Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(20) 2009

Традиционно повешение определяется как вид механической асфиксии, возникающий вследствие сдавливания шеи петлей, затягиваемой под тяжестью тела. Однако патологические изменения при повешении практически никогда не ограничиваются только асфиксией, а представляют сложный комплекс травматических изменений костно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника, шейного отдела спинного мозга и нижних отделов ствола головного мозга, разнообразных повреждений мягких тканей шеи, гортани и трахеи, а также ишемических поражений головного мозга и развития респираторного дистресс-синдрома вследствие сдавливания шеи петлей.

 Таким образом, правильнее было бы определять повешение как комплекс травматических изменений шеи и патологических сдвигов в организме, развивающихся в результате сдавливания шеи петлей, затягиваемой весом тела. Обычно петля представляет собой кольцо или узел, один конец которого закрепляется неподвижно. Время от времени для удавления могут использоваться другие предметы, например спинка стула или развилка дерева. Близким по патогенезу к повешению является так называемое удавление, при котором петля затягивается не под действием веса тела, а в результате приложения усилий к концам удавки.

Согласно данным популяционных исследований, в развитых странах повешение составляет до 5 % всех травм, а с учетом других типов странгуляционной асфиксии в ряде стран достигает 10 % всех случаев травм. Смерть в результате странгуляции в мире составляет до 2,5 % всех травматических смертей. Женщины погибают в результате повешения несколько чаще мужчин, в то время как мужчины чаще становятся жертвами так называемой аутоэротической асфиксии. Суицидальные попытки путем повешения также чаще предпринимают мужчины. К группам риска получения травм и гибели в результате повешения принято относить детей, недавно научившихся стоять и ходить, подростков, а также лиц в возрасте от 30 до 40 лет.

Маленькие дети могут становиться жертвами так называемой постуральной асфиксии, возникающей вследствие сдавления органов шеи при фиксации головы ребенка над опорой (спинка кровати, подвесные игрушки и т. д.). Постуральную асфиксию целесообразно рассматривать как разновидность неполного повешения.

Подростки и взрослые погибают в результате самоубийств в состоянии депрессии, а также в результате случайных повешений и аутоэротической асфиксии. Повешения с целью самоубийства занимают доминирующее положение как среди подростков, так и среди взрослых. Второе место по встречаемости у подростков занимают случайные повешения, в то время как у взрослых несколько чаще наблюдается аутоэротическая асфиксия. Криминальные повешения и повешения с целью казни, принятые в некоторых странах, в настоящее время составляют незначительную часть смертей в результате данного вида травмы.

В настоящее время предложено несколько классификаций повешения, имеющих как клиническое, так и судебно-криминалистическое значение. Так, повешение принято классифицировать по его цели. Выделяют повешения с целью казни или убийства, с целью самоубийства, аутоэротическую асфиксию, а также случайное повешение. По расположению тела относительно опоры выделяют полное и неполное повешения. При полном повешении ноги не касаются опоры. По способу осуществления выделяют короткое падение (short drop), стандартное падение, длинное падение, подвешивание, а также повешение при помощи специальных устройств. Также принято выделять удавления и постуральные асфиксии. При коротком падении петля затягивается весом тела, упавшего с высоты менее одного метра. При стандартном повешении тело падает с высоты 1–1,5 м. Данные виды повешений чаще наблюдаются в бытовых условиях. При длинном падении петля затягивается весом тела, падающего с высоты более 2 м. Подвешивание отличается от классического повешения тем, что свободный конец узла не закреплен, а переброшен через какой-либо объект, и за него осуществляется тракция с силой, достаточной для того, чтобы поднять тело жертвы над опорой. Примером повешения при помощи различных устройств может служить применение устройства upright jerker. Данное устройство использовалось для осуществления казней в США в XIX и в начале XX века.

Кроме того, существует классификация петель по типу материала: жесткие, полужесткие и мягкие. Также выделяют подвижные и неподвижные петли. Подвижные петли завязываются при помощи скользящих узлов и активно затягиваются в момент повешения. Примером таких петель являются петли, завязываемые узлом slipknot, который применяется для осуществления казней, или петли, изготовленные из ремней, где функцию узла выполняет пряжка. Неподвижные петли, соответственно, активно не затягиваются и в момент повешения сохраняют свой диаметр. От степени жесткости материала, из которого изготовлена петля, зависит степень повреждения мягких тканей шеи, особенно расположенных поверхностно.

Патогенез повешения достаточно сложен и зависит от многих факторов, определяющих наличие и преобладание тех или иных типов повреждений. Следует особо отметить, что шея вследствие своего анатомического строения является высокоуязвимой частью тела для компрессионных, дистракционных и странгуляционных повреждений. Уязвимость шеи определяется рядом факторов, а именно малым диаметром, отсутствием защитных костных образований, поверхностным расположением крупных сосудов и верхних дыхательных путей, относительно слабым костно-связочным аппаратом шейного отдела позвоночника.

