Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Пріоритетною проблемою сучасної медицини в Україні є охорона матері й дитини. Здоров''я нації у першу чергу визначається станом здоров''я дітей. Сучасна екологічна ситуація в Україні характеризується негативним впливом на здоров''я населення важких металів як глобальних забруднювачів довкілля, наслідками аварії на Чорнобильській АЕС на фоні ендемічної нестачі йоду в багатьох регіонах України [1].

Хоча проблема йодної ендемії знаходить своє відображення в організаційних заходах практичної охорони здоров''я, зокрема в Державній програмі профілактики йодної недостатності в населення України 2002 року [2], поява так званих змішаних за етіологією форм тиреопатій, на думку спеціалістів [3], потребує детального вивчення та вдосконалення їх діагностики [4].

Особливо це стосується автоімунних тиреоїдитів (АІТ), частота виявлення яких у дитячого населення різних регіонів невпинно зростає [5, 6]. У традиційно ендемічних за нестачею йоду західних областях поширеність АІТ у дитячого населення за 2000–2007 роки збільшилася з 1,4 до 5,2 % [7]. За останні роки залишається значно вищим за середньоукраїнські показники рівень поширеності АІТ у більшості областей Східної України (Дніпропетровська область — 383,1; Донецька — 550,9; Сумська — 445,7; Харківська — 515,0; Херсонська — 427,1; Миколаївська — 320,0 при середніх показниках по Україні — 272,4), і лише в Луганській області цей показник надзвичайно низький із року в рік (60,0). Це свідчить, що даний вид тиреопатології в області майже не діагностується, а в інших областях високі показники пов''язані з різними факторами навколишнього середовища, що потребує наукового пояснення та вивчення. Йодопрофілактику у східних регіонах України необхідно проводити також з урахуванням поширеності тиреоїдитів, оскільки такий вид цієї патології, як АІТ, може бути індукований і гіперйодизацією [8].

Дитячим ендокринологам та педіатрам необхідно пам''ятати, що дітям із будь-якими захворюваннями щитоподібної залози (АІТ, дифузним чи вузловим зобом) приймати йодовмісні препарати або харчові додатки не завжди рекомендовано [9]. Доведено, що масова йодна профілактика в масштабах країни призводить до підвищення захворюваності на АІТ. Справа в тому, що надлишок йоду негативно впливає на перебіг імунних процесів та запускає каскадний цикл ферментів каспаз, що призводять до апоптозу та руйнування тироцитів [10]. На XIII Міжнародному тиреоїдному конгресі в Буенос-Айресі у 2005 році попередні дані були підтверджені результатами експериментальних досліджень про негативний вплив на розвиток апоптозу тироцитів не тільки надлишку йоду, але й дії фтору та кадмію [11]. Інші вчені вважають, що фізіологічна доза йоду (100–300 мкг/добу) не здатна індукувати розвиток АІТ чи гіпертиреозу [8, 12].

З іншого боку, деякі науковці своєчасно і справедливо загострюють проблему існування зобної ендемії на фоні нормального вживання дітьми йоду, нормальних йодурій та відсутності ефекту від йодної профілактики. Разом із тим не можна забувати, що екопатогени в багатьох випадках просто перешкоджають щитоподібній залозі адекватно захоплювати йод, що надходить в організм у достатній кількості, діючи, наприклад, на рівні мембранного натрій-йодидного симпортера. У таких випадках ні вживання йоду, ні йодурія не відображають реального надходження йоду у щитоподібну залозу, а зоб, залишаючись йододефіцитним, не піддається корекції йодовмісними препаратами [13]. Отже, механізми розвитку, точної діагностики та лікування АІТ, зокрема в дітей, залишаються дискусійними.

Автоімунний тиреоїдит — це органоспецифічне автоімунне захворювання, при якому імунна атака обмежена лише щитоподібною залозою. Наукові публікації з проблеми АІТ за останні роки в основному присвячені уточненню імунологічних та імуногенетичних механізмів, їх ініціації та ролі різних факторів у прогресуванні та регресуванні патології [14].

У зв''язку з цим нам хотілося б звернути увагу на такі аспекти. По-перше, який висновок може зробити клініцист з визначення «органоспецифічне автоімунне захворювання»? Аналогічно можна сформулювати і визначення цукрового діабету 1-го типу. Для порівняння наведемо найбільш поширене визначення гіпотиреозу. Гіпотиреоз — це клінічний синдром, обумовлений хронічним дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі. У даному випадку визначення носить суто клінічний характер і фактично вказує на те, що власне потрібно робити — заповнювати дефіцит тиреоїдних гормонів [15]. Більшість визначень цукрового діабету, наприклад, містять вказівку на хронічну гіперглікемію як найважливіший прояв захворювання і параметр, на нормалізацію якого буде скеровано лікування.

