Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы неоднородна в различных возрастных группах, и если среди лиц старше 40–50 лет основные причины — ИБС и артериальная гипертензия («гипертоническое сердце»), то в более молодом возрасте главным образом приходится сталкиваться с некоронарогенными заболеваниями сердца — нейроциркуляторной дистонией, пороками и аномалиями развития сердца, миокардиодистрофиями и др. [1–3], для которых, с одной стороны, характерны «малые» клинические проявления, а с другой — требуется не менее пристальное внимание клинициста в связи с возможными жизнеопасными осложнениями и прогнозом, учитывая молодой возраст пациентов. Проведенные исследования [4–6] свидетельствуют о значительном числе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте. У данной категории лиц повышен риск внезапной смерти [6–8]. В большинстве случаев одними из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте являются те или иные нарушения сердечного ритма, причина возникновения которых, вместе с тем, может лежать и за пределами структур сердечно-сосудистой системы [9, 10]. Задачей врача в таком случае становится адекватная интерпретация и оценка подобных симптомов, что неразрывно связано с решением различных вопросов медицинской экспертизы (поступление в учебные заведения, занятия спортом, служба в армии и другиe) [3, 11–13]. Современная кардиологическая служба имеет достаточно диагностических и лечебных возможностей для раннего и своевременного выявления, лечения и реабилитации таких больных, а также профилактики осложнений. Но всегда ли целесообразно использовать весь набор дорогостоящих инструментальных и лабораторных тестов в таких ситуациях, когда велика вероятность так называемых «функциональных», «безобидных» аритмий [1, 3, 7, 10–12]?

Для уточнения вопроса нами обследованы 276 мужчин в возрасте от 15 до 34 лет, средний возраст 20,2 года. Помимо рутинных общеклинических и лабораторных исследований были использованы: чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца с одновременным изучением центральной и периферической гемодинамики методом тетраполярной реографии на этапах учащающей стимуляции, исследование центральных регуляторных механизмов сердечной деятельности (кардиоинтервалография), экспресс-исследование функции внешнего дыхания (капнография), ультразвуковое исследование сердца, исследование сигнал-усредненной электрокардиограммы и выявление поздних потенциалов желудочков, а также проведено изучение содержания кортизола, половых гормонов, гормонов щитовидной железы, которые отражают гуморальные влияния на миокард и сердечный ритм.

На основе полученных данных нами разработан диагностический подход при возможных нарушениях ритма сердца у лиц молодого возраста.

Нарушения сердечного ритма в литературе чаще принято классифицировать на основе электрофизиологических механизмов и электрокардиографических проявлений. В случаях, когда приходится решать вопросы медицинской экспертизы, особенно у лиц молодого возраста, представляется целесообразным классифицировать сердечные аритмии на основе их клинической значимости. Подобный подход рекомендуется к использованию военно-врачебным комиссиям при определении годности призывников к воинской службе [13] с выделением стойких и нестойких аритмий. Классификаций аритмий на основе их клинической значимости с выделением доброкачественных, потенциально злокачественных и злокачественных аритмий предложена J.Т. Bigger и соавт. [14]. Но эта классификация предназначена для использования у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, и для определения у них прогноза внезапной аритмической смерти.

При обследовании лиц молодого возраста представляется целесообразным выделение двух типов аритмий: I — нестойких, не имеющих клинического значения, не влияющих на самочувствие больного и прогноз, II — стойких аритмий, влияющих на состояние больного и имеющих прогностическое значение.

На основании собственных исследований [15–17] мы включили в I группу (незначимые аритмии) следующие нарушения ритма: наджелудочковые экстрасистолы, редкие желудочковые экстрасистолы (до 10 в час), миграцию водителя сердечного ритма, а также синусовую брадикардию и синусовую тахикардию, если они не проявляют себя клинически. При выявлении таких аритмий эти лица обычно не нуждаются в дополнительных исследованиях, в большинстве случаев эти аритмии являются находкой при обследовании молодых людей.

К II группе (значимые аритмии) мы относим следующие нарушения ритма: частые (более 10 в 1 мин или 100 в 1 ч) и политопные желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий), синдром слабости синусового узла, синдром WPW; к этой группе мы относим и синдром CLC, поскольку он может сочетаться с латентным синдромом WPW. В случае выявления аритмий II группы эти лицa нуждаются в дополнительном обследовании с целью уточнения характера и степени тяжести аритмии, а также выявления механизмов развития аритмии для решения вопроса об их коррекции.

При возможных нарушениях сердечного ритма у лиц молодого возраста обследование следует проводить в 3 этапа. Выделение уровней диагностических тестов используется при наблюдении за спортсменами с нарушениями сердечного ритма [18]. Предлагаемые нами уровни обследования согласуются с традиционно принятой в России диагностической тактикой.

1-й уровень обследований:

— сбор жалоб, анамнеза;

— физикальный осмотр;

— ЭКГ в покое;

— проба с физической нагрузкой (тест Мастера, приседания).

2-й уровень обследований:

— общий анализ крови;

— электролиты сыворотки крови (натрий и калий);

— биохимические тесты исследования активности воспалительного процесса;

— одномерная и двухмерная эхокардиография (по возможности с цветным допплеровским анализом);

— проба с максимальной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест).

3-й уровень обследований:

— выявление поздних желудочковых потенциалов;

— чреспищеводная стимуляция предсердий с исследованием состояния гемодинамики при учащающей стимуляции;

— кардиоинтервалография, медикаментозные тесты (проба с атропином, изадрином, обзиданом);

— 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, включая период интенсивной физической активности;

— оценка функции щитовидной железы (Т3, Т4, свободный Т4, ТТГ).

Первый уровень обследования фактически является скрининговым и его проведение возможно при одномоментных обследованиях массовых контингентов. На этом этапе выявляются лица с подозрением на нарушения сердечного ритма (жалобы на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, синкопальные состояния в анамнезе). Также уже на этом этапе возможно выявление аритмий любых градаций (при электрокардиографии и использовании пробы с умеренной физической нагрузкой). На этом же этапе, при выявлении и регистрации аритмий, в части случаев уже возможно принятие решения о необходимости дальнейшего обследования — при наличии аритмий I группы у лиц, не предъявляющих жалоб, и при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы можно обойтись без дополнительных диагностических процедур.

При выявлении на первом уровне аритмий I группы (незначимых) у лиц, предъявляющих жалобы или имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, а также при выявлении значимых (II группы) аритмий следует продолжить обследование таких больных на втором уровне. Осуществление диагностических мероприятий второго уровня возможно в амбулаторных условиях, при этом подтверждается наличие аритмий (связь с физической нагрузкой). Главным образом, мероприятия этого уровня предназначены для выявления наиболее часто встречающихся причин для развития нарушений сердечного ритма в молодом возрасте — это латентно протекающие воспалительные заболевания миокарда (ревматизм, миокардит), врожденные пороки и «малые» анатомические аномалии сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды в полости левого желудочка). На этом уровне обследования проводится «отсев» лиц с незначимыми аритмиями, при отсутствии органического субстрата аритмии и при выявлении заболевания сердечно-сосудистой системы возможно определение дальнейшей диагностической и лечебной тактики в отношении таких больных.

Третий уровень диагностического поиска осуществим в условиях специализированного аритмологического центра (кабинета) или кардиологического отделения стационара. В его ходе уточняется характер аритмии, в большинстве случаев возможно определение электрофизиологических механизмов, также оценивается прогностическое значение выявленных нарушений ритма. В основном на этом этапе приходится иметь дело с аритмиями II группы. По результатам обследования на третьем уровне определяется прогноз и решается вопрос о необходимости лечения этих больных.

В частных случаях предлагаемых диагностических процедур при обследовании молодых людей с нарушениями ритма сердца оказывается недостаточно. Обычно это связано с некоторыми редкими заболеваниями и синдромами, проявляющимися аритмиями сердца, и чаще со сложностями подбора адекватной противоаритмической терапии. При этом приходится прибегать к сложным инструментально-диагностическим методикам (изотопная сцинтиграфия, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетеризация сердца, коронарография, эндомиокардиальная биопсия), которые осуществимы в специализированных клиниках.

Изложенная схема обследования молодых людей с возможными нарушениями сердечного ритма дает возможность при работе с большими контингентами быстро выявлять лиц с аритмиями и на следующих диагностических этапах позволяет получить экономический эффект за счет раннего отсеивания лиц с «безопасными» аритмиями, без проведения сложных исследований.