Тяжесть и соотношение специфических повреждений, обусловленных повешением, определяется условиями его осуществления. Наиболее тяжелые, часто несовместимые с жизнью повреждения возникают при длинном и стандартном падении, когда петля затягивается под действием веса тела, двигающегося со значительным ускорением. В данном случае на первый план выходят тяжелые повреждения шейного отдела позвоночника, а также верхних отделов спинного мозга и ствола головного мозга. Повешение с длинным падением в подавляющем большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью пострадавшего вследствие декапитации. Травматические изменения шейного отдела позвоночника и основания черепа в данном случае представлены так называемыми палаческими переломами или «переломами повешенных». Специфика данных переломов определяется расположением узла петли и направлением усилия. При расположении узла под подбородком наблюдается отрыв дуги второго шейного позвонка («английское повешение»). При расположении узла за ухом («римское повешение») наблюдается перелом кондиловидных отростков затылочной кости. Данные повреждения сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями ствола головного мозга и верхнешейного отдела спинного мозга.

Дистракционные повреждения шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга, не сопровождающиеся костными повреждениями, также очень часто сопровождаются гибелью или стойкой глубокой инвалидизацией пострадавших.

Механизмы патогенеза повешений, при которых не происходит затягивания петли весом тела, падающего со значительным ускорением, несколько отличаются от описанных выше. Дистракционные повреждения ствола головного мозга и спинного мозга также имеют место, но их выраженность и значимость несколько ниже. Доминирующее значение при коротких падениях, удавлениях, подвешиваниях и постуральных асфиксиях приобретает сдавливание петлей крупных сосудов шеи и дыхательных путей. Особенно показательно данные механизмы выглядят на примере неполного повешения и постуральной асфиксии. Принято рассматривать развитие патологических изменений следующим образом. Сдавливание шеи петлей первоначально приводит к обструкции яремных вен и застою крови в венах головного мозга с развитием гипоксии мозга и утратой сознания. Снижение мышечного тонуса усиливает сдавливание шеи и вызывает обструкцию сонных артерий и дыхательных путей, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию и приводит к гибели пострадавшего, если сдавливание шеи не прекращено немедленно. Для сдавливания яремных вен взрослого человека достаточно давления в 2 кг, компрессия сонных артерий достигается при давлении в 3 кг, а обструкция гортани — при давлении в 15 кг. Большое значение в патогенезе повешения имеет сдавливание петлей каротидного синуса, который является мощной рефлексогенной зоной, имеющей обширные связи с центрами регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса. Воздействие на указанное образование приводит к резкому снижению сосудистого тонуса и угнетению сердечной деятельности с развитием коллапса, способствующего снижению мышечного тонуса, усугублению компрессии органов шеи и в конечном итоге — к усилению гипоксии. Развитию коллапса также способствует непосредственное сдавливание блуждающего нерва (вагусный коллапс). Следует отметить, что коллапс вследствие компрессии каротидного синуса достаточно часто рассматривается как компонент патогенеза вагусного коллапса, поскольку реализация рефлекторных связей осуществляется именно посредством блуждающего нерва.

Клиническая картина повешения характеризуется наличием специфических местных изменений шеи, а также симптомами повреждения центральной нервной системы как вследствие травмы, так и в результате гипоксии.

На момент осмотра пациент может находиться в сознании либо сознание его может быть угнетено вплоть до комы вследствие травматического и/или гипоксического повреждения центральной нервной системы.

При осмотре шеи обращает на себя внимание наличие странгуляционной борозды — следа от петли, рук или предметов, посредством которых осуществлялось удавление. Также обычно имеются ссадины и кровоподтеки на коже. Возможна деформация шеи вследствие отека мягких тканей либо наличия гематом. Достаточно часто наблюдаются пятна Тардье (петехии на коже головы и шеи и субконъюнктивальные кровоизлияния). Пациенты в сознании могут предъявлять жалобы на затруднение дыхания, болезненность при глотании и пальпации гортани. Может наблюдаться деформация гортани, дисфония, дисфагия, гемоптоэ, стридорозное дыхание, осиплость голоса.

При наличии повреждений костно-связочного аппарата позвоночника, а также шейных мышц при осмотре наблюдается вынужденное положение головы, болезненность, скованность или невозможность движений в шейном отделе позвоночника. При пальпации остистых отростков определяется их болезненность.

Повреждение шейного отдела спинного мозга сопровождается соответствующей неврологической симптоматикой в виде тетраплегии или тетрапареза, тетраанестезии, дыхательных расстройств (при поражении четвертого шейного сегмента), синдрома Бернара — Горнера (птоз, пиоз, энофтальм). При высоком поражении описанная неврологическая клиника может сопровождаться расстройством сознания.

