Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Введение

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая 26 апреля 1986 г., является широкомасштабной радиационной катастрофой с медицинскими, психологическими и социальными последствиями для значительной части населения. В результате аварии радиоактивному загрязнению подверглись территории 14 субъектов Российской Федерации (РФ), из которых в наибольшей степени пострадала Брянская область. В настоящее время на радиоактивно загрязненных территориях продолжает проживать 57 417 детей, из них в зоне отселения — 15 275 детей.

В результате аварии на 4-м энергоблоке ЧАЭС произошел выброс радиоактивных веществ в окружающую среду. Непосредственно после аварии основную опасность представляли радиоактивные благородные газы и радиоизотопы йода (в основном, ¹³¹I). Первоначально значение радионуклидов цезия было невелико, но со временем ¹³⁷Сs стал основным дозообразующим радионуклидом для населения Чернобыльского региона.

Эвакуация 99 195 человек из 113 населенных пунктов 30-километровой зоны предупредила развитие лучевых повреждений среди эвакуированных и предотвратила коллективную дозу за 1986 год, равную 10 000 чел.-Зв. В то же время профилактика «йодной опасности» путем повсеместного применения препаратов стабильного йода и категорического запрета на потребление молока и листовых овощей для большинства населения не была осуществлена. В некоторых радиоактивно загрязненных районах йодная профилактика была проведена, однако не в полном объеме и несвоевременно (со второй половины мая 1986 г.), что являлось неэффективным.

Мониторинг демографо-эпидемиологической ситуации в регионах, загрязненных радионуклидами, и многоцентровые научные исследования российских, украинских и белорусских ученых свидетельствуют о негативном влиянии радиации на состояние здоровья детей: падении рождаемости, увеличении младенческой смертности и мертворождаемости в первые годы после аварии, росте заболеваемости и распространенности эндокринной патологии, новообразований, врожденных пороков развития в дальнейшем. Специальные исследования у облученных детей выявили нейроэндокринные, дисметаболические, иммунные и психосоматические нарушения.

В связи с особенностью радионуклидного спектра, сопряженного с выходом значительного количества радиоизотопов йода, обладающих выраженной тропностью к щитовидной железе (ЩЖ), среди патологии, выявленной в постчернобыльский период, наибольшая значимость и потенциальная угроза для здоровья детей по праву принадлежит заболеваниям ЩЖ, вызванным радиоактивным йодом. Согласно Рекомендациям Международной комиссии по радиационной защите (1994), основным эффектом при остром внешнем облучении ЩЖ является развитие детерминированной патологии: гипотиреоза — при дозе облучения свыше1000 сГр и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) — при дозе облучения 50 сГр и более. Стохастические эффекты (онкологические заболевания, рак щитовидной железы — РЩЖ) реализуются при хроническом облучении малыми дозами (5–100 сЗв).

В представленном Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1996) научном отчете взаимосвязи заболеваемости населения РЩЖ с облучением в результате чернобыльской катастрофы не установлено. Единого мнения о роли ионизирующей радиации в патогенезе заболеваний ЩЖ не существует. Некоторые исследователи полностью отрицают влияние радиации на развитие заболеваний ЩЖ, другие называют облучение в качестве основной и/или единственной причины тиреоидной патологии, свидетельствуя о высоком онкогенном риске среди облученных в постчернобыльском периоде. Системных исследований по изучению заболеваемости тиреоидной патологией у облученных детей в постчернобыльский период в зависимости от дозы инкорпорации радиойода ЩЖ, длительности радиационного воздействия, качества излучения и путей поступления радионуклидов почти не проводилось.

Чернобыльский регион относится к йододефицитным территориям. Изучение сочетанного влияния йодного дефицита и ионизирующей радиации на тиреоидный гомеостаз нашло отражение в литературе, однако этих данных для ответа на вопрос о последствиях аварии для состояния здоровья детей недостаточно.

Состояние здоровья детей определяется здоровьем их родителей, наследственностью, антенатальным развитием, средой обитания и другими факторами, среди которых адаптационной системе отводится одна из ключевых ролей. Фундаментальными исследованиями механизмов канцерогенеза определена ключевая роль соматических мутаций в злокачественной трансформации клеток. Подтверждена взаимосвязь частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах с риском развития ряда злокачественных новообразований. Тем не менее до настоящего времени роль иммунологических, цитогенетических, репарационных и метаболических повреждений у облученных детей в патогенезе заболеваний ЩЖ не установлена. По-прежнему актуальным является вопрос о причинах сохранения здоровья у одних и возникновения радиационно-индуцированных заболеваний у других. Ответ на него особенно важен для прогноза здоровья населения Чернобыльского региона.

Целью исследования является оценка особенностей заболеваний щитовидной железы (диффузный нетоксический зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы) у детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС и проживающих в йододефицитных районах, с точки зрения их распро-страненности, этиологии и патогенеза, изменений реактивности, возникающих в различных звеньях адаптационной системы организма ребенка, для обоснования тактики лечения этой патологии и профилактики.

Группы обследованных и характеристика наблюдаемых детей

Исследование выполнено на модели Брянской области, подвергшейся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС. Все наблюдаемые районы области являются сопоставимыми по социально-экономическим, геохимическим и медицинским характеристикам. Учитывая особенности радионуклидного спектра (влияние основных дозообразующих радионуклидов — ¹³¹I, ¹³⁷Сs), пути поступления радионуклидов (алиментарный, ингаляционный, трансплацентарный, контактный), длительность радиационного воздействия (острое, хроническое облучение), возраст детей на момент облучения, сформированы группы наблюдения детей.

1-я группа — лица, находившиеся на момент аварии в детском возрасте и проживающие на территории с различной плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs. Количество наблюдаемых детей — 4410 человек. В зависимости от плотности загрязнения почвы ¹³⁷Сs 1-я группа была поделена: на подгруппу 1а — дети, проживающие на радиоактивно загрязненной территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs до 15 Кu/км² (расчетная доза ¹³¹I на ЩЖ составила 8–60 сГр) и подгруппу 1б — дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs от 15 до 45 Кu/км² (cредняя поглощенная доза (ПД) ¹³¹I по данным прямых дозиметрических исследований — 63 сГр). Лица 1-й группы подверглись хроническому комбинированному облучению радиоизотопами ¹³⁷Сs и ¹³¹I.

Дети 1-й группы были распределены на подгруппы в зависимости от дозы инкорпорации радиойода ЩЖ: 1) ПД ¹³¹I ЩЖ свыше 200 сГр (142 человека); 2) ПД ¹³¹I ЩЖ от 100 до 200 сГр (388 детей); 3) ПД ¹³¹I ЩЖ — от 75 до 100 сГр (668 детей), ПД ¹³¹I ЩЖ — от 35 до 75 сГр (1910 детей), ПД ¹³¹I ЩЖ — менее 35 сГр (1302 ребенка). Контрольная группа была сформирована к детям каждой подгруппы по методу «копия — пара».

2-я группа — дети, родившиеся от облученных родителей — жителей радиоактивно загрязненных территорий, проживающие в районах с различной плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs. Вторая группа в зависимости от плотности загрязнения почвы ¹³⁷Сs на территории их проживания была также поделена: на подгруппу 2а — дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs до 15 Кu/км², и подгруппу 2б — дети, проживающие на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs от 15 до 45 Кu/км². Из когорты численностью 57 417 детей полное клинико-лабораторное обследование в Федеральном детском научно-практическом центре прошли 100 человек (47 % мальчиков и 53 % девочек). Дети 2-й группы воздействию радиоизотопов йода не подвергались, радиационное воздействие связано с внутренним облучением радиоизотопами цезия и фоновым гамма-излучением.

3-я группа — дети, эвакуированные на момент аварии из 30-километровой зоны и зоны «жесткого» контроля. Под наблюдением находились 50 человек. Дети данной группы подверглись острому облучению (внешнему, внутреннему), включая воздействие ¹³¹I.

4-я группа — дети, подвергшиеся облучению радиоизотопами йода in utero, родившиеся в 1986–1987 гг., проживающие на радиоактивно загрязненных территориях с плотностью загрязнения почвы по ¹³⁷Сs от 1 до 45 Кu/км². Радиационное воздействие на детей характеризуется как хроническое комбинированное облучение короткоживущими радионуклидами йода на этапе пренатального развития и действие радионуклидов ¹³⁷Сs, фонового гамма-излучения в период эмбриогенеза и постнатального развития. Из когорты численностью 4000 детей 100 человек прошли полное клинико-лабораторное обследование в Федеральном детском научно-практическом центре противорадиационной защиты. Мальчики составили 49 %, девочки — 51 %. Возраст детей на момент обследования — 14–16 лет. Расчетная доза облучения in utero (по данным Ленинградского НИИ радиационной гигиены) определена как 1,3–9,2 мЗв.

