Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Вступ

Як відомо, в основі оптимізації навчально-трудової діяльності людини лежить поняття про астенічний синдром та нервово-психічне напруження [2, 4, 6]. Саме від оцінки рівнів стомлення та перевтоми, ступеня емоційного напруження під час освоєння складної навчальної програми великою мірою залежить якість життя дитини шкільного віку з хронічним соматичним захворюванням, її працездатність, адаптація до навчання і подальший прогноз захворювання [4].

Астенія (у перекладі з грецької мови asthenia — безсилля, слабкість), як відомо, супроводжує більшість хронічних захворювань соматичного та інфекційного генезу. Вона характеризується низкою синдромів, провідними серед яких є психовегетативні розлади та втомлюваність. Дані синдроми частіше виникають на фоні зниження загальної резистентності організму як результат звичних фізичних та розумово-емоційних навантажень, супроводжуються виснаженням основних інтелектуальних, мнестичних та когнітивних функцій ЦНС і зазвичай не зникають після відпочинку. Отже, організм хворого школяра вчасно та повністю не відновлюється, відчуття бадьорості та відновлення сил не спостерігаються [2, 5].

Сьогодні існують різні погляди на генез та механізми розвитку астенічного синдрому [4, 6, 7].

Так, вітчизняними психологами сформульовано близько 100 визначень поняття «стомлення» як вагомої складової симптомокомплексу. Зокрема, деякі вчені вважають, що стомлення, це особливий суб''єктивний стан, який переживає людина, і він складається з певних компонентів: відчуття слабосилля, розлади уваги, моторики, погіршення пам''яті та мислення, ослаблення волі та виникнення сонливості [4].

Проте спеціалістам, на думку окремих авторів, слід попереджати якраз не стомлення, а перевтому як стан, що межує з патологією [4]. Перевтома зазвичай виникає під впливом тривалої та виснажливої навчально-трудової діяльності, у той час як організму дитини надається зовсім мало часу для відпочинку і відновлення. Тоді ж з''являються порушення нормального функціонування всіх органів та систем, різкі зміни динамічного стереотипу школяра.

З іншого боку, ще на початку 80-х років у медичній літературі почали обговорювати провідну роль інфекційних факторів у розвитку астенічного синдрому. Велику увагу в цьому аспекті почали приділяти вірусу Епштейна — Барр [8, 9], рідше—вірусам Коксакі А і В. Окремі вчені схиляються до думки про можливу роль ентеро-, герпес-, ретро-, пікорна- чи аденовірусів в генезі астенічного синдрому [6]. Однак зараз можна стверджувати, що вірусна інфекція є лише своєрідним біологічним стресором, який впливає на азотистий обмін через порушення метаболізму кортизолу [8–10]. Як результат гіпоксії та ацидозу на клітинному рівні виникає енергетичне голодування всього організму. У такому випадку стан центральної нервової системи є досить нестійким, і велика кількість нервово-психічної енергії виділяється на підтримку її життєдіяльності. При виникненні астенічного синдрому у хворої дитини поступово настає виснаження компенсаторних механізмів, вичерпуються енергетичні резерви, зменшується кількість нервових імпульсів за одиницю часу. Різко погіршується пам''ять, порушуються емоційно-вольова сфера, мислення [3]. Таку дитину часто турбують невротичні реакції, емоційна нестійкість, дезорганізація поведінки та навіть спалахи агресії, звуження об''єму та концентрації уваги тощо.

З огляду на вище викладене важливим є дослідження психологічної складової астенічного синдрому при хронічній соматичній патології як пускового механізму можливого зриву компенсаторних процесів із метою профілактики та подальшої корекції даного стану.

Мета дослідження. Вивчити особливості астенічного синдрому в школярів з хронічною патологією травної, дихальної та ендокринної системи.

Матеріал та методи

Для реалізації мети було проведено комплексне обстеження 77 дітей з хронічною соматичною патологією віком від 7 до 18 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділеннях ОДКЛ м. Івано-Франківська. Серед обстежуваних у 23 виявлено цукровий діабет; у 26 дітей — бронхіальну астму, у 28 хворих констатовано виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. 70 дітей цього ж віку склали групу порівняння для дослідження психологічного статусу.

Усі хворі підлягали комплексу обстежень відповідно до протоколів, затверджених МОЗ України, щодо цих нозологій: обов''язкові загальноклінічні методи обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопія, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, щитоподібної залози; спірографія, визначення рівня глікемії, проведення глюкозотолерантного тесту та виявлення глюкозуричного профілю, ліпідного складу крові; консультації відповідних спеціалістів: невропатолога, окуліста, кардіолога.