При повреждении ствола головного мозга наблюдается угнетение сознания вплоть до комы, расстройство функции дыхания и сердечной деятельности. Неврологические проявления травмы ствола головного мозга характеризуются развитием бульбарного синдрома в виде периферического паралича мышц языка, мягкого неба, голосовых связок, надгортанника. В структуре бульбарного синдрома также наблюдается выпадение чувствительности мягкого неба, носоглотки, гортани и трахеи. При этом наблюдается носовой оттенок речи, дизартрия, дисфония, расстройство глотания.

В ряде случаев повешение может сопровождаться аспирацией рвотных масс с развитием аспирационного пневмонита и респираторного дистресс-синдрома. В данном случае у пациентов может наблюдаться учащенное поверхностное дыхание, цианоз кожных покровов, падение артериального давления, множественные влажные хрипы в легких.

Оказание неотложной помощи следует начинать с прекращения сдавливающего воздействия петли на шею. Для этого петля разрезается с обязательным сохранением узла, что особенно важно при криминальных повешениях. Если пациент находится в петле длительное время, то извлекать его нецелесообразно. Следует иметь в виду, что при неполных повешениях описана успешная реанимация пациентов через 5 минут с момента повешения. После извлечения из петли необходимо немедленно осуществить иммобилизацию шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником и шиной Kendrick’s. Одновременно необходимо оценить состояние витальных функций пациента и при их недостаточности или несостоятельности произвести их срочную компенсацию согласно алгоритму ABC. Следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей у пострадавших в результате повешения путем интубации может быть затруднено вследствие отека гортани или перелома ее хрящей. В данном случае целесообразно выполнить коникотомию или трахеостомию.

Оказание помощи на догоспитальном этапе предусматривает также стабилизацию артериального давления и сердечной деятельности, применение проотивоотечных и гемостатических средств. Пациентам, находящимся в состоянии психомоторного возбуждения, показано применение седативных препаратов.

Пострадавший в результате повешения должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар. В случае повешения с целью суицида должна быть предусмотрена возможность консультации психиатра и оказания психиатрической помощи.

Пострадавшие в результате повешения должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Учитывая разнообразие травматических повреждений и патологических сдвигов, возникающих в результате повешения или удавления, обследование данной категории пациентов должно быть максимально разносторонним.

Лабораторные исследования по возможности должны включать оценку газов крови и пульсовую оксиметрию.

Рентгенологические исследования предусматривают рентгенографию шейного отдела позвоночника. Если повешение сопровождалось падением, обследование должно включать консультации хирурга и травматолога, рентгенографию черепа, костей скелета, органов грудной клетки и брюшной полости. При наличии симптоматики травмы шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга пациент должен быть осмотрен невропатологом и нейрохирургом. Данной категории пациентов показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии и МР-томографии шейного отдела позвоночника и спинного мозга с целью уточнения характера и степени повреждений. Целесообразно дополнить комплекс нейровизуализационных методик выполнением рентгеновской компъютерной томографии и МР-томографии с целью исключения объемных внутричерепных повреждений и в ряде случаев — уточнения распространенности ишемических повреждений головного мозга. Данная мера особо показана пациентам с нарушенным сознанием.

Рентгенография органов грудной клетки не только позволяет произвести диагностику травм грудной клетки, но и позволяет уточнить диагноз респираторного дистресс-синдрома.

Обследование пострадавших в результате повешения обязательно должно включать консультацию ЛОР-специалиста с целью оценки повреждений гортани и трахеи. Следует обратить внимание на то, что при выполнении рентгеновской компьютерной томографии шейного отдела позвоночника необходимо оценить состояние подъязычной кости, переломы которой достаточно часто наблюдаются при повешении и могут стать причиной вторичных повреждений органов шеи.

Лечение данной категории пациентов производится дифференцированно в зависимости от преобладающей патологии с обязательным участием невропатолога, ЛОР-врача, травматолога, нейрохирурга с выполнением неотложных хирургических вмешательств при необходимости. После стабилизации состояния в условиях реанимационного отделения данные пациенты могут быть переведены в профильное отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Пациентам, получившим странгуляционную травму в результате суицидальной попытки, после завершения курса лечения имевших место травматических повреждений должна быть обеспечена психиатрическая помощь.

Таким образом, травма в результате повешения вследствие сложности патогенеза и разнообразия травматических изменений, обусловленных воздействием петли на шею пострадавшего, имеет мультидисциплинарное значение. Патологические изменения, развивающиеся в организме в результате повешения, смертельно опасны и требуют неотложной помощи с выполнением принятого комплекса реанимационных мероприятий. Реанимация и профилактика вторичных осложнений должна начинаться на догоспитальном этапе. Дальнейшее лечение данной категории пациентов должно осуществляться в многопрофильных стационарах с участием врачей различной специализации.