5-я группа — дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Из когорты детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС численностью 32 000 детей в Федеральном детском научно-практическом центре обследовано 352 ребенка (56 % мальчиков и 44 % девочек) в возрасте от 0 до 14 лет (М = 7,7 ± 3,0 года). Медиана возраста детей составила 7,7 года (11 мес. — 14 лет). Радиационное воздействие связано исключительно с облучением родителей — отцов, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986–1987 гг. Сами дети радиационному воздействию не подвергались. Доза индивидуального облучения родителей наблюдаемых детей оказалась известной у 25 человек и составила 23,2 ± 15,3 Р (4,42–87,6 Р).

6-я группа — дети группы контроля, проживающие на радиационно чистых территориях, воздействию ионизирующей радиации не подвергались. Группа контроля составила 1200 человек.

1-я группа детей составила основную группу наблюдения. 2, 3, 4, 5-я группы являлись группами сравнения. Возрастные подгруппы в группах представлены равномерно и соответствуют распределению детей по возрасту в популяции детей в целом по Брянской области. Соотношение мальчиков и девочек в основной группе, группах сравнения и контроле было равнозначным.

Программа и методы исследования

Исследование носило клинико-эпидемиологический характер. Комплексная оценка морфофункционального состояния ЩЖ проведена в динамике во всех группах радиационного риска в течение 20 лет. В соответствии с поставленными целью и задачами эпидемиологические параметры изучались на уровне района и области. Согласно разработанной программе исследования, работа была выполнена в четыре этапа.

На первом этапе исследования с целью определения вклада тиреоидной патологии в структуру заболеваемости детей и установления взаимосвязи с радиационным воздействием был проведен анализ структуры заболеваемости у детей различных групп радиационного риска и рассчитаны показатели заболеваемости. При выполнении данного этапа работы применена Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра.

На втором этапе анализировали данные официальной статистики: сравнивали показатели заболеваемости и распространенности болезней ЩЖ на радиоактивно загрязненных и радиоактивно чистых территориях.

На третьем этапе при выполнении собственных исследований применены методы аналитической эпидемиологии: 1) сплошные медицинские осмотры населения проводились в соответствии с трехуровневой системой диспансерного наблюдения, предложенной и осуществленной нами на территории Брянской области за период 1986–2002 гг.; 2) метод экспертных оценок; 3) когортный метод (позволил оценить частоту заболеваний ЩЖ среди детей, подвергшихся воздействию различных доз радиойода, и детей других групп радиационного риска в динамике за двадцатилетний период наблюдения); 4) метод «опыт — контроль» — сопоставление заболеваемости в группе детей, находящихся под влиянием радиационного фактора, с заболеваемостью в группе детей, свободных от его влияния; 5) метод «копия — пара»; 6) для определения вклада радиационного фактора в генез заболеваний ЩЖ рассчитывали показатели относительного и атрибутивного рисков.

Клиническое обследование включало проведение генеалогического анализа (сбор и анализ родословных семей на основании опроса родственников пробанда, изучения медицинской документации), анализа особенностей течения перинатального и постнатального периодов развития, клинического осмотра, оценку жалоб, определение выраженности клинических симптомов, полиорганности поражения.

При анализе данных радиационного анамнеза оценивали пути поступления и спектр радионуклидов, длительность радиационного воздействия, величину поглощенной дозы ¹³¹I ЩЖ (данные прямых дозиметрических измерений или расчет по эмпирическим формулам), определяли возраст ребенка на момент аварии на ЧАЭС. На основании опросов и данных медицинской документации изучали сведения о «медицинском облучении» с диагностической и/или лечебной целью. Ретроспективно оценивали мероприятия по «йодной защите» ЩЖ.

Для исследования морфофункционального состояния ЩЖ применен комплекс клинико-лабораторных и инструментальных методов.

Размеры ЩЖ оценивали визуально, пальпаторно (классификация размеров ЩЖ, ВОЗ, 2001) и по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

При наличии образований в ЩЖ или при подозрении на образования (узлы, кисты, фокальная неоднородность эхо-структуры) проводили тонкоигольную пункционную биопсию (ТАБ) пораженного участка тиреоидной ткани под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата. Цитоморфологический анализ выполнялся после окрашивания полученного материала гематоксилин-эозином путем световой микроскопии под увеличением в 160 и 140 раз.

Для исследования функционального состояния ЩЖ в сыворотке утренней пробы крови, взятой натощак, определяли базальное содержание тиреотропного гормона (ТТГ), свободную и общую фракции тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃), тироксин-связывающий глобулин и тиреоглобулин (ТГ). Оценивали реакцию ТТГ в ответ на острую стимуляцию тиролиберином (рифатироин, Московский эндокринный завод) в дозе 500 мкг в/в со сбором образцов крови на 0, 30, 60 и 120-й минутах пробы. Использовали иммуноферментный метод и анализатор фотометрический иммуноферментный с устройством для промывания планшетов производства фирмы «Хьюман ГмбХ» (Германия), модель Humarider со стандартными тест-наборами.

Для оценки аутоиммунного поражения ЩЖ оценивали состояние гуморального звена иммунитета по концентрации в сыворотке крови больных антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО), к тиреоглобулину (АТ ТГ) методом иммуноферментного анализа, используя стандартные коммерческие наборы реактивов фирмы «НВО Иммунотех» (Россия).

Антитела к микросомальному антигену ЩЖ (тиреоидной пероксидазе) (АТ МАГ) человека определяли методом пассивной гемагглютинации стандартными тест-системами «Эритрогност — Тирео» НПК «ИМРЕКС» (Россия).

Ренальную экскрецию йода определяли по концентрации микроэлемента в утренней порции мочи церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением по реакции Санделла — Колтхоффа в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий».

Использовали данные о средней плотности загрязнения почвы ¹³⁷Cs (зонирование территорий проживания проведено в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 15.05.1991 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»), индивидуальные поглощенные дозы ¹³¹I ЩЖ, расчетные данные средних годовых эффективных доз, полученные сотрудниками НИИ радиационной гигиены г. Санкт-Петербурга. Дозиметрические методы исследования включали: анализ данных прямой дозиметрии ЩЖ, выполненной специалистами Санкт-Петербургского НИИ радиационной гигиены; реконструкцию поглощенной дозы внутреннего облучения, осуществленную пятью различными способами.

Четвертый этап исследования включал специальные методы исследования.

Для оценки мутационных процессов в соматических клетках использован метод анализа хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови. Для определения уровня хромосомных аберраций в соматических клетках применены методы обычного и дифференцированного окрашивания (G-бендинг) с кариотипированием (определяли количество аберраций на клетку, хромосомные и хроматидные аберрации, нестабильные и стабильные аберрации, сочетание разных типов аберраций).

Внеплановый синтез дезоксирибонуклеазы (ДНК) определяли методом сцинтиляционной радиометрии по включению ³Н-тимидина в общую массу клеток при подавлении репликативного синтеза ДНК оксимочевиной. Индукторами внепланового синтеза ДНК служили ультрафиолетовое облучение (УФО) и гамма-облучение.

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию гидроперекисей (ГП) по методу В.Б. Гаврилова (1983), малонового диальдегида (МД) по методу I. Minoru (1978), антиокислительной активности плазмы крови (АОА) по методу Г.И.Клебанова (1985).

Комплексное исследование состояния иммунной системы у детей. Для исследования клеточного иммунитета проводили количественную оценку лимфоцитов периферической крови с фенотипическими признаками следующих субпопуляций: CD3⁺; CD4⁺; CD8⁺; CD4⁺/CD8⁺; CD16⁺; CD56⁺; CD25⁺; HLA-DR⁺; CD54⁺; CD11b⁺; CD71⁺; CD10⁺; CD23⁺; CD20⁺; CD38⁺; CD95⁺. Определение поверхностных антигенов лимфоцитов осуществляли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антисывороток «Клоноспектр» (производства НПО «Медбиоспектр», Россия) к поверхностным антигенам. Для визуализации флюоресценции использовали ФИТЦ-меченые Fab-фрагменты IgG того же производства. Количественный анализ проб осуществляли на проточном цитофлюориметре. Использовали нормативы субпопуляций лимфоцитов крови, полученные с применением моноклональных антисывороток. Оценивали относительное и абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов. Исследовали следующие показатели гуморального иммунитета у детей: концентрации иммуногобулина М (IgM), иммуноглобулина А (IgA), иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина Е (IgE); уровня среднедисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке периферической крови. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Уровень ЦИК в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликоля (ПЭГ) (M. Digeon et al., 1977). Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови через 30 и 120 минут (описание Е.А. Кост, 1977) от начала инкубации крови со стандартной взвесью микроорганизмов (Staphylococcus аureus 209) определяли: фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, индекс завершенности фагоцитоза.

