Международный эндокринологический журнал 6(18) 2008

Теория о метаболическом синдроме прошла сложный эволюционный путь на протяжении XX века. Впервые шведский врач E. Kylin в 1923 году описал синдром, получивший название «гипертензия — гипергликемия — гиперурикемия». В это же время советский ученый Г. Ланг указал на наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой. В середине XX века были выдвинуты первые предположения о причине взаимосвязи различных, на первый взгляд, нарушений. Так, Smith в своей монографии «Инсулин и атерома» выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Прототип метаболического синдрома был описан в 1966 году J. Camus, который называл сочетание у одних и тех же больных сахарного диабета, подагры и гиперлипидемии метаболическим трисиндромом (trisyndrome metabolique). В 1981 году восточногерманские ученые M. Hanefeld и W. Leonardt выдвинули классическую теорию о метаболическом синдроме (Das metabolische syndrom), в состав которого включались ожирение, гипертензия, гиперлипидемия, подагра, сахарный диабет 2-го типа. В 1979 году американский ученый De Fronzo, впервые применив эугликемический кламп-метод in vivo, доказал наличие инсулинорезистентности. В 1988 году на знаменитой Бантингской лекции американский ученый G. Reaven представил инсулинорезистентность основным патогенетическим звеном метаболического синдрома, обозначив его как «синдром X». Спустя 3 года R. Dе Frоnzo и S. Haffnеr предложили термин «синдром инсулинорезистентности», основываясь на патогенезе метаболического синдрома. В дальнейшем каскад метаболических нарушений получил название метаболического синдрома. Согласно литературным данным, метаболический синдром имеет 7 синонимов и 24 ученых считаются пионерами этой теории [1].

В 2005 году Международная федерация диабета дала новое определение метаболического синдрома, согласно которому метаболический синдром является сочетанием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления (рис. 1) [2].

Патогенетической основой метаболического синдрома является инсулинорезистентность [3]. Под инсулинорезистентностью подразумевают нарушение инсулинопосредованной утилизации глюкозы в трех органах (скелетные мышцы, жировая ткань и печень), где патофизиологические изменения зависят от природы действия инсулина в конкретном случае. Неправильный образ жизни (переедания с преобладанием в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, малоподвижный образ жизни и частые психоэмоциональные стрессы), то есть преобладание энергоприема над энергозатратами на фоне «бережливого» генотипа (или генетической предрасположенности), способствует отложению жира преимущественным распределением в абдоминальной (или висцеральной) области организма. На этом этапе инсулинорезистентность компенсирована за счет вырабатывания достаточного количества инсулина и нет отклонений в утилизации глюкозы. Однако активация симпатоадреналовой системы приводит к увеличению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Систематическое повышение артериального давления также усиливает степень инсулинорезистентности. Гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазму. Между тем усиление инсулинорезистентности/гиперинсулинемии способствует нарастанию (медленному) нарушения жирового обмена. Наряду с этим активизируется другой процесс: в жировых клетках происходит липолиз, что приводит к выбросу большого количества свободных жирных кислот, и в дальнейшем усиливается синтез липопротеидов очень низкой плотности (переносчик эндогенных триглицеридов). Этот процесс запускает цепь нарушений липидного спектра (увеличение уровня «плохого» холестерина и уменьшение «хорошего»). Метаболический синдром в течение нескольких лет (не менее 5 лет) может протекать без клинической манифестации нарушений углеводного обмена. К возникновению гипергликемии при метаболическом синдроме приводит нарастание инсулинорезистентности на фоне начинающегося снижения секреции инсулина, благодаря которому происходит декомпенсация утилизации глюкозы. С другой стороны, постоянно высокая концентрация свободных жирных кислот приводит к усилению продукции глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушению транспорта глюкозы внутрь клеток. В среднем срок формирования полного кластера метаболического синдрома составляет не менее 10 лет. Нарастание выраженности метаболического синдрома приводит к усилению активности воспалительных маркеров, тромбообразования и дисфункции эндотелия (рис. 2) [2, 4].

