Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные. Органическая патология связана с повреждением структуры того или иного органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах от грубой аномалии до энзимопатии [15]. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений пищеварения по D.A. Drossman (1994), они представляют собой «разную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». Аналогичное определение представлено в Римских критериях II и Международном консенсусе по функциональным заболеваниям органов пищеварения (1999 г.). Функциональные нарушения являются «нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с изменением регуляции нарушенной функции» [8]. Именно это определение представляется наиболее приемлемым для практической деятельности, так как причину функциональных нарушений связывают с особенностями регуляции (нервной, гуморальной).

Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей была принята на ХI Конгрессе детских гастроэнтерологов России в рамках проекта Римские критерии II (2004 г.)

Рабочая классификация функциональных заболеваний органов пищеварения у детей (ХI Конгресс детских гастроэнтерологов, Москва, 2004)

I. Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой:

1.1. Регургитация

1.2. Руминация

1.3. Циклическая (функциональна) рвота

1.4. Аэрофагия

II. Функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью:

2.1. Функциональная диспепсия

2.2. Синдром раздраженной кишки

2.3. Функциональная абдоминальная боль, кишечная колика

2.4. Абдоминальная мигрень

III. Функциональные расстройства дефекации:

3.1. Функциональная диарея

3.2. Функциональный запор

3.3. Функциональная задержка стула

3.4. Функциональный энкопрез

IV. Функциональные расстройства билиарного тракта:

4.1. Дисфункция (дискинезия) желчного пузыря и/или дистония сфинктера Одди

V. Сочетанные функциональные заболевания

Под срыгиванием следует понимать ретроградный заброс пищи, более чем «полный рот» по меньшей мере один раз в день в течение как минимум двух недель. Запор характеризуется нерегулярным опорожнением кишечника, плотным и сухим калом, болевыми ощущениями. Кишечные колики сопровождаются выраженными болевыми ощущениями с приступами резкого болезненного крика не менее чем три часа в день три дня в неделю на протяжении как минимум трех недель [1].

Согласно рекомендациям ESPGHAN [3], интенсивность срыгиваний оценивается по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний.

Шкала оценки интенсивности срыгиваний

0 баллов. Отсутствие срыгиваний.

1 балл. Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл.

2 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси за одно кормление менее чем в половине кормлений.

3 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений.

4 балла. Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления.

5 баллов. Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси не менее чем в половине кормлений.

В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиванием и рвотой, лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод. ГЭР впервые описан Quinke еще в 1879 г., но проблема до сих пор остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной, что обусловлено наличием осложнений, связанных с ГЭР, формирующихся в процессе роста ребенка.

ГЭР подразделяют на физиологический и патологический [3, 17]. У детей первых 3 месяцев жизни ГЭР представляет собой обычное физиологическое проявление, если: сопровождается срыгиванием в основном после приема пищи; не сопровождается негативными субъективными проявлениями; продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток незначительна [12, 16].

Срыгивание характерно как для физиологического, так и патологического ГЭР. Под синдромом срыгиваний понимают спонтанный, непроизвольный заброс желудочного содержимого в ротовую полость. Отличием срыгивания от рвоты является отсутствие вегетативного компонента (без напряжения мышц диафрагмы и грудного пресса, отсутствует покраснение лица), что является несложным дифференциально-диагностическим критерием [15, 17].

Физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно в тех случаях, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи.

Частота срыгиваний хотя бы один раз в сутки в детской популяции 4–5 месяцев жизни варьирует: во Франции — 18 %, в США — 20 %, в Австралии — 40–67 % [17].

Причинами срыгивания у детей (при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ) могут быть: активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; пилороспазм; ранний переход к густой пище; перинатальное поражение ЦНС. К срыгиванию предрасполагают и анатомические особенности пищевода: слабость сфинктеров, слабо развитый мышечный слой, его размеры (более короткий, широкий), а также угол впадения в желудок (почти под прямым углом).

Срыгивание считается «доброкачественным» состоянием, если оно спонтанно проходит к 12–18 месяцам жизни, но прогноз может быть более благоприятным, если коррекция начинается в возрасте до 3 месяцев [9]. Необходимость коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния в будущем (задержка массо-ростовых показателей, развитие анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии, опасность синдрома внезапной смерти и др.).

