою пограничною, було підтверджено, що МАУ асоціюється з більше ніж 4-разовим підвищенням імовірності розвитку ІХС впродовж 10 років [44].

Очевидно, не слід вважати, що МАУ можлива лише при тривало існуючій есенціальній АГ. S. Cottone і співавт. (2006 р.) виявили МАУ і в частини молодих хворих із нетривало існуючою АГ без ознак атеросклерозу: при цьому в них також було відзначене підвищення сироваткової концентрації молекул адгезії ICAM-1 і VCAM-1 [25]. Можливість розвитку дисфункції ендотелію вже на першому етапі формування есенціальної АГ доповнюється даними дослідження K. Klausen і співавт. (2006 р.), які встановили, що навіть при початковій МАУ ризик смерті збільшується майже вдвічі. У зв’язку з цим на сьогодні запропонована нова версія визначення МАУ (20–200 мг/дл), використання якої визнане більш обгрунтованим при стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень [53–55, 104].

Відзначається поєднання МАУ з іншими варіантами уражень органів-мішеней при есенціальній АГ, до яких, згідно з рекомендаціями експертних комітетів (European Society of Hypertension), зараховують доклінічні, потенційно стабілізовані стани, їх діагностика вимагає спеціальних методів дослідження [50, 51]. Частота гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на есенціальну АГ з МАУ може досягати 55 %, гіпертонічної ретинопатії — 69 % [52]. Навіть помірне підвищення екскреції альбуміну з сечею збільшує ймовірність виявлення гіпертрофії лівого шлуночка більше ніж у 1,5 раза [53]. Зв’язок між МАУ і збільшенням індексу маси міокарда лівого шлуночка — найбільш надійною ехокардіографічною ознакою гіпертрофії лівого шлуночка — підтверджений результатами аналізу популяції пацієнтів з есенціальною АГ високого ризику, включених у дослідження LIFE [54]. Поєднання варіантів уражень органів-мішеней, включаючи МАУ, майже вдвічі частіше реєструють у пацієнтів, які характеризуються найбільш несприятливими типами добової кривої АТ (non-dippers; 71,4 % порівняно з 30 % у групі dippers, p = 0,04) [55]. Дослідження МАУ, як і визначення сироваткового рівня креатиніну, ЕКГ і/або ехокардіографія, а також УЗД сонних артерій необхідні всім хворим на есенціальну АГ: ігнорування цих методів обстеження призводить до того, що не менше ніж у 50 % випадків замість високого або дуже високого ризику ускладнень констатують помірний або низький ризик, що, у свою чергу, зумовлює малоефективну лікувальну тактику [56].

Отже, цілеспрямований пошук МАУ — один із найвірогідніших способів передбачення гострого інфаркту міокарда, мозкового інсульту й смерті від серцево-судинних ускладнень. Так, K. Borch-Johnsen і співавт. (1999 р.) обстежили на наявність МАУ 2085 осіб без ІХС, ЦД, хронічних захворювань нирок та інфекцій сечовивідних шляхів. Через 10 років спостереження за ними встановлено, що підвищення сечової екскреції альбуміну збільшує ризик ІХС в 2,3 раза (p = 0,002) [16]. У процесі популяційного дослідження EPIC-Norfolk, що містило 22 368 представників загальної популяції віком від 40 до 79 років і 1596 пацієнтів з ІХС, було встановлено, що в початково здорових осіб МАУ підвищує ймовірність розвитку ІХС в 1,36 раза. При ІХС збільшення екскреції альбуміну з сечею супроводжується зростанням ризику смерті в 1,61 раза [58].

МАУ — один із найбільш вірогідних маркерів ризику несприятливого завершення при гострому інфаркті міокарда і гострих порушеннях мозкового кровообігу. G. Berton і співавт. (2001 р.) визначали альбумінурію в 432 хворих на гострий інфаркт міокарда в трьох відділеннях невідкладної кардіології. При подальшому спостереженні за ними встановлено, що в пацієнтів із МАУ ризик смерті впродовж першої доби збільшувався в 3,6 раза, на третій день — у 4,9 раза і на сьомий — у 4 рази [13]. За наявності МАУ у хворих на гострий інфаркт міокарда майже в 5 разів зростає частота набряку легень і майже в 4 рази шлуночкових аритмій, а смертність — майже в 10 разів [60]. Аналогічні результати отримані й при оцінці прогностичного значення МАУ при мозкових інсультах. Смертність пацієнтів з МАУ більше ніж у 7 разів перевищувала аналогічний показник серед хворих без підвищення екскреції альбуміну з сечею [61].