Критерии диагностики метаболического синдрома являются предметом широкой дискуссии. В разные годы экспертные комиссии ВОЗ (1998 год), Национального комитета США по холестерину (2001 год) и Международной федерации диабета (2005 год) предложили различные варианты критериев, которые на первый взгляд имеют схожую закономерность (табл. 1) [2]. При детальном анализе видны принципиальные различия этих определений. Так, в критериях ВОЗ главным компонентом метаболического синдрома является инсулинорезистентность (маркеры) или ее эквиваленты (манифестация нарушений углеводного обмена) в сочетании с двумя и более нарушениями (артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия, микpoальбуминурия). Критерии метаболического синдрома, принятые экспертами Национального комитета США по холестерину, можно назвать прорывом в клиническую практику. Принципиальным отличием этой резолюции является то, что в них не предусматривается определение инсулинорезистентности. Согласно этому определению, наличие трех и более из пяти факторов позволяет установить диагноз «метаболический синдром» (абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛВП, артериальная гипертензия и гипергликемия). Эти критерии нашли широкое применение в большинстве стран мира благодаря простоте использования в клинических условиях [4]. Новое предложение Международной федерации диабета вызвало неоднозначную реакцию среди ученых, поскольку для диагностики метаболического синдрома абдоминальное ожирение рассматривается в качестве главного компонента (в сочетании с двумя и более компонентами — гипергликемия, артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛВП) [5].

За последние 5 лет были проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования как в развитых странах, так и в некоторых странах Ближнего Востока и Азии, что позволяет рассуждать о распространенности метаболического синдрома. Проведение сравнительного анализа затруднено из-за применения различных критериев определения метаболического синдрома. Согласно метаанализу, проведенному американским ученым S. Grundy, метаболическим синдромом страдают 15–25 % взрослого населения планеты. Возраст, поведенческие факторы (в том числе этнические особенности), пол, расовая принадлежность и социальный статус играют важную роль в развитии метаболического синдрома (рис. 3). По прогнозу экспертов ВОЗ, в ближайшие 20 лет ожидается увеличение числа пациентов на 50 % [5, 6].

Недавно были получены предварительные результаты эпидемиологического исследования по выявлению метаболического синдрома в случайной выборке взрослого населения города Чебоксары (Чувашская Республика, РФ). Среди 1714 человек (39 % мужчин и 61 % женщин) в возрасте 30–69 лет у 314 (20,6 %) выявлен метаболический синдром. С возрастом число пациентов с метаболическим синдромом увеличивается. Артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение являются наиболее часто встречаемыми компонентами метаболического синдрома. У 50 % пациентов с метаболическим синдромом выявлено сочетание артериальной гипертензии, абдоминального ожирения и низкого уровня ХС ЛВП. В целом каждый четвертый пациент с метаболическим синдромом имеет различные проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Среди мужчин с метаболическим синдромом частота ИБС оказалась более высокой.

Одним из важных аргументов в изучении метаболического синдрома является его вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений Согласно данным скандинавского исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, длившегося 11 лет, среди больных с метаболическим синдромом риск развития ИБС в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [7]. В проспективном исследовании Botnia study была показана роль отдельных факторов риска и метаболического синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (табл. 2) [8]. Так, у пациентов с метаболическим синдромом риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта оказался в два раза выше по сравнению с отдельными факторами риска (они же являются компонентами метаболического синдрома). Связь метаболического синдрома с мозговым инсультом подтверждается и в исследовании ARIC study. Было показано, что у лиц с метаболическим синдромом инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой [9].

Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями сахарный диабет 2-го типа также рассматривается как осложнение метаболического синдрома. Американский ученый S. Haffnеr провел метаанализ трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS) продолжительностью 5–7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития сахарного диабета у различных групп с метаболическими нарушениями и предиабетом (НТГ). Было показано, что у лиц с метаболическим синдромом и НТГ риск развития сахарного диабета в 2,5 раза выше по сравнению с группой лиц с НТГ без метаболического синдрома (рис. 4) [10].

Таким образом, метаболический синдром является сочетанием нескольких мощных факторов риска атеросклероза, которые имеют патогенетическую взаимосвязь. Метаболический синдром широко распространен среди взрослого населения развитых и развивающихся стран мира. Своевременные выявление и коррекция метаболического синдрома играют важную роль для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний