Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Коррекция нарушений кардиодинамики является составной частью мероприятий интенсивной терапии системных расстройств кровообращения, которые наблюдаются у большого числа больных, находящихся в критических состояниях [32, 33]. Одним из серьезных кардиодинамических нарушений являются аритмии сердца [20, 22, 25, 29, 32]. Тяжелые нарушения сердечного ритма обусловливают синдром малого выброса или патологический гиподинамический режим кровообращения, который сопровождается снижением перфузии органов и тканей, предрасполагая к развитию полиорганной недостаточности [25, 32]. Помимо первичной патологии сердца причиной формирования нарушений его ритма могут быть все виды гипоксии, повышение концентрации катехоламинов в крови в условиях стресса, нейротрофические расстройства, синдром эндогенной и экзогенной интоксикации, нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния [25, 32, 33].

В клинической практике приходится достаточно часто наблюдать появление нарушений сердечного ритма у пациентов с острой и/или хронической церебральной недостаточностью [32]. В таких случаях весьма актуальным становится вопрос о применении антиаритмических средств, обладающих одновременно и нейропротекторным действием. Благодаря указанному подходу к тактике проводимой интенсивной терапии достигается ограничение количества ксенобиотиков, вводящихся в организм пациента, снижается риск их неблагоприятного взаимодействия, нагрузка на естественные системы детоксикации, возрастает соотношение эффективность/стоимость лечения. Необходимо помнить, что большинство антиаритмических средств оказывает на миокард отрицательное инотропное действие и интенсивное их использование может приводить к снижению среднего артериального давления и перфузии мозга, что немедленно потребует усиления нейропротекторной терапии [20, 22, 29]. Таким образом, использование антиаритмических препаратов с нейропротекторными свойствами при сочетанной патологии центральной нервной системы и сердца имеет определенные преимущества.

Согласно модифицированной классификации антиаритмических средств D.S. Harrison, в нейрореаниматологии наиболее часто применяются препарат класса ІВ дифенин (фенитоин, фенгидан, дифенилгидантоин, дилантин и другие), а также препарат класса IV верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). Проводится изучение нейропротекторного эффекта препарата класса ІВ мексилетина (мекситила) [20, 22, 29, 36].

Дифенин и мексилетин относятся к препаратам, блокирующим преимущественно натриевые каналы. Они не оказывают существенного влияния на длительность комплекса QRS и проводимость, укорачивая продолжительность фазы реполяризации и длительность интервала Q-T и повышая порог фибрилляции.

Дифенин эффективен при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях различной этиологии, при мерцании и трепетании предсердий. Особо подчеркивается его положительное действие при аритмиях, связанных с проведением общей анестезии, нарушениях ритма, наблюдающихся при катетеризации полостей сердца, в кардиохирургии, при проведении электроимпульсной терапии, интоксикации дигиталисом и при аритмиях так называемого центрального происхождения [20, 22, 29, 32].

Дифенин является сильным антиконвульсантом, производным гидантоина — соединения, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте [3, 16, 21]. В течение длительного времени он оставался одним из наиболее часто применяемых противоэпилептических препаратов. Терапия дифенином наиболее показана при больших судорожных припадках и абортивных приступах, протекающих преимущественно с тоническими судорогами. Он применяется при эпилепсии с выраженными вегетативными и сосудистыми расстройствами, при психомоторных и психических пароксизмах, диэнцефальных приступах [16, 21, 34]. В настоящее время в результате расширения арсенала противосудорожных препаратов (прежде всего за счет вальпроата) дифенин относят к препаратам второго выбора и применяют при эпилепсии с большими судорожными припадками, височнодолевых, лобнодолевых эпилепсиях и эпилепсии детского возраста с окципитальными пароксизмами [8]. Дифенин является типичным мембраностабилизатором. Он снижает избыточную возбудимость и стабилизирует оптимальный уровень порога возбудимости нейронов. Установлено, что дифенин способен связываться с липидной фазой мембраны и ограничивать диффузию фосфолипидов в основе мембраны, таким образом обеспечивая ее стабилизацию, а также восполнять дефицит липидной фазы, в результате чего восстанавливается нарушенная активность мембранных ферментов АТФазы и аденилатциклазы, для функционирования которых необходимо присутствие липидов [38]. Стабилизирующий эффект реализуется также через способность дифенина препятствовать накоплению натрия и кальция в клетке. Этим объясняется угнетение препаратом постсинаптического ответа на действие возбуждающих нейромедиаторов ацетилхолина и глутамата [42]. Благодаря наличию у дифенина способности блокировать высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (глутамата) создается перспектива использования его при большом количестве заболеваний и травм ЦНС, приводящих к развитию церебральной недостаточности [15, 19, 24, 31, 37, 41, 43].