Асоціація МАУ із збільшенням жорсткості судинної стінки продемонстрована в декількох клінічних дослідженнях [62, 63, 101]. У пацієнтів, які страждають від синдрому переміжної кульгавості, наявність МАУ вказує на високу ймовірність атеросклеротичного ураження коронарних артерій [64]. Результати дослідження The Bruneck Study за участю 684 представників загальної популяції свідчили про збільшення поширеності атеросклерозу (числа залучених судинних басейнів) при зростанні сечової екскреції альбуміну [65].

Отже, МАУ — один із найбільш надійних маркерів високої ймовірності ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі фатальних. До медіаторів, що сприяють її появі, належать компоненти гіперактивованої ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, у тому числі ангіотензин II [66, 67]. Блокада його ефектів дозволяє істотно коректувати функцію ендотелію, сприяючи зменшенню (або навіть повному усуненню) підвищеної екскреції альбуміну з сечею [68]. Переконливі аргументи на користь призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) усім хворим із МАУ незалежно від її походження і навіть при відносно невисоких величинах систолічного й діастолічного АТ отримані в процесі виконання дослідження PREVEND IT.

Метою дослідження PREVEND IT була оцінка впливу інгібіторів АПФ (фозиноприл) і статину (правастатин) на серцево-судинну захворюваність і смертність в осіб з МАУ без АГ і гіперхолестеринемії. Первинними кінцевими точками дослідження вважали частоту смертей від серцево-судинної патології, госпіталізацій, зумовлених серцево-судинними захворюваннями, і число випадків термінальної ниркової недостатності [69].

Хворі були рандомізовані на групи фозиноприлу й правастатину; кожній з груп, які отримували лікування, відповідала група плацебо. Понад 50 % пацієнтів у всіх чотирьох групах були курцями; ЦД відзначено в 3 % хворих. Середня тривалість спостереження становила 46 ± 7 міс. [70].

У хворих, які отримували фозиноприл, було зареєстроване вірогідне зниження систолічного (на 5,1 мм рт.ст.) і діастолічного (на 4,3 мм рт.ст.) АТ. Приймання правастатину призводило до зменшення рівня загального холестерину (на 43,3 мг/дл) і ЛПНЩ (на 45,6 мг/дл). У групах плацебо змін відповідних показників не спостерігали [70].

Призначення фозиноприлу супроводжувалось зменшенням рівня альбумінурії на 33,5 % від початкового вже до кінця першого місяця; ефект зберігався впродовж усього дослідження і до його завершення становив 26,3 % від початкової величини екскреції альбуміну з сечею. В інших групах, у тому числі правастатину, вірогідної зміни показника альбумінурії не було зареєстровано [70].

Події, що розглядалися як первинна кінцева точка дослідження, були відзначені в 5,2 % пацієнтів. Використання фозиноприлу знижувало частоту серцево-судинних ускладнень на 40 % порівняно з плацебо, хоча відмінність не була статистично вірогідною (3,9 % у групі фозиноприлу проти 6,5 % у групі плацебо, p = 0,098). Правастатин дозволяв зменшити ймовірність подій, що розглядалися як первинна кінцева точка, на 13 % (4,8 % у групі правастатину проти 5,6 % у групі плацебо, p = 0,649) [70].

При оцінці прогнозу було встановлено, що в групі плацебо з найвищим рівнем екскреції альбуміну з сечею ризик серцево-судинних ускладнень був найбільшим. У хворих з альбумінурією, що не перевищувала 50 мг/добу, фозиноприл на 29 % зменшував ризик подій, які належали до первинної кінцевої точки; призначення цього препарату пацієнтам із більшим рівнем екскреції альбуміну з сечею знижувало ризик несприятливих наслідків на 60 % [70]. Загалом використання фозиноприлу серед хворих із максимальною альбумінурією дозволило досягнути помітного зменшення ймовірності розвитку ускладнень до рівня, відзначеного в осіб з найменшим показником альбуміну в сечі.

