Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Значне зростання поширеності тиреоїдної патології є тенденцією, загальновизнаною в сучасній ендокринології. У дитячій практиці абсолютна першість серед захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) належить дифузному нетоксичному зобу, найбільш вагомим фактором формування якого є йодний дефіцит [7, 10]. Існування дефіциту йоду в західних областях Україні ніколи не викликало сумнівів. Дослідження останніх років довели актуальність даної проблеми для великих промислових регіонів Центру та Сходу країни. Однак наукова дискусія щодо етіології зоба в мешканців цих областей триває [3, 4, 6, 14]. Визнання суттєвого впливу ендокринних дизрапторів довкілля на формування тиреоїдної патології спричинило формування скептичного ставлення до необхідності загальної йодної профілактики не тільки в населення, але й в окремих науковців та медичних працівників.

Однак проведені останнім часом експериментальні дослідження на щурах продемонстрували, що негативний вплив більшості зобогенів на щитоподібну залозу здійснюється шляхом зменшення інтратиреоїдного засвоєння йоду та порушення активації тироксину на периферії переважно дейодиназами печінки. Максимальної виразності ці ефекти набувають за умов недостатнього надходження йоду в організм. Отже, оптимізація йодного забезпечення є не тільки загальновизнаним способом постачання «будівельного матеріалу» для продукції тиреоїдних гормонів, а ще й своєрідним профілактичним заходом щодо впливу інших ендокринних дизрапторів. Експериментальні дослідження були підтверджені даними моніторингу ефективності масової йодної профілактики в розвинутих індустріальних країнах Західної Європи та Північної Америки [1, 6, 13].

Метою даного дослідження було оцінити вплив різних методів йодної профілактики на частоту йододефіцитних захворювань у молодших школярів, які постійно мешкають у промислових та шахтарських містах Луганської області.

Методи та матеріали

Роботу виконано в межах 30-кластерного дослідження дефіциту мікронутрієнтів на базі молодших класів загальноосвітніх шкіл Луганської області (за методологією ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2001 р.) [11]. Дослідження проводилося після одержання висновку етичної комісії при Луганському державному медичному університеті, згоди органів місцевої влади, вчителів та батьків дітей. Епідеміологічна частина передбачала: анкетування родин, проведення антропометрії дітей, пальпації щитоподібної залози, визначення її розмірів та структури за допомогою УЗД (Aloka SSD-1400 із лінійним датчиком із частотою 7,5 мГц), визначення добової йодурії (реакція Sandell — Kolthoff), проведення експрес-аналізу вмісту йоду в зразках солі, що використовується в домогосподарствах для приготування їжі (індикатори для йодованої солі ТОВ КНВП «Йод», ТУ У30215858.001-2001). Після обробки та аналізу отриманих клінічних та лабораторних даних робився письмовий висновок щодо наявності ознак ЙДЗ у кожної дитини та загальний висновок щодо ситуації в кластері. Проводилась зустріч-бесіда з батьками та вчителями дітей. Давалися загальні та індивідуальні рекомендації щодо профілактики та лікування патологічних станів, пов''язаних із дефіцитом йоду. Контрольні дослідження проводилися через 3, 6, 12 місяців.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати епідеміологічного дослідження, що проводилося співробітниками кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти ЛугДМУ в 2005–2008 рр., продемонстрували наявність у Луганській області ендемії легкого ступеня за станом йодного забезпечення населення (медіана йодурії 83 мкг/л). Частота зоба в дітей молодшого шкільного віку (саме вони є референтною групою для визначення рівня зобної ендемії) за даними УЗД при порівнянні із нормативами ВООЗ (2001), що затверджені для використання в Україні чинними стандартами надання допомоги дітям з ендокринними захворюваннями, склала 27,3 ± 2,1 %, що відповідає ендемії середньої тяжкості [8, 11]. Однак якщо співвіднести отримані результати вимірювання розмірів ЩЗ у обстежених дітей із новими стандартами Всесвітньої організації охорони здоров''я (ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2007 р.), понад 51,0 ± 2,4 % із них перевищуватиме 97-й перцентиль. Тобто кожній другій дитині молодшого шкільного віку промислових міст області можна буде встановити діагноз «зоб», що відповідає ендемії тяжкого ступеня [12]. Крім того, у 2007 р. у 0,04 ± 0,001 % новонароджених у Луганській області було встановлено діагноз уродженого гіпотиреозу. У регіоні, де населення отримує достатньо йоду з водою та продуктами харчування, народжується не більше 1 дитини з 4000 із цим патологічним станом (0,025 %). Перевищення цього показника майже вдвічі свідчить про наявність дефіциту йоду в раціоні матерів. Цей критерій уведений як додатковий маркер тяжкості йододефіцитних захворювань стандартами ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, 2007 [12]. Отже, у регіоні мають місце всі ознаки існування йодного дефіциту, відповідно, існують показання для проведення йодної профілактики.

