Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Введение

Антибактериальные препараты достаточно часто используются в амбулаторной педиатрической практике для лечения острых, рецидивирующих, хронических инфекций респираторного тракта и мочевыводящих путей. По стоимости лекарственной терапии антибиотики выходят на первое место при лечении таких заболеваний, как отит, гайморит, тонзиллит, бронхит, пиелонефрит.

Наличие и разнообразие удобных детских лекарственных форм антибактериальных препаратов (сиропы, суспензии, таблетки) для приема внутрь позволяет в амбулаторной практике отказаться от парентерального введения антибиотиков, т.е. применять щадящие режимы антибиотикотерапии.

В данной статье представлены современные подходы в антибиотикотерапии острых и рецидивирующих инфекций с учетом особенностей клинической ситуации и предшествующего лечения.

Основные положения антибиотикотерапии внебольничных бактериальных инфекций у детей

1. Внебольничные бактериальные инфекции развиваются в домашних условиях и вызваны негоспитальной микрофлорой.

2. Современные схемы терапии включают правильные режимы дозирования пероральных детских форм антибактериальных препаратов, которые по переносимости, вкусовым качествам и кратности приема являются щадящими для детей и удобными для родителей.

3. В настоящее время существует достаточный арсенал антибактериальных препаратов для использования в амбулаторной педиатрической практике, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. Поэтому при внебольничных инфекциях не показано (чаще противопоказано) назначение таких ото- и нефротоксичных антибиотиков, как гентамицин.

4. С целью сдерживания роста резистентности антибиотики группы макролидов назначаются ограниченно. Макролиды показаны при явной клинической картине или подозрении на инфекцию, вызванную атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии), или в случае аллергии на бета-лактамы.

5. Рецидивы бактериальных инфекций у детей, как правило, связаны с неэффективностью предшествующей антибиотикотерапии традиционными пре паратами первого ряда (ко-тримоксазол, макролиды, незащищенные полусинтетические пенициллины и др.) из-за резистентности микроорганизмов. При рецидивирующих инфекциях в амбулаторной практике рекомендуются антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы: это ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил, цефаклор).

Особенности этиологии рецидивирующих инфекций

Отит

Повторные воспаления среднего уха чаще всего развиваются у детей со сниженной иммунореактивностью (чаще транзиторной), часто болеющих вирусными респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, при наличии сопутствующих заболеваний (экссудативный диатез, герпетическая инфекция).

Основными возбудителями как острого, так и рецидивирующего отита являются Streptococcus pneumoniae (20–40 %), Haemophilus influenzae (10–30 %), Moraxella catarrhalis (5–15 %), реже — анаэробы, Staphylococcus aureus. Установлено, что более 90 % штаммов Moraxella catarrhalis и 17 % штаммов Haemophilus influenzae (гемофильной палочки) продуцируют бета-лактамазы (The Alexander Project, 1998–2000).

Гайморит

Одну из сложных проблем составляют часто болеющие дети, имеющие в анамнезе многократные эпизоды заражения бактериальными инфекциями верхних дыхательных путей. Половину таких случаев сопровождают латентные или явные синуситы. Рецидивирующий гайморит диагностируется, если эпизоды острого синусита случаются более двух раз в год; хронический — при длительности эпизода синусита более 3 месяцев (при обострении усиливаются существующие симптомы или появляются новые).

Основными возбудителями острых синуситов являются: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже анаэробы, Moraxella catarrhalis. При переходе заболевания в рецидивирующую или хроническую форму участие анаэробов в развитии рецидивов составляет около 70 % (I. Brook, 1996). Важно подчеркнуть, что для анаэробов характерна природная продукция бета-лактамаз.

При острых инфекциях пневмококки и гемофильная палочка сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: в России среди Streptococcus pneumoniae 100 % штаммов чувствительны к амоксициллину, амоксициллину/кла вуланату, 99 % штаммов — к цефуроксиму, 94–96 % штаммов — к пенициллину, 92 % — к цефаклору; среди Haemophilus influenzae 100 % штаммов чувствительны к амоксициллину/клавуланату, 96 % — к амоксициллину, 83 % — к цефуроксиму. При рецидивирующих и хронических инфекциях вероятность носительства резистентных возбудителей резко возрастает.

Частое использование ко-тримоксазола (бисептол, бактрим, септрин) в амбулаторной практике при лечении острых респираторных инфекций привело к тому, что на сегодняшний день более 40 % штаммов пневмококков и 20 % штаммов гемофильной палочки являются резистентными к ко-тримоксазолу (бисептолу).