У детей первых 3 месяцев жизни с синдромом срыгиваний в 40–70 % диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2 % — патологический. В процессе роста детей частота патологического ГЭР может возрастать до 5–6 % [8].

Упорные срыгивания (3–5 баллов) являются проявлением патологического ГЭР [3, 5, 16].

В клинической практике понятия «патологический гастроэзофагеальный рефлюкс» и «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) равноценны. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез», лишь с 1996 г. в международной классификации появился термин ГЭРБ.

В структуре заболеваний пищевода у детей гастроэзофагеальный рефлюкс стоит на первом месте [2, 11, 13]. Интерес к изучению данной патологии в детском возрасте обусловлен не только высокой частотой его встречаемости, но и опасностью развития осложненных форм рефлюкс-эзофагита и респираторных осложнений. По мнению К.Н. Григорьева [4], наличие гастроэзофагеального рефлюкса у ребенка может быть причиной так называемых рефлюксассоциированных апноэ с высоким риском развития синдрома внезапной смерти.

По данным кабинета ФЭГДС Днепропетровской ОДКБ, за последние 3 года увеличилось число патологических ГЭР у детей от 2 до 5 лет на 58 %, а у детей 6–10 лет — почти в 2,5 раза. В анамнезе у них были различной интенсивности срыгивания.

Патологический ГЭР формируется при постоянном и длительном забросе кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода и сопровождается выраженными клиническими проявлениями: срыгиваниями, рвотой, изжогой, снижением прибавки массы тела, развитием пептического эзофагита различной степени тяжести, нередки респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, хронический или рецидивирующий стридор, ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), разрушение зубной эмали [9].

Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой, не отвечающими на пробное лечение, или при соматических болезнях (бронхиальная астма, хронический пиелонефрит и др.), предполагающих наличие осложненного ГЭР [1].

Лечение физиологического и патологического ГЭР включает ряд этапов [8, 9]:

1) разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;

2) позиционная (постуральная) терапия;

3) диетотерапия, основанная на использовании смесей с загустителем;

4) лекарственная терапия;

5) хирургические методы лечения (при пилоростенозе, врожденных аномалиях).

Последние два этапа в сочетании с предыдущими возможны при наличии патологического ГЭР [2].

Основной круг показаний для применения первых трех этапов — наличие у ребенка минимальных пищеварительных дисфункций: синдрома срыгиваний, функциональных запоров, кишечных колик или их сочетания [1, 17].

Клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может помочь грамотная разъяснительная работа с ними. Положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях [1, 18].

На уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия (изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита, аспирации. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут (рис. 1). Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого [9].

Важная роль в лечении ГЭР принадлежит диетотерапии, которая должна зависеть от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой непереносимости. В ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной. В случае наличия у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации невролога).

Упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание [2]. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для исключения патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной коррекцией.

При смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка. Определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами ее состава.

Одним из определяющих преимуществ смеси следует считать наличие сложных и разнообразных олигосахаридов — галактоолигосахаридов (GOS) и фруктоолигосахаридов ( FOS ), рассматриваемых как принципиально новый пребиотик, в виде натуральных пребиотических волокон, которые эффективно защищают эпителий кишки от адгезии бактерий, обеспечивают состояние эубиоза и состоятельность иммунологической резистентности [10, 14]. Они входят в состав специализированных продуктов питания — антирефлюксных молочных смесей. Вязкость этих смесей повышается за счет введения в состав различных полисахаридов (загустителей). Они подразделяются на неперевариваемые (камедь, составляющая основу клейковины бобов рожкового дерева средиземноморской акации) и перевариваемые (модифицированный рисовый крахмал, кукурузные продукты).

Рисовые продукты часто используются в США. В Европе очень популярна камедь акации (используется более 50 лет).

Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Основной круг показаний для использования антирефлюксных смесей — это ГЭР с минимальными пищеварительными нарушениями [1, 8].

Антирефлюксные молочные смеси различаются в зависимости от вида, количества загустителя и отношения сывороточного белка к казеину [1, 16].

Смеси, содержащие камедь, показаны при срыгиваниях различной интенсивности (1–5 баллов), т.е. как при физиологическом, так и патологическом ГЭР.

Помимо такого свойства, как связывание жидкости и загущение смеси, камедь мягко стимулирует перистальтику кишечника и обладает определенными бифидогенными свойствами, что оказывает положительное влияние при запорах, коликах, дисбиотических нарушениях кишечника.

Входящие в состав камеди углеводы относятся к неперевариваемым полисахаридам (пищевым волокнам). Они не расщепляются пищеварительными энзимами, достигают толстой кишки и ферментируются кишечными микроорганизмами с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые обеспечивают энтероциты дополнительной энергией. Умеренное повышение внутрикишечного осмотического давления сопровождается удержанием воды в просвете кишечника, обеспечивает более жидкую консистенцию химуса и тем самым способствует ликвидации запоров, уменьшая сопровождающие их колики, что обусловлено влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника [1, 10, 17] .

Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.

Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько мягче, и эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь [ 8 ] . Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу.

В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна: для продуктов, содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для продуктов с натуральной камедью она значительно выше — 70–80 °С.

Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Также возможно их добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Объем смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Максимально допустимое содержание камеди в продукте должно составлять 1 г в 100 мл. Сравнительное содержание камеди в различных продуктах питания представлено в табл. 1 [1].

Преимуществом обладают смеси с наличием в их составе 5 нуклеотидов: аденозинмонофосфата, цитидинмонофосфата, гуанозинмонофосфата, инозинмонофосфата, уридин-монофосфата [1, 10, 17].

Биологическая роль нуклеотидов, которые присутствуют в грудном молоке и включены в состав адаптированных молочных смесей, заключается в том, что они участвуют в развитии иммунной системы; служат исходным компонентом для построения рибонуклеиновой (РНК) и дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислот; способствуют лучшему усвоению пищевых веществ, в частности железа; стимулируют рост и дифференцировку энтероцитов; положительно влияют на бифидофлору путем подавления роста патогенной микрофлоры [6, 14]. Предшественники ДНК и РНК облегчают рост и деление клетки, способствуют накоплению и выделению энергии, формированию иммунного ответа, имеют пребиотический эффект, улучшают всасывание микроэлементов, что положительно влияет на консистенцию и регулярность стула [7].

Нами на базе Днепропетровской ОДКБ была оценена клиническая эффективность смесей, содержащих камедь, 30 детей до 6 мес., 17 детей 6–12 мес., находившихся на раннем смешанном или искусственном вскармливании, — основная группа. Контрольную группу составили 27 детей (на аналогичном вскармливании). При анализе анамнестических данных выявлено, что причинами перевода на искусственное или раннее смешанное вскармливание были: неуверенность кормящей матери в качестве грудного молока, первичная или вторичная гипогалактия, отказ от родительских прав и воспитание детей в условиях Дома ребенка.

У детей отмечались признаки дисфункции кишечника в виде срыгивания (1–2 балла), рвоты, метеоризма, запоров, кишечной колики или их сочетание. Дефицит массы тела не превышал 12–15 %. В качестве докорма или основного продукта питания дети основной группы получали смеси, содержащие камедь. Время назначения смеси совпадало со временем появления синдрома срыгиваний, которое составило в среднем 14 ± 6 дней. Частота срыгиваний до введения смесей составила 3,5 ± 3 раза, объем — 14 ± 7 мл за один раз. Доля смесей в суточном объеме питания составила от 68 до 100 %.

У всех детей анализировались: динамика массы тела, динамика ликвидации симптомов пищеварительных дисфункций, общий анализ крови, копрограмма, бактериологическое исследование микрофлоры кишечника (качественное и количественное изучение аэробной, анаэробной и факультативно-аэробной флоры). Число микробов, выросших на питательных средах, выражалась в логарифмах в 1 гр. испражнений.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерной программы Excel . Определялись значения парного t -критерия для связанных выборок (коэффициент Стьюдента) и χ². При величине вероятности анализируемых выборок р < 0,05 значения расценивались как неслучайные.