Загальновизнані методи йодної профілактики — масовий, груповий та індивідуальний. Масова профілактика повинна охоплювати все населення країни, що потребує певної законодавчої бази. Групова та індивідуальна профілактика проводиться лише в групах підвищеного ризику розвитку йододефіцитних захворювань (діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують груддю) під певним медичним контролем.

Масова профілактика здійснюється шляхом збагачення продуктів харчування сполуками йоду, переважно йодидами та йодатами. Протягом останніх десятиріч йод додавали в хліб, олію, молоко, кисломолочні продукти тощо. Однак перевага традиційно віддається йодуванню солі. Сіль є продуктом, що вживається майже усім населенням Землі щоденно приблизно в однаковій кількості незалежно від пори року. Технології її йодування є досить надійними та недорогими, а виробництво концентрується в кожній країні в декількох крупних виробників, що полегшує здійснення контролю за якістю йодування. Додавання до солі йодату калію замість нестійкого йодиду дозволило подовжити строки зберігання йодованої солі та покращити якість страв, у які вона додається. Понад 120 країн світу обрали саме йодування солі як національну стратегію подолання йодного дефіциту. ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ рекомендують концентрацію йоду в солі на рівні 20–40 мг/кг із урахуванням типових умов зберігання та споживання: середній рівень вживання 10 г солі на людину щодня, 20 % втрат йоду під час транспортування й зберігання та 20 % — під час приготування їжі.

Україна є найбільшим у Європі виробником йодованої солі, рівні та якість йодування якої відповідають світовим стандартам. Майже 2/3 цього продукту експортується в інші країни. Однак законодавчої бази для проведення масової профілактики в Україні не існує, тому для українського споживача придбання йодованої солі залишається предметом вільного вибору [3, 4].

При проведенні анкетування сімей під час первинного дослідження було встановлено, що лише 25,3 ± 1,9 % респондентів, які мешкають у промислових та шахтарських містах Луганської області, постійно купують для приготуванні їжі в домогосподарстві саме йодовану сіль. У сільській місцевості такий вибір більш-менш стабільно роблять 16,7 ± 2,2 % опитаних. Проведення якісної реакції на наявність йоду в наданих зразках солі дало позитивний результат у 24,1 ± 1,9 % випадків у міських кластерах та в 13,3 ± 2,0 % (р < 0,05) — у сільських (рис. 1).

Серед аргументів на користь придбання йодованої солі респонденти, які віддавали перевагу саме такому вибору, у 100 % випадків указували на корисність продукту. Населення, яке традиційно купує нейодовану сіль, у 50,5 ± 2,0 % випадків навіть не замислюється над причинами такого вибору, в 20,7 ± 1,7 % випадків вважає, що додавання йоду псує смак та запах солі. Така ж кількість опитаних (20,7 ± 1,7 %) посилається на зниження якості консервації за умов використання йодованої солі. Серед причин придбання звичайної кухарської солі — недовіра до якості виготовлення та дотримання умов зберігання солі йодованої.

Порівняння значень медіани йодурії в дітей, батьки яких наголошували на постійному застосуванні йодованої солі в домогосподарстві, з аналогічним показником у школярів, родини яких купують цей продукт лише іноді або не купують зовсім, не виявило статистично значимої різниці (табл. 1). Не встановлено її й при порівнянні частоти зоба в дітей цих груп.

На наш погляд, причини низької ефективності застосування йодованої солі в окремих домогосподарствах із метою профілактики йододефіцитних захворювань полягають у сучасних тенденціях широкого вживання промислово вироблених продуктів харчування (ковбас, напівфабрикатів, кондитерських виробів тощо). За даними нашого опитування, ці продукти вживають щодня щонайменше 86,4 ± 1,4 % родин, які постійно мешкають у промислових містах області. Страви, що готуються безпосередньо в родині, діти їдять двічі на день лише в 36,7 ± 2,0 % випадків, більшість — 1 раз на добу (54,4 ± 2,1 %). Лише 8,9 ± 1,2 % дітей вживають їжу, приготовану виключно вдома. Оскільки харчова промисловість та заклади харчування, у тому числі і їдальні в школах, користуються виключно звичайною кухарською сіллю, дитина протягом доби отримує вдома не більше 3–4 грамів йодованої солі. З урахуванням втрат при зберіганні, транспортуванні та приготуванні їжі з такою дотацією до організму дитини надходить 45–65 мкг йоду, що в умовах йодного дефіциту є недостатнім [9].

Безумовно, має значення залежність частоти вживання йодованої солі населенням від її наявності чи відсутності в найближчих закладах торгівлі: 42,7 ± 2,1 % респондентів, які проживають постійно в містах та мають достатній доступ до торговельної мережі, під час анкетування вказували на проблеми з придбанням йодованої солі.