Традиционное применение пенициллина, ампициллина, амоксициллина при острых бактериальных инфекциях также резко снижает их шансы на успех. В случае рецидивирующего течения заболевания в условиях продукции бета-лактамаз различными микроорганизмами эффективность лечения традиционными антибиотиками (незащищенные пенициллины, макролиды, ко-тримоксазол и др.) также резко снижается.

Тонзиллит

В группе часто болеющих детей в возрасте 2–6 лет хронический тонзиллит развивается почти у 40 %, тогда как в группе эпизодически болеющих детей — в 2 раза реже. При рецидивирующих тонзиллитах бета-гемолитический стрептококк выделяют у 50 % детей, в том числе в ассоциации со Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae. Резистентность бета-гемолитического стрептококка группы А к макролидам в России составляет 13–17 %.

Частые обострения хронического тонзиллита у детей старшего возраста обычно вызываются ассоциацией различных возбудителей, так называемых дыхательных патогенов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae), с анаэробами, продуцирующими бета-лактамазы.

Бронхит

В тех случаях, когда нормальная защитная функция эпителия бронхов нарушается, происходит постепенное заселение слизистой микроорганизмами. Чаще всего колонизирует бронхи гемофильная палочка, являясь ведущим возбудителем обострений хронического бронхита. Гемофильная палочка встречается в ряде случаев в ассоциации со Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Как уже говорилось, гемофильная палочка и моракселла, как правило, продуцируют бета-лактамазы.

В этиологии рецидивирующих бронхитов определенная роль принадлежит также внутриклеточным возбудителям (микоплазмам, хламидиям).

Пиелонефрит

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. При длительном анамнезе заболевания в генезе воспаления почечной паренхимы принимают участие также анаэробные микроорганизмы. Согласно данным проведенного в России исследования по изучению чувствительности основных уропатогенов к пероральным антибиотикам у детей (АРМИД), среди E.coli 51 % штаммов резистентны к амоксициллину, 36 % штаммов резистентны к ко-тримоксазолу.

При выборе антимикробного препарата в острой фазе заболевания предпочтение следует отдать не уросептикам, а антибиотикам, причем таким, которые сохраняют высокую активность в отношении всех основных возбудителей, включая продуцирующих бета-лактамазы (амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму).

Алгоритм амбулаторной антибиотико терапии респираторных инфекций у детей: отит, синусит, тонзиллит, бронхит, пневмония (рис. 1)

Наиболее часто в практике участкового педиатра выбор стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии основывается на клинических проявлениях заболевания. Среди всех клинических ситуаций можно выделить 3 основные группы, определяющие выбор стартового препарата. Так, при впервые возникшем эпизоде респираторной инфекции, который протекает в легкой форме у ребенка без антибактериальной терапии в анамнезе, препаратом выбора является амоксициллин. Амоксициллин обладает высокой активностью против пневмококка, лучше по сравнению с ампициллином всасывается из кишечника.

Если же ребенок ранее получал антибиотики, относится к группе часто болеющих детей, имеет случаи рецидивов или тяжелое течение заболевания, препаратами стартовой терапии будут защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор). Амоксициллин/клавуланат обладает широким спектром антибактериального действия (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), действует бактерицидно; является активным не только в отношении основных аэробных возбудителей, но и в отношении большинства беталактамазопродуцирующих анаэробов. Альтернативные препараты для перорального приема — цефалоспорины II поколения в отличие от амоксициллина/клавуланата не действуют на анаэробы. С одной стороны, в этом есть положительная сторона — минимальный риск дисбиотических нарушений. В то же время отсутствие антианаэробной активности может стать причиной неудач при хронических инфекциях, в этиологии которых анаэробные бактерии играют существенную роль (синуситы, отиты). Цефаклор в отличие от цефуроксима менее устойчив к действию бета-лактамаз, менее активен в отношении пневмококков, гемофильной палочки и моракселлы.

Макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин), активные в отношении внутриклеточных возбудителей, являются препаратами выбора при выраженных клинических проявлениях инфекции, вызванной такими атипичными возбудителями, как хламидии, микоплазмы. Макролиды также назначают при подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию бронхита или пневмонии, на что могут указывать затяжное течение заболевания, субфебрильная температура тела и отсутствие эффективности от предшествующей терапии бета-лактамными антибиотиками.