Статистическая обработка данных. Для проведения статистического анализа составлена база данных в программе Microsoft Excel с пакетом стандартных офисных программ Microsoft 2000, включавшая более 200 параметров, в том числе: паспортные данные; данные анамнеза; данные радиационного анамнеза; результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования; параметры цитогенетического и иммунологического обследования; данные репарационной способности ДНК; показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной систем (ПОЛ-АОС); показатели заболеваемости и распространенности заболеваний ЩЖ.

Результаты анализа данных дозиметрических исследований

В 1986 г. методом сплошной свободной выборки была отобрана когорта детей, проживающих в Новозыбковском районе Брянской области, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации и подлежащих длительному диспансерному наблюдению. В мае — июне 1986 г. 4410 детям этой когорты в рамках диспансерного наблюдения, проводимого нами, специалисты НИИ радиационной гигиены (г. Санкт-Петербург) выполнили прямые дозиметрические исследования. В результате анализа полученных данных нами было установлено, что средняя доза инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей составляла 63 сГр с дисперсией признака от 2 до 530 сГр. Поглощенных доз менее 2 и более 1000 сГр не зарегистрировано. ПД ¹³¹I ЩЖ от 2 до 75 сГр определена у 72,8 % человек, ПД ¹³¹I ЩЖ от 75 до 200 сГр — у 24 %, а доза 200 сГр и более обнаружена только у 3,2 % облученных.

Сравнительный анализ средних ПД ¹³¹I ЩЖ у мальчиков и девочек не выявил различий: ПД у мальчиков составляла 63,5 сГр, у девочек — 63,2 сГр (р > 0,05).

При изучении взаимосвязи дозы с возрастом детей на момент аварии в качестве регрессионной модели выбрана экспоненциальная зависимость. В нашем исследовании доказано, что средняя ПД радиойода ЩЖ у детей в возрастном периоде от 0 до 10 лет выше, чем средняя ПД у взрослых (р < 0,05). В то же время у детей старше 10 лет и взрослых инкорпорация радиоизотопов йода ЩЖ происходила одинаково, а средние ПД не отличались друг от друга (р > 0,05).

В силу морфофункциональных особенностей и интенсивности процессов метаболизма организм ребенка более чувствителен к воздействию радиации, чем организм взрослого человека. Возраст детей на момент аварии следует рассматривать как определяющий фактор формирования дозы внутреннего облучения ЩЖ. Доказано, что критическим периодом максимального накопления радиоизотопов йода ЩЖ детей является возрастной период 0–10 лет. Группу высокого риска по инкорпорации радиоактивного йода составляют дети от 0 до 3 лет, а максимальный риск отмечен у детей 6–18 месяцев.

Анализ мероприятий по экранированию щитовидной железы детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС

¹³¹I, являясь одним из основных продуктов при радиоактивном распаде, обладает выраженным повреждающим действием на ткань ЩЖ. При отсутствии йодной профилактики и недостатке поступления стабильного йода в организм людей их ЩЖ активно включает в свой обмен радиоактивные изотопы йода. Международным агентством по атомной энергии в 1981 г. была разработана и рекомендована к применению система мер по эффективному экранированию ЩЖ от воздействия ¹³¹I в случаях радиационных катастроф. Однако в силу ряда причин после чернобыльской аварии блокада ЩЖ облученным была проведена несвоевременно, а в ряде территорий она не была проведена совсем.

По данным Управления здравоохранением Брянской области, экстренная йодная профилактика за период с 10.05.86 по 18.05.86 гг. была проведена 71 500 жителям, из которых 20 980 человек — дети. Всего на радиоактивно загрязненных территориях области на 01.01.86 г. было зарегистрировано 67 700 детей. Таким образом, экстренную йодную профилактику получила только 1/3 детского населения.

По данным анкетирования, проведенного нами в 300 семьях Новозыбковского района Брянской области, йодную блокаду ЩЖ получили только 15 из 300 облученных детей, однако и эти профилактические мероприятия были проведены с нарушением сроков — в конце мая — июне 1986 г. Таким образом, доказано: экранирование ЩЖ выполнено только у части облученных детей с нарушением сроков проведения йодной блокады.

Клиническая характеристика детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС

Проведена оценка состояния здоровья облученных детей, установлено значение тиреоидной патологии в структуре заболеваемости детей из групп радиационного риска и контроля, определены особенности заболеваемости у детей, подвергшихся воздействию радиации.

Анализ структуры заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС во всех группах наблюдения, не выявил зависимости частоты заболеваний от плотности загрязнения территорий проживания детей ¹³⁷Сs, однако было обнаружено, что у всех облученных выявленная патология характеризуется полиорганностью.

Дети, родившиеся от облученных родителей — жителей радиоактивно загрязненных территорий (2-я группа). Установлено, что у детей, рожденных от облученных родителей, первые четыре ранговых места занимают: 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов, бронхиальная астма, вазомоторный ринит); 2) болезни органов пищеварения (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь); 3) болезни мочеполовой системы (пиелонефрит, нейрогенный мочевой пузырь, вульвовагинит у девочек, интерстициальный нефрит, гематурия неясного генеза); 4) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы, симптоматическая эпилепсия). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ занимают шестое ранговое место. В то же время в контроле ранговые места были распределены следующим образом: 1) болезни органов дыхания; 2) болезни органов пищеварения; 3) болезни нервной системы; 4) болезни мочеполовой системы. Таким образом, у детей, рожденных от облученных родителей, по сравнению с контролем преобладают болезни мочеполовой (40 против 25 %) и эндокринной (20 против 1 %) систем.

Дети, облученные радиоизотопами йода in utero (4-я группа). Установлено, что у детей, облученных in utero, первые ранговые места занимают: 1) болезни органов дыхания (хронические болезни миндалин и аденоидов); 2) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы); 3) болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь); 4) болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (заболевания ЩЖ). Проведенное ранжирование в контрольной группе показало: 1-е ранговое место занимают болезни органов дыхания, 2-е место — болезни органов пищеварения, 3-е место — болезни нервной системы, 4-е место — болезни мочеполовой системы. Выявлено, что у детей, облученных in utero, по сравнению с контролем преобладают болезни нервной (79 против 45 %) и эндокринной (42 против 12 %) систем, врожденные пороки развития (10 против 5 %).

Из 42 детей с заболеваниями эндокринной системы у двадцати пяти детей выявлен диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), у шестерых — диффузный узловой зоб (ДУЗ), у восьмерых — АИТ, у одного — задержка полового развития, у одного — пубертатный юношеский диспитуитаризм, у одного — экзогенно-конституциональное ожирение. В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 12 случаями ДНЗ. У детей, облученных радиоизотопами йода in utero, по сравнению с радиационно чистым контролем патология ЩЖ является преобладающей и представлена йододефицитными (3/4 случаев) и аутоиммунными формами тиреоидной патологии (1/4 случаев).

Дети ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (5-я группа). У детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС первые ранговых места занимают такие классы болезней, как: 1) болезни нервной системы (расстройство вегетативной нервной системы); 2) болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, гастродуоденоэзофагеальная рефлюксная болезнь); 3) врожденные пороки развития; 4) психические расстройства. В группе контроля ранговые места распределены следующим образом: 1) болезни органов дыхания; 2) болезни органов пищеварения; 3) болезни нервной системы; 4) болезни мочеполовой системы. В структуре патологии детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС по отношению к контролю преобладают болезни нервной системы, врожденные пороки развития (13 против 5 %), психические расстройства (9,9 против 0 %). Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ в группе наблюдения и в группе контроля занимают 6-е ранговое место, не являясь преобладающей патологией у детей обеих групп (3,9 и 12 % соответственно).

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ наблюдались у 59 детей ликвидаторов: у 40 диагностированы заболевания ЩЖ, у 1 выявлен несахарный диабет, у 6 — ожирение, у 2 — гипофизарный нанизм, у 2 — конституциональная низкорослость, у 1 — микроаденома гипофиза, у 5 — задержка полового развития, у 1 — функциональный гиперинсулинизм, у 1 — синдром гиперпролактинемии. Из 40 детей с патологией ЩЖ ДНЗ диагностирован у 30 детей, ДУЗ — у двоих, субклинический гипотиреоз — у одного ребенка, гипоплазия (аплазия) одной из долей ЩЖ — у пятерых, АИТ — у одного ребенка. В контрольной группе заболевания эндокринной системы были представлены 12 случаями ДНЗ. В структуре тиреоидной патологии у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС преобладала йододефицитная патология, в основном представленная зобом. Частота АИТ не превысила общепопуляционных значений. Таким образом, АИТ у детей ликвидаторов встречался не чаще, чем в йододефицитной популяции, а случаев врожденного гипотиреоза и новообразований нами зарегистрировано не было. Учитывая отсутствие специфического воздействия радиойода на ЩЖ этих детей, отсутствие случаев радиационно-индуцированных заболеваний ЩЖ в когорте детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, связь развившейся патологии ЩЖ у этих детей с облучением их родителей следует считать сомнительной. Непосредственной причиной развития зоба и другой йододефицитной патологии (ДУЗ, субклинический гипотиреоз) является йодный дефицит на территориях проживания этих детей.