Дослідження психоемоційного статусу проводилося з використанням методики оцінки нервово-психічної стійкості (методика «Прогноз» за В.А. Бодровим), Гіссенського питальника, методики Люшера. Психологічне обстежевання ми проводили три рази: на початку, всередині та наприкінці навчального року.

Методику «Прогноз» було розроблено з метою початкового орієнтовного виявлення осіб з ознаками нервово-психічної нестійкості; вона дозволяє виявити початкові симптоми порушень особистості, оцінити ймовірність їх розвитку та зародки біхевіоральних розладів у трудовій та навчальній діяльності. Методика містить 84 твердження, на кожне з яких обстежуваний відповідає «так» або «ні». Результати обстеження фіксуються в балах (кількісно), і на цій підставі вже формується висновок про рівень нервово-психічної стійкості кожного окремого обстежуваного. Існує також можливість уточнити окремі біографічні дані пацієнта, особливості поведінкових реакцій та стан психічної діяльності.

Гіссенський питальник призначений для дослідження інтенсивності емоційно забарвлених скарг з приводу фізичного самопочуття людини (визначення так званого суб''єктивного рівня захворювання). Ці прояви емоційного стереотипу відображають захворювання, що складають шкали «виснаження», «шлункові скарги» (синдром нервових (психосоматичних) та шлункових (епігастральний синдром) захворювань), «біль у різних частинах тіла» або «ревматичний фактор». Отже, можна характеризувати алгічні або спастичні страждання пацієнта; серцеві скарги, які вказують на локалізацію патологічних змін у серцево-судинній системі; «тиск» (інтенсивність) скарг (сума всіх наведених у тестовій методиці скарг та інтегральна оцінка 4 попередніх шкал). За цими шкалами можна також підтвердити ознаки фізичного нездужання, яке відчуває людина.

Тест Люшера застосовувався нами для визначення ступеня хронічного психоемоційного стресу.

Результати дослідження та їх аналіз

Серед обстежених нами дітей з хронічною соматичною патологією, за винятком групи з ендокринологічними захворюваннями, переважали хлопчики — 34 (44,1 %). Вони в 1,5 раза тяжче за дівчаток переживали сам факт хвороби, демонструючи гіршу успішність у навчанні і швидше виснажуючись емоційно, особливо наприкінці семестру. Вірогідних статевих відмінностей в групі здорових дітей нами виявлено не було.

Серед хворих підлітків, які перебували під нашим спостереженням, переважали пацієнти віком 13–15 років, причому ранній дебют захворювання був наявним у 70 % випадків (табл. 1).

При цьому в 17 (73,9 %) хворих діагностовано цукровий діабет у стадії субкомпенсації, у 4 (17,4 %) пацієнтів — у стадії декомпенсації і лише в 2 (8,7 %) — у стадії компенсації хвороби. Фазу загострення виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (наявність свіжої виразки) відзначено в 21 обстежуваного хворого (75 %), неповна клінічна ремісія (початок епітелізації виразкового дефекту) — у 5 хворих (17,8 %), ускладнення у вигляді кровотечі — у 2 хворих (7,1 %). Середньотяжкий перебіг бронхіальної астми виявлено в більшості хворих цієї групи (61,5 %), тяжкий— у 8 (30,7 %) дітей.

Поряд із цим мало місце пізнє звертання до лікаря, зокрема, серед дітей з цукровим діабетом та бронхіальною астмою (65,2 та 69,2 % відповідно). Звертає на себе увагу також вища частота звернень по медичну допомогу серед дітей з середньотяжким та тяжким перебігом бронхіальної астми — 5–8 разів на рік. Близько 67,8 % дітей, переважно з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, лікувалися амбулаторно чи вдома за допомогою симптоматичних засобів, пояснюючи це недовірою до лікаря, дефіцитом часу чи небажанням робити ендоскопічне обстеження.

В анамнезі 88,2 % хворих із тяжким перебігом цукрового діабету була встановлена самовільна відміна або неправильне дозування інсуліну. У пацієнтів із виразковою хворобою протягом останніх 5–8 років виявлялися епізоди функціональної або органічної неерозивної патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. У групі дітей з бронхіальною астмою вірогідно частіше спостерігалися повторні епізоди рецидивуючого обструктивного бронхіту (у 50 % випадків), прояви атопічного дерматиту відзначено в 47,8 % хворих. Несприятливий преморбідний фон у вигляді рахіту чи гіпотрофії було констатовано в 49,3 % хворих із хронічною соматичною патологією. Серед хворих дітей також виявлене більш часте неконтрольоване вживання ліків, зокрема антибіотиків, порівняно зі здоровими (70,1 проти 64,3 % відповідно).