Адекватность стартовой антибактериальной терапии оценивается в течение первых 3 дней лечения. При положительной динамике клинической картины заболевания проводится полный курс назначенного антибиотика.

В случае отсутствия эффекта в течение 3 суток от начала терапии необходимо оценить возможные причины неудачи и провести смену антибиотика в соответствии с предложенным алгоритмом.

Наиболее частой причиной клинической неэффективности амоксициллина является разрушение антибиотика бета-лактамазами бактерий. В этом случае последующую терапию составляют защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор), устойчивые к действию бета-лактамаз.

Особо следует отметить случаи неэффективности вышеперечисленных схем эмпирической терапии, связанные с участием в воспалительном процессе полирезистентных микроорганизмов: «проблемных» стафилококков или пенициллинрезистентного пневмококка. Обе эти клинические ситуации выявляются при проведении микробиологического обследования. Пр и участии в процессе «проблемных» стафилококков назначается пероральная терапия фузидином или рифампицином. В случае выделения пенициллинрезистентного пневмококка у детей с рецидивирующими отитом, синуситом проводят терапию высокими дозами амоксициллина/клавуланата (90–120 мг/кг/сутки). При пневмонии, вызванной пенициллинрезистентным пневмококком, рекомендуются госпитализация и парентеральная терапия цефтриаксоном или ванкомицином.

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей у детей (рис. 2)

При лечении пиелонефрита у детей ампициллином или цефалоспоринами I поколения одной из причин неудачи является беталактамазопродуцирующая активность грамотрицательных микроорганизмов, в частности кишечной палочки, которая приводит к ферментативному разрушению незащищенных бета-лактамных антибиотиков. Особенно часто это встречается среди детей, ранее леченных препаратами пенициллиновой группы. Кроме того, крайне нежелательно для детей с урологической патологией нарушение микробиоценоза кишечника, что нередко сопутствует терапии ампициллином.

Среди инфекций мочевыводящих путей также можно выделить 3 клинические ситуации. Так, при острых и рецидивирующих циститах у детей старше 5 лет в качестве эмпирической терапии может с успехом применяться фосфомицин трометамол. При лечении острого или обострения хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях целесообразно отдавать предпочтение ингибиторзащищенному пенициллину (амоксициллину/клавуланату) или цефалоспорину II поколения (цефуроксиму). При упорных рецидивах пиелонефрита врачи нередко прибегают к назначению цефалоспоринов III поколения в комбинации с аминогликозидами. Такая схема терапии требует парентерального введения препаратов, хотя по эффективности сопоставима с более щадящими режимами терапии на основе пероральных ингибиторозащищенных пенициллинов. Применение последних значительно более обоснованно, прежде всего с позиций безопасности с учетом потенциальной нефротоксичности гентамицина в условиях воспаления в почках.

У пациентов с рецидивами инфекции мочевыводящих путей после предшествующих госпитализаций и курсов антибактериальной терапии высока вероятность участия резистентных к базовым антибиотикам возбудителей, поэтому препаратами выбора в этой ситуации являются пероральный цефалоспорин III поколения (цефиксим), а для детей старше 14 лет — фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Неудачи эмпирической антибиотикотерапии чаще всего связаны с такими возбудителями, как «проблемные» (полирезистентные) грамотрицательные бактерии, энтерококки, грибы рода Candida. Подбор последующей антибактериальной терапии целесообразно проводить в условиях специализированного отделения на основании данных микробиологического обследования.

Режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов

При назначении антибиотиков важным является не только выбор препарата с соответствующим спектром антибактериальной активности, но и соблюдение рекомендаций по правильной дозировке и оптимальной кратности приема (табл. 1). Нарушение режима дозирования антибиотиков (разовая доза, кратность и длительность приема) существенно снижает эффективность проводимой антибактериальной терапии. Применение недостаточных доз антибактериальных препаратов может способствовать персистенции возбудителей и селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Для детей в домашних условиях следует использовать специальные лекарственные формы антибиотиков, например суспензии с различными фруктовыми вкусами. Применение форм антибиотиков для 1–2-кратного приема в сутки оказывает положительное влияние на соблюдение пациентами предписаний врача. Одно-двукратный прием антибиотика удобен не только для самого ребенка, но и для его родителей: чаще соблюдается правильный режим дозирования, ниже вероятность пропуска препарата. Применение двукратных форм амоксициллина/клавуланата позволяет также значительно снизить частоту побочных эффектов.

Необходимо также соблюдение длительности курса терапии (табл. 2).