За критеріями ВООЗ/МРКЙДЗ, для усунення ЙДЗ необхідно, щоб йодована сіль доходила до всього населення та її вживали щодня щонайменше у 90 % домогосподарств. Крім того, у більшості країн, де проблема профілактики йододефіцитних захворювань вирішується на державному рівні, загальна обов''язкова йодизація всієї солі торкається й закладів громадського харчування, харчової промисловості та навіть солі, яка використовується для збагачення кормів у сільському господарстві [2, 11, 12].

Групова та індивідуальна профілактика йодного дефіциту проводиться препаратами, що містять добову норму йоду. Перевагами таких методів профілактики є можливість індивідуального дозування йоду залежно від вікових та фізіологічних потреб. Крім того, призначення препаратів йоду у фізіологічних дозах є стартовою терапією дифузного нетоксичного зоба, що дає змогу об''єднати лікувальні та профілактичні зусилля в регіонах із надзвичайно високою поширеністю тиреоїдної патології. Найбільшою проблемою при застосуванні фармацевтичних препаратів калію йодиду є необхідність довгострокового, майже постійного їх приймання в умовах неліквідованого йодного дефіциту, що потребує усвідомлення значимості довгострокових профілактичних заходів медичними працівниками та батьками дітей.

Призначення з профілактичною та лікувальною метою препаратів калію йодиду (Йодомарин 100) молодшим школярам Луганської області дозволило досягти високого комплайєнсу (постійне приймання препарату протягом року спостереження) в 16,7 ± 2,8 % дітей. 53,3 ± 3,7 % батьків віддали перевагу чергуванню 6–8-місячного приймання монопрепаратів із 2–3 сезонними курсами вітамінотерапії. У 18,2 ± 2,9 % дітей лікувальний комплайєнс був недостатнім (приймання Йодомарину 100 здійснювалося протягом 1–2 місяців). 8,3 ± 4,2 % родин залишилися прихильниками винятково дієтичної корекції (йодована сіль та морепродукти). У 3,5 ± 1,4 % випадків взаєморозуміння з родинами досягнуто не було, і йодна профілактика не проводилася взагалі.

Порівняльний аналіз базових даних у групах спостереження, сформованих залежно від тривалості курсу йодної профілактики, наведений у табл. 2.

Як тривале застосування монопрепарату калію йодиду (Йодомарин 100), так і чергування його приймання з вітамінними комплексами із фізіологічним вмістом йоду дозволяло нормалізувати стан йодного забезпечення за даними йодурії (рис. 2) та знизити частоту зоба в обстежених дітей молодшого шкільного віку (рис. 3). Нормалізація рівня екскреції йоду з сечею відбувалася відразу після призначення калію йодиду, а зменшення частоти зоба було зафіксоване лише при контрольному дослідженні через 6 місяців. За умов короткострокового приймання препарату суттєвих змін як у показниках впливу, так і в частоті зоба не спостерігалося.

Головним механізмом зворотного розвитку зоба при ліквідації йодного дефіциту є припинення стимуляції щитоподібної залози тиреотропним гормоном гіпофіза, зниження рівня якого в крові відбувається внаслідок підвищення тиреоїдного синтезу. Оскільки процес зменшення ЩЗ відбувається досить повільно, контроль ефективності лікування йодидами здійснюється не раніше ніж через 6 місяців терапії [5, 8, 10]. За наявності позитивної динаміки продовжується приймання калію йодиду в добовій дозі, за відсутності — до лікування додається L-тироксин. Після нормалізації розмірів щитоподібної залози дитині рекомендується довгострокове профілактичне приймання калію йодиду, доки в країні не проводяться заходи щодо масової профілактики йододефіцитних захворювань. Припинення йодної дотації із високою ймовірністю призводить до рецидиву захворювання, що мало місце в третій групі спостереження, у якій батьки припинили приймання Йодомарину 100 через 1–2 місяці від його призначення.

Отже, результати дослідження доводять, що стабільна профілактика препаратами калію йодиду та її поєднання з іншими профілактичними заходами, спрямованими на ліквідацію дефіциту мікронутрієнтів, дозволяє досягти зворотного розвитку дифузного нетоксичного зоба в значній кількості випадків та запобігати виникненню нових випадків захворювання в дітей, які постійно мешкають в умовах легкого йодного дефіциту та інтенсивного впливу ендокринних дизрапторів антропогенного походження.

Висновки

1. Існування йодного дефіциту легкого ступеня в промислових регіонах із високим антропогенним забрудненням середовища зумовлює необхідність проведення йодної профілактики.

2. Заходи масової профілактики шляхом йодизації солі є ефективними лише при прийнятті відповідних рішень на загальнодержавному або регіональному рівнях. Спорадичне використання йодованої солі в домогосподарствах не дає можливості ефективно покращити стан йодного забезпечити та знизити частоту ендемічного зоба у школярів молодшого шкільного віку.

3. В умовах відсутності в країні законодавчої бази для проведення масової йодної профілактики ефективною альтернативою є довгострокове приймання препаратів калію йодиду у фізіологічних добових дозуваннях у групах максимального ризику виникнення йододефіцитних захворювань (діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують груддю).