Обтяжений спадковий анамнез було встановлено у 68 % хворих із хронічними соматичними захворюваннями.

Тривалість захворювань до моменту надходження до стаціонару в середньому складала 1–5 років (табл. 2).

Слід зазначити, що зі збільшенням тривалості захворювання в усіх дітей з хронічною соматичною патологією, особливо цукровим діабетом та бронхіальною астмою, спостерігаються розлади самооцінки та самоконтролю, низька мотивація до навчання та відсутність віри в успішне лікування. У 75 % хворих констатовані різні порушення когнітивної, поведінкової та емоційної сфери, особливо серед хлопчиків із виразковою хворобою у фазі загострення (відмічаються підвищені рівні агресії в 26,3 % хлопчиків).

Серед дітей з цукровим діабетом нерідко відзначалися підвищена чутливість, прихована чи явна тривожність, замкнутість. Серед таких підлітків ще на ранніх етапах хвороби відзначали наявність конфліктів із дорослими в родині та школі. Поряд із цим вони залишалися досить серйозними, були позбавлені дитячої безпосередності, відповідально ставилися до виконання всіх завдань, передбачених шкільною програмою, але водночас важко сприймали будь-яку критику на свою адресу. У групі дітей з бронхіальною астмою вірогідно частіше виявлялися високі рівні особистісної та ситуативної тривожності, що були особливо помітними перед екзаменами, розв''язанням тестових завдань підвищеного рівня складності тощо. Цікавим виявився той факт, що в 53,8 % дітей з бронхіальною астмою батьки перебували на грані розлучення, що лише поглибило наявну психологічну дезадаптацію, сприяло погіршенню результатів у навчанні. Діти з виразковою хворобою неодноразово вказували на виражений больовий абдомінальний синдром, що посилювався після уроку фізкультури чи порушення дієти. Він значною мірою впливав на успішність протягом навчального року, спричиняючи як фізичний, так і психологічний дискомфорт.

Як видно з табл. 3, у всіх дітей з хронічною соматичною патологією, як і у здорових підлітків, спостерігаються підвищена втомлюваність та загальна слабкість, які не зникають навіть після тривалого відпочинку. У здорових підлітків, за нашими даними, частота симптомів наростає до середини семестру і дещо зменшується перед екзаменами.

Для всіх дітей характерна психоемоційна нестабільність. Однак у здорових дітей (88,6 %) вона має менш виражений характер на початку навчального року, поступово наростаючи в процесі навчання. Більшість обстежених нами дітей скаржились на труднощі під час виконання звичних завдань. При цьому у хворих школярів спостерігалася пасивність, рідше — спалахи немотивованої трудової активності. Серед здорових підлітків даної симптоматики ми не виявили.

Як відомо, зворотний ментизм — це стан крайнього психічного виснаження, що супроводжується неконтрольованим потоком яскравих образів, думок, уявлень, спогадів. Його основні ознаки ми частіше спостерігали в пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, особливо зі стажем хвороби понад 1 рік чи за наявності ускладнень у вигляді шлункової кровотечі.

Слід відмітити, що вегетативні розлади відмічені нами в усіх хворих дітей. Серед підлітків із бронхіальною астмою в період загострення відмічалося переважання симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що клінічно проявляється червоним дермографізмом, тахікардією. Дана симптоматика поряд зі зниженням парасимпатичної активності спостерігається, як правило, у дітей з тяжким перебігом захворювання наприкінці семестру. Ці діти частіше скаржилися на перевантаження внаслідок складності шкільної програми, нестачу часу на виконання основних завдань, тривалі пропуски занять через погіршення самопочуття. У близько 73,1 % дітей з тяжким перебігом бронхіальної астми відзначено часту госпіталізацію протягом року — до 4–5 разів на рік, при цьому період ремісії у перервах між госпіталізаціями становив не більше 1 місяця. Лімфаденопатія відмічалася вірогідно рідше (у 3,1 % хворих).

У хворих дітей частіше, ніж у здорових, зазнають деформації індивідуально-психологічні риси особистості, змінюється ставлення до себе, погіршуються шкільні та внутрішньосімейні стосунки. Нами відзначалися агресія, самотність, відчуття страху власної професійної непридатності, особливо серед старшокласників (30 % хворих). У таких дітей думки постійно фіксувалися на власній інвалідності, особливо в групі дітей з бронхіальною астмою та цукровим діабетом. Цей статус, на думку більшості обстежених з бронхіальною астмою та цукровим діабетом, лише свідчить про їх фізичну неповноцінність та неможливість подальшого працевлаштування за обраним фахом. Діти з тривалим стажем захворювання також висловлювали побоювання щодо вірогідних ускладнень своєї патології.