На фоне применения смесей, содержащих камедь, отмечалось улучшение функции желудочно-кишечного тракта, исчезли рвота и срыгивания. Частота срыгиваний снизилась в среднем к 3,5 ± 2,4 дня. Срыгивания исчезли полностью в среднем к 4,0 ± 2,5 дня. Объем срыгиваний уменьшился в среднем через 3,0 ± 2,4 дня. Число детей контрольной группы с положительной динамикой было значительно меньше (р < 0,05), чем в основной.

Одним из показателей эффективности диетотерапии было увеличение массы тела у детей. Отмечалось стабильное увеличение массы тела в течение всего периода исследования (100–150 г первые 2 недели, затем по 180–200 г в последующие 2 недели у детей до 6 месяцев, у детей старше 6 месяцев еженедельная прибавка в весе составляла от 70–80 г до 100 г в зависимости от возраста). При этом у детей контрольной группы кривая прибавки массы тела носила неравномерный характер (р < 0,05).

Среди других антропометрических показателей анализировались окружность груди, окружность бедра, окружность плеча (табл. 2). Достоверная разница показателей окружности бедра и плеча выявлена в основной группе у детей первого полугодия жизни в динамике после лечения. Динамика показателей основной и контрольной групп у детей второго полугодия жизни была несущественной.

Количество детей с анемией I степени (24 до 6 мес., 11 до 12 мес.) достоверно уменьшилось (лишь к 6-й неделе получения смеси) с нормализацией количества эритроцитов до 5,21 ± 1,12 · 10¹²/л, гемоглобина (HB) — 125,8 ± 11,3 г/л, среднего объема эритроцитов (MCV) до 93,7 ± 9,2 ФЛ, среднего содержания НВ в эритроците (МСН) до 28,0 ± 3,0 пг, средней концентрации НВ в эритроците (МСНС) — 33,0 ± 2,0 г/дл и ширине распределения эритроцитов — 12,8 ± 1,2 %.

При оценке протеолитической активности кала у всех детей основной и контрольной группы до начала диетотерапии выявлено снижение показателей менее 1 : 20. На фоне диетотерапии в основной группе детей произошло восстановление протеолитической активности до разведений 1 : 80–1 : 100, тогда как в контрольной группе положительной динамики отмечено не было (р < 0,05).

Клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о наличии дисбактериоза кишечника имелись у 32 детей (субкомпенсированная форма I и II степени у всех детей с сочетанными клиническими проявлениями дисфункции и у 15 — с отдельными). Диагностика и классификация дисбактериоза соответствовала общепринятым в педиатрии рекомендациям [6, 7]. При I степени количество анаэробов, лактобактерий, условно-патогенной флоры не изменялось, но увеличивалось или уменьшалось количество кишечной палочки. II степень характеризовалась ростом количества условно-патогенной флоры, увеличением числа атипичных штаммов кишечной палочки и появлением гемолизирующих колоний (кишечной палочки и стафилококка).

Нормализация микроэкологии кишечника, имеющая сложную связь с моторикой желудочно-кишечного тракта, определена к концу 4-й недели применения смеси у 1/3 детей и к концу 6-й — у остальных. У 3 детей положительной клинико-лабораторной динамики не получено (диагностирован патологический ГЭР). Достоверное восстановление нормального уровня бифидобактерий через 4 недели отмечено у 23 из 33 детей, через 6 недель — у 26. У отдельных бактериальных симбионтов лишь к 6-й неделе исчезли патологические признаки (у 24 детей). У 28 детей нормализовалось количество кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами. Отсутствие достоверного улучшения микрофлоры кишечника к указанному сроку не произошло лишь у детей со II степенью дисбактериоза, что свидетельствует о необходимости дальнейшего приема смеси, в ряде случаев с назначением дополнительно пре- или пробиотиков для восстановления эубиоза. Результаты микробиологического исследования трактовались с учетом возрастных норм.

Таким образом, наши данные, как и результаты исследований [1, 9, 17], также свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности смесей, содержащих камедь, при наличии минимальных пищеварительных дисфункций у детей до года, находящихся на раннем смешанном и искусственном вскармливании. Назначение загустителей молока в домашних условиях с целью лечения срыгиваний может быть медицинской рекомендацией.