Морфофункциональное состояние щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных йододефицитных территориях

Исследование морфофункционального состояния ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию различных доз радиоизотопов йода и проживающих на йододефицитных территориях, загрязненных радионуклидами, свидетельствует, что в первый пятилетний период после аварии на ЧАЭС (1986–1990 гг.) состояние всех наблюдаемых детей было эутиреоидным. Клинических признаков гипотиреоза не выявлено. Частота зоба у облученных, по данным пальпаторного обследования, составляла 39,9–71,8 %, превысив частоту зоба в контроле (40 %, р < 0,05). Плотность загрязнения ¹³⁷Cs  почвы территорий проживания детей не влияла на частоту и структуру зоба. Среди облученных соотношение мальчиков и девочек, имевших зоб, составило 1 : 1, тогда как в контроле — 1 : 3,5. В течение последующих двух лет увеличение частоты зоба 1-й степени более чем в 3 раза произошло у детей 1–3 лет, в 2 раза — зоба 2-й степени — у детей 4–6 лет.

В 1986 г. наибольшая доля детей с зобно-измененной ЩЖ зарегистрирована в группах с дозовой нагрузкой 2–75 сГр (31,6 %) и 75–200 сГр (28,1 %) при частоте зоба в контроле — 40 %. Спустя 2 года после аварии при отсутствии роста патологии ЩЖ у детей в группе контроля зарегистрировано статистически значимое (р < 0,05) увеличение зоба у детей во всех группах радиационного риска: в группе с ПД радиойода ЩЖ 2–75 сГр до 69 %, в группе с ПД радиойода ЩЖ 75–200, до 61,4 %, в группе с дозами свыше 200 сГр до 65,2 %. Наибольший рост зоба произошел в группе с дозами более 200 сГр — в 10 раз, в то время как доля детей с зобом при меньших дозах (до 200 сГр) увеличилась только в 2 раза.

Содержание гормонов ЩЖ, ТТГ, АТ ТГ, ТГ в сыворотке крови детей во всех группах наблюдения и контроле не выходило за границы нормы. У детей с ПД ¹³¹I ЩЖ более 200 сГр среднее значение ТТГ в сыворотке крови было статистически значимо ниже, чем в контроле (p < 0,05). Средние значения общей фракции Т₄, общей и свободной фракций Т₃ у облученных детей были также более низкими по отношению к радиационно чистому контролю (p < 0,05). В то же время среднее значение свободной фракции Т₄ у облученных детей статистически значимо превысило среднее значение свободного тироксина в группе контроля (p < 0,05).

Таким образом, в первый пятилетний поставарийный период у детей с дозовыми нагрузками радиоизотопов йода на ЩЖ от 200 сГр и более доказано наличие субклинического дисгормоногенеза в виде снижения уровня ТТГ, общей и свободной фракций трийодтиронина, общей фракции тироксина и увеличения свободной фракции Т₄.

У детей с дозовыми нагрузками радиоизотопов йода на ЩЖ от 75 до 200 сГр выявлены признаки субклинического дисгормоногенеза в виде снижения уровня ТТГ, общей и свободной фракций тироксина и трийодтиронина.

У детей, инкорпорировавших радиоизотопы йода в дозе 2–75 сГр, нарушения тиреоидного гомеостаза зарегистрированы в виде снижения свободной фракции трийодтиронина и повышения свободной фракции тироксина.

Таким образом, нарушения функции ЩЖ у облученных детей зависели от дозы инкорпорации радиойода и носили субклинический характер. Среднее значение ТТГ у детей было обратно пропорционально ПД радиойода ЩЖ: чем меньше была доза, тем более высоким был уровень ТТГ (в группах контроля уровень ТТГ сохранялся стабильным).

Частота АТ к ТГ была максимальной в группах детей с ПД радиойода ЩЖ от 200 сГр и более и в группе детей с дозовыми нагрузками от 75 до 200 сГр (p < 0,05). В группе детей с ПД радиойода ЩЖ от 2 до 75 сГр статистически значимых различий по сравнению с контролем не выявлено (р > 0,05).

Исследованием установлено участие деструктивных и/или аутоиммунных механизмов в функциональных нарушениях ЩЖ у облученных детей, степень выраженности которых определялась величиной суммарной ПД радиойода ЩЖ.

Мониторинг показателей тиреоидного гомеостаза (ТТГ, Т₃, Т₄, АТ ТГ, АТ ТПО, ТГ) у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, свидетельствовал о нивелировании ранее полученных различий и отсутствии каких-либо отклонений от нормы за последующий 15-летний период наблюдения.

Анализ данных ультразвукового исследования щитовидной железы у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода

Нами проведено УЗИ ЩЖ 1715 детям 3–14 лет, подвергшимся воздействию радиоизотопов йода и проживающим в йододефицитном Новозыбковском районе Брянской области, и 987 детям радиационно чистых Суражского и Унечского районов, отобранным методом «копия — пара». Установлено, что в первом пятилетнем периоде после аварии (1990–1991 гг.) в структуре нарушений ЩЖ у облученных детей преобладал зоб, представленный в основном зобом 1-й степени, частота которого статистически значимо превысила частоту зоба у детей в группе контроля (соответственно 38,6 и 25,5 %, p < 0,05).

Исследование экскреции йода с мочой у облученных детей показало наличие йодного дефицита легкой степени. Сопоставление величины йодурии (69–84 мкг/л) и частоты зоба у детей (38,6 %) позволило сделать вывод о наличии в регионе зобной эндемии среднетяжелой степени, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенное загрязнение окружающей среды радионуклидами, образовавшимися в результате аварии на ЧАЭС.

АИТ занял второе ранговое место в структуре тиреоидной патологии как в группе наблюдения, так и в контроле. Однако в группе облученных доля детей с АИТ составила 6,1 %, превысив показатель в контроле (3,0 %, p < 0,05). Для углубленного обследования этих детей была сформирована группа из 89 человек в возрасте 7–13 лет (41 девочка и 48 мальчиков), основной отличительной особенностью которых являлось наличие неоднородности эхоструктуры ЩЖ. В контрольную группу вошли 292 ребенка без патологии ЩЖ, отобранные методом свободной выборки. В группах определялось содержание ТТГ, общих фракций Т₃ и Т₄, АТ ТГ, АТ МАГ.

Установлено, что содержание ТТГ у детей с признаками АИТ оказалось статистически значимо выше, чем у детей без патологии ЩЖ (р < 0,001), а содержание общих фракций Т₃ и Т₄ у детей с признаками АИТ было статистически значимо ниже, чем в контроле (р < 0,001), что доказывает связь между изменениями морфологической структуры ЩЖ и ее функциональной активностью (гипотиреоидная реакция субклинического типа, когда нормальный тиреоидный гомеостаз достигается посредством повышенной стимуляции железы ТТГ). Зависимости между ультразвуковыми признаками АИТ и сывороточными маркерами органоспецифического аутоиммунного процесса нами не обнаружено.

Для выявления компенсаторных возможностей ЩЖ 34 облученным детям с признаками АИТ, 24 облученным детям без патологии ЩЖ (1-я контрольная группа) и 34 детям с неизмененной ЩЖ, не подвергавшимся облучению (2-я контрольная группа), подобранным по принципу «копия — пара», была проведена проба с рифатироином.

Содержание ТТГ у детей с признаками АИТ статистически значимо превысило уровень гормона у детей 1-й и 2-й контрольных групп (р < 0,05). Полученные результаты позволили нам расценить реакцию тиреотрофов гипофиза на введение 500 мкг рифатироина как гиперергическую и сделать заключение о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ у облученных детей с признаками АИТ.

На третьем ранговом месте по результатам ультразвукового исследования ЩЖ находилась гипоплазия ЩЖ, составившая у облученных детей 1,1 %, в контроле — 1 %. Четвертое ранговое место заняли узлы и кисты, удельный вес которых у облученных детей составил 0,9 %, в контроле — 0,5 %.

В нашем исследовании доказано, что в регионе, подвергшемся радионуклидному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, в первом и втором пятилетних периодах после аварии зарегистрирована зобная эндемия среднетяжелой степени выраженности, причиной которой являлся не только дефицит йода в биосфере, но и антропогенные загрязнители (радиоизотопы йода).

Доказан вклад радиоизотопов йода в развитие органоспецифических реакций аутоиммунного типа у облученных (по данным УЗИ ЩЖ и органоспецифических аутоиммунных реакций).