За даними батареї психологічних методик, проведених як серед хворих, так і серед здорових дітей, нами констатовано різні ступені психоемоційного виснаження та нервово-психічного напруження.

За даними Гіссенського питальника нами було встановлено в 1,5 раза вищий ступінь інтенсивності скарг (130 балів) у 72,5 % дітей з хронічною соматичною патологією порівняно з даними у здорових дітей (норма — від 0 до 96 балів). Відзначалося вірогідне підвищення балів за шкалою «виснаження» (56 балів) у 83,2 % дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, у 84 % дітей з цукровим діабетом та 78,8 % з бронхіальною астмою. Зросла кількість балів за шкалою «шлункові скарги» та «серцеві скарги» у 78,8 % підлітків із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (80 балів). Норма для перших чотирьох шкал — у діапазоні від 0 до 24 балів відповідно.

Згідно з результатами обстеження за методикою «Прогноз», у багатьох дітей з хронічною соматичною патологією встановлено переважання задовільного та незадовільного рівня нервово-психічної стійкості (НПС) (відповідно ІІІ і І V групи нервово-психічної нестійкості — НПН). Так, серед дітей з цукровим діабетом та бронхіальною астмою, переважно в стадії субкомпенсації, частіше спостерігалися ІІ та ІІІ групи нервово-психічної нестійкості (42,4 та 56,5 % відповідно). ІІІ група нервово-психічної нестійкості характеризується, зокрема, періодичними зривами при виникненні певних екстремальних ситуацій (звичне загострення хвороби, поява ускладнень, різке погіршення стану). При цьому оцінка результатів за 10-бальною шкалою склала 5 балів. Прогноз за результатами обстежень був мало сприятливим. І V група проявлялася незадовільним рівнем нервово-психічної стійкості з високим ризиком нервово-психічних зривів, що диктувало потребу в залученні певних спеціалістів (психіатра та невропатолога). Сума балів склала 2. Прогноз у цьому разі є несприятливим. Лише в 1,1 % хворих із бронхіальною астмою було підтверджено ІІ групу НПН, що характеризувалася доброю НПС з малоймовірними зривами. Кількість балів становила 7. Прогноз для цього рівня НПН є сприятливим.

Серед дітей з виразковою хворобою також частіше відмічалася ІІ група НПН (60,7 %), яка проявлялася доброю нервово-психічною стійкістю з малоймовірними зривами. При цьому прогноз досить сприятливий. Обстежені з середньотяжким та особливо тяжким перебігом бронхіальної астми належали до І V групи. При цьому відмічалася незадовільна НПС. Деякі хворі (26,1 %) з астматичним статусом в анамнезі потребували корекції психологічного стану.

За даними тесту Люшера у дітей з бронхіальною астмою та виразковою хворобою дванадцятипалої кишки встановлено наявність хронічного психоемоційного напруження, що наростало приблизно з середини до кінця семестру: середній рівень тривожності, за результатами цього тесту, коливався від 1,2 ± 0,1 до 4,2 ± 1,3 бала, отже, стрес лише наростав. При проведенні цього тесту серед дітей з цукровим діабетом було встановлено певну кореляцію між тривалістю захворювання, вираженістю астенічного синдрому та вибором кольорів, що відповідає даним літератури (Ю.Г. Самойлова).   Основні кольори переміщалися хворими дітьми на лідерські позиції, в той час як додаткові зустрічалися вкінці ряду. Наявність їх поміж основними засвідчила лише пошук виходу з ситуації, що склалася, і такий вибір хворих дітей, особливо з тривалістю захворювання менше 5 років, було продиктовано необхідністю залучення компенсаторних механізмів. Вибір кольорів залежав також і від часу обстеження. Так, більшість хворих дітей (72,7 %) надавала перевагу сіро-чорній кольоровій гамі протягом усього навчання. У здорових дітей таке превалювання було встановлене лише наприкінці навчального року, а в 53 % практично здорових дітей констатовано добру адаптованість до стресу та виявлені достатні резервні можливості для навчальної діяльності.

Висновки

1. Астенія переважно зустрічається при хронічній соматичній патології, і провідними її синдромами є втомлюваність та психоемоційні розлади.

2. У більшості дітей з хронічними соматичними захво рюваннями відзначаються порушення адаптації, розлади когнітивної, емоційної, вольової та поведінкової сфер, що суттєво впливає на засвоєння навчальної програми, сприяє зниженню працездатності та погіршенню самопочуття.

3. Розуміння механізмів виникнення астенічного синдрому та оцінка ступеня його активності при різних захворюваннях дозволить лікарю спільно з психологом шукати шляхи корекції даного стану, що запобігатиме погіршенню перебігу та ускладненням основного захворювання.