З АІТ усе значно складніше. Якщо АІТ не призвів до порушення функції щитоподібної залози, то він у переважній більшості випадків ніяк не виявляється клінічно і будь-яке визначення носитиме суто фундаментальний (імунологічний, імуногенетичний) характер [16]. Отже, визначення, ймовірно, повинне містити вказівку на можливий, але далеко не обов''язковий результат захворювання — гіпотиреоз [12].

Інший аспект цієї проблеми: у найпоширеніших в нашій країні підручниках з ендокринології, відповідно до нозологічного принципу, АІТ завжди розглядається в окремому параграфі. Після наведеного визначення, як правило, наводиться прийнята класифікація (атрофічна й гіпертрофічна форми). Далі обговорюється морфологія щитоподібної залози при АІТ і поширеність АІТ у популяції (хоча насправді часто йдеться про поширеність носійства антитиреоїдних антитіл) [4, 14]. Після цього автори підходять до найбільш неоднозначного розділу — до клінічної картини. Незважаючи на те що перша фраза цього розділу може вказувати на той факт, що за відсутності порушення функції залози АІТ клінічних проявів не має, далі в більшості випадків йде опис клінічних проявів гіпотиреозу. Після розділу, присвяченого АІТ, як правило, наступним є розділ безпосередньо про гіпотиреоз, що дзеркально відображає попередній. До того ж на початку розділу вказується, що найчастішою причиною гіпотиреозу є АІТ, а далі подається опис клінічної картини цього синдрому. Важко заперечити такому порядку викладення матеріалу [4].

У зарубіжному посібнику з клінічної медицини практично завжди відсутній спеціальний розділ, присвячений АІТ. Наприклад, у тому, що витримав 27 видань і нещодавно перекладений російською мовою — Manual of Medical Therapeutics (Довідник Вашингтонського університету) розділ «Хвороби ендокринної системи» починається з частини, присвяченої гіпотиреозу. Питання діагностики власне АІТ у цій книзі не розбирається взагалі! Навпаки, розділ, присвячений АІТ, у найбільш відомому посібнику із захворювань щитоподібної залози Diseases of the Thyroid Gland під редакцією Л. Бравермана практично не містить інформації про лікування цього захворювання. Його автор — відомий імунолог Роберт Вольпе (R. Volpe) — вказує лише на те, що лікування АІТ зводиться до терапії гіпотиреозу, якщо він уже розвинувся, а специфічні методи лікування поки відсутні [17].

Діагностика АІТ не розглядається самостійно й у «Рекомендаціях із виявлення порушення функції щитоподібної залози» Американської тиреоїдологічної асоціації, хоча в них детально розглядається проблема скринінгу гіпотиреозу. В опублікованій у 1999 році статті J.E. Arbelle і A. Porath, що детально аналізує й порівнює рекомендації Американської асоціації з клінічної ендокринології (АСЕ), Американської тиреоїдологічної асоціації (АТА), Королівського коледжу лікарів Великобританії (RCP) й Американського коледжу лікарів (ACP), діагностика і лікування АІТ у фазі еутиреозу не обговорюється [17, 18].

Отже, у зарубіжній науковій літературі АІТ як самостійна клінічна проблема практично не розглядається. У деталях обговорюється тільки найбільш важливий результат АІТ — гіпотиреоз. Разом із тим у вітчизняній літературі АІТ «зажив власним життям» і традиційно розглядається як самостійна клінічна проблема. На практиці це призводить до переоцінки значущості проблеми АІТ у цілому й гіпердіагностики даного захворювання зокрема [19].

У зв''язку з цим вельми актуальною виглядає схема формулювання діагнозів. Нерідко доводиться зустрічатися з таким діагнозом, як «автоімунний тиреоїдит у фазі еутиреозу». Сам факт постановки діагнозу — це великий стрес для пацієнта. З одного боку, діагноз поставлений, з іншого — ми знаємо, що ризик розвитку гіпотиреозу в пацієнта не перевищує 2 % на рік, тобто тільки через 10 років у нього з''явиться відчутний (20 %) ризик гіпотиреозу, а до 100 % вірогідності виникнення гіпотиреозу можливо наблизиться тільки через багато років. До чого ж призводить постановка такого щонайменше передчасного діагнозу [20]? Тільки до розвитку так званого феномена ярлика (labeling), тобто до психологічної дії результатів тесту або діагнозу на пацієнта. Звичайно, таких пацієнтів слід не випускати з поля зору — необхідне спостереження через раціональні проміжки часу (1–2 роки).

Проаналізуємо формулювання іншого діагнозу — «автоіммунний тиреоїдит у фазі гіпотиреозу». Виникає питання, чому власне АІТ поставлений на перше місце? Лише тому, що це причина гіпотиреозу? Але яке клінічне значення має факт наявності АІТ, якщо в пацієнта вже розвинувся гіпотиреоз? Замісна терапія тироксином практично не залежить від причини гіпотиреозу, чи то АІТ, чи наслідків резекції щитоподібної залози, або терапії радіоактивним йодом [17, 20].

Цікаво: коли АІТ ще не призвів до гіпотиреозу, цей діагноз, як показано вище, ще не має особливого сенсу, а його постановка у ряді випадків може навіть завдати певної шкоди. З іншого боку, коли гіпотиреоз уже розвинувся, наявність АІТ у клінічному діагнозі ніяк не відобразиться на діях лікаря і, отже, уже практично не має ніякого клінічного сенсу або, принаймні, ніяк не є лідером при його формулюванні [21].

Повернемося до проблеми діагностики АІТ, а точніше до аналізу типових помилок цієї діагностики. Найпершим і вкрай поширеним уявленням є той факт, що для діагнозу АІТ нібито досить виявити наявність антитіл до щитоподібної залози. Чи це так?

Можна сміливо сказати, що АІТ у цьому плані унікальний. При обговоренні цього питання з фахівцями в різних галузях клінічної медицини нам не вдалося виявити жодного захворювання, для постановки діагнозу якого було б достатньо виявлення одних тільки органоспецифічних антитіл за відсутності будь-яких інших змін. Можна наводити приклади з антинуклеарними та іншими антитілами, які використовуються в ревматології чи в клініці інфекційних хвороб. Більше того, виявлення цих антитіл найчастіше має другорядне, лише підтверджуюче діагноз значення. При цьому йдеться про тяжкі захворювання, такі як системний червоний вовчак, автоімунний і вірусний гепатити, гострі і хронічні інфекції. Імунна система людини здатна синтезувати більше 107 антитіл, концентрація яких в організмі людини складає близько 15 мг/мл, а всього в організмі людини циркулює близько 3 x 10²⁰ молекул імуноглобулінів. Складно припустити, які антитіла і з якої причини можуть визначатися в плазмі. Напевно, про більшу частину цих антитіл сучасній науці поки не відомо. Знову проводячи паралель з цукровим діабетом 1-го типу, складно уявити, щоб цей клінічний діагноз встановлювався тільки на підставі наявності антитіл до бета-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози [19, 22].

Приблизно те ж саме можна сказати про постановку діагнозу АІТ на підставі його непрямих ознак, що виявляються під час ультразвукового обстеження. Поширеність такої діагностики досягає просто рекордного рівня.

Новий виток гіпердіагностики принесло уявлення про необхідність для постановки діагнозу АІТ проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії [23]. При цьому автори таких пропозицій звертають особливу увагу на те, що існують так звані серонегативні випадки АІТ, коли циркулюючі антитіла не визначаються. Якщо дотримуватися цієї логіки, то визначення титру антитіл до щитоподібної залози необхідно буде провести або всьому населенню, або тій його частині, у якої збільшена щитоподібна залоза, тобто населенню йододефіцитного регіону, а це 30–50 %.

Основними ознаками, поєднання яких дозволяє встановити діагноз АІТ у дітей, є: первинний гіпотиреоз (маніфестний або стійкий субклінічний); збільшення об''єму щитоподібної залози; наявність антитіл до тканини щитоподібної залози (до тиропероксидази та/або тироглобуліну) у діагностично значущих титрах та ознаки автоімунної патології під час ультразвукового дослідження [14]. За відсутності хоча б однієї з цих характеристик діагноз АІТ носить лише ймовірний характер. Пункційна аспіраційна біопсія щитоподібної залози для підтвердження діагнозу АІТ не рекомендується [23, 24].

Встановлення ймовірності розвитку АІТ разом з іншими автоімунними захворюваннями все ж залишається однією з актуальних проблем сучасної біомедицини і базується на вираженості їх генетичної компоненти. Тому важливим є пошук генетичних маркерів схильності та стійкості до розвитку АІТ [25]. Із метою вивчення механізму розвитку АІТ вдосконалюється визначення імуногенетичних компонент, що підтверджуються асоціаціями з певними генами головного комплексу гістосумісності (HLA-DQR, HLA-B8, HLA-D3 та іншими), які кодують направленість та вираженість імунних реакцій [26].

Отже, проблема автоімунних тиреоїдитів, зокрема в дітей, активно досліджується вченими різних країн, поглиблюються знання щодо імуногенетики цієї патології (у наукових центрах США), гуморального та клітинного імунітету (Франція, Італія), механізмів апоптозу (Італія, США). Ці дослідження мають перспективу у формуванні груп ризику АІТ, а головне — будуть сприяти зникненню проблемних питань у діагностиці та в розробці патогенетичної імунотропної терапії цих захворювань [18, 19, 27] .