По данным УЗИ ЩЖ не установлено увеличения объемных образований ЩЖ в первые пять лет после аварии, однако отмечена тенденция к увеличению доли детей с гипоплазией.

Рак щитовидной железы

Для уточнения частоты встречаемости РЩЖ у жителей Брянской области, облученных в возрасте от 0 до 18 лет и находившихся на момент аварии на этапе пренатального развития, за период 1986–2002 гг. проведено проспективное клинико-эпидемиологическое исследование. Для этого подвергнуты анализу материалы медицинской документации и данные пакетов документов, предоставленных пациентами с верифицированными случаями заболевания в Федеральный экспертный совет по установлению причинной связи заболевания с радиационным воздействием, на каждый вновь выявленный случай РЩЖ в области. Полученные сведения о 246 случаях заболевания легли в основу формирования базы данных РЩЖ, развившегося у облученных детей.

В нашем исследовании установлено, что за период 1986–2002 гг. распространенность РЩЖ в когорте детей, подвергшихся острому облучению ¹³¹I и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, составляла 67,1 на 100 тыс. детей (n = 360 510). Показатель распространенности РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Кu/км² (126,2, n = 82 400) статистически значимо превышал показатель распространенности РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения менее 5 Кu/км² (49,9, n = 284 110) (р < 0,05).

Заболеваемость РЩЖ за исследуемый период времени составляла 3,4 на 100 тыс. детей, что превышало спонтанный уровень заболеваемости среди детей (0,4 на 100 тыс. при р < 0,05). Заболеваемость РЩЖ у детей в районах с плотностью загрязнения свыше 5 Кu/км² составляла 6,3 на 100 тыс., что выше уровня заболеваемости в районах с плотностью загрязнения менее 5 Кu/км² (2,5 на 100 тыс.) (р > 0,05).

Рассчитанные нами коэффициенты относительного риска (2,5), атрибутивного риска (2,8) и добавочная доля когортного риска (70,5 %) подтверждают 70,5% вероятную связь заболевания карциномой ЩЖ населения молодого взрослого возраста Брянской области с фактом радиационного облучения в детстве.

Динамика заболеваемости в наблюдаемой когорте лиц была следующей. До 1990 г. в Брянской области регистрировались единичные случаи заболевания РЩЖ. В первом пятилетнем периоде после аварии выявлено 7 случаев заболевания, во втором — 67 (показатель заболеваемости — 3,6 на 100 тыс.), в третьем — 122 (показатель заболеваемости — 6,7 на 100 тыс.), в четвертом пятилетнем периоде — 50 (показатель заболеваемости — 6,8 на 100 тыс.) (табл. 1). Таким образом, нами установлен статистически значимый рост заболеваемости РЩЖ во 2-м и 3-м пятилетних периодах. В радиоактивно загрязненных районах (плотность загрязнения по ¹³⁷Cs более 5 Кu/км²) в первом пятилетнем периоде заболеваемость РЩЖ не отличалась от общероссийской заболеваемости у детей, составив 0,4 на 100 тыс. детей. Начиная со 2-го пятилетнего периода заболеваемость превысила общероссийский показатель, составив 7,8 на 100 тыс. детей, 11,4 и 12,7, соответственно (статистически значимый рост зарегистрирован только во 2-м пятилетнем периоде).

Совершенно иначе сложилась ситуация в условно чистых районах (плотность загрязнения по ¹³⁷Cs менее 5 Кu/км²). Нами установлено прогредиентное увеличение заболеваемости РЩЖ по пятилетним периодам в условно чистых районах и превышение начиная со второго пятилетнего периода общероссийского уровня заболеваемости РЩЖ у детей (р > 0,05).

С учетом данных дозиметрических исследований были рассчитаны показатели заболеваемости РЩЖ в группах детей с различными ПД радиойода ЩЖ. В группе детей с дозовыми нагрузками радиойода на ЩЖ 200–1000 сГр заболеваемость составляла 41,4 на 100 тыс. детей, 75–200 сГр — 5,6, при дозе 31–75 сГр случаев заболеваний раком не выявлено, при 2–31 сГр заболеваемость составила 4,5. Полученные данные свидетельствуют об увеличении заболеваемости РЩЖ при инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ детей в дозе 200 сГр и более.

В нашем исследовании установлено, что соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек составило 1 : 2,6, что соответствует общепопуляционными данным. Однако в группе детей, облученных in utero, в группе детей, облученных на 1-м году жизни, и у детей 6, 8, 9 и 10 лет соотношение заболевших составляло 1 : 1, что свидетельствовало о нивелировании половых различий при развитии заболевания у облученных, по крайней мере в этих возрастных группах.

Изучение РЩЖ в возрастном аспекте показало, что наиболее неблагополучными периодами для развития карциномы являются возрасты от 0 до 3 лет (20,2 % от всех случаев заболеваний) и от 15 до 18 лет (28,9 % от числа всех заболеваний). Средний возраст на момент аварии детей обоего пола, заболевших РЩЖ, составлял 9,3 года. Средний возраст мальчиков с установленным РЩЖ на 3,5 года меньше среднего возраста девочек с этим же заболеванием и равен у мальчиков 6,6 года, у девочек — 10,2 года (р < 0,05). В возрастном периоде 0–3 года доля заболевших мальчиков превышала долю заболевших девочек (36 и 13 % соответственно, р < 0,05). Нашим исследованием было доказано, что в случаях тиреоидного канцерогенеза радиационной природы ЩЖ ребенка мужского пола является, бесспорно, более чувствительной к повреждающему действию ионизирующей радиации при инкорпорации радиоизотопов йода по сравнению с ЩЖ ребенка женского пола, по крайней мере в возрастном интервале 0–3 года. Сравнивая полученные данные с результатами дозиметрического анализа, проведенного нами ранее, мы пришли к следующему выводу: при одинаковой поглощенной дозе радиойода ЩЖ детей женского и мужского пола реализация канцерогенного эффекта чаще наступает у последних.

За наблюдаемый период времени в когорте лиц, облученных в возрасте от 0 до 18 лет и периоде пренатального развития, РЩЖ диагностирован у 101 ребенка и 145 лиц молодого взрослого возраста. Средний возраст заболевших раком на момент установления диагноза составил 20,8 года (от 6 до 33 лет, для лиц мужского пола — 17,5, женского — 22,9 года). Графическое изображение наглядно демонстрирует, что реализация канцерогенного эффекта в когорте облученных наступила после 6 лет с подъемом частоты заболеваний к 13 годам и сохранялась на этом уровне до 28 лет. Нами установлено, что максимальная реализация тиреоидного канцерогенеза у облученных в детстве и на этапе пренатального развития в результате аварии на ЧАЭС наблюдалась в течение 15 лет, захватив возрастной период 12–28 лет с частотой выявляемых случаев за год в среднем от 8 до 10.

Для изучения клинико-эпидемиологических особенностей радиогенного РЩЖ нами были сформированы две группы из лиц 1968–1986 гг. рождения, проживающих в радиоактивно загрязненных (основная группа, плотность загрязнения почвы ¹³⁷Cs свыше 5 Кu/км²) и условно чистых районах области (группа сравнения, плотность загрязнения почвы ¹³⁷Cs менее 5 Кu/км²). В основной группе зарегистрировано 104 случая заболевания. Соотношение заболевших мальчиков и девочек составляет 1 : 1,8. Установлено, что средний возраст на момент аварии заболевших мальчиков на 5,5 года меньше среднего возраста девочек за счет преобладания заболевших мальчиков в возрастной группе от 0 до 3 лет (30,3 и 56 %, р < 0,05). В группе сравнения зарегистрировано 142 случая заболевания. Соотношение числа заболевших мальчиков и девочек составляет 1 : 3,6. Средний возраст на момент аварии заболевших мальчиков на четыре года меньше среднего возраста девочек с этим же заболеванием за счет преобладания мальчиков в возрастной группе от 0 до 10 лет (62,5 против 17,9 %, р < 0,05).

Таким образом, в основной группе среди заболевших раком преобладали мальчики (нивелирование соотношения по полу), а средний возраст на момент аварии заболевших детей обоего пола в основной группе был на 6 лет меньше среднего возраста заболевших детей в группе сравнения (медиана возраста 6 и 12 лет), у мальчиков — на 6,4 года (медиана возраста 2,4 и 8,8), у девочек — на 5 лет (медиана — 7,9 и 13 лет).

По морфологическому признаку РЩЖ у облученных был распределен следующим образом: фолликулярная форма рака зарегистрирована в 16,3 % случаев, папиллярная — в 81,3 %, медуллярная — в 1,2 %, недифференцированная форма рака — в 1,2 % случаев. Таким образом, у детей, подвергшихся облучению, преимущественно преобладала папиллярная форма рака. Морфологических особенностей РЩЖ у детей основной группы и группы сравнения не выявлено.