Под влиянием дифенина в ткани мозга увеличивается количество ГАМК и снижается концентрация глутаминовой кислоты. В эксперименте на животных показано, что через 30 минут после введения фенитоина количество ГАМК в мозге увеличивалось более чем на 50 %, возрастала активность глутаматдекарбоксилазы и ГАМК-трансферазы, следовательно, оборот ГАМК значительно увеличивается [2, 35]. При длительном применении дифенин купирует эмоциональные расстройства — чувство страха, тревоги, поэтому может быть использован у пациентов с психической депрессией [3, 7]. Отмечено благотворное влияние препарата на разные уровни речевой деятельности (артикуляционный аппарат), механизмы внимания и памяти [27]. Впечатляют данные о достоверном антигипоксическом действии дифенина [6]. В опытах, проводящихся на крысах, помещенных в барокамеру, моделировали подъем со скоростью 70 м/с на высоту 12 000 м. Об антигипоксическом действии судили по выживаемости животных на высоте и времени от установки высоты 12 000 м до апноэ. При предварительном введении крысам дифенина получасовое экспериментальное воздействие перенесли 87 % животных, в то время как все животные контрольной группы погибли в течение 2–5 минут. Установлено, что внутрибрюшное введение дифенина в дозе 40 мг/кг повышало устойчивость к гипоксии в 18 раз, а при увеличении дозы до 80 мг/кг — в 29 раз. Эффект сохранялся в течение 24 часов [6]. Признано наличие у дифенина свойств непрямого антиоксиданта. В опытах на мозговых срезах и мозговом гомогенате препарат ингибировал аскорбатзависимое перекисное окисление липидов, не влияя на механизмы ферментативной пероксидации в липосомах [23]. В разделах нейрореаниматологии, посвященных лечению пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и тяжелой черепно-мозговой травмой, имеется небольшое количество сообщений о применении дифенина. Тем не менее хорошо известна смесь J. Suzuki, включающая фенитоин, дексаметазон, альфа-токоферол и маннитол и рекомендованная для интенсивной терапии у больных с ишемическим инсультом [45]. Фенитоин успешно применялся для лечения пациентов в остром периоде ишемического инсульта в клинике Донецкого национального медицинского университета и в остром периоде черепно-мозговой травмы (фенгидан) в больнице скорой помощи г. Харькова. В обоих случаях отмечено ускорение регрессирования неврологического дефицита при использовании дифенина для первичной нейропротекции [17, 30].

Дифенин применяют внутривенно капельно, разводя только в изотоническом растворе натрия хлорида. Необходимым условием является мониторинг гемодинамики и ЭКГ. При введении препарата возможно замедление ритма сердца и снижение АД. Эффективная безопасная доза может составить от 7 до 15 мг/кг в сутки. Дифенин следует вводить медленно в течение суток. В этом случае риск возникновения гемодинамических нарушений значительно снижается. Уменьшению количества нежелательных реакций способствует также включение в терапию оксибутирата натрия, дексаметазона, альфа-токоферола [16, 18, 30, 40].

Другой антиаритмический препарат класса IВ мексилетин в отличие от дифенина еще не получил широкого распространения. Мексилетин оказывает местное анестезирующее действие и по сравнению с лидокаином более эффективен для купирования желудочковых аритмий, вызванных дигиталисом [20, 22, 29]. Желудочковая экстрасистолия и тахикардия — основные показания для его назначения. Препарат не влияет на частоту сокращений сердца, ударный и минутный его объем, другие показатели центральной гемодинамики, включая и общее периферическое сосудистое сопротивление. Помимо блокады натриевых каналов, мексилетин также активирует чувствительную к ионам калия АТФазу и блокирует кальциевые каналы. Последнее свойство данного препарата определило перспективу его применения для устранения церебрального вазоспазма. Церебральная вазоконстрикция, вызванная интракаротидным введением хлорида калия, эндотелина-1 и лизофосфатидной кислотой, была успешно купирована у экспериментальных животных с помощью последующей инъекции мексилетина. Отмечено значительное уменьшение спазма базилярных артерий, развившегося в результате введения аутокрови в большую цистерну мозга, после аппликации мексилетина. Препарат эффективно снижал степень вазоспазма и при энтеральном применении [36].

Верапамил — основной представитель класса IV антиаритмических препаратов — является синтетическим производным папаверина. Основной и единственный механизм его действия заключается в блокаде медленных кальциевых каналов. Верапамил уменьшает сократительную способность миокарда при сохранении реакции сердца на симпатические импульсы, способствует устранению суправентрикулярных аритмий, практически не оказывая эффекта при желудочковых. Особенно эффективно внутривенное введение верапамила при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях, развивающихся по механизму возвратного возбуждения. С помощью препарата успешно купируются пароксизмы фибрилляции предсердий. Хроническая форма мерцательной аритмии поддается терапии верапамилом значительно хуже. Он противопоказан при нарушениях сердечного ритма, связанных с существованием аномальных путей атриовентрикулярной проводимости (синдромы Вольфа — Паркинсона — Уайта, Лауна — Генонга — Левине, Кларка — Леви — Критеско) [20, 22, 29].

Нейропротекторный эффект верапамила обусловлен его способностью замедлять поступление в клетки ионизированного кальция. Ионы кальция являются мессенджерами стрессовых повреждений организма [37, 39]. Патологические эффекты высоких концентраций возбуждающих нейромедиаторов реализуются посредством повышения содержания внутриклеточного кальция [44]. Избыточное поступление ионов кальция в клетки гладкомышечной мускулатуры артерий головного мозга частично опосредует развитие церебрального артериального вазоспазма при субарахноидальных кровоизлияниях и ишемическом инсульте. Манифестация эпилептической активности также в значительной мере обусловлена нарушением обмена кальция в нейронах. Кроме того, известно, что двухвалентные ионы кальция способны инициировать активацию процессов перекисного окисления липидов. Чрезмерное накопление в цитозоле свободного Са²⁺ приводит к нарушению внутриклеточных структур нейронов, дегенерации и гибели нервных клеток [11, 19, 44].

Верапамил предупреждает образование и накопление в ткани мозга продуктов пероксидации липидов с одновременной нормализацией компонентов антиокислительной защиты организма [26].

В экспериментальных исследованиях, посвященных возможности применения верапамила в качестве нейропротектора, сначала изучали его противоэпилептическую активность. Было установлено, что в гиперактивации нейронов, совокупность которых составляет генератор патологически усиленного возбуждения, принимает участие ряд факторов (важная роль принадлежит Са²⁺). При развитии эпилептической активности происходит усиленное поступление Са²⁺ из внеклеточной среды и его высвобождение в цитоплазму из внутреннего депо. Эктопические очаги возбуждения в миокарде по своим молекулярно-мембранным структурам подобны очагам гиперактивности нейронов мозга. И те и другие представляют собой генератор патологически усиленного возбуждения, в механизмах возникновения которого важное значение имеет избыток свободного Са²⁺. Верапамил, введенный внутрибрюшинно, подавлял судорожную активность, вызванную аппликацией на кору мозга бензилпенициллина. По данным электроэнцефалограммы, это сопровождалось уменьшением амплитуды и частоты разрядов, генерируемых патологическим очагом возбуждения. Продолжительность существования очага также существенно укорачивалась [10].

В другом известном исследовании было обнаружено, что верапамил ослаблял судороги, вызванные коразолом — антагонистом ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса мозга [13]. При субхроническом введении верапамил наряду с нифедипином и циннаризином увеличивал судорожную дозу коразола [12].

Следовательно, блокаторы медленных кальциевых каналов могут эффективно применяться как дополнительный компонент терапии эпилепсии, снижая потребность в основных противосудорожных средствах.

Антагонисты кальция занимают важное место в интенсивной терапии острых нарушений мозгового кровообращения. Установлено, что ГАМКергические вещества, являющиеся признанными нейропротекторами, значительно уступают блокаторам кальциевых каналов по противоотечной активности. Антагонисты Са²⁺ оказывают расслабляющее действие на спазмированные реактивные сосуды, способствуют нормализации мозгового кровотока, преимущественно в зоне ишемии, не вызывая синдрома обкрадывания, что наблюдается, например, при применении пирацетама [1].

При изучении влияния антагонистов Са²⁺ на симпатическую активность нервов, вазомоторный рефлекс и мозговое кровообращение установлено, что они увеличивают объемную скорость мозгового кровотока, хотя верапамил для оптимизации церебральной гемодинамики уступает нифедипину, нимодипину, флунаризину и циннаризину [5].

В процессе лечения финоптином больных с дисциркуляторной энцефалопатией и начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга у последних прекращались или становились менее частыми и интенсивными головная боль, головокружения, фотопсии, повышалась устойчивость к колебаниям атмосферного давления, увеличивались физическая активность и работоспособность. Вегетососудистые пароксизмы и церебральные гипертонические кризы прекращались или урежались и протекали абортивно. Прослеживались положительные изменения реоэнцефалограммы. При обследовании 160 больных, получавших финоптин, ни в одном случае не было обнаружено проявлений синдрома обкрадывания. При однократном внутривенном введении 10 мг финоптина уже через 5 минут на реоэнцефалограмме отмечались признаки увеличения пульсового кровонаполнения мозга. В острой стадии ишемического инсульта лечебный эффект финоптина проявлялся уменьшением выраженности общемозговой симптоматики и был хорошо заметен уже на 2-е — 3-и сутки после начала внутривенных инфузий. Кровонаполнение мозга увеличивалось, причем в большей степени на стороне пораженной гемисферы [4].

По данным допплерографии, верапамил (финоптин) увеличивал кровоток в стенозированных сонных и позвоночных артериях у пациентов с ранними цереброваскулярными заболеваниями. В интактных артериях линейная скорость кровотока не изменялась, что свидетельствовало об улучшении кровообращения в ишемизированной области мозга. В случаях транзиторных ишемических атак под влиянием терапии финоптином исчезали или уменьшались по частоте и степени тяжести преходящие неврологические симптомы и вегетососудистые пароксизмы [9].

Несмотря на перечисленную выше информацию о благоприятных эффектах терапии верапамилом на ЦНС, применение его в практической медицине остается ограниченным, что можно объяснить слабой способностью препарата проникать через гематоэнцефалический барьер [10]. Тем не менее клинические результаты показывают, что достоверная положительная динамика при терапии верапамилом существует. Помимо этих фактов установлено, что действие данного препарата на ткань головного мозга может реализовываться другими путями. Так, при введении верапамила в организм в плазме крови повышается уровень предсердного натрийуретического гормона, под влиянием которого усиливается солевой диурез [28]. Это свойство препарата может быть использовано с целью профилактики и лечения отека-набухания головного мозга. Известно, что антагонисты кальция, в том числе верапамил, уменьшают симптомы ацетальдегидной интоксикации после употребления этанола [14].

Безусловно, в клинической практике у больных с патологией ЦНС значительно чаще используются другие нейропротекторы. Тем не менее авторы настоящего обзора считают полезным довести информацию о защитных эффектах дифенина, верапамила и мексилетина на ткани головного мозга до специалистов по интенсивной терапии.