Антимікроальбумінурична дія інгібіторів АПФ при АГ продемонстрована неодноразово; найбільш переконливо — у хворих на ЦД. У великому дослідженні HOPE 3577 пацієнтів із 9541 страждали від ЦД типу 2. Вік хворих перевищував 55 років; поряд з АГ у них був виявлений ще принаймні один серцево-судинний фактор ризику і/або серцево-судинне ускладнення в анамнезі. Оцінювали вплив раміприлу на ймовірність нефатальних гострого інфаркту міокарда, мозкового інсульту й серцево-судинної смерті (первинна кінцева точка). У групі з МАУ (31,9 % хворих) також вивчали частоту виникнення клінічно явного ураження нирок, порівнюючи її в групі плацебо і в пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ (дослідження MICRO-HOPE) [71].

Поряд із значним зниженням частоти серцево-судинних ускладнень при застосуванні раміприлу вдалося досягти значного (на 24 %) зменшення ризику розвитку діабетичної нефропатії (p = 0,027) порівняно з плацебо. Приймання раміприлу значно сповільнювало темп збільшення екскреції альбуміну з сечею [72]. Отже, результати дослідження MICRO-HOPE вказують на необхідність призначення інгібітору всім хворим з АГ і МАУ, пов’язаною з ЦД.

Можливість прямого впливу інгібіторів АПФ на експресію маркерів ендотеліальної дисфункції можна вважати встановленою. У хворих на ЦД типу 2 з помірною АГ S. Gasic і співавт. (1999 р.) через 12 тижнів лікування фозиноприлом спостерігали зниження екскреції судинної молекули адгезії VCAM-1 на 19 %, що відбувалося паралельно зі зміною величини МАУ, яка до кінця лікування зменшилася на 44 % [40]. M. Graninger і співавт. (2004 р.) відзначили вірогідне зниження циркулюючих рівнів VCAM-1, ICAM-1 і Е-селектину після призначення еналаприлу добровольцям із гіперхолестеринемією [45]. При АГ 10-тижневе приймання інгібіторів АПФ призводило до зменшення плазмової концентрації фактора Віллебранда [75]. Отже, зниження екскреції альбуміну з сечею під впливом інгібіторів АПФ слід вважати відображенням нормалізації функції ендотеліоцитів [76].

Спеціального обговорення заслуговують фактори, що зумовлювали виникнення МАУ в учасників дослідження PREVEND IT. У більшості з них були відсутні порушення вуглеводного обміну, рівень загального холестерину в усіх був нормальним [69]. Серед факторів, що сприяють збільшенню екскреції альбуміну з сечею, можна відзначити надмірну масу тіла: середня величина ІМТ в осіб, включених у дослідження PREVEND IT, становила 26 ± 4 кг/м². P. Valensi і співавт. (1996 р.) показали, що частота МАУ, яка становила 12 % в осіб з ІМТ > 27 кг/м², підвищувалась до 19,2 % за наявності в них АГ [99]. Продемонстровано, що при зниженні надмірної маси тіла вдавалось досягнути не лише зменшення підвищеного АТ, але й альбумінурії [78].

Поширеність паління в групах дослідження становила 36,2–43,6 %. Не менше 31,4 % учасників дослідження PREVEND IT відзначали паління в анамнезі [69]. Результати багатьох популяційних досліджень указують на існування значущого зв’язку між палінням і МАУ [79, 80], причому збільшення екскреції альбуміну з сечею досить імовірне не лише в тих, хто палить в даний час, але й серед курців у минулому [81]. Також встановлена можливість значного зменшення альбумінурії при припиненні паління [82].

Пацієнти, включені в дослідження PREVEND IT, не були строго нормотензивними. Величина АТ, позначена як максимально припустима для участі в дослідженні, становила 160/100 мм рт.ст., що дало можливість рандомізувати хворих, які страждають від АГ

I ст. Вважають, що МАУ виникає лише при тривало існуючій АГ високого ступеня, завжди асоційованій з ураженням органів-мішеней, хоча збільшення екскреції альбуміну з сечею реальне і при відносно незначному підвищенні АТ [12, 99].