Сравнительный анализ заболеваемости РЩЖ в различных когортах детей установил, что максимально высокий уровень заболеваемости раком зарегистрирован в когорте детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны «жесткого» контроля (10,3 на 100 тыс., распространенность — 207,5 на 100 тыс., n = 3374), и когорте детей, облученных in utero (5,0 на 100 тыс., распространенность — 100,0 на 100 тыс., n = 4000). В когорте детей, родившихся от участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, случаев заболевания раком зарегистрировано не было. В когорте детей, родившихся от жителей радиоактивно загрязненных территорий, заболеваемость РЩЖ не превысила общепопуляционных значений и составила 0,7 на 100 тыс. детей.

Таким образом, доказано, что именно инкорпорация радиоизотопов йода, образовавшихся при радиоактивном распаде в результате аварии на ЧАЭС, является причиной дополнительных случаев РЩЖ у облученных радиойодом. Дополнительных случаев РЩЖ у потомков облученных в нашем исследовании не установлено. К группам высокого риска по развитию радиоиндуцированной онкогенной патологии ЩЖ следует отнести детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода в возрасте от 0 до 18 лет (лица 1986–1968 гг. рождения), и лиц, облученных in utero.

Характеристика метаболических, иммунологических, цитогенетических показателей, репарационной способности ДНК у детей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС

Исследование системы ПОЛ-АОС у облученных детей. В механизме биологического действия ионизирующей радиации ведущая роль принадлежит образованию свободных радикалов. При изучении системы ПОЛ-АОС у детей, подвергшихся острому воздействию ¹³¹I и проживающих на радиоактивно загрязненных йододефицитных территориях, было показано, что уровень МД в сыворотке крови облученных детей находился в пределах нормы и не отличался от показателя в контроле, уровень ГП превысил верхнюю границу нормы и показатель в контроле, а уровень ОАО находился в диапазоне нормальных значений и несколько превысил значение в контроле. Статистически значимые различия во всех случаях отсутствовали. Корреляционных зависимостей между звеньями системы ПОЛ-АОС не установлено.

При сопоставлении средних показателей системы ПОЛ-АОС в группах радиационного риска с различным уровнем дозовой нагрузки на ЩЖ (286 и 53 сГр) статистически значимых различий не выявлено. Однако установлено, что при дозе 53 сГр все показатели системы ПОЛ-АОС находились либо на нижней границе нормы (МД), либо были снижены (ГП, АОА). Нами было высказано 2 гипотезы по поводу полученных данных: 1) отсутствие активации свободнорадикальных реакций при дозах инкорпорации радиоизотопов йода ЩЖ менее 100 сГр; 2) в условиях длительного хронического комбинированного радиационного воздействия наступают срыв и последующая декомпенсация в работе системы ПОЛ-АОС. С увеличением дозовой нагрузки на ЩЖ до 200 сГр и более прослеживалась четкая активация всех звеньев ПОЛ, что было подтверждено более высоким уровнем продуктов ПОЛ в сыворотке крови детей с большими дозовыми нагрузками. Корреляционный анализ подтвердил положительную корреляционную зависимость между величиной ПД ¹³¹I ЩЖ и показателями системы ПОЛ-АОС.

Исследование системы ПОЛ-АОС в зависимости от характера патологии ЩЖ у облученных детей (ДНЗ; АИТ) по сравнению с группой контроля (облученные и необлученные дети без патологии ЩЖ) показало:

1) в группе облученных детей без патологии ЩЖ средние значения показателей МД, ГП, АОА плазмы являлись самыми низкими, находились на нижней границе нормы или ниже уровня нормальных значений;

2) у детей с ДНЗ показатели антиоксидантного статуса соответствовали значениям ПОЛ-АОС у облученных детей без патологии ЩЖ;

3) наиболее выраженные нарушения в системе ПОЛ-АОС зарегистрированы у детей с патологией ЩЖ аутоиммунного генеза: тенденция к активизации патологических процессов свободнорадикального типа, повышение уровня продуктов ПОЛ и одновременная активизация неферментативного звена АОС в ответ на облучение. В то же время адекватный ответ со стороны АОС отсутствовал.

Из сказанного следует, что облученные дети являются группой риска по развитию тиреоидной патологии аутоиммунного генеза, в развитии которой одну из ведущих ролей занимает активизация патологических реакций свободнорадикального окисления.

Цитогенетические исследования у детей. У 35 пациентов (16 девочек и 19 мальчиков), подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях (плотность загрязнения почвы по ¹³⁷Cs 18 Кu/км²), в лимфоцитах периферической крови определяли уровень аберраций. Средний возраст детей на момент облучения составил 3,1 года, средний возраст на момент обследования — 16,4 года. Трое из обследованных детей были облучены in utero, другие — постнатально. У 21 из 35 пациентов обнаружена патология ЩЖ: у 9 детей — АИТ, у 1 ребенка — ДТЗ, у 9 человек — ДНЗ, у 2 детей — ДУЗ. В контрольную группу был включен 21 ребенок без патологии ЩЖ (11 девочек, 10 мальчиков), рожденных и проживающих в радиационно чистом контрольном районе. Средний возраст детей контрольной группы составил 12 лет.

Частота аберрантных клеток у облученных детей составляла 2,22 ± 0,38 %, что не превышало спонтанного уровня (2–3 %) и не отличалось от контроля (1,16 ± 1,1 %) (р > 0,05). Хроматидные аберрации выявлены у всех 35 облученных и были представлены одиночными хроматидными фрагментами. Частота хроматидных аберраций в группе облученных (0,61 ± 0,61) не отличалась от контроля (0,01 ± 0,01, р > 0,05). В то же время частота аберраций хромосомного типа у облученных, составлявшая 0,3400 ± 0,0016, превысила показатель в контроле — 0,003 ± 0,002 (р < 0,01). Аберрации хромосомного типа были представлены дицентриками и кольцами, инверсиями и транслокациями, парными хромосомными фрагментами и делециями. Прямая корреляционная зависимость средней степени выраженности установлена между аберрантными клетками и одиночными фрагментами (r = 0,6, p < 0,01), парными фрагментами и делециями (r = 0,5, p < 0,01). Между аберрантными клетками и дицентриками (кольцами) установлена прямая тесная корреляционная связь (r = 0,7, p < 0,01). С инверсиями и транслокациями корреляционная зависимость была слабой (r = 0,01, p > 0,05).

Таким образом, у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, даже в отдаленные сроки после аварии в лимфоцитах периферической крови обнаружены парные хромосомные фрагменты и делеции, дицентрики и кольца, инверсии и транслокации, что свидетельствовало о геномной нестабильности в потомках многократно поделившихся соматических клеток, структурно-функциональном непостоянстве генетического материала (что предположительно может вызвать внеплановую экспрессию/супрессию генов, генные и хромосомные мутации, нарушение геномного баланса и клеточные дисфункции). Обнаруженные дицентрики и кольца в лимфоцитах крови облученных как цитогенетические маркеры радиационного воздействия доказывали воздействие на геномы клеток мутагенного фактора радиационной природы.

В ходе исследования нами было установлено, что дицентрики, кольца, инверсии и транслокации регистрируются в лимфоцитах периферической крови облученных детей при ПД радиойода ЩЖ 50 сГр и более, тогда как при дозах менее 50 сГр и в контроле маркеры радиационного воздействия не были обнаружены. Корреляционный анализ не выявил зависимости частоты аберраций от поглощенной дозы радиойода ЩЖ детей, по крайней мере в диапазоне доз от 8 до 370 сГр. Сравнительный анализ цитогенетических нарушений установил, что группу высокого риска по развитию опухолей составляют лица, чья ЩЖ инкорпорировала радиоизотопы йода в дозе 50 сГр и более в связи с сохраняющейся у них высокой активностью мутационного процесса в соматических клетках. Частота и спектр аберраций в лимфоцитах периферической крови не отличались у детей с различными видами неопухолевой тиреоидной патологии аутоиммунного (АИТ и ДТЗ) и йододефицитного генеза (ДНЗ и ДУЗ) при сопоставлении с внутренним и внешним контролем.

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи средней степени выраженности между частотой аберрантных лимфоцитов периферической крови детей и индексом репарационной активности ДНК. Полученные данные доказывают: чем выше частота аберрантных клеток, тем в большей степени угнетена репарационная система ДНК геномов в ответ на внешнее воздействие (УФО и гамма-облучение, причем в первом случае наблюдаемая взаимосвязь являлась статистически значимой, во втором случае определена на уровне четких однонаправленных тенденций: r = –0,43, р < 0,05; r = –0,34, р > 0,05). Корреляционной зависимости между индексом репарационной активности ДНК при внешнем воздействии и частотой аберраций хроматидного типа (одиночные фрагменты) не установлено, однако выявлена четкая отрицательная корреляционная связь средней силы выраженности между аберрациями хромосомного типа и индексом репарационной активности ДНК. Показано, что чем более высокий уровень аберраций хромосомного типа (парные хромосомные фрагменты и делеции, дицентрики и кольца, инверсии и транслокации) в лимфоцитах периферической крови пациентов был зарегистрирован, тем в большей степени угнетена репарационная активность ДНК при внешнем гамма-воздействии (–0,41 ± 0,04, p < 0,05).

Исследования иммунитета у детей были проведены во всех группах радиационного риска. При исследовании гуморального иммунитета статистически значимых изменений концентраций IgG, IgA, IgM не найдено, однако выявлена тенденция к увеличению синтеза IgG и IgA у детей всех групп радиационного риска.

Средние уровни ЦИК были повышены по сравнению с контрольным показателем у лиц, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs более 15 Кu/км², детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля.

Для двух последних групп различия носили статистически значимый характер. Подъем уровней ЦИК у детей этих групп сопоставим с увеличением концентраций IgG и IgA и вероятнее всего отражает активное течение иммунных реакций, что характерно для хронических соматических и аутоиммунных процессов.

Различные отклонения функционального состояния фагоцитов выявлены у 91 % облученных детей. Дефекты бактерицидной функции обнаружены у 53 %, поглощения микроорганизмов — у 29 %; хемотаксиса моноцитов — у 65 % и нейтрофилов — у 39 % детей. Отсутствие активации кислородного метаболизма нейтрофилов в стимулированном НСТ-тесте зарегистрировано у 29 % детей. У 59 % детей нарушения функционального состояния фагоцитов являются сочетанными. Корреляционной взаимосвязи степени фагоцитарных дисфункций и зоны проживания детей (1-я зона — плотность загрязнения по ¹³⁷Cs до 15 Кu/км², 2-я зона — плотность загрязнения по ¹³⁷Cs более 15 Кu/км²) не установлено, однако выявлена зависимость между фагоцитарной дисфункцией и патологией ЩЖ. Отмечено, что у детей с ДНЗ степень дисфункции фагоцитов резко возрастала. Установлено, что параллельно увеличению числа выявленных дисфункций фагоцитов растет число клеточных и гуморальных иммунных дефектов: нейтро-, моно- и лимфопенических состояний, гипоиммуноглобулинемии, дефицита клеток регулирующих субпопуляций.

Тенденция к лейко- и лимфопении установлена у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs до 15 Кu/км²; детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs от 15 до 45 Кu/км²; детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля.

Статистически значимое снижение абсолютного количества лимфоцитов зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs до 15 Кu/км² (1,793 ± 0,231 х 10⁹/л, р < 0,05); у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs более 15 Кu/км² (1,728 ± 0,114 х 10⁹/л, р < 0,01), и у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (1,592 ± 0,384 х 10⁹/л, р < 0,05) по сравнению с контролем (2,573 ± 0,297 х 10⁹/л). Тенденция к лимфопении (абсолютное количество лимфоцитов 2,076 ± 0,170 х 10⁹/л, р > 0,05) обнаружена также у детей, облученных in utero.

Для большей информативности мы не только рассматривали полученные данные как самостоятельные значения, но и определяли отношение этих показателей к соответствующему контролю (контрольное значение принималось за 1). Такой подход способствовал стандартизации степени отклонения показателя от возрастной нормы.

Тенденция к лейкопении зарегистрирована у лиц, подвергавшихся воздействию радиоизотопов йода (подгруппы 1а, 1б, группы 3, 4), и детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Тенденция к лимфопении в большей степени проявляется при оценке абсолютного количества лимфоцитов.

Сопоставление относительного и абсолютного количества лимфоцитов у облученных детей установило высокую степень корреляции этих показателей (r = 0,912; р < 0,001), так же как и степень корреляции абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов (r = 0,871; р < 0,001). Степень корреляции относительного количества лимфоцитов и абсолютного количества лейкоцитов существенно ниже (r = 0,617; р < 0,01), то есть абсолютное количество лимфоцитов в большей степени определено снижением лимфопоэза, чем лейкопоэза.

Нарушения Т-клеточного звена иммунитета установлены у детей тех же групп радиационного риска, что и лимфопения (подгруппы 1а, 1б, группы 3, 4), и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами СD3, СD4, CD8. Причем если у детей, облученных in utero, изменения Т-клеточного звена иммунитета отмечены только на уровне тенденций, то в группе детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода постнатально, нарушения регулирующих звеньев иммунитета статистически значимо отличались от показателей контрольной группы. У детей, рожденных от облученных родителей, депрессия Т-клеточного звена иммунитета не выявлена.

Увеличение относительного числа Т-хелперов/индукторов у облученных детей по отношению к показателям в контрольной группе не выявлено. Среднее абсолютное количество Т-хелперов/индукторов во всех группах радиационного риска ниже, чем в контрольной группе (0,961 ± 0,141 х 10⁹/л), при этом статистически значимые различия получены для детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs до 15 Кu/км² (0,489 ± 0,092 х 10⁹/л, р < 0,05), и для детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля (0,363 ± 0,132 х 10⁹/л, р < 0,01).

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs более 15 Кu/км², и детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля, абсолютное количество цитотоксических клеток/супрессоров (CD8⁺-лимфоцитов) снижено (р < 0,01) по сравнению с контрольной группой, а относительное количество этих клеток не отличалось от показателей в контроле (p > 0,05) для всех групп. Кроме того, зарегистрирован чрезвычайно широкий диапазон колебаний показателя для детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях (подгруппы 1а и 1б), и детей, рожденных от облученных родителей (подгруппы 2а и 2б и 5-я группа), с чрезвычайно низкой нижней границей.

В результате пропорциональных изменений показателей регуляторных субпопуляций не отмечено преобладания ни супрессорного, ни хелперного потенциала. У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на территории с плотностью загрязнения почвы ¹³⁷Сs более 15 Кu/км², зарегистрировано некоторое повышение последнего.

Таким образом, нарушения Т-клеточного звена иммунитета зарегистрированы у детей тех же групп радиационного риска (подгруппы 1а и 1б, 3-я группа), что и лимфопения, и выражались снижением абсолютного числа клеток с маркерами СD3, СD4, CD8. Изменения Т-клеточного звена иммунитета в большей степени выявлены у детей, облученных радиоизотопами йода на этапе постнатального развития, по сравнению с детьми, облученными внутриутробно. У детей подгрупп 2а, 2б и 5-й группы радиационного риска (потомков облученных родителей) аналогичных нарушений иммунитета не обнаружено.

У лиц, непосредственно облученных в результате аварии на ЧАЭС в детском возрасте, в отдаленные сроки после катастрофы установлено угнетение В-клеточного звена иммунитета, в то время как у потомков облученных родителей наблюдается активизация В-клеточного звена иммунной системы. Вероятно, в случаях, когда отмечается угнетение В-клеточного звена иммунитета, происходит уменьшение поступления пре-В-клеток в циркуляцию, что может вызвать минимальные нарушения гуморального иммунитета и являться причиной хронических воспалительных заболеваний и одним из факторов развития аутоиммунной патологии.

Статистически значимых различий относительного количества HLA-DR⁺-лимфоцитов, отражающих активизацию гуморального звена иммунитета, не выявлено ни в одной группе. Статистически значимых различий относительного и абсолютного количества СD25⁺-лимфоцитов (клеток с рецепторами для IL-2) у детей всех групп наблюдения по сравнению с контрольной группой не обнаружено (р > 0,05), т.е. выраженного угнетения индукции иммунного ответа не отмечалось. Напротив, установлена тенденция к снижению количества клеток, вовлеченных в лейкоцитарную полипотентную активацию (клетки с маркером СD38), и пролиферирующих клеток (клетки с маркерами СD71). Статистически значимое снижение абсолютного количества этих клеток зарегистрировано у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, и у детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля. Не исключено, что выявленные состояния можно считать проявлением декомпенсации иммунных функций. Тенденции к снижению пролиферативной активности лимфоцитов отмечались во всех группах радиационного риска, кроме детей, эвакуированных из 30-километровой зоны и зоны жесткого контроля.

Таким образом, другим общим важным признаком иммунных нарушений, характерным для детей всех групп радиационного риска, следует считать наличие аномального иммуногенеза в виде универсальной и однонаправленной тенденции к снижению количества клеток с маркером полипотентной активации (клетки с маркером СD38) и пролиферирующих клеток (клетки с маркерами СD71). Цитологический феномен низкой пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови был характерен для детей всех групп радиационного риска: у большинства детей абсолютное количество лимфоцитов было снижено относительно возрастной нормы.

Выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость между клетками с маркером апоптоза и пролиферирующими клетками (СD71⁺-лимфоцитами) (r = –0,5952; р < 0,01). Нами установлено, что важнейшим признаком нарушения иммуногенеза, характерным для детей всех групп радиационного риска, являлось увеличение выхода в периферическую кровь клеток с маркерами запрограммированной гибели (СD95⁺-лимфоцитов) с параллельным уменьшением пролиферирующих клеток (СD71⁺-лимфоцитов), что, возможно, связано с перепроизводством «неполноценных» клеток и их активным выходом в циркуляцию. По-видимому, это явление следует рассматривать как феномен раннего старения клеток, однако не исключено, что имеет место защитный компенсаторный механизм, позволяющий ускорить выведение из циркуляции клеток с цитогенетическими и/или функциональными нарушениями.

Полученные данные, несмотря на отсутствие манифестных форм иммунодефицитного состояния у наблюдаемых, указывают на наличие аномалий ряда звеньев иммунитета у большинства детей групп радиационного риска, как непосредственно, так и опосредованно подвергшихся радиационному воздействию. По нашему мнению, потенциальными маркерами иммунотропности радиационного воздействия следует считать антигены: CD4, CD8, CD10, CD23, CD16, CD38, СВ71, CD95. В наибольшей степени аномалии различных звеньев иммунитета характерны для детей, подвергшихся облучению радиоизотопами йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях. Иммунные нарушения, обусловленные действием радиации, могут являться триггерным механизмом развития опухолей и аутоиммунных заболеваний, прежде всего ЩЖ. Поскольку перечисленные иммунные нарушения рассматриваются в качестве предпосылок для неопластических и аутоиммунных процессов, то дети, подвергшиеся острому облучению радиоизотопами йода и продолжающие проживать на радиоактивно-загрязненной территории, дети, облученные in utero, а также дети ликвидаторов аварии на ЧАЭС составляют группы высокого риска развития этих заболеваний.

Программа долгосрочного наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию радиации

Программа долгосрочного наблюдения за облученными детьми разработана нами с учетом структуры заболеваемости в различных когортах детей радиационного риска, распространенности и особенностей течения тиреоидной патологии в условиях сочетанного влияния радиации и йодного дефицита, основных показателей состояния адаптационной системы детского организма, подвергшегося облучению.

Программа включает несколько этапов оценки состояния здоровья облученных детей:

1) мониторинг демографо-эпидемиологических и клинико-эпидемиологических процессов (рождаемость, смертность, заболеваемость) на радиоактивно загрязненных территориях в сравнении с популяционными процессами;

2) формирование базы данных по дозам;

3) определение групп риска среди облученных детей и формирование баз данных радиационно-индуцированных заболеваний (рак щитовидной железы, аутоиммунные тиреопатии, врожденный гипотиреоз и т.д.);

4) разработка дифференцированных подходов к диспансерному наблюдению за детьми из различных когорт радиационного риска (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация), направленных на коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей и минимизацию выявленных нарушений.

При формировании программы научно обоснованы и предложены дифференцированные подходы к диагностике заболеваний ЩЖ, лечебно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям для детей различных когорт радиационного риска. Разработана и внедрена специализированная трехуровневая система диспансерного наблюдения, определяющая объем и порядок оказания медицинской помощи на всех этапах медицинского наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию ионизирующей радиации (основные положения представлены в серии приказов Министерства здравоохранения РФ 1991, 1995, 1997, 2000 гг.).

Определены уровни медицинского наблюдения: первый (районный), второй (областной), третий (федеральный), перечень диагностических методов, методик и стандартов оказания медицинской помощи детям с развившейся патологией ЩЖ или подозрением на эту патологию на каждом этапе медицинского наблюдения. Разработан алгоритм диагностики заболеваний ЩЖ в различных когортах наблюдения (рис. 1, 2).

Определен контингент лиц, подвергшихся воздействию радиойода в детском возрасте, подлежащий пожизненному диспансерному наблюдению эндокринологом в связи с высоким риском развития радиационно-индуцированной патологии ЩЖ.

Профилактика. Важнейшее профилактическое мероприятие, направленное на предупреждение заболеваний ЩЖ у детей, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на ЧАЭС или являющихся потомками облученных родителей, — ликвидация йодного дефицита. Восполнение йода в организме ребенка возможно: с питанием — массовая йодная профилактика с использованием в питании йодированной поваренной соли; применение в группах риска по развитию заболеваний ЩЖ таблетированных препаратов йода — групповая йодная профилактика; избирательное назначение таблетированных препаратов йода с профилактической целью — индивидуальная йодная профилактика. Все три положения программы профилактики являются действенными для детей, рожденных от облученных родителей и не подвергавшихся воздействию радиоизотопов йода: детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и детей, рожденных от облученных родителей — жителей радиоактивно загрязненных территорий.

У детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих в условиях йодного дефицита, с целью сохранения положительного йодного баланса в организме и предупреждения манифестации тиреоидной патологии аутоиммунного генеза профилактику йодной недостаточности следует проводить постоянным использованием йодированной соли в питании. Рекомендации по питанию могут также включать: использование в меню морской капусты, морской рыбы, морепродуктов с частотой не менее двух раз в неделю. Женщинам, подвергшимся воздействию радиоизотопов йода в детском возрасте и планирующим свою беременность, для предупреждения социально значимых нарушений здоровья у будущего ребенка рекомендован ежедневный прием таблетированных препаратов йодида калия в суточной дозе 200 мкг за 3–6 месяцев до беременности (или последние 3 месяца контрацепции), весь период беременности, весь период грудного вскармливания ребенка.

Рекомендации общего характера, включающие обеспечение полноценного сбалансированного питания, прием витаминно-минеральных комплексов в необходимых возрастных дозировках, соблюдение режима дня и питания, занятия физкультурой и спортом, ежедневные прогулки на свежем воздухе, являются едиными и направлены на сохранение здоровья и предупреждение заболеваний среди всех облученных детей. С целью элиминации радионуклидов из организма ребенка рекомендовано: употребление только экологически чистых продуктов, прошедших предварительный радиационный контроль, исключение или ограничение (только после прохождения радиационного контроля) продуктов, содержащих радионуклиды, — лесные ягоды и грибы.

Выводы

1. В структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, преобладают болезни эндокринной системы, органов пищеварения и дыхания. Установлено, что эндокринная патология является превалирующей в структуре заболеваемости детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода и проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, и детей, облученных in utero. Преобладание эндокринной патологии обусловлено заболеваниями щитовидной железы (диффузным нетоксическим зобом, раком щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом).

2. Увеличение частоты зоба у детей, проживающих на радиоактивно загрязненной территории в условиях йодного дефицита, обусловлено влиянием дополнительного антропогенного фактора радиационной природы (радиойода). Зобная эндемия у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, отличается напряженностью и тяжестью (частота зоба — 40 %, несмотря на легкий йодный дефицит (величина йодоурии — 69–84 мкг/л)), ранней манифестацией зоба (с 3-летнего возраста детей) с преобладанием среди заболевших лиц, облученных в возрасте 0–4 года, и выравниванием коэффициента Ленца — Бауэра.

3. Средняя доза радиойода, поглощенная щитовидной железой обследованных детей Брянской области, накопленная в результате аварии на ЧАЭС, составляет 63 сГр с диапазоном колебаний от 2 до 500 сГр. Формирование дозы определяется возрастом ребенка и не зависит от его пола. Накопление ¹³¹I щитовидной железой детей происходит по экспоненциальной зависимости. Критическим периодом максимального накопления ¹³¹I является возраст от 0 до 10 лет. Группой наиболее высокого риска по инкорпорации радиоактивного йода щитовидной железой являются дети в возрасте от 0 до 3 лет с риском максимальной реализации от 6 до 18 месяцев после рождения.

4. На йододефицитных территориях среди лиц, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода в возрасте от 0 до 18 лет и периоде пренатального развития (доза радиойода от 4 до 100 сГр), регистрируется рост заболеваемости раком щитовидной железы во втором пятилетнем периоде и тенденция к увеличению заболеваемости в третьем и четвертом пятилетних периодах, уровень которой превышает спонтанную заболеваемость раком за все годы наблюдения начиная с 1990 г.

5. Клинико-эпидемиологическими особенностями рака щитовидной железы у облученных являются: высокий уровень распространенности рака в популяции, наличие минимального латентного периода после факта радиационного облучения (5 лет), нивелирование половых различий, омоложение заболевания, преобладание высокодифференцированных форм, агрессивность течения, увеличение риска заболевания при инкорпорации радиоизотопов йода в дозе свыше 200 сГр.

6. Влияние ионизирующей радиации на иммунную систему ребенка определяется характером радиационного воздействия: дозой, качеством облучения, длительностью воздействия и путями поступления радионуклидов в организм.

7. Эффективным методом профилактики диффузного нетоксического зоба у детей, подвергшихся воздействию радиоизотопов йода, в условиях дефицита стабильного йода в природе является применение йодированной поваренной соли.