Хоча значна частина хворих, включених у дослідження PREVEND IT, страждала АГ, його результати є обгрунтуванням для призначення інгібіторів АПФ і нормотензивним пацієнтам з МАУ. Збільшення екскреції альбуміну з сечею при нормальному АТ не належить до числа рідкісних у популяції ситуацій. H. Hillege і співавт. (2001 р.), обстеживши 40 619 осіб, які вважали себе практично здоровими, встановили МАУ в 3200 (7,9 %) із них, причому 2311 (72,2 %) представників цієї групи не страждали від АГ і ЦД [47]. У популяційному дослідженні CARDIA у 70 % пацієнтів з МАУ показники АТ і глікемії залишались в межах норми [84]. Разом із тим, незважаючи на відсутність АГ і ЦД, хворі з МАУ завжди характеризуються більшим порівняно із загальною популяцією рівнем ризику розвитку серцево-судинних ускладнень [85, 86].

Ураховуючи значення поєднаних з АГ факторів ризику в розвитку МАУ [87], учасники дослідження PREVEND IT (курці і/або особи з надмірною масою тіла і рівнем АТ, близьким до нормального) вважаються «ідеальними» об’єктами для профілактичних заходів, скерованих на корекцію способу життя, — лікування нікотинової залежності, ожиріння, призначення безсольової дієти. На жаль, прихильність до таких лікувальних заходів та їх ефективність часто незначні, у зв’язку з чим для поліпшення прогнозу в таких випадках доводиться відразу призначати активну терапію; при МАУ пріоритет належить саме інгібіторам АПФ.

Значний інтерес становить пошук нових факторів схильності до МАУ, у тому числі генетичних. Так, у хворих на есенціальну АГ виникненню МАУ може сприяти носійство D-алеля гена АПФ (ID- і DD-варіанти гена) [88, 89]. При ЦД типу 2 МАУ, очевидно, виникає частіше за наявності Т-алеля і ТТ-варіанта гена ангіотензиногену [90]. Схильність до МАУ при есенціальній АГ може визначати також і взаємодія DD-варіанта гена АПФ і гомозиготного носійства алеля 460Gly [91]. Усі гени, здатні брати участь у формуванні МАУ, до певної міри відповідальні також і за розвиток феномену солечутливості [92].

Продовжуються пошуки детермінант МАУ зовнішнього середовища. За даними популяційного реєстру NHANES III, ризик її значно вищий у групі з низькими доходами [93]. Пояснення цього епідеміологічного феномена вимагає подальших досліджень, однак можна припустити, що надмірна кількість кухонної солі й насичених вуглеводів, а також висока частота паління, властиві цій категорії населення, призводять до збільшення поширеності АГ та ожиріння, закономірним наслідком чого є зростання числа осіб з МАУ.

Постійно розширюється діагностичне значення МАУ: зокрема, здійснюються успішні спроби використання її у відділеннях інтенсивної терапії для оцінки прогнозу не лише при серцево-судинних захворюваннях, але й при інших критичних станах, наприклад опіках і травмах. Показано, що виявлення МАУ впродовж перших 15 хвилин із моменту надходження до відділення інтенсивної терапії вказує на високу ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих, які зазнали хірургічних утручань, а також при травмах і опіках [94]. Якщо у хворих упродовж перших 6 годин з часу надходження реєструють збільшення екскреції альбуміну з сечею, показник смертності серед них значно зростає [95].

Відображаючи високий ризик серцево-судинних ускладнень та ураження нирок, МАУ залишається одним із найбільш вірогідних маркерів кардіоренальних взаємозв’язків не лише при обмінних порушеннях і серцево-судинних захворюваннях, але й у загальній популяції, представники якої характеризуються поєднанням різних факторів ризику. Зазначені фактори сприяють розвитку порушень функції ендотеліоцитів, вірогідною ознакою чого є підвищення сечової екскреції альбуміну [1, 48–51, 96]. У зв’язку з цим обстеження на наявність МАУ повинно стати обов’язковою частиною більшості популяційних скринінгових програм. Виявлення її завжди визначає необхідність максимально повного усунення відповідних факторів ризику і призначення антигіпертензивних препаратів, що дозволяють істотно поліпшити довготерміновий прогноз у пацієнтів, у яких зареєстрована МАУ.